Anda di halaman 1dari 11

FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MASALAH PSIKOSOSIAL

PUSKESMAS : TANGGAL DIRAWAT:


I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. M Tanggal Pengkajian : 3 April 2018
Umur : 53 Tahun RM No. :
Pendidikan : SMP Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat : Jl. A. Yani Flamboyant Status marital : Kawin

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Inisial : Ny. N Agama : Islam
Umur : 50 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD Status marital : Kawin
Pekerjaan : Swasta Hubungan dg klien : Istri
Alamat : Jl. A. Yani Flamboyant

II. ALASAN PERAWATAN DAN FAKTOR PRESIPITASI


.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.......................................

III. FAKTOR PREDISPOSISI


1. Riwayat kesehatan yang lalu:
 Klien Mengatakan tidak ada riwayat kesehatan keluarga.

2. Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan:


 Klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat-obatan dan alkohol demi
mengatasi pikirannya.
 Klien mengatakan mengesumsi rokok sebelum stroke ± 2 bungkus/hari.

3. Riwayat stresor psikososial


 Klien mengatakan selalu memikirkan penyakit stroke yang menghambat
aktivitas sehari-hari.
 Klien mengatakan selalu memikirkan ekonomi keluarga

1
4. Riwayat trauma selama tumbuh kembang
 Klien mengatakan mengalami trauma karena perilaku tidak menyenangkan dari
tante pada waktu kecil kelas 3 sd.

5. Riwayat kehilangan dan kegagalan


 Klien mengatakan sedih saat meninggalnya ibu beliau.
 Klien mengatakan sedih tidak bisa melihat ayah beliau karena ayah beliau
meninggal waktu klien masih didalam kandungan.

6. Riwayat kesehatan keluarga


 Klien mengatakan tidak ada riwayat kesehatan keluarga.

7. Genogram (3 generasi)

Keterangan: : meninggal dunia

: tinggal serumah

: Klien

: Laki-laki

: Perempuan

2
IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Sistem Tubuh
a. Tanda-tanda vital:
TD : 200/100 mm/Hg Nadi : 108 x/menit
Suhu : 36°C RR : 20 x/menit

b. Berat badan saat ini : 62 Kg Berat Badan sebelumnya : 62 Kg

c. Sistem Integumen
Kulit/ integumen Rambut Kuku
1. Warna Putih Hitam Putih
2. Turgor <2 detik <2 detik
3. Kebersihan Tidak terdapat Bersih Keruh
bekas luka.
4. Masalah/ Tidak terdapat Tidak ada Tidak ada
keluhan nyeri.

d. Sistem Kardiovaskuler
o Nyeri dada : tidak ada
o Pusing : Ada
o Keram kaki : tidak ada
o Sakit kepala : tidak ada

Suara jantung : normal


Edema : Tidak Ada

e. Sistem pernafasan
o Hidung : bentuk hidung Simetris, tidak polip, tidak ada sekret, tidak ada
benda asing, patent, dan tidak ada deviasi.
o Trakhea : trakhea tidak ada mokus, benda asing dan peradangan.
o Bentuk rongga dada: diameter anterior posterior- transversal= 1:2
o Tipe pernapasan : normal
o Bunyi nafas : Vesikuler

f. Sistem persyarafan
a. Tingkat kesadaran : Compos Mentis
b. GCS :

3
E : 4 ( Respon Spontan)
V: 4 (bingung, dan sering bertanya berulang-ulang)
M: 6 (spontan respon)
c. Pupil: Isokor
d. Refleks Cahaya: Positif (kiri-kanan)
e. Penilaian fungsi syaraf cranial:
o Syaraf Cranial I : klien mampu membedakan bau minyak kayu
putih
o Syaraf cranial II : klien dapat melihat sekitar dengan jelas
o Syaraf cranial III : klien dapat memejamkan mata, dapat
menggerakan bola mata secara perlahan.
o Syaraf cranial IV : tidak ada penglihatan ganda.
o Syaraf cranial V : klien dapat mengunyah makanan.
o Syaraf cranial VI : Klien dapat melihat kearah samping.
o Syaraf cranial VII : wajah tidak simetris kanan kiri.
o Syaraf cranial VIII : Klien tidak mampu mendengar dengar baik.
o Syaraf crainal IX : klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3
dalidah.
o Syaraf cranial X : Refleks menelan baik.
o Syaraf cranial XI : klien dapat memalingkan kepala dan
mengangkat bahunya.
o Syaraf cranial XII : klien dapat menjulurkan lidah sepenuhnya.
f. Pemeriksaan Sensorik : klien dapat merasakan sentuhan ditangan kiri dan kaki
kiri, klien tidak merasakan sentuhan ditangan kanan dan kaki kanan.
g. Pemeriksaan motorik : klien dapat menggerekan anggota gerak tubuh
ekstreminitas atas dan bawah bagan kiri dan sulit menggerekan anggota gerak
tubuh extreminitas atas dan bawah bagian kanan.

