Anda di halaman 1dari 27

DIARE AKUT PADA ANAK

Upaya Mengurangi Kejadian Komplikasi Diare Akut


Oleh :
Dr. Deddy Satriya Putra, SpA(K)
( Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad / FK UNRI )

Pendahuluan
Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak di
negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan Rumah Tangga diare
menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab kematian bayi di Indonesia1.
Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi
seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan
reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan
keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta
kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan maldiges dan malabsorpsi2. Bila tidak
mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik2.

Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah/menanggulangi dehidrasi


serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi,
mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta
mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan
efekstif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektif
dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapat kegagalan
oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tak terkontrol dan terganggunya masukan
oral oleh karena infeksi. Beberapa cara pencegahan dengan vaksinasi serta pemakaian probiotik
telah banyak diungkap dan penanganan menggunakan antibiotika yang spesifik dan antiparasit3.
Makalah ini membahas tatalaksana diare akut dalam upaya mengurangi kejadian komplikasi
akibat diare akut.

Definisi
Diare akut menurut Cohen4 adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih yang
berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari. Menurut Noerasid5 diare akut
ialah diare yang terjadi secara mendakak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat. Sedangkan
American Academy of Pediatrics (AAP) mendefinisikan diare dengan karakteristik peningkatan
frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan tanda seperti mual,
muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3 – 7 hari6.

Epidemiologi
Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta
kasus kematian sebagai akibatnya7. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang berkisar
3,5 – 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 – 5 episode per anak
per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan8. Hasil survei oleh Depkes. diperoleh angka
kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini meningkat bila dibanding
survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare masih merupakan penyebab
utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat proporsi kematian bayi 9,4%
dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% dengan peringkat 29. Diare pada anak
merupakan penyakit yang mahal yang berhubungan secara langsung atau tidak terdapat
pembiayaan dalam masyarakat. Biaya untuk infeksi rotavirus ditaksir lebih dari 6,3 juta
poundsterling setiap tahunya di Inggris dan 352 juta dollar di Amerika Serikat.

Klasifikasi
Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang dibagi lagi atas
infeksi dan non infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal, anatomis, obat-obatan dan lain-
lain. Penyebab infeksi bisa virus, bakteri, parasit dan jamur, sedangkan non infeksi karena alergi,
radiasi10.

Etiologi
Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh gastroenteritis,
keracunan makanan karena antibiotika dan infeksi sistemik. Etiologi diare pada 25 tahun yang
lalu sebagian besar belum diketahui, akan tetapi kini, telah lebih dari 80% penyebabnya
diketahui. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme yang
dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi7.

Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 – 60%) sedangkan virus
lainya ialah virus Norwalk, Astrovirus, Cacivirus, Coronavirus, Minirotavirus.

Bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophilia, Bacillus cereus,
Compylobacter jejuni, Clostridium defficile,Clostridium perfringens, E coli, Pleisiomonas,
Shigelloides, Salmonella spp, staphylococus aureus, vibrio cholerae dan Yersinia enterocolitica,
Sedangkan penyebab diare oleh parasit adalah Balantidium coli, Capillaria phiplippinensis,
Cryptosporodium, Entamoba hystolitica, Giardia lambdia, Isospora billi, Fasiolopsis buski,
Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan trichuris trichiura. 4,7,11,12

Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk melalui
makanan dan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi dan kerusakan villi usus
halus. Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru yang fungsinya belum matang, villi
mengalami atropi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan
meningkatkan tekanan koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul
diare.4,7
Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan
pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis
terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh
virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel mukosa
usus halus sehingga depat menyebakan reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat masuk ke
dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri ini dapat
menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri. 5,7

Sebuah studi tentang maslah diare akut yang terjadi karena infeksi pada anak di bawah 3
tahun di Cina, India, Meksiko, Myanmar, Burma dan Pakistan, hanya tiga agen infektif yang
secara konsisten atau secara pokok ditemukan meningkat pada anak penderita diare. Agen ini
adalah Rotavirus,Shigella spp dan E. Coli enterotoksigenik Rotavirus jelas merupakan penyebab
diare akut yang paling sering diidentifikasi pada anak dalam komunitas tropis dan iklim
sedang.13 Diare dapat disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu seperti susu,
produk susu, makanan asing terdapat individu tertentu yang pedas atau tidak sesuai kondisi usus
dapat pula disebabkan oleh keracunan makanan dan bahan-bahan kimia. Beberapa macam obat,
terutama antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. Antibiotika akan menekan flora normal
usus sehingga organisme yang tidak biasa atau yang kebal antibiotika akan berkembang
bebas.7,14 Di samping itu sifat farmakokinetik dari obat itu sendiri juga memegang peranan
penting. Diare juga berhubungan dengan penyakit lain misalnya malaria, schistosomiasis,
campak atau pada infeksi sistemik lainnya misalnya, pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis
media.4,7

Patofisiologi
Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik,
sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik terjadi karena terdapatnya
bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan difermentasi oleh bahteri usus sehingga
tekanan osmotik di lumen usus meningkat yang akan menarik cairan. Diare sekretorik terjadi
karena toxin dari bakteri akan menstimulasi c AMP dan cGMP yang akan menstimulasi sekresi
cairan dan elektrolit. Sedangkan diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya
gangguan pada kontrol otonomik,misal pada diabetik neuropathi, post vagotomi, post reseksi
usus serta hipertiroid.7

Manifestasi kinis
Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai
dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat diklasifikasikan berdasarkan
defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Dehidrasi ringan bila penurunan berat badan kurang
dari 5%,dehidrasi sedang bila penurunan berat badan antara 5%-10% dan dhidrasi berat bila
penurunan lebih dari 10%.7,15
Derajat Dehidrasi
%
Gejala & Keadaan Mulut/ Estimasi
Mata Rasa Haus Kulit turun
Tanda Umum Lidah def. cairan
BB
Minum Dicubit
Tanpa
Baik, Sadar Normal Basah Normal, kembali <5 50 %
Dehidrasi
Tidak Haus cepat
Dehidrasi
Tampak Kembali
Ringan - Gelisah Rewel Cekung Kering 5 – 10 50–100 %
Kehausan lambat
Sedang
Letargik, Sangat Kembali
Dehidrasi Sangat Sulit, tidak
Kesadaran cekung dan sangat >10 >100 %
Berat kering bisa minum
Menurun kering lambat
Sumber : Sandhu 200116

Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu : dehidrasi


hiponatremia ( < 130 mEg/L ), dehidrasi iso-natrema ( 130m – 150 mEg/L ) dan dehidrasi
hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi yang terjadi adalah tipe iso – natremia
(80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas cairan tubuh, sisanya 15 % adalah diare hipernatremia
dan 5% adalah diare hiponatremia.

Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis metabolik


dengan anion gap yang normal ( 8-16 mEg/L), biasanya disertai hiperkloremia. Selain penurunan
bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH darah kenaikan pCO2. Hal ini akan merangsang
pusat pernapasan untuk meningkatkan kecepatan pernapasan sebagai upaya meningkatkan
eksresi CO2 melalui paru ( pernapasan Kussmaul ) Untuk pemenuhan kebutuhan kalori terjadi
pemecahan protein dan lemak yang mengakibatkan meningkatnya produksi asam sehingga
menyebabkan turunnya nafsu makan bayi. Keadaan dehidrasi berat dengan hipoperfusi ginjal
serta eksresi asam yang menurun dan akumulasi anion asam secara bersamaan menyebabkan
berlanjutnya keadaan asidosis.17

Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa , sehingga pada keadaan
asidosis metebolik dapat terjadi hipokalemia. Kehilangan kalium juga melalui cairan tinja dan
perpindahan K+ ke dalam sel pada saat koreksi asidosis dapat pula menimbulkan hipokalemia.
Kelemahan otot merupakan manifestasi awal dari hipokalemia, pertama kali pada otot anggota
badan dan otot pernapasan. Dapat terjadi arefleks, paralisis dan kematian karena kegagalan
pernapasan. Disfungsi otot harus menimbulkan ileus paralitik, dan dilatasi lambung. EKG
mnunjukkan gelombang T yang mendatar atau menurun dengan munculnya gelombang U. Pada
ginjal kekurangan K+ mengakibatkan perubahan vakuola dan epitel tubulus dan menimbulkan
sklerosis ginjal yang berlanjut menjadi oliguria dan gagal ginjal.7
Penatalaksanaan
Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif
diare akut.6 Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang hilang sebagai
persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai baku
emas.18

Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian secara oral
dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik,
walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila diare profus dengan pengeluaran air tinja yang
banyak ( > 100 ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita tak dapat
minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga upaya
rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral walaupun
sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan gangguan
sirkulasi15. Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan dapat diberikan dimana-mana. AAP
merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan kadar natrium berkisar
antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan natrium antara 40-
60mEq/L 11 Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan segera pemberian
makanannya sesuai umur6.

a. Dehidrasi Ringan – Sedang


Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oral sesuai
dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan secara intravena sebanyak : 75
ml/kg bb/3jam. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat minum sebanyak
5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan 1-2 jam pada anak .
Penggantian cairan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan sebanyak 10ml/kgbb
setiap diare atau muntah.17

Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar yang perlu
diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan sedang pada anak, yaitu12 :

1. Menggunakan CRO ( Cairan rehidrasi oral )


2. Cairan hipotonik
3. Rehidrasi oral cepat 3 – 4 jam
4. Realiminasi cepat dengan makanan normal
5. Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus
6. Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan
7. ASI diteruskan
8. Suplemen dnegan CRO ( CRO rumatan )
9. Anti diare tidak diperlukan
b. Dehidrasi Berat
Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak dan
menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul,
gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral.
Penggantian cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut 12,15,17 :

Usia <12 bln: 30ml/kgbb/1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam


Usia >12 bln: 30ml/kgbb/1/2-1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2-2½ jam

Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan
kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu yang
pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya . Segala
kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan protein akan segera dapat dipenuhi. Itulah
sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar penderita bila
memungkinkan cepat mendapatkan makanan / minuman sebagai biasanya bahkan pada
dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan terapi cairan parenteral makan dan minum
tetap dapat dilanjutkan.18

Pemilihan jenis cairan


Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa syok,
sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta memperbaiki renjatan
hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang banyak diperdagangkan dan
mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang akan dimetabolisme menjadi
bikarbonat. Namun demikian kosentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung glukosa untuk
mencegah hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau tanpa dekstrosa dapat dipakai, tetapi tidak
mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup. Jenis cairan parenteral yang
saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai cairan pengganti diare dengan dehidrasi
adalah Ka-EN 3B.16 Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan osmolaliti 210 – 268 mmol/1 dengan
Na berkisar 50 – 75 mEg/L, memperlihatkan efikasi pada diare anak dengan kolera atau tanpa
kolera.19

Komposisi cairan Parenteral dan Oral :


Osmolalitas Glukosa Na+ CI- K+ Basa

(mOsm/L) (g/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L)


NaCl 0,9 % 308 - 154 154 - -
NaCl 0,45 %+D5 428 50 77 77 - -
NaCl 0,225%+D5 253 50 38,5 38,5 - -
Riger Laktat 273 - 130 109 4 Laktat 28
Ka-En 3B 290 27 50 50 20 Laktat 20
Ka-En 3B 264 38 30 28 8 Laktat 10
Standard WHO-ORS 311 111 90 80 20 Citrat 10
Reduced osmalarity WHO-ORS 245 70 75 65 20 Citrat 10
EPSGAN recommendation 213 60 60 70 20 Citrat 3

Komposisi elektrolit pada diare akut :


Komposisi rata-rata elektrolit mmol/L
Macam
Na K Cl HCO3
Diare Kolera Dewasa 140 13 104 44
Diare Kolera Balita 101 27 92 32
Diare Non Kolera Balita 56 26 55 14
20
Sumber : Ditjen PPM dan PLP,1999

Mengobati kausa Diare


Tidak ada bukti klinis dari anti diare dan anti motilitis dari beberapa uji klinis.18 Obat anti
diare hanya simtomatis bukan spesifik untuk mengobati kausa, tidak memperbaiki kehilangan air
dan elektrolit serta menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan. Antibiotik yang tidak
diserap usus seperti streptomisin, neomisin, hidroksikuinolon dan sulfonamid dapat memperberat
yang resisten dan menyebabkan malabsorpsi.21 Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan
pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self limiting).12
Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera shigella,
karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi
berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah
mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis
gajala yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang
jelas atau segala sepsis15. Anti motilitis seperti difenosilat dan loperamid dapat menimbulkan
paralisis obstruksi sehingga terjadi bacterial overgrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi.21

Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain 15,18

Kolera :
Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis (2 hari)
Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis (3 hari)

Shigella :
Trimetroprim 5-10mg/kg/hari
Sulfametoksasol 25mg/kg/hari Diabgi 2 dosis (5 hari)
Asam Nalidiksat : 55mg/kg/hari dibagi 4 (5 hari)
Amebiasis:
Metronidasol 30mg/kg/hari dibari 4 dosis 9 5-10 hari)
Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)(im) s/d 5 hari
tergantung reaksi (untuk semua umur)

Giardiasis :
Metronidasol 15mg.kg/hari dibagi 4 dosis ( 5 hari )

Antisekretorik - Antidiare
Salazer –lindo E dkk 22 dari Department of Pedittrics, Hospital Nacional Cayetano
Heredia, Lima,Peru, melaporkan bahwa pemakaian Racecadotril ( acetorphan ) yang merupakan
enkephalinace inhibitor dengan efek anti sekretorik serta anti diare ternyata cukup efektif dan
aman bila diberikan pada anak dengan diare akut oleh karena tidak mengganggu motilitas usus
sehingga penderita tidak kembung .Bila diberikan bersamaan dengan cairan rehidrasi oral akan
memberikan hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya memberikan cairan rehidrasi
oral saja .Hasil yang sama juga didapatkan oleh Cojocaru dkk dan cejard dkk.untuk pemakaian
yang lebih luas masih memerlukan penelitian lebih lanjut yang bersifat multi senter dan
melibatkan sampel yang lebih besar.23

Probiotik
Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada
host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna
sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam
sel epitel usus. Dengan mencermati penomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai dengan
cara untuk pencegahan dan pengobatn diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus maupun
mikroorganisme lain, speudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh karena
pemakaian antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotik asociatek diarrhea ) dan travellers,s
diarrhea. 14,15,24

Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana diare akut pada
anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk 25 menyatakan lactobacillus aman dan efektif dalam
pengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya diare,
dan menurunkan frekuensi diare pada hari ke dua pemberian sebanyak 1 – 2 kali. Kemungkinan
mekanisme efekprobiotik dalam pengobatan diare adalah : Perubahan lingkungan mikro lumen
usus, produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa patogen, kompetisi nutrien, mencegah
adhesi patogen pada anterosit, modifikasi toksin atau reseptor toksin, efektrofik pada mukosa
usus dan imunno modulasi.14,24
Mikronutrien
Dasar pemikiran pengunaan mikronutrien dalam pengobatan diare akut didasarkan
kepada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan
terhadap proses perbaikan epitel seluran cerna selama diare. Seng telah dikenali berperan di
dalam metallo – enzymes, polyribosomes , selaput sel, dan fungsi sel, juga berperan penting di
dalam pertumbuhan sel dan fungsi kekebalan .19 Sazawal S dkk 26 melaporkan pada bayi dan
anak lebih kecil dengan diare akut, suplementasi seng secara klinis penting dalam menurunkan
lama dan beratnya diare. Strand 27 Menyatakan efek pemberian seng tidak dipengaruhi atau
meningkat bila diberikan bersama dengan vit A. Pengobatan diare akut dengan vitamin A tidak
memperlihatkan perbaikan baik terhadap lamanya diare maupun frekuensi diare. 19 Bhandari dkk
28
mendapatkan pemberian vitamin A 60mg dibanding dengan plasebo selama diare akut dapat
menurunkan beratnya episode dan risiko menjadi diare persisten pada anak yang tidak
mendapatkan ASI tapi tidak demikian pada yang mendapat ASI.

