Kompetensi/Sub Kompetensi
1 Menguasai teori dan praksis pendidikan
PEMANTAUAN
Periode penilaian :
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek yang ditulis/dilaporkan dalam
format ini dan menyatakan setuju
Nama guru : Nama Kepala Sekolah Nama Penilai : Drs. Riadi Nugroho, M.Pd.
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL), data peserta didik dan sosiometri
diperiksa
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
(catat kegiatan yang dilakukan)
,,,,,
Kompetensi 2 : Menguasai teori dan praksis pendidikan
Sebelum pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL), data peserta didik dan sosiometri
diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Selama pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan
7
10
11
12
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL), data peserta didik dan sosiometri
diperiksa
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
(catat kegiatan yang dilakukan)
,,,,,
Kompetensi 4 : Beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL), data peserta didik dan sosiometri
diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
,,,,,
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL), data peserta didik dan sosiometri
diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
,,,,,
Kompetensi 6 : Menunjukkan integritas dan stabilitas kepribadian yang kuat.
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL), data peserta didik dan sosiometri
diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
,,,,,
Sebelum pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL), data peserta didik dan sosiometri
diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Tindaklanjut yang diperlukan :
Selama pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan
41
42
43
44
45
46
Setelah pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Setelah pengamatan tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Tindaklanjut yang diperlukan :
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL), data peserta didik dan sosiometri
diperiksa
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
(catat kegiatan yang dilakukan)
,,,,,
Kompetensi 9 : Berperan dalam organisasi dan kegiatan profesi BK
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL), data peserta didik dan sosiometri
diperiksa
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
(catat kegiatan yang dilakukan)
,,,,,
Kompetensi 10 : Mengimplementasikan kolaborasi antar profesi
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL), data peserta didik dan sosiometri
diperiksa
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
(catat kegiatan yang dilakukan)
,,,,,
Sebelum pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL), data peserta didik dan sosiometri
diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Selama pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan
81
82
83
84
90
86
87
88
89
90
91
92
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Catatan dan Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
(catat kegiatan yang dilakukan)
Sebelum pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL), data peserta didik dan sosiometri
diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Selama pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan
93
94
95
96
97
98
99
100
Setelah pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Tanggapan/jawaban guru terhadap pertanyaan/klarifikasi penilai selama pertemuan:
Sebelum pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL), data peserta didik dan sosiometri
diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
Selama pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Kegiatan/aktivitas guru dan peserta didik selama pengamatan
101
102
103
104
105
106
107
108
Setelah pengamatan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang
diperiksa
Tanggapan/jawaban guru terhadap pertanyaan/klarifikasi penilai selama pertemuan:
Pemantauan
Tanggal #N/A
Dokumen dan bahan lain yang #N/A
diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
#N/A
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL), data peserta didik dan sosiometri
diperiksa
Tanggapan dan kegiatan/aktivitas guru selama pemanatan:
,,,,,,,,,,,,,
Kompetensi 17 : Menguasai konsep dan praksis penelitian dalam BK
Pemantauan
Tanggal
Dokumen dan bahan lain yang Rencana Pelaksanaan Layanan (RPL), data peserta didik dan sosiometri
diperiksa
Tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keterangan guru
,,,,,,,
no nama guru nip no seri Karpeg pangkat
cetak 1 2 3 4 5
1 Nama Kepala Sekolah 0 0 0
1
2 Nama Guru 2 0 0 0
3 Nama Guru 2 0 0 0
4 Nama Guru 2 0 0 0
5 Nama Guru 2 0 0 0
6 Nama Guru 2 0 0 0
no nama guru nama penilai
dok dan bahan lain yang
tanggal
diperiksa
cetak 1 2 3 4 5
1 1 Nama Kepala Sekolah Drs. Riadi Nugroho, M.Pd. Rencana Pelaksanaan
2 Nama Guru 2 0 Layanan (RPL), data
peserta didik dan
3 Nama Guru 3 0 sosiometri
4 Nama Guru 4 0
5 Nama Guru 5 0
6 Nama Guru 6 0
sebelum pengam
no nama guru nama penilai
dok dan bahan lain yang
tanggal
diperiksa
cetak 1 2 3 4 5
1 1 Nama Kepala Sekolah Drs. Riadi Nugroho, M.Pd. 0 Rencana Pelaksanaan
2 Nama Guru 2 0 0 Layanan (RPL), data 0
peserta didik dan
3 Nama Guru 3 0 0 sosiometri 0
4 Nama Guru 3 0 0 0
5 Nama Guru 3 0 0 0
6 Nama Guru 6 0 0 0
no nama guru nama penilai
dok dan bahan lain yang
tanggal
diperiksa
cetak 1 2 3 4 5
1 1 Nama Kepala Sekolah Drs. Riadi Nugroho, M.Pd. 0 Rencana Pelaksanaan
2 Nama Guru 2 0 0 Layanan (RPL), data 0
peserta didik dan
3 Nama Guru 3 0 0 sosiometri 0
4 Nama Guru 3 0 0 0
5 Nama Guru 3 0 0 0
6 Nama Guru 6 0 0 0
no nama guru nama penilai dok dan bahan lain yang
tanggal
diperiksa
cetak 1 2 3 4 5
1 1 Nama Kepala Sekolah Drs. Riadi Nugroho, M.Pd. 0 Rencana Pelaksanaan
2 Nama Guru 2 0 0 Layanan (RPL), data 0
peserta didik dan
3 Nama Guru 3 0 0 sosiometri 0
4 Nama Guru 3 0 0 0
5 Nama Guru 3 0 0 0
6 Nama Guru 6 0 0 0
6 Nama Guru 6 0 0 0
no nama guru nama penilai
dok dan bahan lain yang
tanggal
diperiksa
cetak 1 2 3 4 5
1 1 Nama Kepala Sekolah Drs. Riadi Nugroho, M.Pd. 0 Rencana Pelaksanaan
2 Nama Guru 2 0 0 Layanan (RPL), data 0
peserta didik dan
3 Nama Guru 3 0 0 sosiometri 0
4 Nama Guru 3 0 0 0
5 Nama Guru 3 0 0 0
6 Nama Guru 6 0 0 0
sebelum pengam
no nama guru nama penilai
dok dan bahan lain yang
tanggal
diperiksa
cetak 1 2 3 4 5
1 1 Nama Kepala Sekolah Drs. Riadi Nugroho, M.Pd. 0 Rencana Pelaksanaan
2 Nama Guru 2 0 0 Layanan (RPL), data 0
peserta didik dan
3 Nama Guru 3 0 0 sosiometri 0
4 Nama Guru 3 0 0 0
5 Nama Guru 3 0 0 0
6 Nama Guru 6 0 0 0
no nama guru nama penilai
dok dan bahan lain yang
tanggal
diperiksa
cetak 1 2 3 4 5
