Anda di halaman 1dari 12

RESUME PREOPERATIF

1. Identitas Mahasiswa
Nama : Muhammad Khairul Zed
NPM : 1714901110087
Hari/Tanggal/Sift : Rabu, 28 Maret 2018
Rumah Sakit/Ruangan : RSUD Dr.H.M.Ansari Saleh Banjarmasin / OK

2. Identitas Pasien
Nama/Usia : Ny. R/40 Tahun
Jenis Kelmin : Perempuan
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 27 Maret 2018
Diagnosa Medis : Fr. Tibia Fibula
Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2018
No. RMK : 36-78-xx
Tindakan Bedah : ORIF
Jenis Anestesi : RASB

Pengkajian Preoperatif.
1. Alasan tindakan pembedahan :
Pasien mengatakan ingin operasi karena ingin memperbaiki tulang yang patah agar dapat
berjalan kembali

2. Riwayat kondisi saat ini :


Pasien mengatakan, patah tulang pada bulan september 2017, pasien hanya membawa
ke tukang urut, kemarin pada tanggal 28 maret 2018 baru di bawa ke RS Ansari saleh
dan dinyatakan tulang kakinya patah, akhirnya pasien diputuskan harus dioperasi

3. Pemeriksaan fisik / fokus :


TD : 110 / 80 mmHg, HR : 110 x/menit, RR : 22 x/menit, T : 36,5 ºC
a. Pasien tampak tegang
b. Pasien mengatakan khawatir jika dioperasi dan bagaimana keadaannya saat diruang
operasi.
c. Pasien tampak gelisah
Tingkat kesadaran : E = 4 ,V=5,M=6
Sadar penuh, Mengantuk, Letargi, Stupor, Koma,
 Kooperatif

4. Status psikis :
Tenang, Cemas, Menarik diri, Takut, Mudah tersinggung,
Tidak sabar, Euforik. Jelaskan : Pasien sedikit takut apakah pasien

5. Pemasangan IV line
 Ada, Tidak ada. Jenis Iv line terpasang : Ringer Lactate 20 tpm

6. Pemasangan drain / cateter:


Ada, Tidak. Jenisnya : Cateter urin (foley cateter)

7. Riwayat alergi:
Ada,  Tidak. Bila ada sebutkan jenis alergi : -

8. Penggunaan protesa / alat bantu :


Ada, Tidak. Jenisnya : kursi roda

9. Informed consent :
 Sudah, Belum

10. Penjelasan mengenai persiapan operasi :


 Sudah, Belum

11. Persiapan operasi :


 Puasa, Pencukuran daerah operasi, Perlengkapan operasi

12. Data penunjang lain, khusus


Foto Rontgen: CF tibia fnula
Analisis Data Preoperatif
No Data Penyebab Masalah
1 Data Subjektif : Krisis situasi anseitas
a. Pasien mengatakan khawatir
bagaimana jika di ruang
operaso nanti.

Data Objektif
a. Pasien tampak gelisah
b. Pasien tampak tegang
TTV: TD : 110 / 80 mmHg,
HR : 110 x/menit, RR : 22
x/menit, T : 36,5 ºC

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul


1. Ansietas b.d krisis situasusi
Intervensi
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Ansietas b.d Setelah dilakukan intervensi NIC: Pengurangan 1. Jam 09.30 menjadi pendengar yang S : Pasien mengatakan lebih mengerti tetang
Krisis situasi keperawatan diharapkan ansirtas dapat kecemasan baik kepada pasien tindakan yang akan dilakukan
berkurang dengan kriteria hasil 1. Dengarkan Hasil :
1. Perasaan gelisah dengan skor 5 keluhan pasien  Pasien tampak bercerita O:
2. Wajah tegang skor 5 2. Berada di sisi - Pasien tampak lebih nyaman
3. Peningkatan frekuensi nadi pasien untuk 2. Jam 09.30 menempatkan diri berada
dengan skor 5 meningkatkan di sisi pasien A : masalah teratasi
Ket. Skor : keamanan dan Hasil:
- 1 (berat) kenyamanan  Pasien tampak lebih nyaman P: Intervensi dihentikan
- 2 (Cukup berat) 3. Gunakan -
- 3 (sedang) pendekatan yang 3. Jam 09.30 menggunakan pendekatan
- 4 (ringan) tenang dan yang tenang, senyum dan sikap
- 5 (tidak ada) meyakinkan terbuka
4. jelaskan prosedur
tindakan 4. Jam 10.00 memberikan informasi
tentang gambaran prosedur yang
akan diberikan

Hasil:
 Pasien mengatakan lebih
mengerti
RESUME INTRAOPERATIF

3. Identitas Mahasiswa
Nama : Muhammad Khairul Zed
NPM : 1714901110087
Hari/Tanggal/Sift : Rabu, 28 Maret 2018
Rumah Sakit/Ruangan : RSUD Dr.H.M.Ansari Saleh Banjarmasin / OK