Mencegah / Menanggulangi Gangguan Gizi


Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare, terutama pada
anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam,
karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup.Bila tidak makalah ini akan
merupakan faktor yang memudahkan terjadinya diare kronik29 Pemberian kembali makanan atau
minuman (refeeding) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang
mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan
mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada umumnya harus
dilanjutkan pemberiannya selama diare penelitian yang dilakukan oleh Lama more RA dkk30
menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan mengurangi lama
dan beratnya diare pada anak oleh karena nucleotide adalah bahan yang sangat diperlukan untuk
replikasi sel termasuk sel epitel usus dan sel imunokompeten. Pada anak lebih besar makanan
yang direkomendasikan meliputi tajin ( beras, kentang, mi, dan pisang) dan gandum ( beras,
gandum, dan cereal). Makanan yang harus dihindarkan adalah makanan dengan kandungan
tinggi, gula sederhana yang dapat memperburuk diare seperti minuman kaleng dan sari buah
apel. Juga makanan tinggi lemak yang sulit ditoleransi karena karena menyebabkan lambatnya
pengosongan lambung.31

Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita yang
menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa berspektrum
dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan sehingga cukup
memberikan formula susu biasanya diminum dengan pengenceran oleh karena intoleransi laktosa
ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2 – 3 hari akan sembuh terutama pada anak gizi yang
baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan berkepanjangan tetap diperlukan
susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama. Untuk intoleransi laktosa ringan dan
sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah laktosa. Sabagaimana halnya intoleransi
laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut sifatnya sementara dan biasanya tidak terlalu
berat sehingga tidak memerlukan formula khusus.Pada situasi yang memerlukan banyak energi
seperti pada fase penyembuhan diare, diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan
malnutrisi dan dapat menimbulkan diare kronik 32

Menanggulangi Penyakit Penyerta


Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain. Sehingga dalam
menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta yang ada. Beberapa penyakit
penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara lain : infeksi saluran nafas, infeksi
susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih, infeksi sistemik lain (sepsis,campak ), kurang gizi,
penyakit jantung dan penyakit ginjal 33.

Kesimpulan
Diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama, karena
masih tingginya angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama diare akut adalah infeksi
Rotavirus yang bersifat self limiting sehingga tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika.
Pemakaian antibitika hanya untuk kasus-kasus yang diindikasikan.Masalah utama diare akut
pada anak berkaitan dengan risiko terjadinya dehidrasi. Upaya rehidrasi menggunakan cairan
rehidrasi oral merupakan satu-satunya pendekatan terapi yang paling dianjurkan. Penggantian
cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi diare akut. Pemakaian anti
sekretorik,probiotik, dan mikronutrien dapat memperbaiki frekuensi dan lamanya diare. Hal lain
yang perlu diperhatikan adalah pemberian makanan atau nutrisi yang cukup selama diare dan
mengobati penyakit penyerta.
Diare Persisten pada Anak
Oleh :
Dr. Deddy Satriya Putra, SpA
( Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad / FK UNRI )

Pendahuluan
Diare persisten merupakan penyebab penting kematian pada anak di negara berkembang.
Kemudian karena diare berhubungan dengan diare persisten yang semakin meningkat pada
pertengahan tahun 1980-an. Organisasi Kesehatan Dunia mengakui bahwa usaha untuk
mengendalikan diare persisten belumlah cukup. Beberapa studi sejak itu telah dilakukan untuk
dapat merumuskan strategi penatalaksanaan dan pengendalian diare persisten.1 Sekitar 10 – 15 %
episode diare akut akan menjadi diare persisten yang sering menyebabkan status gizi memburuk
dan meningkatkan kematian. Diare persisten menyebabkan 30 – 50 % dari semua kematian
karena diare di negara berkembang.23

Makalah ini membahas : definisi, angka kejadian, etiologi, patofisiologi, patogenesis, diagnosis
dan penatalaksanaan diare persisten

Definisi
Diare persisten didefinisikan sebagai berlanjutnya episode diare selama 14 hari atau lebih
yang dimulai dari suatu diare cair akut atau berdarah (disentri)4. Kejadian ini sering dihubungkan
dengan kehilangan berat badan dan infeksi non intestinal.5 Diare persisten tidak termasuk diare
kronik atau diare berulang seperti penyakit sprue, gluten sensitive enteropathi dan penyakit Blind
loop4. Walker-Smith mendefinisikan sebagai diare yang mulai secara akut tetapi bertahan lebih
dari 2 minggu setelah onset akut6

Angka Kejadian
Dari 8 studi komunitas di Asia dan Amerika Latin didapati persentase diare persisten
antara 3 sampai 23% dari seluruh kasus diare. Pada 7 studi lainnya insiden diare persisten sangat
bervariasi. Di India insiden diare persisten per tahun sekitar 7 kasus tiap 100 anak yang berumur
4 tahun atau kurang dan 150 kasus di Brazil. Pada seluruh studi insiden tertinggi pada anak
dibawah 2 tahun.1 WHO dan UNICEF memperkirakan pada tahun 1991 diare persisten terjadi
10% dari episode diare dengan kematian sebanyak 35% pada anak di bawah 5 tahun 1,6. Studi di
Banglades, India, Peru dan Brazil mendapatkan kematian sekitar 45% atau 30-50% kematian dari
diare persisten.1

Meskipun insiden diare persisten paling banyak terjadi pada anak di bawah 2 tahun, namun
kematian sering terjadi pada anak 1 – 4 tahun dimana malnutrisi sering timbul. Hal ini
dikarenakan kamatian oleh karena diare persisten sering berhubungan dengan malnutrisi.1,8
Tabel 1. Lamanya episode diare.1
Persentase lamanya episode diare (%)
Negara
1-7 hari 8-14 hari >14 hari
Indonesia 83 14 4
Guatemala 53 27 19
Peru 79 14 7
Peru 88 9 3
Bangladesh 66 21 14
Bangladesh 71 22 7
Bangladesh 50 27 23
India 35 55 10

Tabel 2 Insiden diare persisten ( 100 anak/tahun) berdasarkan kelompok umur.1


Kelompok Umur
Negara
<1 thn. 1 tahun 2 tahun 3 tahun 4 tahun 0-4 thn.
India 31 9 6 2 1 7
Nepal 15 17 12 10 10 14
Peru 31 22 16 - - 26
Bangladesh 75 25 29 28 6 34
Bangladesh 58 57 55 39 33 48
Bangladesh 64 74 67 43 43 59
Brazil 171 216 160 90 60 150

Etiologi
Sejumlah studi telah mencoba menemukan patogen utama yang berhubungan dengan
diare persisten. Informasi ini berguna untuk meramalkan perjalanan penyakit dan membantu
memutuskan apakah perlu pemakaian antibiotik.1,3 Empat studi di India, Bangladesh dan Peru
menemukan bahwa Rotavirus, Aeromonas, Campylobacter, Shigella dan Giardia Lamblia sama
seringnya pada diare akut dan diare persisten. Cryptosporidium lebih sering pada diare persisten
dibanding diare akut di Bangladesh. Bukti dari beberapa studi menyatakan bahwa Entero-
adherent E Coli terutama dihubungkan dengan diare persisten1,8. Studi Ashraf, dkk di
Bangladesh mendapatkan bakteri patogen dari isolasi feses berupa Diaregenic E coli sebesar
66% (ETEC,EAEC dan EPEC) diikuti C jejuni 32%.9