1 1 Nama Kepala Sekolah Drs. Riadi Nugroho, M.Pd. 0 Rencana Pelaksanaan
2 Nama Guru 2 0 0 Layanan (RPL), data 0
peserta didik dan
3 Nama Guru 3 0 0 sosiometri 0
4 Nama Guru 3 0 0 0
5 Nama Guru 3 0 0 0
6 Nama Guru 6 0 0 0
no nama guru nama penilai
dok dan bahan lain yang
tanggal
diperiksa
cetak 1 2 3 4 5
1 1 Nama Kepala Sekolah Drs. Riadi Nugroho, M.Pd. 0 Rencana Pelaksanaan
2 Nama Guru 2 0 0 Layanan (RPL), data 0
peserta didik dan
3 Nama Guru 3 0 0 sosiometri 0
4 Nama Guru 3 0 0 0
5 Nama Guru 3 0 0 0
6 Nama Guru 6 0 0 0
no nama guru nama penilai dok dan bahan lain yang
tanggal
diperiksa
cetak 1 2 3 4 5
1 1 Nama Kepala Sekolah Drs. Riadi Nugroho, M.Pd. 0 Rencana Pelaksanaan
2 Nama Guru 2 0 0 Layanan (RPL), data 0
peserta didik dan
3 Nama Guru 3 0 0 sosiometri 0
4 Nama Guru 3 0 0 0
5 Nama Guru 3 0 0 0
6 Nama Guru 6 0 0 0
6 Nama Guru 6 0 0 0
sebelum pengam
no nama guru nama penilai
dok dan bahan lain yang
tanggal
diperiksa
cetak 1 2 3 4 5
1 1 Nama Kepala Sekolah Drs. Riadi Nugroho, M.Pd. 0 Rencana Pelaksanaan
2 Nama Guru 2 0 0 Layanan (RPL), data 0
peserta didik dan
3 Nama Guru 3 0 0 sosiometri 0
4 Nama Guru 3 0 0 0
5 Nama Guru 3 0 0 0
6 Nama Guru 6 0 0 0
sebelum pengam
no nama guru nama penilai
dok dan bahan lain yang
tanggal
diperiksa
cetak 1 2 3 4 5
1 1 Nama Kepala Sekolah Drs. Riadi Nugroho, M.Pd. 0 Rencana Pelaksanaan
2 Nama Guru 2 0 0 Layanan (RPL), data 0
peserta didik dan
3 Nama Guru 3 0 0 sosiometri 0
4 Nama Guru 3 0 0 0
5 Nama Guru 3 0 0 0
6 Nama Guru 6 0 0 0
sebelum pengam
no nama guru nama penilai
dok dan bahan lain yang
tanggal
diperiksa
cetak 1 2 3 4 5
1 1 Nama Kepala Sekolah Drs. Riadi Nugroho, M.Pd. 0 Rencana Pelaksanaan
2 Nama Guru 2 0 0 Layanan (RPL), data 0
peserta didik dan
3 Nama Guru 3 0 0 sosiometri 0
4 Nama Guru 3 0 0 0
5 Nama Guru 3 0 0 0
6 Nama Guru 6 0 0 0
no nama guru nama penilai
dok dan bahan lain yang
tanggal
diperiksa
cetak 1 2 3 4 5
1 1 Nama Kepala Sekolah Drs. Riadi Nugroho, M.Pd. 0 Rencana Pelaksanaan
2 Nama Guru 2 0 0 Layanan (RPL), data 0
peserta didik dan
3 Nama Guru 3 0 0 sosiometri 0
4 Nama Guru 3 0 0 0
5 Nama Guru 3 0 0 0
6 Nama Guru 6 0 0 0
6 Nama Guru 6 0 0 0
no nama guru nama penilai
dok dan bahan lain yang
tanggal
diperiksa
cetak 1 2 3 4 5
1 1 Nama Kepala Sekolah Drs. Riadi Nugroho, M.Pd. 0 Rencana Pelaksanaan
2 Nama Guru 2 0 0 Layanan (RPL), data 0
peserta didik dan
3 Nama Guru 3 0 0 sosiometri 0
4 Nama Guru 3 0 0 0
5 Nama Guru 3 0 0 0
6 Nama Guru 6 0 0 0
golongan t.m.t NRG NUPTK nama sekolah
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
III/D 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
pemantauan
6 7 8 9 10 11 12
,,,,,
,,,,,
,,,,,
,,,,,
,,,,,
,,,,,
sebelum pengamatan selama pengamatan
7 8 9 10 11 12
pemantauan
,,,,,
pemantauan
6 7 8 9 10 11 12 13 14
,,,,,
,,,,,
,,,,,
,,,,,
,,,,,
,,,,,
pemantauan
6 7 8 9 10 11 12 13 14
,,,,,
,,,,,
,,,,,
,,,,,
,,,,,
,,,,,
pemantauan
,,,,,
41 42 43 44 45 46
pemantauan
6 7 8 9 10 11 12 13 14
,,,,,
,,,,,
,,,,,
,,,,,
,,,,,
,,,,,
pemantauan
6 7 8 9 10 11 12
,,,,,
,,,,,
,,,,,
,,,,,
,,,,,
,,,,,
pemantauan
6 7 8 9 10 11 12
,,,,,
,,,,,
,,,,,
,,,,,
,,,,,
,,,,,
pemantauan
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,
sebelum pengamatan
81 82 83 84 90 86
sebelum pengamatan
tindak lanjut yang dok dan bahan lain
tanggapan penilai tanggal
diperlukan yang diperiksa
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
0 0 93 94 95 96 97 98
0 0 93 94 95 96 97 98
93 94 95 96 97 98
93 94 95 96 97 98
93 94 95 96 97 98
93 94 95 96 97 98
sebelum pengamatan
,,,,,,,
,,,,,,,
pemantauan
tanggapan penilai fakta hasil pemantauan
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,
pemantauan
,,,,,,,
nama sekolah alamat sekolah ta
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
0
0
selama pengamatan
0 0 0 0 0 0
selama pengamatan setelah peng
0 0 0 0 0 0 0
16 17 18 19 20
selama pengamatan
no aktivitas
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
87 88 89 90 91 92 0 0 0 0 0
87 88 89 90 91 92 0 0 0 0 0
87 88 89 90 91 92 0 0 0 0 0
87 88 89 90 91 92 0 0 0 0 0
87 88 89 90 91 92 0 0 0 0 0
87 88 89 90 91 92 0 0 0 0 0
selama pengamatan
no aktivitas
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
99 100 0 0 0 0 0 0 0 0
99 100 0 0 0 0 0 0 0 0
99 100 0 0 0 0 0 0 0 0
99 100 0 0 0 0 0 0 0 0
99 100 0 0 0 0 0 0 0 0
99 100 0 0 0 0 0 0 0 0
selama pengamatan
no aktivitas
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
107 108 0 0 0 0 0 0 0 0
107 108 0 0 0 0 0 0 0 0
107 108 0 0 0 0 0 0 0 0
107 108 0 0 0 0 0 0 0 0
107 108 0 0 0 0 0 0 0 0
107 108 0 0 0 0 0 0 0 0
16 17 18 19 20
tanggal mulai bekerja di sekolah periode pen
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Setelah
pengamatan
setelah pengamatan
tanggapan
dok dan
Penilai tindak
bahan lain
terhadap lanjut yang
yang
dokumen diperlukan
diperiksa
30 31 32
dan/atau
0 keterangan
guru
0
0
0
0
0
tindak lanjut yang
diperlukan
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Tanggapan/jawa
setelah pengamatan
dok dan ban guru
tindak terhadap tindak
bahan lain pertanyaan/klari
lanjut yang tanggal lanjut yang
yang fikasi penilai
diperlukan diperlukan
diperiksa selama
30 31 32 33
pertemuan 34
Menanyakan 0 0
proposal 0 0
PTK yang
dilaksanakan 0 0
guru 0 0
0 0
0 0
setelah pengamatan
Tanggapan/jawa
dok dan ban guru
tindak terhadap tindak
bahan lain pertanyaan/klari
lanjut yang tanggal lanjut yang
yang fikasi penilai
diperlukan diperlukan
diperiksa selama
30 31 32 33
pertemuan 34
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
persetujuan
periode penilaian
tanggal bulan tahun
40 41 42 43 44 45
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
pemantauan
0 0
pemantauan
dok dan bahan lain yang
tanggal
diperiksa
57 60
0 RPP, hasil evaluasi belajar,
tindak lanjut hasil evaluasi
belajar dan hasil wawancara
dengan peserta didik dan
guru sejawat
pemantauan
catatan dan tanggapan Penilai terhadap dokumen dan/atau keteranga
tindak lanjut yang diperlukan
guru (catat kegiatan yang dilakukan)
61 62
Guru telah melaksanakan tindak lanjut hasil evaluasi belajar berupa Menanyakan program pengayaan
perbaikan bagi peserta didik yang mendapat nilai kurang dari KKM bagi peserta didik yang mencapai
tetapi tidak memberikan pengayaan bagi peserta didik yang mencapai nilai lebih atau sama dengan
nilai lebih atau sama dengan KKM KKM
Format 4: Hasil Penilaian setiap Kompetensi Guru BK
Skor *)
Tidak ada Terpenuhi Seluruhnya
Indikator bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru BK/Konselor dapat menunjukkan dalam perencanaan
layanan BK, sesuai dengan landasan dan prinsip-prinsip
pendidikan serta pembelajaran yang aktif, kreatif, mandiri, dan V
berpusat pada peserta didik/konseli.