4. Identitas Pasien
Nama/Usia : Ny. R/40 Tahun
Jenis Kelmin : Perempuan
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 27 Maret 2018
Diagnosa Medis : Fr. Tibia Fibula
Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2018
No. RMK : 36-78-xx
Tindakan Bedah : ORIF
Jenis Anestesi : RASB

Penkajian Intraoperatif
1. Posisi dimeja operasi :
Dorsal /supine Lithotomy Position
Trendelenburg Prone Position
Fowler Position Lateral
Penggunaan manset / tourniquet :

2. Jenis operasi: Bersih Kontaminasi Kotor

3. Tanda vital, sebelum pembiusan


Jam Tek. Darah HR RR BT Sat
No Ket
Pemeriksaan Sistole Diastole (x/menit) (x/menit) (ºC) (%)
1. 10.50 WITA 120 82 85 20 99

4. Monitoring fisiologis
 Penggunaan ETT / oksigenasi lain : Nasal canul
Diatermi, jelaskan :
Suction, perdarahan : cc, Cairan : cc
 IV line, type : Ringer Lactate
Output urine : 100 cc
Pemasangan drain : ada / tidak
5. Pengkajian luka operasi : panjang : ± 10-15 cm
6. Jenis jahitan kulit terluar :
Simple Interrupted, Countinues, Countinues with lock, Intraculer,
Lain :

7. Monitoring psikologis (bila sadar) : Tenang, Gelisah , Kooperatif / tidak

8. Specimen yang diambil : Ada.  Tidak. Jenis : -

9. Tanda vital sesudah penutupan luka, sebelum dipindahkan


TD : 110/100 mmHg
HR : 87 x/menit
RR : 18 x/menit

10. Lain-lain :
a. Pasien tampak tenang

Analisis Data Intraoperatif


No Data Penyebab Masalah
1 Data Subjektif : Faktor mekanik, Kerusakan
prosedur bedah. integritas
jaringan 00044:
Data Objektif : NANDA
- Pasien tampak tenang International,
2015-2017:
- Terdapat perban pada luka 431).
operasi dibagian kaki sebelah
kanan

- Pasien menjalani open


reduction
2 Faktor resiko Resiko
Prosedur pembedahan hipotermia
intraperatif
Suhu lingkungan rendah

Suhu ruang operasi rendah

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul


1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor mekanik, prosedur bedah.
2. Resiko hipotermia intraoperatif
Intervensi
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Kerusakan Setalah dilakukan Perawatan luka 1. Jam 12.50 : Melakukan monitoring karakteristik luka, warna, S:-
integritas pengkajian 1. Monitor karakteristik luka, ukuran, dan bau. O:
jaringan diharapkan Satatus termasuk drainase, warna, Hasil : - Karakteristik luka:
berhubungan integritas jaringan: ukuran, dan bau. - Karakteristik luka: bersih 4 bersih 4
dengan keutuhan struktur dan - Warna merah 4 - Warna merah 4
faktor fungsi fisiologis kulit 2. Singkirkan benda-benda - Ukuran tidak luas 4 - Ukuran tidak luas
mekanik, secara normal dengan yang tertanam (pada luka), 4
prosedur skor 4. misalnya, serpihan, kaca, 2. Jam 12.55 : benda-benda yang tertanam disingkirkan (pada luka) - Serpihan
bedah. kerikil atau logam. yaitu serpihan. tersingkir, luka
Ket. Skor : Hasil : serpihan tersingkir, luka terbebas 4 terbebas 4
- 1 (Sangat 3. Bersihkan dengan normal - Luka bersih 4
terganggu / saline atau pembersih yang 3. Jam 13.00: membersihkan dengan normal saline atau pembersih - Luka sudah diolesi
berat), tidak beracun, dengan tepat. yang tidak beracun. salep 4
- 2 (Banyak Hasil : Luka bersih 4 - Balutan sesuai
terganggu /cukup 4. Oleskan salep yang sesuai dengan jenis luka 4
berat), dengan kulit/lesi. 4. Jam 13.45: mengoleskan salep yang sesuai dengan kulit/lesi. - Balutan kuat 4
- 3 (Cukup Hasil : luka sudah diolesi salep 4 - Balutan
terganggu / 5. Berikan balutan yang sesuai dipertahankan
sedang), dengan jenis luka. 5. Jam 13.50: Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka. steril 4.
- 4 (Sedikit Hasil : balutan sesuai dengan jenis luka 4
terganggu / 6. Perkuat balutan (luka), A:
ringan) sesuai kebutuhan. 6. Jam 13.55: Memperkuat balutan (luka). Masalah teratasi
- 5 (Tidak Hasil : balutan kuat 4 sebagian
terganggu / tidak 7. Pertahankan teknik balutan
ada). luka steril ketika melakukan 7. Jam 14.00: Mempertahankan teknik balutan steril ketika melakukan P: Intervensi di
perawatan luka, dengan perawatan luka. lanjutkan di ruangan
tepat. Hasil: balutan dipertahankan steril 4
Resiko Setelah dilakukan NIC: Perawatan hipotermia 5. Jam 14.10 melakukan pengukuran suhu tubuh pasien rute aksila S :
hipotermia intervensi 1. Monitor suhu pasien, menggunakan termometer digital O:
intraoperatif keperawatan menggunakan alat ukur Hasil: suhu tubuh 360C, kulit teraba dingin - Suhu tubuh 360C,
diharapkan hipotermi yang sesuai dan rute yang kulit teraba dingin
tidak terjadi, dengan tepat 6. Jam 14.15 membebaskan pasien dari pakaian yang basah - Pakaian kering
kriteria hasil: 2. Bebaskan pasien dari Hasil: pakaian tidak basah, kering - Pasien terpasang
1. Penurunan pakaian yang basah selimut
suhu kulit : 5 3. Berikan pemanas pasif 7. Jam 14.20 memberikan pemanas pasif misalnya selimut
2. Hipotermia : misalnya selimut Hasil: pasien terpasang selimut A : masalah teratasi
5 sebagian
Ket. Skor :
- 1 (berat) P: Intervensi
- 2 (cukup berat) dilanjutkan:
- 3 (sedang) - Monitor suhu
- 4 (ringan) pasien
5 (tidak ada) - Berikan selimut
RESUME PASCA OPERATIF/ DI RECOBERY ROOM