Terdapat banyak bakteri, virus dan parasit sebagai penyebab diare karena infeksi, sejumlah
patogen baru memperlihatkan agen penyebab diare yang sering ditemukan.
Tabel 3. Penyejuk infeksi diare
Diare
Enteropathogen Diare Akut Disentry
persisten
Virus
Rotavirus + + +
Enteric adenovirus (types 40.41) + + +
Calicivirus + + +
Astrovirus + + +
Cytomegalovirus + + +
Bakteri
Vibrio cholera and other vibrios + - +
Enterotoxigenik E coli (ETEC) + - +
Enteropathogenic E coli (EPEC) + - +
Enteroaggregative E coli (EAggEC) + - +
Enteroinavsive E coli (EIEC) + - +
Enterohaemorraghic E coli (EHEC) + + +
Shigella spp + + +
Salmonella spp + + +
Campylobacter spp + + +
Yersinia spp + + +
Clostridium defficile + + +
Mycobacterium tuberculosis - + +
Protozoa
Giardia intestinalis + - +
Cryptosporidium parvum + - +
Microsporidia + - +
Isospora belli + - +
Cyclospora cayetanensis + - +
Entamoeba histolytica + + +
Balantidium coli + + +
Helminths
Strongyloides stercoralis - - +
Schistosoma spp - + +
Sumber 10

Patofisiologi dan Patogenesis


Diare persisten menyebabkan berlanjutnya kerusakan mukosa dan lambatnya perbaikan
kerusakan mukosa yang menyebabkan gangguan absorpsi dan sekresi abnormal dari solute dan
air.4,11 Proses ini disebabkan oleh infeksi, malnutrisi, atau intoleransi PASI (non human milk)
secara terpisah atau bersamaan.
Patofisiologi Diare Persisten
Infeksi usus sebelumnya
Kurang Energi Protein (KEP)
Intoleransi non Human Milk (PASI
Intoleransi Lakosa
Intoleransi protein susu sapi
Sumber 12

Infeksi parenteral sebagai penyakit penyerta atau sebagai komplikasi seperti campak,
otitis media akut, infeksi saluran kencing dan pneumonia dapat menyebabkan gangguan
imunitas. Menurunnya imunitas yang disebabkan faktor etiologi seperti pada shingellosis, dan
rotavirus yang diikuti enteropathi hilang protein, Kurang Energi Protein (KEP) dan kerusakan
mukosa sendiri yang merupakan pertahanan lokal saluran cerna.3,4,13 KEP menyebabkan diare
menjadi lebih berat dan lama karena lambatnya perbaikan mukosa usus.14 Pasien KEP secara
histologi memiliki mukosa usus yang tipis, penumpulan mikrovili mukosa dan indek mitosis
yang rendah sehingga mengganggu absorpsi makanan.

Diare persisiten sering berhubungan atau bersamaan dengann intoleransi laktosa dan
protein susu sapi, tapi angka kejadian sebenarnya tidak diketahui.4 Intoleransi laktosa dan protein
susu sapi dapat terjadi secara terpisah atau bersamaan. Kedua keadaan ini muncul sekunder
karena kerusakan mukosa usus akibat infeksi, KEP atau reaksi alergi protein susu sapi atau
protein lain.12 Beberapa penelitian berbasis rumah sakit di India dan Brazil mendapatkan 28 – 64
% bayi KEP dengan diare persiten mengalami intoleransi laktosa dan 7 – 35 % dengan
intoleransi protein susu sapi.15,16,17

Titik sentral patogenesis diare persisten adalah kerusakan mukosa usus yang pada tahap
awal disebabkan oleh etiologi diare akut. Berbagai faktor resiko melalui interaksi timbal balik
menyebabkan rehabilitasi kerusakan mukosa terhambat dan memperberat kerusakan.13

Faktor resiko tersebut adalah usia penderita, karena diare persisten ini umumnya terjadi
pada tahun pertama kehidupan dimana pada saat itu pertumbuhan dan pertambahan berat badan
bayi berlangsung cepat. Berlanjutnya paparan etiologi diare akut seperti infeksi Giardia yang
tidak terdeteksi dan infeksi shinggella yang resisten ganda terhadap antibiotik dan infeksi
sekunder karena munculnya C. Defficile akibat terapi antibiotika. Infeksi oleh mikro organisme
tertentu dapat menimbulkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan kerusakan mukosa usus
karena hasil metaboliknya yang bersifak toksik, sehingga terjadi gangguan penyerapan dan
bakteri itu sendiri berkompetisi mendapatkan mikronutrien. Gangguan gizi yang terjadi sebelum
sakit akan bertambah berat karena berkurangnya masukan selama diare dan bertambahnya
kebutuhan serta kehilangan nutrien melalui usus. Gangguan gizi tidak hanya mencakup
makronutrien tetapi juga mikronutrien seperti difisiensi Vitamin A dan Zinc.
Faktor resiko lain berupa pemberian jenis makanan baru dan menghentikan pemberian
makanan selama diare akut, menghentikan atau tidak memberikan ASI sebelum dan selama diare
akut dan pemberian PASI selama diare akut.4,12,13

Diagnosis
Pasien dengan diare persisten melakukan pemeriksaan lebih lanjut berupa mikroskopis
dan kultur feses. Pemeriksaan ini merupakan pilihan pertama. Tiga sampel feses harus dilihat
dibawah mikroskop cahaya terhadap parasit oleh yang berpengalaman dan kemudian dilakukan
kultur bakteri pathogen. Pemeriksaan antibodi berguna untuk konfirmasi atau mendukung
pemeriksaan lain terhadap infeksi tertentu. Serum antibodi spesifik terdapat pada 80 – 90 %
penderita amobiasis infasif, antibodi juga berguna terhadap infeksi yersinia interocolica, namun
memerlukan waktu 10 – 14 hari guna mendapat hasilnya. Kit ELISSA untuk strongiloides dan
Schistosoniasis dapat diperoleh secara luas dan digunakan skrening pertama dan terutama bagi
pelancong baru kembali dari daerah indemik.

Endoskopi kolon berguna jika hasil kultur dan mikroskopis feses negatif dan disentri atau
diare masih berlangsung. Pemeriksaan ini berguna untuk membedakan positif infeksi atau
Inflammatory Bowel Disease (IBD). Ulserasi yang menyebar dapat terjadi pada amobiasis dan
tuberkulosa kolon dan sulit dibedakan dengan ulserasi karena penyakit Crohn. Psudomembran
pada colon secara umum disebabkan oleh infeksi C.Dificille tetapi dapat juga ditemukan pada
kolitis iskemik. Biopsi colon dapat mendeteksi adanya histolitica, cytomegalovirus, dan telur
Schistosoma spp. Jika biopsi mukosa colon dibaca dalam waktu 24 - 72 jam pertama, secara
histologi dapat dilihat adanya infeksi berupa edema mukosa, mengecilnya kelenjar-kelenjar dan
infiltrat inflasi akut. Tetapi jika melebihi waktu diatas akan sangat susah untuk membedakan
kolitis infeksi dengan IBD non spesifik. Biopsi dapat mengungkapkan C. Defficile
pseudomembran dan perkijuan granuloma dari tuberkulosa.10

Tatalaksana
Pemberian makan merupakan bagian esensial dalam tatalaksana diare persisten untuk
menghindari dampak diare persisten terhadap status gizi dan mempertahankan hidrasi. Hidrasi
dipertahankan dengan pemberian tambahan cairan dan cairan rehidrasi oral jika diperlukan.
Kadang diperlukan pemberian cairan intravena bila gagal pemberian oral.4

Diare persisten akan mempengaruhi status gizi karena penurunan masukan makanan,
gangguan penyerapan makanan, kehilangan zat gizi dari dalam tubuh melalui kerusakan saluran
cerna dan meningkatnya kebutuhan energi oleh karena demam dan untuk perbaikan saluran
cerna. Pemberian Air Susu Ibu (ASI) harus dilanjutkan selama diare berlangsung.1,4
Ada dua kunci dalam tatalaksana pemberian makan pada anak dengan diare persisten.1

1.Rencana laktosa dengan mengurangi jumlah susu formula dalam diet.