Skor *)
Tidak ada Terpenuhi Seluruhnya
Indikator bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 Peserta didik/konseli diberi kesempatan dalam memperoleh
layanan BK sesuai dengan kebutuhan perkembangan mental, V
emosional, fisik, dan gender.
Skor *)
Tidak ada Terpenuhi Seluruhnya
Indikator bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 Layanan BK yang diprogramkan oleh guru BK/ Konselor telah
memenuhi esensi layanan pada jalur satuan pendidikan formal, V
nonformal dan informal.
Skor *)
Tidak ada Terpenuhi Seluruhnya
Indikator bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru BK/Konselor berpenampilan rapih dan bersih. V
2 Guru BK/Konselor berbicara dengan santun dan jujur kepada
peserta didik/konseli. V
Skor *)
Tidak ada Terpenuhi Seluruhnya
Indikator bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru BK/Konselor merencanakan layanan BK yang mengacu
kepada pengaplikasian pandangan dinamis tentang manusia V
sebagai mahluk bermoral spiritual, sosial, & individu.
Skor *)
Tidak ada Terpenuhi Seluruhnya
Indikator bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti melakukan
interaksi dengan organisasi profesi lain. V
Skor *)
Tidak ada Terpenuhi Seluruhnya
Indikator bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru BK/Konselor memotivasi peserta didik/konseli untuk
berpartisipasi aktif dalam layanan BK yang diberikan. V
Skor *)
Tidak ada Terpenuhi Seluruhnya
Indikator bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru lain dapat menunjukkan contoh penggunaan hasil
pelayanan BK untuk membantu peserta didik/konseli dalam V
proses pembelajaran yang dilakukannya.
2 Guru BK/Konselor merencanakan pelayanan BK dengan
menyertakan pihak-pihak terkait di sekolah. V
Skor *)
Tidak ada Terpenuhi Seluruhnya
Indikator bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru BK/Konselor mentaati Kode Etik organisasi profesi BK
(seperti MGBK, ABKIN, atau organisasi profesi sejenis V
lainnya).
2 Guru BK/Konselor berpartisipasi aktif dalam proses
pengembangan diri melalui organisasi profesi guru V
BK/Konselor.
3 Guru BK/Konselor dapat memanfaatkan organisasi profesi
BK/Konselor untuk membangun kolaborasi dalam V
pengembangan program BK.
Skor *)
Tidak ada Terpenuhi Seluruhnya
Indikator bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru BK/Konselor dapat menunjukkan bukti melakukan
interaksi dengan organisasi profesi lain. V
Skor *)
Tidak ada Terpenuhi Seluruhnya
Indikator bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru BK/Konselor dapat mengembangkan instrumen non-tes
(pedoman wawancara, angket, atau format lainnya) untuk V
keperluan pelayanan BK.
Skor *)
Tidak ada Terpenuhi Seluruhnya
Indikator bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru BK/Konselor dapat mengaplikasikan hakikat pelayanan
BK (tujuan, prinsip, azas, fungsi, dan landasan). V
Skor *)
Tidak ada Terpenuhi Seluruhnya
Indikator bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru BK/Konselor dapat menganalisis kebutuhan peserta
didik/konseli. V
Skor *)
Tidak ada Terpenuhi Seluruhnya
Indikator bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Skor *)
Tidak ada Terpenuhi Seluruhnya
Indikator bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Skor *)
Tidak ada Terpenuhi Seluruhnya
Indikator bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
Skor *)
Tidak ada Terpenuhi Seluruhnya
Indikator bukti (Tidak sebagian terpenuhi
terpenuhi)
0 1 2
1 Guru BK/Konselor dapat mendeskripsikan jenis dan metode
penelitian dalam BK. V
1
cetak
1
cetak
1
cetak
1
cetak
1
cetak
1
cetak
1
cetak
1
cetak
1
cetak
1
cetak
1
cetak
1
cetak
1
cetak
1
cetak
1
cetak
1
cetak
1
Format 5: Rekap Hasil Penilaian Kinerja Guru BK
Lampiran 1C
b. Nama Instansi/Sekolah :
Telp/Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/kota :
Provinsi :
No Kompetensi Nilai
Pedagogik
1 Menguasai teori dan praksis pendidikan 1
2 Mengaplikasikan perkembangan fisiologis dan psikologis serta perilaku konseli 1
3 Menguasai esensi pelayanan bimbingan dan konseling dalam jalur, jenis dan jenjang satuan
pendidikan 1
Kepribadian
4 Beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa 1
5 Menghargai dan menjunjung tinggi nilai-nilai kemanusiaan, individualitas dan kebebasan
memilih 1
6 Menunjukkan integritas dan stabilitas kepribadian yang kuat. 1
7 Menampilkan kinerja berkualitas tinggi 1
Sosial
8 Mengimplementasikan kolaborasi internal di tempat bekerja 1
9 Berperan dalam organisasi dan kegiatan profesi BK 1
10 Mengimplementasikan kolaborasi antar profesi 1
Profesional
11 Menguasai konsep dan praksis penilaian (assessment) untuk memahami kondisi, kebutuhan, 1
dan masalah konseli
12 Menguasai kerangka teoretik dan praksis BK 1
13 Merancang program BK 1
14 Mengimplementasikan program BK yang komprehensif 1
15 Menilai proses dan hasil kegiatan BK 1
16 Memiliki kesadaran dan komitmen terhadap etika 1
17 Menguasai konsep dan praksis penelitian dalam BK 1
Jumlah (Hasil penilaian kinerja guru) = 14
*) Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK Guru. Nilai minimum per kompetensi = 1 dan nilai maksimum = 4
Pati,
Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah
Nama Kepala Sekolah Drs. Riadi Nugroho, M.Pd.
