PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAKALE UTARA
Alamat : Kelurahan Lemo. Kecamatan Makale Utara

FORMULIR INFORMED CONSENT

(PENOLAKAN TINDAKAN)

Saya yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :…………………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :…………………………………………………………………………
Bukti Diri/KTP :…………………………………………………………………………

Dengan DIAGNOSIS : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa :

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………....
Terhadap diri saya sendiri/Istri/Suami/ayah/Ibu Saya dengan
Nama :…………………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Alamat :…………………………………………………………………………
Bukti Diri/KTP :…………………………………………………………………………
No.Rekam Medis :…………………………………………………………………………

Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta risiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh bidan/dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Lemo , 2016
Saksi – saksi Dokter Yang Membuat pernyataan

(…………………..) (………………….) (……………………………)