Anak dengan diare persisten mungkin tidak toleran dengan susu sapi karena ketidak mampuan
memecah laktosa, kemudian laktosa akan melewati usus halus dan menarik cairan kelumen usus
sehingga akan memperberat diare. Hal ini dapat dihindari dengan mengurangi masukan laktosa
sekitar 2-3 gr/kg/hari (30-50 ml/kg/hari susu sapi murni) dan mencampurkan dengan sereal. Cara
lain dengan metode tradisional seperti pembuatan yoghurt mungkin efektif untuk sebagian
pasien, jika tidak, maka susu soya dapat dicoba.1,4 Ashraf dkk dalam penelitiannya melaporkan
107 anak umur 4 – 23 bulan dengan diare persisten 57% membaik setelah diberikan diet rendah
laktosa, 36% Membaik dengan diet bebas laktosa dan sukrosa, 4% dengan diet berisikan ayam,
minyak kedele dan glukosa dan 2% membaik dengan progestimil.9

2.Pastikan anak mendapat makanan yang cukup.

Rekomendasi tatalaksana pemberian makan harus didasarkan kepada harga yang tidak mahal,
mudah didapat, diterima secara kultural dan mudah disajikan di rumah.1 Untuk bayi diatas 6
bulan pemberian makanan lokal yang mengandung kalori tinggi dan lumat yang secara kultural
dapat diterima. Diet pilihan lainnya berupa bubur ayam dapat dicoba. Vitamin seperti asam folat
dan B12 serta mineral seperti zinc mungkin membantu dalam perbaikan usus dan meningkatkan
sistim imun.1,4

Banyak acuan dan cara pemberian makanan pada penderita diare persisten. Makanan
dapat diberikan dalam bentuk padat atau cair, alami atau hidrolisat atau produk nutrisi elemental
sintesis, kontinue atau intermiten, diberikan secara oral atau melalui pipa lambung atau secara
parenteral. Nutrisi enteral harus merupakan prioritas walaupun terjadi peningkatan volume dan
frekuensi depekasi.13

Studi evaluasi efikasi makanan lokal dalam penatalaksanaan diare persisten yang
dilakukan oleh Applied Diarrhoeal Disease Research Project dan WHO telah dilakukan di enam
negara. Studi ini didasarkan pada prinsip, mengurangi proporsi laktosa di dalam diet untuk diare
persisten. Anak-anak di Pakistan diberi suatu diet khitchri (Beras dan tanaman kacang-kacangan
lentil yang dimasak dengan minyak.) dengan yoghurt, anak-anak di Peru, India, Vietnam dan
Bangladesh diberi susu beras, dan anak-anak di Mexico diberi susu jagung. Anak – anak yang
tidak memperlihatkan perbaikan dengan makanan diatas diganti dengan pilihan kedua berupa
makanan tanpa susu berupa beras yang dicampur dengan protein berupa ayam atau putih telur.7,18
Composition of Study Diets
Energy
Protein Laktosa
Country Ingredients Density
(%) (gr/150kcal)
(kcal/100gr)
Diet A
Bangladesh Rice milk sucrose oil 87 9.8 3.70
India Rice milk sucrose oil 87.96* 10.0 3.04
Mexico Maize milk sucrose oil 77 9.0 2.65
Pakistan Rice yogurt lentils (dhal) oil 100 13.1 <1.80
Peru Rice milk sucrose oil 75 9.6 3.67
Vietnam Rice milk sucrose oil 85 11.7 2.54
Diet B
Bangladesh Rice egg white glucosa oil 92 9.7 0
India Rice chicken glucosa oil 78 11.7 0
Mexico Rice chicken glucosa oil 70 13.0 0
Pakistan Rice chicken glucosa oil 120 14.5 0
Peru Rice egg white glucosa oil 75 12.7 0
Vietnam Rice chicken glucosa oil 65 14.1 0
*Energy Density Varied by age group
Sumber8

Recommended Mikronutrien Intakes for Persisten Diarrhea and severe malnutrition

Intake for severe Intake for


Micronutrient Malnutrition Persisten diarhea
(mg/100kcal) (mg/per day)
Vitamin A 150 400 – 1600
Vitamin D 3 10 – 40
Vitamin E 2.2 5 – 20
Vitamin K 24 15 – 20
Vitamin C 10 40 – 160
Thiamin (B1) 70 0.7 – 2.8
Riboflavin (B2) 200 0.8 – 3.2
Niacin 1 9 – 36
Vitamin B6 70 1–4
Folic acid 100 50 – 200
Vitamin B12 100 0.7 – 2.8
Biotin 10 20 – 80
Pantothenic Acid 300 3 – 12
Potassium 160 -
Calsium 80 800 – 3200
Phosphorus 60 800 – 3200
Magnesium 10 80 – 320
Iron - -
Zinc 2 10 - 40
Coper 3 1–4
Iodine 12 70 – 280
Selenium 4.7 20 – 80
Manganise 300 1.25 – 6.0
Sumber 8

Suplemen mikronutrient diberikan minimal dua kali kebutuhan sehari-hari vitamin dan
mineral yang dicampur dengan makanan. Paling sedikit diberikan 6 kali perhari. Untuk
mendapatkan 150 kcal /kg/hari dan tidak ada pembatasan makanan. Air sesuai dengan yang
diinginkan dan ASI bebas diberikan kepada anak yang menyusui.7,13

Penelitian Abbas dkk mendapatkan bahwa absorbsi asam lemak rantai sedang tidak berpengaruh
pada anak dengan diare persisten dan penambahan diet lemak pada tatalaksana diare persisten
bermanfaat terhadap peningkatan masukan kalori dan kesembuhan.19

Antibiotik tidak selalu diberikan pada diare persisten kecuali pada patogen tertentu.
Patogen spesifik penyebab diare persisten umumnya dapat diobati dengan pemberian
antimikrobal sehingga dapat menurunkan berat dan lamanya diare.9 Obat antimotilitas tidak
direkomendasikan pada bayi dan anak karena mempunyai efek terhadap susunan saraf pusat dan
dapat mendepresi pernapasan.10 Disamping antibiótik sejumlah obat telah dicoba pada
tatalaksana diare persisten. Cholestyramin dan bismuto subsalisilat terlihat bermanfaat pada
beberapa studi tetapi tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin.1

Antimicrobial therapy of persistent infectious diarrhea


Enteropathogen Antimicrobial Theraphy Alternative (s)
Protozoa
Giardia intestinalis Metronidazole Tinidazole
Cryptosporidium parvum ?Paromomycin ?Nitazoxanide
Cyclospora cayetanensis TMP-SMX
Isospora belli TMP-SMX
Microsporodial
Encephalitozoon intestinalis ?Albendazole ?furazolidone
Enterocytozoon bieneusi ?Atovaquone
Entamoeba histolytica Metronidazol Paromomicyn
Dilaxanide furoate
Balantidium coly Mimetonidazole Tetracyclin
Helminthes
Strongyloides stercoralis Albendazol Thiabendazole
Schistosoma spp Praziquantel
S mansoni, S haematobium Praziquantel
S japonicum Praziquantel
Virus
Cytomegalovirus Ganciclovir Foscarnet
Maintenance therapy required
Sumber 10

Kesimpulan
Diare persisten merupakan diare akut yang berlanjut lebih dari 14 hari. Diare persisten
sering mengenai anak dibawah 2 tahun dan kematian sering mengenai pada anak berumur 1 – 4
tahun yang berhubungan dengan malnutrisi. Patogen penyebab diare persisten sama dengan diare
akut. Beberapa faktor resiko dapat menyebabkan diare akut berlanjut menjadi daiare persisten.
Tatalaksana diare persisten pada prinsipnya sama dengan diare akut yaitu mempertahankan
hidrasi dan pemberian makanan guna menghindari dampak malnutrisi akan memperlambat
proses penyembuhan.