NIP NIP 196203081988031008 NIP
Format 6: Perhitungan Angka Kredit Satu Tahun Guru BK
Lampiran 1D
b. Nama Instansi/Sekolah :
Telp/Fax :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/kota :
Provinsi :
Pati,
Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah
cetak 32 33
1 6 6
24 24
24 24
24 24
24 24
24 24
Format 7: Rencana Pengembangan Keprofesionalan Berkelanjutan Guru BK
Kepribadian
4 Beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa
Sosial
8 Mengimplementasikan kolaborasi internal di
tempat bekerja
Profesional
11 Menguasai konsep dan praksis penilaian
(assessment) untuk memahami kondisi,
kebutuhan, dan masalah konseli
Pati,
Penilai, Kepala sekolah/Guru yang dinilai
cetak 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 1 Nama Kepala Sekolah 0 Drs. Riadi Nugroho, M.Pd. 196203081988031008 0 0 0 0
K1 2 Nama Guru 2 0 0 0 0 0 0 0
3 Nama Guru 3 0 0 0 0 0 0 0
4 Nama Guru 4 0 0 0 0 0 0 0
5 Nama Guru 5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
cetak 1 2 3 4 5 6 7 8 9
5 Nama Guru 5
6 0
3 Nama Guru 3
6 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Nama Guru 4
5 Nama Guru 5
6 0
3 Nama Guru 3
4 Nama Guru 4
5 Nama Guru 5
6 0
3 Nama Guru 3
4 Nama Guru 4
5 Nama Guru 5
6 0
3 Nama Guru 3
4 Nama Guru 4
K6
6 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Nama Guru 5
6 0
3 Nama Guru 3
4 Nama Guru 4
5 Nama Guru 5
6 0
3 Nama Guru 3
4 Nama Guru 4
5 Nama Guru 5
6 0
3 Nama Guru 3
4 Nama Guru 4
5 Nama Guru 5
K9
6 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0
3 Nama Guru 3
4 Nama Guru 4
5 Nama Guru 5
6 0
3 Nama Guru 3
4 Nama Guru 4
5 Nama Guru 5
6 0
3 Nama Guru 3
4 Nama Guru 4
5 Nama Guru 5
6 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Nama Guru 3
4 Nama Guru 4
5 Nama Guru 5
6 0
3 Nama Guru 3
4 Nama Guru 4
5 Nama Guru 5
6 0
3 Nama Guru 3
4 Nama Guru 4
5 Nama Guru 5
6 0
3 Nama Guru 3
4 Nama Guru 4
5 Nama Guru 5
6 0
3 Nama Guru 3
4 Nama Guru 4
5 Nama Guru 5
6 0
check keputusan pkb keg pkb 1 keg pkb 2
nilai
provinsi tahun pelajaran tanggal
K1 1 2 3 4 5 6 baca buku tentang penulis aktivitas 1 mentoring mapel
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
0 0 0 1
dokoord disdik/kemendikbud
KKG/MGMP/MGBK
bersama guru lain
guru sendiri
di sekolah
keg pkb 2 check keputusan pkb keg pkb 3 keg pkb 4
NK
workshop mgmp
konsep aktivitas 2 1 2 3 4 5 6 keg IHT tentang aktivitas 3 tentang aktivitas 4
sek
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
guru sendiri
di sekolah
KKG/MGMP/MGBK
dokoord disdik/kemendikbud
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
guru sendiri
di sekolah
KKG/MGMP/MGBK
dokoord disdik/kemendikbud
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
guru sendiri
di sekolah
KKG/MGMP/MGBK
dokoord disdik/kemendikbud
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
guru sendiri
di sekolah
KKG/MGMP/MGBK
dokoord disdik/kemendikbud
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
guru sendiri
di sekolah
KKG/MGMP/MGBK
dokoord disdik/kemendikbud
keg pkb 2 keg pkb 3 keg pkb 4 keg pkb 5
workshop mgmp workshop mgmp
kegiatan konsep aktivitas 2 keg IHT tentang aktivitas 3 tentang aktivitas 4 tentang
sek kab
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
diklat
workshop mgmp
tentang aktivitas 5 disdik/kemendikbu tentang aktivitas 6 1 2 3 4 5
kab
d
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
keg pkb 5 keg pkb 6 check list strategi
diklat
aktivitas 5 disdik/kemendikbu tentang aktivitas 6 1 2 3 4 5 6
d
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
37
Format 8: Final Rencana Pengembangan Keprofesionalan Berkelanjutan Guru BK
Diketahui oleh :
0 0 0
0 0
kompetensi penunjang kompetensi melaksanakan
pembelajaran berkualitas tugas tambahan
50 51
Format 9: Bukti Pengamatan Kompetensi Kepala Sekolah
●
●
1e Berpartisipasi dalam ●
kegiatan sosial
kemasyarakatan.
●
●
1f Tanggap dan peduli ●
terhadap kepentingan orang
atau kelompok lain. ●
1g Mengembangkan dan ●
mengelola hubungan
sekolah/madrasah dengan ●
pihak lain di luar sekolah
dalam rangka mendapatkan
dukungan ide, sumber
belajar, dan pembiayaan ●
sekolah/madrasah.
●
2f Melaksanakan ●
kepemimpinan yang
inspiratif.
2i Mengembangan kurikulum ●
dan kegiatan pembelajaran
sesuai dengan visi, misi,
dan tujuan sekolah.
●
3 Pengembangan 3a Menyusun rencana ●
sekolah/ madrasah pengembangan
sekolah/madrasah jangka
panjang, menengah, dan
pendek dalam rangka
mencapai visi, misi, dan
tujuan sekolah/madrasah. ●
3b Mengembangkan struktur ●
organisasi sekolah/
madrasah yang efektif dan ●
efisien sesuai dengan
kebutuhan.
●
3c Melaksanakan ●
pengembangan sekolah/
madrasah sesuai dengan
rencana jangka panjang,
menengah, dan jangka
pendek sekolah menuju
tercapainya visi, misi, dan ●
tujuan sekolah.
●
3d Mewujudkan peningkatan ●
kinerja sekolah yang
signifikan sesuai dengan
visi, misi, tujuan sekolah
dan standard nasional
pendidikan.
signifikan sesuai dengan
visi, misi, tujuan sekolah
dan standard nasional
pendidikan.
●
3e Melakukan monitoring, ●
evaluasi, dan pelaporan
pelaksanaan program
kegiatan sekolah/madrasah
dengan prosedur yang tepat.
●
3f Merencanakan dan ●
menindaklanjuti hasil
monitoring, evaluasi, dan
pelaporan.
●
3g Melaksanakan penelitian ●
tindakan sekolah dalam
rangka meningkatkan
kinerja sekolah/madrasah.
rangka meningkatkan
kinerja sekolah/madrasah.
4b Mengelola dan ●
mendayagunakan sarana
dan prasarana
sekolah/madrasah secara
optimal untuk kepentingan
pembelajaran.
●
4c Mengelola keuangan ●
sekolah/madrasah sesuai
dengan prinsip-prinsip
efisiensi, transparansi, dan
akuntabilitas.
●
●
4d Mengelola lingkungan ●
sekolah yang menjamin
keamanan, keselamatan, dan
kesehatan.
4e Mengelola ketatausahaan ●
sekolah/madrasah dalam
mendukung pencapaian
tujuan sekolah/ madrasah.
●
●
4g Mengelola layanan-layanan ●
khusus sekolah/madrasah
dalam mendukung kegiatan
pembelajaran dan kegiatan
peserta didik di
sekolah/madrasah.