g. Sistem penginderaan
1. Mata
o Penglihatan :berkurang
o Sklera : normal
o Konjungtiva : merah muda
o Kornea : keruh
2. Telinga
o Pendengaran :berkurang
o Keseimbangan : terganggu
o Penghindu : simetris

h. Sistem Muskuloskeletal
1. Tulang dan otot
0 5
o Kekuatan : 0 5 Pergerakan sendi kurang baik. Extreminitas atas dan
bawah bagian kiri, pergerakan sendi penuh sedangkan ekstreminitas
atas sulit untuk digerakan dan tidak ada pergerakan sendi.
o Pergerakan : pergerakan terbatas.
o Bentuk tulang : tidak ada fraktur.

i. Sistem endokrin
normal

4
j. Sistem Hemopoetik
normal

k. Sistem perkemihan
Produksi urine : 600 ml- 1600 ml
Warna : kuning kecoklatan
Bau : Amoniak
Pembedahan : tidak ada.

2. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat Tidur


Sebelum sakit: klien mengatakan istirahat tidur tidak teratur.
Setelah sakit : klien mengatakan kadang-kadang istirahat tidur di waktu siang, dan
pada malam hari kurang lebih 2 jam perhari.

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan:
Klien Tampak rapi

2. Sensori dan kognisi


Orientasi terhadap:
a. Orang : klien tampak mengenal orang disekitar
b. Tempat : klien tampak mengetahui tempat disekitar.
c. Waktu : klien tampak mengetahui waktu.

3. Memori
a. Baru saja terjadi : normal
b. Jangka pendek : normal
c. Jangka panjang : normal

4. Tingkat Konsentrasi dan Pengetahuan : Klien susah fokus pada pembicaraan.

5. Kemampuan berhitung :
Klien bisa berhitung 1 sampai 100
6. Daya tilik diri
Klien bisa melakukan aktivitas secara mandiri.

7. Koping
Klien mengatakan dalam penyelesaian masalah terlebih dahulu marah baru
diselasaikan masalahnya.

VI. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien menggap dirinya gagal sebagai kepala rumah tangga
b. Identitas diri : mengenal diri dengan baik
c. Peran diri : Klien tidak mampu menafkahi keluarga

5
d. Harga diri : harga diri rendah
e. Ideal diri : klien berharap bisa menafkahi keluarganya

2. Hubungan social
Klien mentup diri dan tidak ingin berinteraksi dengan orang lain

3. Seksualitas
Tidak ada

VII. SPIRITUAL
Sulit untuk melakukan ibadah

VIII. TERAPI MEDIK


Tidak ada

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Tidak ada

X. PERENCANAAN LANJUTAN
Tidak ada

Mahasiswa,

..........................................................

6
ANALISA DATA

DATA DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Hari/Tgl :selasa, 3 April
2018 Harga diri rendah
Subjektif :
- Klien mengatakan sedih saat meninggalnya ibu beliau.
- Klien mengatakan sedih tidak bisa melihat ayah beliau
karena ayah beliau meninggal waktu klien masih
didalam kandungan.

Objektif :
Klien tampak bersedih saat
menceritakan tentang
orangtuanya

Hari/Tgl : Harga diri rendah


Subjektif :
- klien mengatakan tidak ingin berinteraksi dengan
banyak orang
-klien mengatakan tidak ingin bersosialisasi dengan
tetangga dan di sekitar rumahnya

Objektif :
-Klien tampak tenang saat
di wawancara

Hari/Tgl :
Subjektif :

Objektif :

7
JADWAL KEGIATAN HARIAN KLIEN
Nama :
Hari/Tanggal :
PELAKSANAAN
WAKTU KEGIATAN
M B M B M B M B M B M B M B
05.00

06.00

07.00

08.00

09.00

10.00

11.00

12.00

13.00

14.00

15.00

16.00

17.00

18.00

19.00

20.00

21.00

22.00

8
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Keperawatan


Tujuan Intervensi

9
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Keperawatan


Tujuan Intervensi

10
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama :
Usia :

IMPLEMENTASI EVALUASI
Tanggal : S:
DATA :

O:

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

TINDAKAN :

RENCANA TINDAK LANJUT : A:

P:

Tanda Tangan

(.................................)

11