Etiologi dan Pathogenesis Diare Persisten


Dr. H. Deddy Satriya Putra Sp.A(K)
Artikel Kesehatan Anak

Pendahuluan
Diare persisten merupakan penyebab penting kematian pada anak di negara
berkembang. Organisasi Kesehatan Dunia mengakui bahwa usaha untuk mengendalikan diare
persisten belumlah cukup. Beberapa studi telah dilakukan untuk dapat merumuskan strategi
penatalaksanaan dan pengendalian diare persisten.1 Sekitar 10 – 15 % episode diare akut akan
menjadi diare persisten yang sering menyebabkan gizi buruk dan meningkatkan kematian. Diare
persisten sebagai penyebab 30 – 50 % kematian karena diare di negara berkembang.2,3

Definisi
Diare persisten didefinisikan sebagai berlanjutnya episode diare selama 14 hari atau lebih
yang dimulai dari suatu diare cair akut atau berdarah (disentri)4. Kejadian ini sering dihubungkan
dengan kehilangan berat badan dan infeksi non intestinal.5 Diare persisten tidak termasuk diare
kronik atau diare berulang seperti penyakit sprue, gluten sensitive enteropathi dan penyakit Blind
loop4. Walker-Smith mendefinisikan sebagai diare yang mulai secara akut tetapi bertahan lebih
dari 2 minggu setelah onset akut6
Etiologi
Sejumlah studi telah mencoba menemukan patogen utama yang berhubungan dengan
diare persisten. Informasi ini berguna untuk meramalkan perjalanan penyakit dan membantu
memutuskan apakah perlu pemakaian antibiotik.1,3 Empat studi di India, Bangladesh dan Peru
menemukan bahwa Rotavirus, Aeromonas, Campylobacter, Shigella dan Giardia Lamblia sama
seringnya pada diare akut dan diare persisten. Cryptosporidium lebih sering pada diare persisten
dibanding diare akut di Bangladesh. Bukti dari beberapa studi menyatakan bahwa Entero-
adherent E Coli terutama dihubungkan dengan diare persisten1,7. Studi Ashraf, dkk di
Bangladesh mendapatkan bakteri patogen dari isolasi feses berupa Diaregenic E coli sebesar
66% (ETEC,EAEC dan EPEC) diikuti C jejuni 32%. Terdapat banyak bakteri, virus dan parasit
sebagai penyebab diare karena infeksi, sejumlah patogen baru memperlihatkan agen penyebab
diare yang sering ditemukan.8

Tabel 1. Penyebab infeksi diare


Diare Diare
Enteropathogen Disentry
Akut persisten
Virus
Rotavirus + + +
Enteric adenovirus (types 40.41) + + +
Calicivirus + + +
Astrovirus + + +
Cytomegalovirus + + +
Bakteri
Vibrio cholera and other vibrios + - +
Enterotoxigenik E coli (ETEC) + - +
Enteropathogenic E coli (EPEC) + - +
Enteroaggregative E coli (EAggEC) + - +
Enteroinavsive E coli (EIEC) + - +
Enterohaemorraghic E coli (EHEC) + + +
Shigella spp + + +
Salmonella spp + + +
Campylobacter spp + + +
Yersinia spp + + +
Clostridium defficile + + +
Mycobacterium tuberculosis - + +
Protozoa
Giardia intestinalis + - +
Cryptosporidium parvum + - +
Microsporidia + - +
Isospora belli + - +
Cyclospora cayetanensis + - +
Entamoeba histolytica + + +
Balantidium coli + + +
Helminths
Strongyloides stercoralis - - +
Schistosoma spp - + +
Sumber 9

Penelitian Deddy dkk di RSCM tahum 2005 dari 27 pasien diare persisten yang
dilakukan kultur tinja menemukan E.Coli non pathogen sebanyak 13 kasus, enterobacter
Aerogenes 8 kasus ,Proteus Mirabilis 2 kasus dan 4 kasus neagatif. Sedangkan pemeriksaan
analisa tinja parasit yang dilakukan pada 17 pasien diare persisten di dapatkan mikrosporidia,
blastocystis hominis dan Giardia Lamblia, 10

Pathogenesis
Titik sentral patogenesis diare persisten adalah kerusakan mukosa usus yang pada tahap
awal disebabkan oleh etiologi diare akut. Berbagai faktor resiko melalui interaksi timbal balik
menyebabkan rehabilitasi kerusakan mukosa terhambat dan memperberat kerusakan.11
Secara pathofisiologi mekanisme terjadinya diare persisten secara umum terbagi atas sekretori
osmotik, gangguan motility dan proses inflamasi tetapi pada beberapa kasus diare terjadi karena
lebih dari satu mekanisme tersebut.12

Osmotic diare relative lebih sering pada anak keadaan ini disebabkan adanya
malabsorbsi bahan di lumen usus sehingga menyebabkan peningkatan tekanan osmotic di
lumen usus halus bagian distal dan di kolon menyebabkan peningkatan kehilangan
cairan. Keadaan ini sering terjadi bila karbohidrat yang secara relative merupakan partikel
osmotic tidak diserap. Contoh klasik osmotic diare adalah intoleransi laktosa yang disebabkan
defisiensi enzyme lactase. Pada keadaan ini laktosa pada usus halus tidak diserap dan terjadi
peningkatan sekreesi cairan di kolon. Bakteri yang berada di kolon akan memfermentasi laktosa
yang tidak diserap menjadi asam-asam organic rantai pendek yang berperan sebagai beban
osmotic guna menarik air ke lumen usus. 13 Malabsorpsi karbohidrat pada bayi biasanya
disebabkan oleh kerusakan mukosa secara difuse. kelainan bawaan sebagai penyebab
malabsorbsi karbohidrat jarang ditemukan .

Sekretory diare ditandai dengan peningkatan elektrolit dan cairan keluar melalui lumen
usus, terjadi karena penghambatan absorbsi NACL neutral oleh enterosit atau peningkatan
secresi clorida electrogenic oleh sel crypti sekretori. Mekamisme dari diare sekretori meliputi
aktivasi mediator intraseluler seperti c AMP, c GMP, dan calcium intraseluler yang mestimulasi
secara aktif sekresi chloride dari sel sel kripti, dan menghambat absorbsi nacl netral . mediator
mediator ini mempengaruhi aliran ion paraseluler karena toxin yang dimediasi trauma pada
thigh junction.

Gangguan motility dapat menyebabkan timbulnya diare, keadaan ini jarang menimbulkan
malabsorpsi. Karena motility yang meningkat sehingga kemampuan absorpsi usus halus jadi
berkurang karena waktu transit yang cepat. Penyebab terbanyak pada kasus anak adalah iritabel
usus besar pada bayi atau diare kronik non spesifik , Gangguan yang menyebabkan berkurangnya
motility usus seperti pada syndrome chronic idiophatic pseudo obstruction usus atau penyakit
hirschsprung akan menyebabkan bakhteri tumbuh lampau pada usus halus dengan kerusakan
mukosa dan diare inflamasi.