●
4h Memanfaatkan teknologi ●
secara efektif dalam
kegiatan pembelajaran dan
manajemen
sekolah/madrasah.
●
●
madrasah.
6b Melaksanakan supervisi ●
akademik terhadap guru
dengan menggunakan
pendekatan dan teknik
supervisi yang tepat.
●
●
6c Menilai dan ●
menindaklanjuti kegiatan
supervisi akademik dalam
rangka peningkatan
profesionalisme guru.
●
●
Kriteria No
Melaksanakan ibadah sesuai dengan agama yang diyakini
Sikap dan perilaku keteladanan bagi warga sekolah
13
18
21
25
26
50
39
2e Memegang teguh tujuan sekolah 32
dengan menjadi contoh dan
bertindak sebagai pemimpin 40
pembelajaran
43
51
56
2g Membangun rasa saling percaya 36
dan memfasilitasi kerjasama dalam 44
rangka untuk menciptakan
kolaborasi yang kuat diantara warga
sekolah/madrasah 54
55
46
59
80
3b Mengembangkan struktur 62
organisasi sekolah/ madrasah yang
efektif dan efisien sesuai dengan 70
kebutuhan.
85
86
3c Melaksanakan pengembangan 73
sekolah/ madrasah sesuai dengan
rencana jangka panjang, menengah, 78
dan jangka pendek sekolah menuju
tercapainya visi, misi, dan tujuan
sekolah. 84
69
74
3e Melakukan monitoring, evaluasi, 65
dan pelaporan pelaksanaan program
kegiatan sekolah/madrasah dengan
prosedur yang tepat.
75
77
81
76
82
106
118
117
4c Mengelola keuangan 93
sekolah/madrasah sesuai dengan
prinsip-prinsip efisiensi,
transparansi, dan akuntabilitas.
4c Mengelola keuangan
sekolah/madrasah sesuai dengan
prinsip-prinsip efisiensi,
transparansi, dan akuntabilitas.
99
108
116
109
115
4e Mengelola ketatausahaan 88
sekolah/madrasah dalam
mendukung pencapaian tujuan
sekolah/ madrasah.
92
110
114
104
113
103
112
102
111
137
131
135
5c Memotivasi warga sekolah untuk 120
sukses dalam melaksanakan tugas
pokok dan fungsinya masing-
masing.
121
125
127
130
133
134
136
145
6b Melaksanakan supervisi akademik 142
terhadap guru dengan
menggunakan pendekatan dan
teknik supervisi yang tepat.
143
144
INSTRUMEN
PENILAIAN KINERJA GURU SEBAGAI KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
2 Melaksanakan tugas pokok dan fungsi Mengajar 6 jam pelajaran mata pelajaran PKn setiap hari
sebagai kepala sekolah dengan penuh Sabtu, adanya target peningkatan hasil kelulusan meliputi
peningkatan rata-rata nilai UN, keterserapan tamatan dan
kejujuran, ketulusan, komitmen, dan meraih kejuaraan dalam berbagai lomba, memotivasi peserta
integritas. didik dengan pengalaman hidupnya maupun hidup orang lain
V
yang berhasil, memiliki keluarga yang harmonis dan sikap
bangga menjadi guru
3 Bersikap terbuka dalam melaksanakan Memiliki web site sekolah, e-mail pribadi, e-mail sekolah
tugas pokok dan fungsi sebagai kepala dan menggunakan jejaring sosial, adanya target peningkatan
hasil kelulusan meliputi peningkatan rata-rata nilai UN,
sekolah/madrasah. keterserapan tamatan dan meraih kejuaraan dalam berbagai V
lomba, adanya kuesioner tentang pelayanan pendidikan untuk
peserta didik, guru dan karyawan
4 Mengendalikan diri dalam Mengambil keputusan yang dapat diterima oleh pihak-pihak
menghadapi masalah dan tantangan yang konflik, bersikap sabar, tenang, bijaksana dan berjiwa
besar dalam menyelsaikan masalah, adanya team work untuk V
sebagai kepala sekolah/madrasah. mengatasi penurunan peserta didik yang masuk
5 Berpartisipasi dalam kegiatan sosial Membuatkan tanggul penahan banjir di tepi sungai sebelah
kemasyarakatan. utara sekolah seanjang 30 meter, menjadi majelis Gereja
Kristen Jawa Bulumanis Margoyoso, adanya laporan
pemberian bantuan korban bencana banjir di Juwana, dan
guru dan peserta didik pendonor darah, adanya laporan
V
penanaman pohon dalam rangka kegiatan pramuka di bumi
perkemahan Tlogowungu
6 Tanggap dan peduli terhadap Memberikan bantuan kepada guru dan/atau karyawan yang
kepentingan orang atau kelompok sakit, Memberikan keringan dan pembebasan biaya sekolah
10 peserta didik, Patuh terhadap keputusan Yayasan dalam
lain. melakukan perubahan , Mengumpulkan bantuan korban V
bencana untuk disalurkan melalui PMI
7 Mengembangkan dan mengelola Memiliki 20 MoU dengan du/di dengan ruang lingkup
hubungan sekolah/madrasah dengan praktik kerja industri, Adanya laporan penggunaan dana dari
Yayasan dan Komite Sekolah untuk menopang operasional
pihak lain di luar sekolah dalam sekolah, Adanya MoU dengan asesor di bidang pemasaran
rangka mendapatkan dukungan ide, untuk melakukan uji kompetensi keahlian, Adanya laporan V
sumber belajar, dan pembiayaan penggunaan dana bantuan dari pemerintah meliputi BOS,
sekolah/madrasah. BKM, RKB, rehabilitasi gedung, peralatan praktik, dan
perpustakaan
Jumlah Skor 26
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 11 3.71
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan :
Kepala sekolah telah memiliki kompetensi kepribadian dan sosial yang ditunjukkan dengan berakhlak mulia,
bersikap jujur, tulus, berkomitmen, beritegritas, terbuka, mengendalikan diri, sosial, bekerjasama dengan pihak
luar sekolah dengan predikat Amat Baik
2. Komponen 2 : Kepemimpinan Pembelajaran (PKKS 2)
SKOR
KRITERIA BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4
1 Bertindak sesuai dengan visi dan misi Adanya program kerja sekolah yang memuat 9 bidang garapan,
memiliki sertifikat SMM ISO 9001:2008 yang teraudit setiap tahun
sekolah/madrasah. V
2 Merumuskan tujuan yang menantang Ada rumusan tujuan sekolah yaitu meluluskan tamatan dengan
tingkat kelulusan dari UN Asli 100%, meningkatkan status
diri sendiri dan orang lain untuk akreditasi sekolah mencapai kategori A, menyalurkan tamatan ke
mencapai standard yang tinggi. luar negeri mencapai 30% , meraih sertifikat SMM ISO 9001:2008 V
3 Mengembangkan sekolah/madrasah Adanya program kerja sekolah yang memuat peningkatan SDM
melalui diklat/workshop/IHT, ada laporan in house tarining
menuju organisasi pembelajar pengembangan kurikulum, workshop pendidikan karakter dan
(learning organization). diklat penyusunan perangkat evaluasi belajar, adanya laporan lomba V
cerdas cermat setiap tahun dalam rangka ulang tahun SMK
4 Menciptakan budaya dan iklim Adanya program kerja sekolah yang memuat penciptaan budaya
dan iklim kerja yang kondusif dan inovatif, adanya laporan
sekolah/madrasah yang kondusif dan pelaksanaan program peningkatan budaya dan iklim kerja sekolah
inovatif bagi pembelajaran. dengan indikator keberhasilan mencapai 100%, adanya laporan
tindak lanjut evaluasi program peningkatan budaya dan iklim kerja V
sekolah melalui kegiatan pemberian penghargaan bagi guru dan
peserta didik
5 Memegang teguh tujuan sekolah Ada laporan IHT pendidikan karakter tanggal 30 Oktober 2011,
adanya laporan workshop pengembangan pembelajaran berbasis
dengan menjadi contoh dan bertindak PAIKEM, menetapkan KKM setiap tahun mengalami peningkatan V
sebagai pemimpin pembelajaran dan memiliki 8 kegiatan ekstrakurikuler
6 Melaksanakan kepemimpinan yang Adanya laporan diklat penulisan penelitian tindakan kelas , adanya
laporan pemberian penghargaan bagi guru dan peserta didik yang
inspiratif. berprestasi, adanya laporan pelaksanaan kantin kejujuran di
sekolah, adanya penambahan taman di sekitar sekolah V
11 Membangun rasa saling percaya dan Adanya dokumen SK Pengembang Kurikulum SMK,
mendelegasikan sebagian tugas kepada wakil kepala sekolah dan
memfasilitasi kerjasama dalam rangka ketua program keahlian, adanya dokumen SK Tim Pengembang
untuk menciptakan kolaborasi yang Sekolah , memberi kewenangan kepada panitia-panitia kegiatan V
kuat diantara warga sekolah/madrasah akademik dan non akademik di sekolah dalam pengelolaan dana
8 Bekerja keras untuk mencapai Adanya laporan pelaksanaan program perbaikan dan pengayaan ,
adanya laporan evaluasi hasil pelaksanaan program perbaikan dan
keberhasilan sekolah/madrasah pengayaan, adanya program perbaikan dan pengayaan, adanya
sebagai organisasi pembelajar yang program tindak lanjut pelaksanaan perbaikan dan pengayaan V
efektif.