5. Identitas Mahasiswa
Nama : Muhammad Khairul Zed
NPM : 1714901110087
Hari/Tanggal/Sift : Rabu, 28 Maret 2018
Rumah Sakit/Ruangan : RSUD Dr.H.M.Ansari Saleh Banjarmasin / OK

6. Identitas Pasien
Nama/Usia : Ny. R/40 Tahun
Jenis Kelmin : Perempuan
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 27 Maret 2018
Diagnosa Medis : Fr. Tibia Fibula
Tanggal Pengkajian : 28 Maret 2018
No. RMK : 36-78-xx
Tindakan Bedah : ORIF
Jenis Anestesi : RASB

Penkajian pasca Operatif


1. Kesadaran
 Sadar Penuh Masih dalam efek anestesi
Gelisah  Kooperatif
Lain-lain :

2. Aldert Score
Post anastesi score
Bromage Skor Time 15’ 30’
1. Gerakan penuh dari tungkai 14.10
2. Tidak mampu ekstensi tungkai
2
3. Tidak mampu fleksi lutut 2 2
4. Tidak mampu fleksi pergelangan
pergelangan kaki

3. Tanda vital
Jam Tek. Darah HR RR BT Sat
No Ket
Pemeriksaan Sistole Diastole (x/menit) (x/menit) (ºC) (%)
1. 14.10 WITA 110 90 99 22

4. Lain-lain :
Pasien tampak terpasang balutan di sekitar luka operasi di paha sebelah kanan
Analisis Data Postoperatif
No Data Penyebab Masalah
1 Data Subjektif : Kurang sumber Defisiensi
- Pasien bertanya tentang pengetahuan pengetahuan
apa saja yang boleh dan
tidak boleh dilakukan
setelah operasi
Data Objektif
-

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul


1. Defisiensi pengetahuan b.d kurang sumber pengetahuan
Intervensi
Diagnosa NOC NIC Implementasi Evaluasi
Defisiensi Setelah dilakukan NIC: Pengajaran: 1. Jam 14.10 menjelaskan kepada pasien tentang S : Pasien mengatakan lebih mengerti
pengetahuan intervensi keperawatan Postoperatif prosedur setelah operasi seperti, pasien akan tetang tindakan yang akan dilakukan
b.d kurang diharapkan pengetahuan 1. Jelaskan dijemput oleh keluarga setelah pasien benar-benar
sumber :prosedur penanganan kepada pasien pulih, pasien dibolehkan makan setelah 3-6 jam O:
pengetahuan bertambah dengan kriterian tentang operasi, pasien tidak boleh duduk sampai 24 jam - Pasien tampak lebih tenang
hasil pengetahuan tentang prosedur dan menjelaskan alasannya, pasien dibolehkan
1. Prosedur setelah operasi, untuk minum, pasien dibolehkan untuk mika miki. A : masalah teratasi
penanganan dengan apa yang boleh Hasil :
skor 3 dan tidak boleh  Pasien tampak memahami P: Intervensi dihentikan
2. Tindakan dilakukan. -
pencegahan yang
berkaitan dengan
prosedur dengan
skor 3
Ket. Skor :
- 5 (pengetahuan sangat
banyak)
- 4 (pengetahuan banyak)
- 3 (pengetahuan sedang)
- 2 (pengetahuan terbatas)
- 1 (tidak ada
pengetahuan)
Banjarmasin, Maret 2018
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Ns, Solikin,M.Kep,Sp.KMB) (Syamsu Rizali, S.Kep, Ns)