Diare karena proses inflamasi secara relatif sering pada anak, terutama yang berhubungan
dengan diare akut yang menyerupai diare karena infeksi. Inflamasi kronik seperti colitis
ulserative, penyakit crohn, alergi dan penyebab lainnya. Pada inflamasi terdapat dua efek utama
sebagai penyebeb diare. Pertama setelah terjadinya invasi awal sejumlah sel imun akan
melepaskan mediator inflamasi seperti sitokin ( interleukin1, Tumor nekrotik factor alpha),
chemokin (interleukine 8) dan prostaglandin yang meransang sekresi intestinal melalui enterosit
dan aktivasi saraf enterik. Kedua kerusakan miofibroblas sub epithelial basemen membran
oleh metalloproteinase kerusakan sel enterosite dan atropi vili mukosa yang di ikuti regenesasi
hiperplasi kripti pada usus halus dan besar.12,13

Diare persisten menyebabkan berlanjutnya kerusakan mukosa dan lambatnya perbaikan


kerusakan mukosa yang menyebabkan gangguan absorpsi dan sekresi abnormal dari solute dan
air.4,14 Proses ini disebabkan oleh infeksi, malnutrisi, atau intoleransi PASI (non human milk)
secara terpisah atau bersamaan.

Patofisiologi Diare Persisten


Infeksi usus sebelumnya
Kurang Energi Protein (KEP)
Intoleransi non Human Milk (PASI
Intoleransi Lakosa
Intoleransi protein susu sapi
Sumber 15

Infeksi parenteral sebagai penyakit penyerta atau sebagai komplikasi seperti campak,
otitis media akut, infeksi saluran kencing dan pneumonia dapat menyebabkan gangguan
imunitas. Menurunnya imunitas yang disebabkan faktor etiologi seperti pada shingellosis, dan
rotavirus yang diikuti enteropathi hilang protein, Kurang Energi Protein (KEP) dan kerusakan
mukosa sendiri yang merupakan pertahanan lokal saluran cerna.3,4,16 KEP menyebabkan diare
menjadi lebih berat dan lama karena lambatnya perbaikan mukosa usus. Pasien KEP secara
histologi memiliki mukosa usus yang tipis, penumpulan mikrovili mukosa dan indek mitosis
yang rendah sehingga mengganggu absorpsi makanan, disampaing itu akan menyebabkan
gangguan motility saluran cerna, penurunan sintesis antibody dan menganggu fungsi imun yang
akan mempermudah pertumbuhan bakteri pathogen. 17,18

Diare persisiten sering berhubungan atau bersamaan dengann intoleransi laktosa dan
protein susu sapi, tapi angka kejadian sebenarnya tidak diketahui.4 Intoleransi laktosa dan protein
susu sapi dapat terjadi secara terpisah atau bersamaan. Kedua keadaan ini muncul sekunder
karena kerusakan mukosa usus akibat infeksi, KEP atau reaksi alergi protein susu sapi atau
protein lain.12(15) Beberapa penelitian berbasis rumah sakit di India dan Brazil mendapatkan 28 –
64 % bayi KEP dengan diare persiten mengalami intoleransi laktosa dan 7 – 35 % dengan
intoleransi protein susu sapi.,19,20,21

Faktor resiko terjadinya diare persisten adalah usia penderita, karena diare persisten ini
umumnya terjadi pada tahun pertama kehidupan dimana pada saat itu pertumbuhan dan
pertambahan berat badan bayi berlangsung cepat. Berlanjutnya paparan etiologi diare akut
seperti infeksi Giardia yang tidak terdeteksi dan infeksi shinggella yang resisten ganda terhadap
antibiotik dan infeksi sekunder karena munculnya C. Defficile akibat terapi antibiotika. Infeksi
oleh mikro organisme tertentu dapat menimbulkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan
kerusakan mukosa usus karena hasil metaboliknya yang bersifak toksik, sehingga terjadi
gangguan penyerapan dan bakteri itu sendiri berkompetisi mendapatkan mikronutrien. Gangguan
gizi yang terjadi sebelum sakit akan bertambah berat karena berkurangnya masukan selama diare
dan bertambahnya kebutuhan serta kehilangan nutrien melalui usus. Gangguan gizi tidak hanya
mencakup makronutrien tetapi juga mikronutrien seperti difisiensi Vitamin A dan Zinc. Faktor
resiko lain berupa pemberian jenis makanan baru dan menghentikan pemberian makanan selama
diare akut, menghentikan atau tidak memberikan ASI sebelum dan selama diare akut dan
pemberian PASI selama diare akut.4,15,16

Kesimpulan
Diare persisten merupakan diare akut yang berlanjut lebih dari 14 hari. Diare persisten
sering berhubungan dengan malnutrisi dengan patogen penyebab sama dengan diare akut.
Patogenesis diare persisten berupa osmotik, sekretori, gangguan motilitas usus dan proses
inflamasi, yang biasanya saling bekaitan.
Pencegahan Diare Persisten

Oleh :
Deddy Satriya Putra
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FK UNRI/ RSUD Arifin Achmad Pekanbaru

Definisi
Diare persisten didefinisikan sebagai berlanjutnya episode diare selama 14 hari atau lebih yang
dimulai suatu diare cair akut atau diare berdarah (disentri ).1 Diare persisten tidak termasuk diare
kronik atau diare berulang seperti penyakit sprue, gluten sensitive enteropathi .1 Menurut
Walker-Smith diare persisten sebagai diare mulai secara akut tetapi bertahan lebih dari 2 minggu
setelah onset akut. 2

Angka kejadian
Dari delapan studi kumunitas di Asia dan Amerika Latin didapat persentase diare persisten
antara 3 sampai 23% dari seluruh kasus diare. Pada tujuh studi lainnya insiden diare persisten
sangat bervariasi. Di India insiden diare persisten pertahun sekitar 7 kasus tiap 100 anak yang
berumur 4 tahun atau kurang.3 Penyakit Diare merupakan penyakit endemis di Indonesia dan
juga merupakan penyakit potensial KLB yang sering disertai dengan kematian. Laporan
Riskesdas tahun 2007 menunjukkan bahwa penyakit Diare merupakan penyebab kematian
nomor satu pada bayi (31,4%) dan pada balita (25,2%), sedangkan pada golongan semua umur
merupakan penyebab kematian yang ke empat (13,2%). Hasil survei morbiditas diare
menunjukan penurunan angka kesakitan penyakit diare yaitu dari 423 per 1.000 penduduk pada
tahun 2006 turun menjadi 411 per 1.000 penduduk pada tahun 2010. 4 Di Indonesia didapatkan
bahwa penyebab kematian bayi (usia 29 hari-11 bulan) yang terbanyak adalah diare 31,4%
Demikian pula penyebab kematian anak balita (usia 12-59 bulan),terbanyak adalah diare
25,2%. 5 . WHO CDC program tahun 1991 melaporkan kejadian diare persisten di Indonesia
pada bayi sekitar 4%. Estimasi dari WHO dan UNICEF tahun 1991 mengatakan bahwa diare
persisten merupakan 10% dari kejadian diare dengan kematian sebesar 35% pada anak di
bawah 5 tahun.6

Pencegahan Diare persisten

I. Pencegahan Primer
Pencegahan primer adalah pencegahan terjadinya diare akut.
Langkah langkah pencegahan terjadinya diare akut:
1. Peningkatan penggunaan Asi.
Beberapa peneliti telah mengumpulkan data penelitian dari puluhan Negara mengenai
dampak pemberian ASI terhadap angka kesakitan dan angka kematian bayi. Penelitian ini
menyimpulkan bahwa peningkatan pengunaan ASI akan menurunkan angka kesakitan
sebesar 8-20% dan angka kematian 24-27% selama 6 bulan pertama kehidupan pada
bayi, Pada Balita penurunan angka kesakitan sebesar 1-4 % dan angka kematian
sebesar 8-9%7. Penggunaan Asi akan mencegah terjadinya risiko alergi di awal
kehidupan dan juga meningkatkan proteksi tubuh terhadap berbagai infeksi selain diare
seperti pneumonia.