9 Mengembangan kurikulum dan Adanya program kerja sekolah yang memuat program kurikulum
tentang penyusunan dokumen 1 dan dokumen 2, adanya laporan
kegiatan pembelajaran sesuai dengan evaluasi program penyusunan dokumen 1 dan dokumen 2
visi, misi, dan tujuan sekolah. Kurikulum SMK , adanya laporan tindak lanjut pelaksanaan
penyusunan dokumen 1 dan dokumen 2 kurikulum SMK, adanya V
laporan pelaksanaan penyusunan dokumen 1 dan dokumen 2
melalui IHT Pengembangan Kurikulum SMK
10 Mengelola peserta didik dalam rangka Adanya program kerja sekolah yang memuat tentang pengenalan
bakat dan minat, program OSIS, program ekstrakurikuler, adanya
pengembangan kapasitasnya secara laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan pengenalan bakat dan minat,
optimal. program OSIS, dan program ekstrakurikuler, adanya laporan V
pelaksanaan kegiatan pengenalan bakat dan minat, program OSIS,
dan program ekstrakurikuler
Jumlah Skor 34
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 10 3.40
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan :
Kepala sekolah telah memiliki kompetensi kepemimpinan pembelajaran yang ditunjukkan dengan bertindak sesuai visi
dan misi, tujuan sekolah, mengembangkan organisasi pembelajaran, menciptakan iklim kondusif, pemimpin pembelajaran,
inspiratif, saling percaya dan kerjasama, bekerja keras, mengembangkan kurikulum dan mengelola peserta didik dengan
predikat Baik
SKOR
KRITERIA BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4
1 Menyusun rencana pengembangan Adanya dokumen RPS/Resntra, RKS, adanya analisis potensi
sekolah/madrasah jangka panjang, eksternal yang dideskripsikan dalam RPS , adanya analisis
potensi internal yang dideskripsikan dalam RPS , adanya
menengah, dan pendek dalam rangka laporan IHT penyusunan rencana pengembangan sekolah V
mencapai visi, misi, dan tujuan
sekolah/madrasah.
2 Mengembangkan struktur organisasi Adanya struktur orgaanisasi SMK yang dipasang pada
sekolah/ madrasah yang efektif dan dinding ruang kepala sekolah, guru dan tata usaha, adanya
perubahan struktur organisasi sekolah karena periodisasi
efisien sesuai dengan kebutuhan. jabatan wakil kepala sekolah, adanya job description setiap
komponen dalam struktur organisasi yang dilampirkan di V
RPS, adanya surat tugas kepada wakil-wakil kepala sekolah
untuk hadir dalam rapat-rapat yang tidak bisa dihadiri oleh
kepala sekolah
4 Mewujudkan peningkatan kinerja Adanya laporan pemantauan standar sarana dan prasarana,
sekolah yang signifikan sesuai dengan pengelolaan pendidik dan tenaga kependidikan dengan
mencapai kategori Baik, adanya laporan kegiatan pameran
visi, misi, tujuan sekolah dan standard hasil karya peserta didik dalam uji kompetensi keahlian,
nasional pendidikan. adanya laporan pemantauan standar isi, SKL, standar proses, V
dan standar penilaian mencapai kategori Baik, adanya
sertifikat SMM ISO 9001:2008
5 Melakukan monitoring, evaluasi, dan Adanya laporan pelaksanaan program monitoring kegiatan
pelaporan pelaksanaan program sekolah meliputi PPDB, MOPDB, UTS, UAS, Uji
Kompetensi Keahlian, Ujian Nasional, Ulangan Kenaikan
kegiatan sekolah/madrasah dengan Kelas, adanya laporan evaluasi pelaksanaan program
prosedur yang tepat. monitoring kegiatan sekolah meliputi PPDB, MOPDB, UTS,
UAS, Uji Kompetensi Keahlian, Ujian Nasional, Ulangan
Kenaikan Kelas, adanya paket administrasi sekolah yang
berisi sistem monitoring, evaluasi dan pelaporan kegiatan
V
sekolah, adanya program monitoring kegiatan sekolah
meliputi PPDB, MOPDB, UTS, UAS, Uji Kompetensi
Keahlian, Ujian Nasional, Ulangan Kenaikan Kelas
6 Merencanakan dan menindaklanjuti Adanya program tindak lanjut hasil monitoring, evaluasi dan
hasil monitoring, evaluasi, dan pelaporan kegiatan sekolah meliputi PPDB, MOPDB, UTS,
UAS, Uji Kompetensi Keahlian, Ujian Nasional, Ulangan
pelaporan. Kenaikan Kelas, adanya laporan pelaksanaan tindak lanjut
hasil monitoring, evaluasi dan pelaporan kegiatan sekolah
meliputi PPDB, MOPDB, UTS, UAS, Uji Kompetensi
Keahlian, Ujian Nasional, Ulangan Kenaikan Kelas, adanya V
program tindak lanjut hasil monitoring, evaluasi dan
pelaporan kegiatan sekolah meliputi PPDB, MOPDB, UTS,
UAS, Uji Kompetensi Keahlian, Ujian Nasional, Ulangan
Kenaikan Kelas
11 Melaksanakan penelitian tindakan Adanya laporan evaluasi program workshop penulisan
sekolah dalam rangka meningkatkan PTK/PTS, adanya program tindak lanjut workshop penulisan
PTK/PTS
V
kinerja sekolah/madrasah.
