Anda di halaman 1dari 4

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PIHAK 1 SMK COKROAMINOTO 1

Jalan Pemuda No. 63 Telp. 0286592592 Fax. 0286 592591


E-mail : smeacokroba@yahoo.com
Website: http:/www.smkcokroaminoto-banjarnegara.sch.id

Lampiran 1: Form Surat Permohonan sebagai pelaksana PSS


Nomor : 003/LSP/SMK-C/bna/II/2018
Lampiran : 3 (Tiga) bundel
Hal : Permohonan sebagai Pelaksana Sertifikasi Kompetensi Kerja SMK Sektor B
Anggaran BNSP tahun 2018

Kepada Yth. Ketua Badan Nasional Sertifikasi Profesi (BNSP)

Di
Tempat

Setelah mempelajari dengan seksama Pedoman Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Anggaran


BNSP yang merupakan bagian dari Undangan nomor B.383/Lattas-Set.BNSP/II/2018
tanggal 15 Februari 2018, kami dengan ini mengajukan proposal pekerjaan Pelaksanaan
Sertifikasi Sektor B dengan:

1. Nilai proposal Pelaksanaan Sertifikasi Sektor (PSS) SMK Sektor B,sebesar


Rp.45.780.000,-yang digunakan untuk melaksanakan asesmen/uji kompetensi
sebanyak 140 orang atau 7 Paket (@ 20 orang/paket),
2. Jangka waktu pelaksanaan selama ____ (__________) hari kalendar, yang berakhir
pada tanggal ___bulan ____________tahun 2018.

Sesuai dengan ketentuan Pedoman Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Sektor, bersama ini
kami sampaikan Proposal Pelaksanaan Sertifikasi Sektor B Anggaran BNSP
sebanyak 3 (tiga) rangkap yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) berkas dan copy 2 (dua)
berkas serta soft copynya

Ketua,
LSP-P1 SMK COKROAMINOTO 1

[materai Rp.6.000,-

GUNAWAN WIBISONO,S.Kom
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PIHAK 1 SMK COKROAMINOTO 1
Jalan Pemuda No. 63 Telp. 0286592592 Fax. 0286 592591
E-mail : smeacokroba@yahoo.com
Website: http:/www.smkcokroaminoto-banjarnegara.sch.id

SURAT PERNYATAAN
UNTUK MENGIKUTI PELAKSANAAN SERTIFIKASI SEKTOR B

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : GUNAWAN WIBISONO,S.Kom


Jabatan : Ketua LSP-P1 SMK COKROAMINORO 1
Alamat : JL.PEMUDA NO.63.BANJARNEGARA
Kode pos.........................
Telepon/Fax/Hp : Telp.0286.592591
Email : smeacokroba@yahoo.co.id
NPWP a/n LSP : 01.459.759.5-529.000
Nomor Rekening : 0004-01-009246-50-8
Bank a/n. LSP
Atas Nama Nomor : SMK COKROAMINOTO 1 BANJARNEGARA
Rekening
Bank : BRI

menyatakan dengan sebenarnya bahwa ......(Jenis


PSSsetelah PSS) paket
pemberian BNSPPSS SMK Sektor B BNSP
tahun Anggaran 2018, maka dengan ini saya menyatakan akan mengikuti proses kegiatan
Serta sanggup menyelesaikan kegiatan sampai selesai

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Mengetahui, Banjarnegara,19 Februari 2018


Ketua Dewan Pengarah Ketua/Direktur,
LSP-P1 SMK Cokroaminoto 1
LSP- P1 SMK Cokroaminoto 1
[materai Rp.6.000,-

Slamet Riyanto,S.Pd Gunawan Wibisono,S.Kom


LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PIHAK 1 SMK COKROAMINOTO 1
Jalan Pemuda No. 63 Telp. 0286592592 Fax. 0286 592591
E-mail : smeacokroba@yahoo.com
Website: http:/www.smkcokroaminoto-banjarnegara.sch.id
LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI PIHAK 1 SMK COKROAMINOTO 1
Jalan Pemuda No. 63 Telp. 0286592592 Fax. 0286 592591
E-mail : smeacokroba@yahoo.com
Website: http:/www.smkcokroaminoto-banjarnegara.sch.id

Lampiran 7: Rekapitulasi jumlah calon peserta sertifikasi berdasarkan skema sertifikasi

Nama Skema/
No Nama Peserta TUK Hari/Tanggal Uji Nama Asesor
Jabatan
1
.
2
.
.
1
4
.
1
5
.
1
6
.
1
7
.
1
8
.
1
9
.