2. Vaksinasi Rotavirus
WHO memperkirakan pada tahun 2008 sekitar 453.000 (420.000 – 494.000) kematian
disebabkan oleh karena diare rotavirus di seluruh dunia, kematian ini memberikan
kontribusi sekitar 5% dari semua kematian anak karena kasus spesifik dari 86 kematian
per 100.000 anak dibawah usia 5 tahun. Hampir 90% kematian oleh karena rotavirus
terjadi pada negara-negara miskin di Afrika dan Asia yang berhubungan dengan
rendahnya pelayanan kesehatan 9Pengembangan vaksin rotavirus sangat penting bagi
Indonesia agar dapat menurunkan kematian pada anak dan mencapai MDG4. Dari
sebuah studi kohort yang melibatkan 4,2 juta anak Indonesia, diperkirakan bahwa adanya
imunisasi rutin dengan vaksin Rotavirus dapat mencegah 8148 kematian, 176.375 kasus
rawat inap dan 488.547 rawat jalan karena diare di Indonesia.10

3. Imunisai campak
Imunisasi campak secara subtansial dapat menurunkan kejadian dan beratnya diare
sehingga setiap bayi mesti diberikan imunisasi campak sesuai jadwalnya.8 Program
imunisasi campak yang mencakup 90 % pada bayi berumur 9-11 bulan dengan keefktifan
sebesar 90% dapat menurunkan angka kesakitan diare sebesar 1,8% dan anagka kematian
sebesar 13% pada bayi dan balita .11

4. Pemberian Vit A
Diare dapat menyebabkan penurunan absorpsi dan peningkatan kebutuhan vitamin A.
Pada anak yang mengalami defisiensi vitamin A dengan diare akut atau diare persisten
akan cepat terjadinya kelaian mata berupa xerophtalmia dan dapat menimbulkan
kebutaan. Ini menjadi masalah khusus bila diare terjadi segera setelah infeksi campak
atau pada anak dengan gizi buruk. 8

Tujuh langkah yang direkomendasikan WHO untuk pengendalian diare secara komprehensif.
Langkah-langkahnya adalah: penggantian cairan untuk mencegah dehidrasi, terapi zink,
vaksinasi rotavirus dan campak, ASI eksklusif dan suplementasi vitamin A, membiasakan cuci
tangan dengan sabun, meningkatkan suplai air bersih, dan peningkatan sanitasi komunitas.
Aspek-aspek baru dari pendekatan ini termasuk vaksinasi untuk rotavirus , yang diperkirakan
menyebabkan sekitar 40 persen dari rawatan rumah sakit karena diare pada anak balita
diseluruh dunia. Dalam hal sanitasi masyarakat luas , pendekatan baru dalam meningkatkan
penyuluhan untuk menghentikan buang air besar di tempat terbuka terbukti lebih efektif
daripada strategi sebelumnya . Diperkirakan sekitar 88% kematian pada penderita diare di
seluruh dunia karena disebabkan air yang tidak aman ,sanitasi yang tidak memadai, hygiene
dan kemiskinan. 12

II. Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder adalah pencegahan terjadinya diare akut memanjang menjadi diare
persisten.

Langkah langkah pencegahan melanjutnya diare akut adalah :


1. Menghindari pemakain obat anti diare dan anti motilitas
2. Menghindari pemakaian antibiotik yang tidak rasional
3. Pemberian diet yang benar sehingga tidak terjadi malnutrisi
4. Menanggulangi penyakit penyerta

Tidak ada bukti klinis efek dari anti diare dan anti motilitas dari beberapa uji klinis, obat anti
diare hanya simptomatis bukan spesifik untuk mengobati kausa , tidak memperbaiki kehilangan
air dan elektrolit serta menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan. 13 Anti motilitas seperti
difenosilat dan loperamid dapat menimbulkan paralilis obtruksi sehingga terjadi bakterial
14
overgrowth gangguan absorpsi dan sirkulasi. .

Antibiotika yang tidak diserap usus seperti streptomisin, neomisin, hidrokuinolon dan
sulfanamid dapat memperberat atau memperpanjang lama diare, mencetuskan timbulnya
mikroorganisme yang resisten dan meyebabkan malabsorpsi. 14. Sebagian besar kasus diare
tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri
(self limiting). 15 Antibiotika hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya
cholera, shigella , karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus).
Pada bayi berusia 2 bulan kebawah karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah
mengadakan translokasi kedalam sirkulasi , atau pada bayi yang menunjukan secara klinis
gejala yang berat serta berulang atau yang nenunjukan diare dengan darah dan lendir yang
jelas atau gejala sepsis dapat diberikan antibiotika. 16.

Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare, terutama pada anak
dengan gizi kurang . Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam, karena
pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup. Bila tidak maka hal ini akan
merupakan faktor yang memudahkan terjadinya diare kronik .17. Pemberian kembali makan atau
minuman (Refeeding ) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang
mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan
mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serat makanan pada umumnya harus
dilanjutkan pemberiannya selama diare.17. Pada anak lebih besar makanan yang
direkomendasikan meliputi Tajin, (beras, kentang, mie, dan pisang) dan gandum (beras, gandum
dan sereal). Makanan yang harus dihindarkan adalah makanan dengan kandungan tinggi gula
sederhana yang dapat memperburuk diare seperti minuman kaleng, dan sari buah. Juga
makanan tinggi lemak yang sulit ditoleransi karena menyebabkan lambatnya pengosonga
18
lambung. .

Pemberian susu bebas laktosa diberikan pada penderita yang menunjukan gejala klinis dan
laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa berspektrum dari yang ringan sampai yang
berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan sehingga tidak perlu penggantian susu formula,
oleh karena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2-3 hari akan
sembuh terutama pada anak dengan gizi baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang
berat diperlukan susu formula bebas laktosa. 19 Pada situasi yang memerlukan banyak energy
seperti pada fase penyembuhan diare, diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan
malnutrisi dan dapat menimbulkan diare kronik. 20

Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain sehingga dalam
menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta yang ada. Baberapa penyakit
penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara lain, infeksi saluran nafas, infeksi
susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih dan infeksi sistemik lain seperti campak, sepsis,
pneumonia, kurang gizi, penyakit jantung dan ginjal. 21. Penyebab diare persisten dan penyakit
penyerta yang ditemukan pada penelitian di RSCM Jakarta tahun 2005 adalah Gizi buruk
36.6%, alergi susu sapi 31.7%, Infeksi Saluran Kencing 24.4%, HIV 19.5%, Sepsis 14.6%,
Pneumonia 7.3%, Gagal Ginjal 4.9%, Penyakit hati kronik 4.9%, Ensefalitis viral 2.4%, TBC
Paru 4.9%, Kelainan Jantung bawaan 4.9% Penyakit Defisiensi Humoral Primer 2.4%,
Hirschsprung 2.4%, Juvenil Remathoid artritis 2.4%, Juvenil Nasofaring Angiofibroma 2.4%
dan Autoimun Hemolitik Anemia 2.4%. 22

Kesimpulan
Diare persisten adalah diare akut yang melanjut lebih dari 14 hari. Pencegahan terjadinya
diare persisten berupa pencegahan primer sebelum terjadinya diare dan pencegahan sekunder
untuk mencegah berlanjutnya diare akut menjadi diare persisten.