Jumlah Skor 24
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 11 2.18
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan :
Kepala sekolah telah memiliki kompetensi pengembangan sekolah yang ditunjukkan dengan pengembangan
RPS, pengembangan Struktur Organisasi, pelaksanaan RPS, peningkatan kinerja sekolah, pelaksanaan
monitoring, evaluasi, pelaporan dan tindak lanjutnya dan pelaksanaan PTS dengan predikat Sedang
SKOR
KRITERIA BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4
1 Mengelola dan mendayagunakan Adanya laporan pelaksanaan program pengelolaan dan
pendidik dan tenaga kependidikan pendayagunaan P&TK SMK , adanya program kerja
secara optimal. sekolah yang memuat program pengelolaan dan
pendayagunaan P&TK SMK , adanya laporan tindak
lanjut evaluasi pelaksanaan program pengelolaan dan
pendayagunaan P&TK SMK , adanya laporan evaluasi
V
pelaksanaan program pengelolaan dan pendayagunaan
P&TK SMK
2 Mengelola dan mendayagunakan Adanya program kerja sekolah yang memuat program
sarana dan prasarana pengelolaan sarana dan prasarana SMK , adanya
sekolah/madrasah secara optimal laporan evaluasi pelaksanaan program pengelolaan
untuk kepentingan pembelajaran. sarana dan prasarana SMK , adanya laporan tindak
lanjut evaluasi pelaksanaan program pengelolaan
V
sarana dan prasarana SMK , adanya laporan
pelaksanaan program pengelolaan sarana dan prasarana
SMK
4 Mengelola lingkungan sekolah yang Adanya laporan evaluasi pelaksanaan program berwawasan
menjamin keamanan, keselamatan, lingkungan yang menjamin keamanan, keselamatan dan
kesehatan , adanya laporan tindak lanjut evaluasi
dan kesehatan. pelaksanaan program berwawasan lingkungan yang
menjamin keamanan, keselamatan dan kesehatan , adanya
program kerja sekolah yang memuat program berwawasan
V
lingkungan yang menjamin keamanan, keselamatan dan
kesehatan , adanya laporan pelaksanaan program
berwawasan lingkungan yang menjamin keamanan,
keselamatan dan kesehatan
5 Mengelola ketatausahaan Adanya program kerja sekolah yang memuat program
sekolah/madrasah dalam mendukung ketatausahaan sekolah dalam mendukung tercapainya
pencapaian tujuan sekolah/ madrasah. tujuan sekolah , adanya laporan pelaksanaan program
ketatausahaan sekolah dalam mendukung tercapainya
tujuan sekolah , adanya laporan tindak lanjut evaluasi
pelaksanaan program ketatausahaan sekolah dalam
mendukung tercapainya tujuan sekolah , adanya V
laporan evaluasi pelaksanaan program ketatausahaan
sekolah dalam mendukung tercapainya tujuan sekolah
6 Mengelola sistem informasi Adanya program kerja sekolah yang memuat program
sekolah/madrasah dalam mendukung sistem informasi yang mendukung pelaksanaan
penyusunan program dan program dan pengambilan keputusan , adanya laporan
pengambilan keputusan. evaluasi pelaksanaan program sistem informasi yang
mendukung pelaksanaan program dan pengambilan
keputusan , adanya laporan tindak lanjut evaluasi
pelaksanaan program sistem informasi yang
mendukung pelaksanaan program dan pengambilan V
keputusan , adanya laporan pelaksanaan program
sistem informasi yang mendukung pelaksanaan
program dan pengambilan keputusan
7 Mengelola layanan-layanan khusus Adanya program kerja sekolah yang memuat program
sekolah/madrasah dalam mendukung layanan khusus yang mendukung kegiatan
kegiatan pembelajaran dan kegiatan pembelajaran dan peserta didik di sekolah , adanya
peserta didik di sekolah/madrasah. laporan evaluasi pelaksanaan program layanan
khususyang mendukung kegiatan pembelajaran dan
peserta didik di sekolah , adanya laporan tindak lanjut
evaluasi pelaksanaan program layanan khusus yang V
mendukung kegiatan pembelajaran dan peserta didik di
sekolah , adanya laporan pelaksanaan program layanan
khusus yang mendukung kegiatan pembelajaran dan
peserta didik di sekolah
Jumlah Skor 30
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 8 3.75
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan :
Kepala sekolah telah memiliki kompetensi manajemen sumber daya yang ditunjukkan dengan pemberdayaan
P&TK, pendayagunaan sarpras, pengelolaan keuangan, pengelolaan lingkungan, pengelolaan ketatausahaan,
pengelolaan sistem informasipengelolaan layanan-layanan khusus dan pemanfaatan teknologi dengan predikat
Amat Baik
5. Komponen 5 : Kewirausahaan (PKKS 5)
SKOR
KRITERIA BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4
1 Menciptakan inovasi yang bermanfaat Adanya laporan IHT pembelajaran berbasis PAIKEM
bagi pengembangan sekolah/ tanggal 21 s.d. 23 Oktober 2011, adanya laporan
madrasah. pameran hasil karya peserta didik dalam kegiatan uji
kompetensi keahlian, adanya laporan pelaksanaan V
lomba keterampilan siswa
2 Memiliki motivasi yang kuat untuk Mengajar PKn dengan pendekatan PAIKEM,
sukses dalam melaksanakan tugas mentoring dengan pengawas SMK dalam hal
pokok dan fungsinya sebagai pengembangan sekolah, mengikuti IHT penulisan
pemimpin pembelajaran. PTK/PTS, menjadi pengurus MKKS SMK Kabupaten
Pati dari 2012 s.d. Sekarang, menyusun tesis dengan
judul " Pemberdayaan Guru SMK Gajah Mada 01
Margoyoso menuju SMK berstandar Nasional", V
memiliki sertifikat seminar peran du/di dalam
memperkuat provinsi Jawa Tengah sebagai provinsi
vokasi
3 Memotivasi warga sekolah untuk Mengajar PKn setiap hari Sabtu pada kelas X sejumlah
sukses dalam melaksanakan tugas 3 kelas dengan antusias dan selalu hadir di kelas
pokok dan fungsinya masing-masing. dengan tepat waktu, Respon tenaga administrasi
sekolah melalui kuesioner menunjukkan bahwa 100 %
staf termotivasi dalam bekerja karena kepemimpinan
kepala sekolah, respon guru melalui kuesioner
menunjukkan bahwa 95% guru termotivasi
melaksanakan pembelajaran karena kepemimpinan V
pembelajaran kepala sekolah, respon peserta didik
melalui kuesioner menunjukkan bahwa 90% peserta
didik termotivasi dan senang mengikuti pembelajaran
oleh kepala sekolah
4 Pantang menyerah dan selalu mencari Adanya jadwal tambahan jam pelajaran mapel UN
solusi terbaik dalam menghadapi untuk meningkatkan rata-rata nilai UN setiap tahun,
kendala yang dihadapi memanggil guru-guru yang terlambat untuk menerima
sekolah/madrasah. pembinaan dan menandatangani surat pernyataan
sanggup mengajar dengan tertib, memanggil peserta
didik yang tidak pernah masuk dan orang tuanya untuk
tetap diberi kesempatan mengikuti pembelajaran V
