Anda di halaman 1dari 24

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

LEMBAR KONSULTASI
Nama Konsulen dan Unit yang Tanggal Masuk Nomor RM :
diminta Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Diagnosis : Poliklinik :
Ikhtisar klinis, pemeriksaan penunjang singkat, terapi dan tindakan yang dilakukan serta
konsul yang diminta :

Tanggal dan Jam :................................. Tanda tangan & Nama Dokter

Catatan :
1. Konsultasi 1x 4. Alih Rawat
2. Konsul ulang 5. Rujuk ke luar RS Dokter :
3. Rawat bersama
JAWABAN KONSULEN
(Jika ruang jawaban tidak cukup, menggunakan halaman belakang)

Tanggal & Jam : ................................... Tanda tangan & Nama Dokter


Catatan :
1. Konsultasi 1x 4. Alih Rawat
2. Konsul ulang 5. Rujuk ke luar RS Dokter :
3. Rawat bersama
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

SURAT RUJUKAN / RUJUKAN BALIK Nomor :


DARI POLIKLINIK............................... Nama :
INSTALASI RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Kepada,
Yth........................
Di..............................
Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan terhadap pasien, sebagai berikut :
- Riwayat Penyakit :
o Pemeriksaan Fisik :

o Pemeriksaan Penunjang :

o Diagnosa :

o Tindakan yang akan / telah *) dilakukan :

o Terapi yang akan diberikan :

- Saran :

- Mohon Konsul :
Atas kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Jakarta, ........................ Jam : ..................


Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(...................................................)
Tanda tangan dokter dan nama
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

SURAT PERSETUJUAN DI RAWAT


(O.S. BARU/PINDAHAN)

Nama :
NRM :
Ruangan :
Tanggal Masuk :
Makanan/Diet :

Status Pembayaran : UMUM/ JAMKESDA/ ASKES/ JAMINAN LAIN


Petugas Admin Loket Sub instalasi rawat inap

(..........................) (......................) (.................................)

Diterima di Ruangan
Tgl : ......................Jam..................
Kepala Ruangan

(.....................)
*) lingkari yang diperlukan
.............................................................Bisa di robek...................................................................
SURAT PERMINTAAN MAKANAN
O.S. BARU/PINDAHAN
Nama : ............................................................................................................................
NRM : ............................................................................................................................
Ruangan : ..................................................Kelas.................................................................
Tanggal Masuk :..................................................Jam..................................................................
Makanan/Diet : ............................................................................................................................
Dokter Ruangan Kepala Ruangan Sub Instansi Rawat Inap

(.................................) (......................................) (...........................................)


RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

WAKTU BERKUNJUNG

Pagi : Pukul 10.00 – 12.00 Wib.

Sore : Pukul 18.00 – 20.00 Wib.

 Untuk kelas 1, waktu kunjungan tidak kami

batasi, namun tetap memprioritaskan

kebutuhan istirahat pasien.

ANAK DIBAWAH 12 TAHUN


DILARANG MASUK !!!
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN/INFORMED CONSENT


Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………….
Umur / Jenis kelamin : …………………………………….tahun / L/P
Alamat : ………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERNYATAAN / PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan
medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri /
istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan
Nama : …………………………………………………………….........
Umur / Jenis kelamin : ………………………………..tahun / L/P
Alamat :…………………………………………………………………...
Dirawat diruang : ……………………………………………………………....
Nomor rekam medis : …………………………………………………………..
Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif
tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter
dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Tangerang ................,...................2015
Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan /persetujuan

1( …………..…) 2 (………………)
Nama jelas Nama jelas

Catatan :
1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu ditandatangani
tetapi ditulis keterangan tersebut.
2. Coret yang tidak perlu
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

FORM PERMINTAAN PELAYANAN SPIRITUAL


BERDASARKAN AGAMA DAN KEPERCAYAAN PASIEN

NO. REG : ……………..................................................................................................……..


NO.RM : ……................................................................................................………………
NAMA : ……………………...............................................................................................
KAMAR : ………………….............................................................……………...................
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :……………………………………………………………….....................................
Umur :……….Tahun. Jenis Kelamin : L / P*)
Alamat :…………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya terhadap : Diri saya sendiri/ Istri/ Suami/
Anak /
Ayah / Ibu / Lainnya *)……………………………………………………………...……..
No. Rekam Medis : ………………………………………………………………………..
Nama Pasien :………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir :…………………………………………………………………………
Agama :…………………………………………………………………….......
Alamat : ……………………………………………………………....………..
Dirawat di Ruang : …………………………………………….. Kamar : ………………..
Dengan ini saya meminta untuk dilayani oleh Rohaniwan berdasarkan agama dan
kepercayaan saya.

Kota ……. ,………./………./…………


Saksi Pembuat Pernyataan

(………………………….) ( ……………………………. )
Nama Petugas RS
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM


(GENERAL CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN

1. Hak dan Kewajiban sebagai pasien : Dengan menandatangai dokumen ini saya
mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan di RSIA Bunda
Sejahtera telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai
pasien.

2. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di RSIA Bunda


Sejahtera dan dengan ini saya meminta dan memberikan kuasa kepada RSIA Bunda
Sejahtera, dokter dan perawat, didampingi oleh pegawai RSIA Bunda Sejahtera untuk
memberikan asuhan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan
perawat dan melakukan prosedur diagnostik rutin, termasuk x-ray, pemberian dan /
atau penyuntikan produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan
(kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus) dan pengambilan darah untuk
pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi.

3. Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk
memeriksa dan atau memberitahukan informasi kesehatan saya kepada pemberian
kesehatan lain yang turut merawat saya selama dirumah sakit.

4. Saya setuju rumah sakit wajib menjamin kerahasiaan informasi medis saya baik
untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian
kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang saya beri kuasa
untuk itu ( Orangtua kandung / suami istri / kakak / adik dan anak saya) :
..........................................................,
Serta kepada PIHAK KETIGA sebagai penjamin pembiayaan pelayanan
kesehatan yang dilakukan kepada saya di RSIA Bunda Sejahtera sesuai
prosedur yang berlaku.
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

5. Saya / keluarga saya / pihak lain tidak boleh mendokumentasikan dalam bentuk
apapun (foto, rekaman dan lain-lain) seluruh proses pelayanan kesehatan yang saya /
keluarga saya jalani di RSIA Bunda Sejahtera tanpa seijin manajemen rumah sakit.

6. Saya memberi kuasa kepada rumah sakit untuk menjaga privasi dan kerahasiaan
penyakit saya selama dalam perawatan.

7. Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti :
perhiasaan, elektronik, dll) ke RSIA Bunda Sejahtera dan jika saya membawanya
maka RSIA Bunda Sejahtera tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan
atau pencurian.

8. Rumah Sakit bertanggung jawab terhadap barang milik pasien yang tidak mampu
membuat keputusan mengenai barang miliknya, pasien yang berobat ke Instalasi
Gawat Darurat, Rawat Inap dan One Day Care (ODC) dalam kondisi tidak sadar dan
tidak didampingi oleh keluarga, utnuk barang yang melekat pada tubuh pasien yaitu
gigi palsu, kaca mata, lensa kontak, alat bantu dengar, perhiasaan serta uang yang ada
dikantong pasien.

9. Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tatacara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap
diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tatacara mengajukan keluhan sesuai prosedur
yang ada.

10. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk
membayar total biaya perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan ketentuan
RSIA Bunda Sejahtera dengan jaminan atau pribadi.

11. Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya memercayakan kepada
semua tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik dan
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau Instalasi Gawat
Darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk
pengobatan dan tindakan.

12. Saya bersedia membayar biaya yang ditetapkan rumah sakit Bunda Sejahtera
berdasarkan pemeriksaan dan pengobatan yang diterima.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi
sebagaimana diatas dan menyetujuinya.

Pasien / keluarga / penanggung jawab Pemberian Penjelasan,

(................................................) (.............................................)

Hubungan dengan pasien : .......................................

Saksi

(..................................................)
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

FORM PENANGANAN KELUHAN PASIEN DAN KELUARGA


NAMA :
RUANG PERAWATAN:
TANGGAL:
UNIT TERKAIT

UGD PENDAFTARAN

PERAWATAN SECURITY/KEAMANAN

KEBIDANAN OFFICE BOY (OB)

DOKTER GIZI

P.O.S APOTIK

 BERI TANDA CHEKLIST PADA BAGIAN YANG DIKELUHKAN

KELUHAN PESAN KESAN


RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA SEJAHTERA


Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

KARTU TUNGGU
PASIEN
RAWAT INAP

RUANG KUTILANG
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA SEJAHTERA


Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

KARTU TUNGGU
PASIEN
RAWAT INAP

RUANG KENARI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA SEJAHTERA


Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

KARTU TUNGGU
PASIEN
RAWAT INAP

RUANG CENDRAWASIH
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA SEJAHTERA


Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

KARTU TUNGGU
PASIEN
RAWAT INAP

RUANG ANGGREK
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA SEJAHTERA


Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

KARTU TUNGGU
PASIEN
RAWAT INAP

RUANG NUSA INDAH


RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA SEJAHTERA


Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

KARTU TUNGGU
PASIEN
RAWAT INAP

RUANG MAWAR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA SEJAHTERA


Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

KARTU TUNGGU
PASIEN
RAWAT INAP

RUANG ANYELIR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA SEJAHTERA


Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

KARTU TUNGGU
PASIEN
RAWAT INAP

RUANG DAHLIA
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA SEJAHTERA


Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

KARTU TUNGGU
PASIEN
RAWAT INAP

RUANG ISOLASI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA SEJAHTERA


Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

VISITOR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

SURAT PERSETUJUAN PULANG

Nama : ....................................................................................................
Nomor Rekam Medis : ....................................................................................................
Ruangan : ....................................................................................................
Dirawat Dari Tgl : ....................................................................................................
Makanan / Diet : ....................................................................................................
....................................................................................................
Pulang Tanggal : ....................................................................................................
Status Pembayaran : Umum / Askes / Jamkesda / Jaminan Lain

Kasir Loket Kepala Sub. Instalasi


Pelayanan Ruangan Rawat Inap

(.....................) (......................) (...................................)

*) lingkaran yang diperlukan

...............................................................bisa dirobek................................................................

KARTU TANDA BEROBAT

Nama : ........................................................................................................
Nomor Rekam Medis : ........................................................................................................
Ruangan : .....................................KLS.............................................................
Dirawat Dari Tgl : .....................................s/d. Tgl.......................................................
Makanan / Diet : ........................................................................................................
........................................................................................................
Pulang Tanggal : ........................................................................................................
Tindakan : ........................................................................................................
........................................................................................................
Kembali Kontrol : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Status Pembayaran : Umum / Askes / Jamkesda / Jaminan Lain

Kasir Loket Kepala Sub. Instansi


Pelayanan Ruangan Rawat Inap

(...................) (.........................) (.............................)

*) Jika anda berobat kembali harap bawa kartu ini


RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

RENCANA PULANG PASIEN No. RM :


Nama :
RAWAT INAP
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
DPJP :
Ruangan :
SKRINING FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG
Rencana tanggal pasien pulang : Apakah pasien/ keluarga tahu rencana pulangnya ?
Faktor resiko pasien pulang Ya Tidak Keterangan
Apakah pasien tinggal sendiri
Apakah mereka khawatir ketika
kembali kerumah
Apakah pasien dirumah ada yang
merawat
Baagaimana jenis tempat tinggal
pasien
Apakah tempat tinggal ada tetangga
Apakah pasien memiliki tanggung
jawab memelihara anak/keluarga
atau peliharaan
Apakah ketika pulang masih ada
perawatan lanjutan yang harus
dilakukan dirumah sakit (rawat
luka, dll)
Apakah pasien pulang dengan
jumlah obat lebih dari 6
jenis/macam obat
Apakah pasien mengajukan
permohonan untuk pendampingan
dari rumah sakit
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876

Bagaimana transportasi pasien


untuk pulang
RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING
Rencana lama rawat : Rencana tanggal pulang :

DOKTER YANG MELAKUKAN PENGKAJIAN


TANGGAL & JAM NAMA TANDA TANGAN
DPJP :
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
BUNDA SEJAHTERA
Jln. Raya Puri Agung No.03 Pondok Makmur
Kutabaru-Tangerang. Telp (021) 592 5889, 592 5876