setelah menandatangani pernyataan, adanya laporan
pertemuan anjangsana antar keluarga guru dan
karyawan SMK
5 Menerapkan nilai dan prinsip-prinsip Adanya instrumen monitoring hasil UN 2 tahun
kewirausahaan dalam terakhir bahwa tingkat kelulusan satuan pendidikan
mengembangkan sekolah/madrasah. mencapai 100%, adanya laporan omzet Toko Koperasi
sebagai tempat pelatihan peserta didik yang setiap
tahun selalu meningkat, adanya laporan Diklat Analisis
V
Butir Soal tanggal 3 Februari 2011, adanya laporan
kegiatan pelatihan penjualan produk dan jasa pada
mapel kewirausahaan mulai kelas X s.d. XII
Jumlah Skor 17
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 5 3.40
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan :
Kepala sekolah telah memiliki kompetensi kewirausahaan yang ditunjukkan dengan bertindak inovatif, memiliki
motivasi, memotivasi warga sekolah, pantang menyerah , selalu mencari solusi dan menerapkan prinsip-prinsip
kewirausahaan dengan predikat Baik
SKOR
KRITERIA BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI
1 2 3 4
1 Menyusun program supervisi Adanya pendelegasian supervisor kepada waka
akademik dalam rangka peningkatan kurikulum, dan waka manajemen mutu untuk
profesionalisme guru. melakukan supervisi, adanya program supervisi
akademik untuk semua guru tahun 2011/2012, adanya
buku agenda rapat awal tahun 2011/2012 yang memuat V
agenda penyampaian hasil supervisi akademik tahun
sebelumnya
2 Melaksanakan supervisi akademik Adanya Surat Keputusan Kepala Sekolah tentang Tim
terhadap guru dengan menggunakan Pelaksana Supervisi Akademik yang terdiri atas kepala
pendekatan dan teknik supervisi yang sekolah, waka manajemen mutu dan waka kurikulum ,
tepat. adanya laporan evaluasi pelaksanaan supervisi
akademik untuk semua guru, adanya instrumen V
supervisi yang terdiri atas IPKG1, IPKG2, IPKG3 dan
IPKG4
3 Menilai dan menindaklanjuti kegiatan adanya laporan tindak lanjut evaluasi pelaksanaan
supervisi akademik dalam rangka program ketatausahaan sekolah dalam mendukung
peningkatan profesionalisme guru. tercapainya tujuan sekolah
Jumlah Skor 7
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 3 2.33
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan :
Kepala sekolah telah memiliki kompetensi kewirausahaan yang ditunjukkan dengan penyusunan, pelaksanaan,
penilaian dan tindak lanjut kegiatan supervisi akademik dengan predikat Kurang
dengan 92.86 Amat Baik
predikat
berakhlak bersikap jujur, terbuka mengendali sosial bekerjasam
mulia tulus, kan diri a dengan
Kepala sekolah telah memiliki kompetensi kepribadian dan sosial yang
berkomitmen, pihak luar
ditunjukkan dengan
beritegritas sekolah
dengan 85.00 Baik
predikat
bertindak tujuan sekolah mengemba menciptaka pemimpin inspiratif saling bekerja mengemba mengelola
sesuai visi ngkan n iklim pembelajar percaya keras ngkan peserta
dan misi organisasi kondusif an dan kurikulum didik
pembelajar kerjasama
an
Kepala sekolah telah memiliki kompetensi kepemimpinan pembelajaran yang
ditunjukkan dengan
dengan 54.55 Sedang
predikat
pengemban pengembangan pelaksanaa peningkata pelaksanaa pelaksanaa
gan RPSsekolah
Kepala Struktur n RPS
telah memiliki kompetensin pengembangan
kinerja n sekolah yang
n PTS
Organisasi
ditunjukkan dengan sekolah monitoring
, evaluasi,
pelaporan
dan tindak
lanjutnya
dengan 93.75 Amat Baik
predikat
pemberday pendayagunaa pengelolaa pengelolaa pengelolaa pengelolaa pengelolaa pemanfaata
aan P&TK n sarpras n keuangan n n n sistem n layanan- n teknologi
Kepala sekolah telah memiliki kompetensilingkungan
manajemenketatausaha
sumber dayainformasi
yang layanan
ditunjukkan dengan an khusus
dengan Baik
85.00
predikat
bertindak memiliki memotivasi pantang selalu menerapka
inovatif motivasi warga menyerah mencari n prinsip-
Kepala sekolah telah memiliki kompetensi kewirausahaan
sekolah yang ditunjukkan
solusi prinsip
dengan kewirausah
aan
dengan Kurang
0.00
predikat
penyusuna pelaksanaan penilaian tindak
n lanjut
Kepala sekolah telah memiliki kompetensikegiatan
kewirausahaan yang ditunjukkan
dengan supervisi
akademik
Format 12: Laporan Hasil PKKS
Status PNS
NIP :0
Golongan : III/D
Jabatan Fungsional 0
NUPTK :0
Nama sekolah :0
:
Tanggal mulai bekerja di sekolah ini :0 bulan 0 tahun 0
Periode penilaian :0 sampai 0
(tanggal, bulan, (tanggal, bulan, tahun)
tahun)
PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju
Nama guru : Nama Kepala Sekolah Nama Penilai : Drs. Riadi Nugroho, M.Pd.
Tanggal : 0 Tanggal : 0
Format 13: Instrumen Penilaian Kinerja Kepala Sekolah
Menyatakan bahwa
Nama : Nama Kepala Sekolah
NIP : 0
Pangkat/golongan ruang/TMT : 0 III/D 0
Jabatan : 0
Unit Kerja : 0
Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala sekolah/madrasah dengan penilaian sebagai
berikut
No. Kompetensi Kode Skor Rata-rata
1 Kepribadian dan Sosial PKKS 1 3.71
2 Kepemimpinan Pembelajaran PKKS 2 3.40
3 Pengembangan sekolah/ madrasah PKKS 3 2.18
4 Manajemen Sumber Daya PKKS 4 3.75
5 Kewirausahaan PKKS 5 3.40
6 Supervisi PKKS 6 2.33
Total Skor Rata-rata 18.78
TotalSkorRata−rata
NilaiAkhir= x 100= 78.248
24
Nama Kepala Sekolah Drs. Riadi Nugroho, M.Pd. Nama Kepala Sekolah
NIP 0 NIP 196203081988031008 NIP 0
Format 14: Perhitungan Angka Kredit 1 Tahun Sebagai Kepala Sekolah
Lampiran 1D
FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU KELAS/MATA PELAJARAN
SEBAGAI KEPALA SEKOLAH
b. Nama Instansi/Sekolah : 0
Telp/Fax : 0
Kelurahan : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/kota : 0
Provinsi : 0
Pati, 0
Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah
Lampiran 1D
b. Nama Instansi/Sekolah : 0
Telp/Fax : 0
Kelurahan : 0
Kecamatan : 0
Kabupaten/kota : 0
Provinsi : 0
Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rumus berikut ini.
Angka Kredit satu tahun sebagai guru =
( AKK AKPKB AKP) x ( JM / JWM ) xNPK
5.125
AngkaKreditsatutahun
4
Perolehan angka kredit (untuk pembelajaran) yang dihitung berdasarkan rumus berikut ini.
Angka Kredit satu tahun sebagai kepala sekolah =
Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut, selanjutnya
ditetapkan sebutan dan persentase angka kreditnya
16.656
Total Angka Kredit 1 tahun = 25% Angka Kredit 1 tahun sebagai guru + 75% Angka kredit 1
tahun sebagai Kepala Sekolah
Pati, 0
Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah