BLOK NEOPLASIA
BENJOLAN DI PAYUDARA
Kelompok : A-5
Ketua : Fatimah Salma 1102015077
Sekretaris : Kendra Nugraha 1102015112
Anggota : Adinda Amalia Sholeha 1102013007
Arly Fadhillah Arief 1102014039
Elvira Sari 1102014084
Husna Maulidia Sugiratna 1102014123
Amalia Maulida 1102015019
Anisa Ayuningtyas 1102015027
Anisa Carina 1102015028
Ayu Suci Nurmalasari 1102015041
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
Jalan Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510
Telp.62.21.4244574 Fax. 62.21. 424457
SKENARIO
Seorang perempuan berumur 55 tahun, ibu rumah tangga, datang ke poliklinik bedah
karena adanya benjolan di payudara sebelah kanan sudah setahun ini. Mula-mula sebesar biji
rambutan, kemudian sekarang sebesar bola tenis. Tidak terasa sakit, hanya kadang terasa pegal.
Pasien merasa berat badannya menurun drastis dalam empat bulan terakhir ini. Pada keluarga
terdapat riwayat penderita tumor ganas payudara, yaitu bibi pasien (adik kandung dari ibu
pasien). Bibi pasien meninggal karena penyakitnya ini. Pasien tidak mempunyai anak. Sebulan
ini timbul luka koreng berbau di kulit di atas benjolan payudara. Pasien juga merasa sesak
sebulan terakhir yang bertambah dengan aktifitas tapi tidak berkurang dengan istirahat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, BB 40 kg, vital sign lain dalam
batas normal. Status lokalis pada payudara kanan didapatkan massa oval lebih kurang
8x7x7cm3 di kwadran medial atas, keras, berbenjol, melekat ke dinding dada, peau de orange,
ulkus, retraksi papilla mammae, dan nipple discharge. Teraba limfonodi aksilla 2 buah, ukuran
1cm, saling melekat satu dengan yang lain. Pada pemeriksaan Rontgen thoraks didapatkan coin
lesion di lobus superior paru kanan disertai efusi pleura. USG abdomen tidak didapatkan nodul.
Biopsi insisi memastikan pasien menderita kanker payudara (stadium terminal) kemudian
menjalani operasi simple mastectomy dilanjutkan kemoterapi dan radioterapi. Bagaimanakah
seharusnya pasien menghadapi penyakit berat dan terminal yang dideritanya dari sisi agama
Islam?
KATA SULIT
1. Peau de orange
Gambaran seperti kulit jeruk sebagai tanda metastasis
2. Nipple discharge
Keluarnya cairan dari papila mammae baik spontan maupun oleh rangsangan
3. Retraksi papilla mammae
Otot tertarik ke belakang
4. Coin Lesion
Densitas pada lapang paru biasanya berbentuk bulat dengan diameter 3 cm
5. Simple mastectomy
Pengangkatan yang terbatas pada jaringan payudara dan putting susu serta sebagaian
kecil kulit yang menutupinya
PERTANYAAN
1. Karena tumor membutuhkan energi jadi sel-sel tumor mengambil energi dari pasien
dan pasien mengalami penurunan berat badan
2. Benjolan menekan pembuluh darah menyebabkan aliran darah tidak ada sehingga sel-
sel sekitar menjadi nekrosis dan timbul ulkus (koreng) yang berbau
3. Karena kanker sudah menyebar sehingga massa mengakibatkan sesak napas
4. Timbul ulkus karena benjolan menekan pembuluh darah menyebabkan aliran darah
tidak ada sehingga sel-sel sekitar menjadi nekrosis, peau de orange disebabkan karena
penyumbatan aliran limfe mengakibatkan kulit menjadi lembab dan menebal sehingga
pori-pori kulit menjadi melebar seperti kulit jeruk, dan retraksi papilla mammae karena
benjolan menahan ligamentum cooper
5. Terjadi hiperplasia asinus pada payudara yang terdiri dari glandula (yang tersusun dari
asinus) sehingga pengeluaran sekret berlebih dari sel-sel asinus
6. Boleh dilakukan namun ditambah dengan kemoterapi atau radioterapi
7. Genetik, gaya hidup (konsumsi lemak jenuh, berat badan berlebih, alkohol), hormonal,
penggunaan alat kontrasepsi oral, lingkungan (paparan radiasi), usia
8. Karena massa yang tumbuh di daerah parenkim tidak sampai menekan saraf sehingga
tidak merasa sakit
9. Ya ada, karena tidak punya anak pasien tidak menyusui anak dan dapat meningkatkan
faktor risiko terkena kanker payudara
10. Ya, karena ciri-ciri tumor ganas yaitu keras, terfiksir, dan batas tidak tegas karena tidak
berkapsul
11. Karena terjadi reaksi inflamasi timbul efusi pleura
12. Ya, karena ciri-ciri tumor ganas yaitu keras, terfiksir, dan batas tidak tegas karena tidak
berkapsul
13. Ya ada indikasi yaitu tumor bersifat jinak dan ada ciri-ciri malignant, belum ada
metastasis, stadium tumor nol
14. Tawakkal, taubat, ikhlas, ikhtiar, tabah, dan tidak berputus asa
HIPOTESIS
Peau de orange, retraksi papila mammae, nipple discharge, dan penurunan berat badan
merupakan gejala kanker payudara. Dilakukan pemeriksaan penunjang untuk menegakan
diagnosis dengan mammografi, CT scan, foto rontgen thoraks, dan pemeriksaan laboratorium.
Faktor risiko kanker payudara yaitu genetik, gaya hidup, hormon, dan penggunaan kontrasepsi.
Dokter meganjurkan pasien untuk kemoterapi dan radioterapi. Sebagai seorang muslim dalam
menghadapi penyakit berat dan terminal pasien harus tawakkal, bertaubat, sabar, dan ikhlas.
SASARAN BELAJAR
1.1. Definisi
1.2. Epidemiologi
1.3. Etiologi
1.4. Klasifikasi
1.5. Patofisiologi
1.6. Manifestasi Klinis
1.7. Diagnosis & Diagnosis Banding
1.8. Tatalaksana
1.9. Pencegahan
1.10. Komplikasi
1.11. Prognosis
L1 2. Memahami dan Menjalskan Cara Menghadapi Penyakit Berat dan Terminal dari
Segi Agama Islam
LI 1. MM Kanker Payudara
1.1. Definisi
Kanker payudara adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar payudara.
Termasuk saluran kelenjar air susu dan jaringan penunjangnya yang tumbuh
infiltratif, destruktif, serta dapat bermetastase (Suryana, 2008)
1.2. Epidemiologi
Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2013
Secara nasional prevalensi penyakit kanker di Indonesia tahun 2013 sebesar 1,4
per 1000 penduduk, yakni diperkirakan sekitar 347.792 orang. Kanker payudara
merupakan kanker yang diderita wanita tertinggi kedua di Indonesia dengan
jumlah penderita sebanyak 61.682 orang. Pada tahun 2013 jumlah penderita
kanker payudara paling banyak ditemukan di Jawa Tengah yakni sebanyak
11.511 orang. (Kemenkes, 2015)
Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens
relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000
kasus kanker payudara baru yang yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak
350.000 di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara
yang sedang berkembang (Moningkey, 2000). Di Amerika Serikat, kira-kira
175.000 wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari
semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan, disebutkan dari 150.000
penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit, 44.000 orang di
antaranya meninggal setiap tahunnya (Oemiati, 1999). American Cancer
Society memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta dan
460.000 di antaranya meninggal antara 1990-2000 (Moningkey, 2000).
Kanker payudara merupakan kanker kedua terbanyak sesudah kanker
leher rahim di Indonesia (Tjindarbumi, 1995). Sejak 1988 sampai 1992,
keganasan tersering di Indonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan
kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. Selain jumlah kasus yang
banyak, lebih dari 70% penderita kanker payudara ditemukan pada stadium
lanjut (Moningkey, 2000). Data dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan menunjukkan bahwa Case Fatality Rate (CFR) akibat
kanker payudara menurut golongan penyebab penyakit menunjukkan
peningkatan dari tahun 1992-1993, yaitu dari 3,9 menjadi 7,8.
1.3. Etiologi
1. Jenis kelamin
Wanita lebih sering terkena dibandingkan laki-laki. Di Amerika
serikat, kanker payudara berjumlah 30% dari semua kanker invansive
pada wanita dan kurang dari 1% dari kanker yang ditemukan pada pria.
2. Usia
Sebagian besar kanker mammae ditemukan pada wanita berusia
40 tahun keatas, namun lebih banyak ditemukan pada wanita setelah
berusia 50 tahun.
3. Riwayat kanker sebelumnya, terutama kanker payudara atau tumor
payudara
Wanita yang mempunyai tumor payudara yang disertai
perubahan epitel proliferatif mempunyai resiko dua kali lipat untuk
mengalami kanker payudara.Sedangkan pada wanita mempunyai
riwayat kanker mammae beresiko terjadi kanker mammae pada
payudara di sebelahnya sebanyak 2 kali-4 kali kemungkinan terkena
kanker.
4. Riwayat keluarga dengan kanker mammae dan genetik
Risiko meningkat 2 kali- 4 kali. Jika salah satu anggota keluarga
dekat kanker. Resiko akan meningkat > 4 kali jika ada 2 orang anggota
keluarga dekat yang mengidap kanker.
5. Riwayat menstruasi
Risiko payudara meningkat pada wanita yang mengalami
menarche sebelum usia 12 tahun dan mengalami menopause setelah 50
tahun.Hal ini dapat dikarenakan total waktu dimana seseorang
terekspose estrogen dan progesteron pada payudaranya disertai dengan
perkembangan sel dan perubahan jaringan payudara pada setiap siklus
ovulasi.
6. Riwayat reproduksi
Keaadaan dimana anak pertama lahir setelah ibu berusia 30
tahun dapat menjadi faktor resiko terjadi kanker payudara. Beberapa
studi juga menyebutkan bahwa lamanya ibu memberikan ASI pada
anaknya dapat menurunkan resiko kanker payudara. Wanita yang tidak
mempunyai anak juga beresiko untuk terkena kanker payudara
(Nulliparity). Tidak pernah melahirkan anak, berdasarkan penelitian
yang telah dilakukan oleh para ahli, wanita nulipara (tidak pernah
melahirkan) memiliki kadar estrogen lebih tinggi dibandingkan dengan
wanita yang sering melahirkan (multipara). Hal tersebut tentunya
meningkatkan proliferasi dari sel-sel epitel pada payudara, yang dapat
mengakibatkan meningkatknya insiden carcinoma mamae itu sendiri
7. Obesitas dan diet tinggi lemak
Obesitas juga menunjukan peningkatan resiko kanker payudara
pada wanita post menopause. Diperkirakan wanita dengan obesitas
mengalami peningkatan sirkulasi estrogen yang dapat mengakibatkan
sel kanker mengalami ketergantungan hormon.Selain itu, obesitas dapat
menghambat diagnosa dari penyakit kanker payudara sehingga diagnosa
pada wanita dengan obesitas cenderung lebih lambat.
8. Paparan radiasi
Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah pubertas dan
sebelum usia 30 tahun beresiko meningkatkan kemungkinan terkena
kanker payudara sampai 2 kali lipat. Pada saat berusia 10-14 tahun,
jaringan-jaringan pada payudara sangat sensitif sehinga efek
pengrusakan dari radiasi meningkat.
9. Penggunaan hormon dari luar tubuh
Hal ini meliputi penggunaan kontrasepsi oral maupun
penggunaan therapi pengganti hormon estrogen. Hal ini turut di
pengaruhi oleh usia saat mulai menggunakan therapi, lama penggunaan
dan dosis yang digunakan. Beberapa studi menunjukan bahwa ada
peningkatan resiko terhadap kanker payudara saat hormon progestin
diberi tambahan hormon estrogen maupun saat seseorang menggunakan
therapi jangkan panjang (lebih dari 5 tahun)
1.4. Klasifikasi
Keterangan
pN1 Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna (klinis
negatif*) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan diseksi sentinel
node.
pN1mic Mikrometastasis (lebih dari 0.2 mm sampai 2.0 mm).
pN1a Metastasis pada kgb aksila 1-3 buah.
pN1b Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara
mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node.
pN1c Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara
mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif
(jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif, maka kgb
mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan
peningkatan besarnya tumor)
pN2 Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran
kgb mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila.
pN2a Metastasis pada 4-9 kgb aksila (sedikitnya terdapat 1 deposit tumor
lebih dari 2.0 mm).
pN2b Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa metastasis
kgb aksila.
pN3 Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila; atau infraklavikula atau
metastasis kgb mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb aksila
yang positif; atau pada metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 3
dengan metastasis mikroskopis kgb mamaria interna negatif; atau pada
pN3a kgb supraklavikula.
Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (sedikitnya terdapat 1 deposit
pN3b tumor lebih dari 2.0 mm), atau metastasis pada kgb infraklavikula.
Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada
kgb aksila 1 atau lebih; atau metastasis pada kgb aksila 3 buah dengan
pN3c terdapat metastasis mikroskopis pada kgb mamaria interna yang
terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif.
Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral.
Catatan: * Yang dimaksud dengan tidak terdeteksi secara klinis atau klinis negatif
adalah tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau dengan
pemeriksaan fisik.
M = metastasis jauh
Metastase Interpretasi
Mx Metastase jauh belum dapat dinilai
M0 Tidak ada metastase ke organ yang jauh
M1 Metastase ke organ jauh
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium 1 T1* N0 M0
Stadium IIA T0 N1 M0
T1* N1 M0
T2 N0 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Perkembangan Kanker
Stadium II
Tumor sudah lebih besar dari 2,25 cm dan sudah terjadi metastase pada
kelenjar getah bening di ketiak. Pada stadium ini, kemungkinan untuk sembuh
hanya 30-40 % tergantung dari luasnya penyebaran sel kanker. Pada stadium I
dan II biasanya dilakukan operasi untuk mengangkat sel-sel kanker yang ada
pada seluruh bagian penyebaran, dan setelah operasi dilakukan penyinaran
untuk memastikan tidak ada lagi sel-sel kanker yang tertinggal.
Stadium III
Tumor sudah cukup besar, sel kanker telah menyebar ke seluruh tubuh,
dan kemungkinan untuk sembuh tinggal sedikit. Pengobatan payudara sudah
tidak ada artinya lagi. Biasanya pengobatan hanya dilakukan penyinaran dan
chemotherapie(pemberian obat yang dapat membunuh sel kanker). Kadang-
kadang juga dilakukan operasi untuk mengangkat bagian payudara yang sudah
parah. Usaha ini hanya untuk menghambat proses perkembangan sel kanker
dalam tubuh serta untuk meringankan penderitaan penderita semaksimal
mungkin.
Stadium IV
Sudah mengalami metastase jauh, seperti paru, tulang, hati ataupun otak.
1.5. Patofisiologi
Transformasi
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang
disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.
1. Fase inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik
sel yang memancing sel menjadi ganas.Perubahan dalam bahan genetik
sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa
berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari.
Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu
karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut
promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu
karsinogen.Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel
menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.
2. Fase promosi
Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan
berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak
akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor
untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu
karsinogen).
3. Fase metastasis
Patofisiologi
Carsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi
pada sistem duktal.Mula – mula terjadi hiperplasia sel – sel dengan
perkembangan sel – sel atipik. Sel – sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma
insitu dan menginvasi stroma.
Sel, gen-gen atau produk-produk yang berperan dalam pertumbuhan tumor pada
carsinoma mamme diantaranya (Brashers, 2008) :
1. Lob 1
Lob 1 mengandung banyak ssel tidak berdiferensiasi dengan
tingkat proliferasi tinggi dan sangat sensitif terhadap karsinogen.
Kehamilan dan menyusui mengurangi jumlah Lob 1 di payudara
2. BRCA 1
Normalnya gen BRCA1 menghasilkan produk sebagai inhibitor
pertumbuhan yang mengontrol proliferasi sel payudara
Produk gen ini hilang ketika gen mengalami mutasi, lokasi
mutasi biasanya pada kromosom 17 lengan panjmutasi pada gen
ini menyebabkan kanker payudara pada 54% wanita usia
60tahun
3. Mutasi p53
Normalnya, gen ini merupakan regulator transkripsi, penstabil
genom, berperan dalam repair DNA dan fasilitatorapoptosis sel
yang rusak
Mutasi sel ini sering menyebabkan ca mammae
4. Reseptor estrogen (ER)
Normalnya, ER terdapat dalam nukleus sel payudara normal,
diperlukan dalam fungsi sel payudara normal
Penurunan estrogen pada orang menopause misalnya dapat
mengakibatkan apoptosis sel payudara
Pada sel neoplastik, stimulasi ER menyebabkan over ekspresi
produksi faktor pertumbuhan dan ataureseptor mengakibatkan
proliferasi sel tidak terkontrol
60% tumor primer dianggap ER positif
Tumor ER negatif terjadi akibat metilasi (penambahan radikal
metil) DNA (secara ekperimental penghambatan metilasi DNA
dapat mengembalikan reseptor ER) dan mampu menstimulasi
autokrin estrogen secara mandiri, sehingga resisten terhadap
terapi endokrin dan cenderung menjadi tumr yang lebih agresif
5. Faktor pertumbuhan epidermal membuat peningkatan mitposis dan
resistensi terhadap tamoksifen
6. Molekul adhesi
Sel tumor melepaskan diri dari molekul adhesi di membran basal
sel normal sehingga dapat menginvasi
Untuk di payudara molekul adhesi yang penting adalah E-
cadherin yang diatur secara lambat di dalam kanker payudara
7. Gen resistensi obat ganda / multidrug resistance gene, MDR1
menurunkan konsentrasi agen anti kanker intrasel
8. Metaloproteinase matriks dan cathepsin kanker payudara
mengandung proteinase ekstra sel yang mengatur interaksi membran
basal sel dan dapat menghancurkan membran sehingga memungkinkan
invasi dan metastasis.
1.6. Manifestasi Klinis
Jika pasien tidak mengetahui adanya benjolan, maka tanda dan gejala
yang mungkin pada Ca mamae adalah:
Perubahan ukuran atau bentuk payudara
Skin dimpling atau perubahan warna (menebal, membengkak atau
kemerahan)
Inversi atau perubahan kulit atau abnormalitas lainnya pada nipple
(ulserasi, retraksi atau discharge darah spontan)
Nipple discharge, sebagian mengeluarkan darah
Benjolan pada axilla
3. Status lokalis :
Payudara kanan atau kiri atau bilateral
Massa tumor
- Lokasi
- Ukuran
- Konsistensi
- Bentuk dan batas tumor
- Terfiksasi atau tidak ke kulit, m.pectoral atau
dinding dada
- Perubahan kulit
o Kemerahan, dimpling, edema/nodul
satelit
o Peau de orange, ulserasi o
- Perubahan puting susu/nipple
o Tertarik
o Erosi
o Krusta
o Discharge
Status kelenjar getah bening
- Kgb aksila: Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir
terhadap sesama atau jaringan sekitar
- Kgb infraklavikula: idem
- Kgb supraklavikula: idem
Pemeriksaan pada daerah metastasis
- Lokasi : tulang, hati, paru, otak
- Bentuk
- Keluhan
3. Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy dan sitologi.
Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga
ganas. Catatan: belum merupakan Gold Standard. Bila mampu,
dianjurkan untuk diperiksa triple diagnostic.
B. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic).
Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan
atau parafin. Bahan pemeriksaan hitopatologi diambil melalui:
Core biopsi
Biopsi eksisional untuk tumor ukuran <3 cm
Biopsi insisional untuk tumor:
- operabel ukuran >3 sebelum operasi definif
- Inoperabel
Spesimen masektomi disertai dengan pemeriksaan KGB
Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb-2 (HER-
2 neu /human epidermal growth factor receptor-2 ),
cathepsin-D, p53 (situasional)
Biopsi aspirasi.
True-cut (pengambilan jaringan dengan jarum ukuran
besar).
Biopsi terbuka merupakan prosedur pengambilan
jaringan dengan operasi kecil, eksisi maupun insisi yang
dilakukan sebagai diagnosis pre operatif ataupun
durante operationam.
C. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan darah sesuai
dengan perkiraan metastasis.
D. Pemeriksaan mammografi.
Foto payudara dengan alat khusus.
Wanita di atas 35-50 tahun dianjurkan melakukan
pemeriksaan ini setiap 2 tahun
Pada wanita di atas 50 tahun setiap 1 tahun
Catatan: Pada daerah yang tidak ada mammografi/USG untuk
deteksi dini dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik
saja.
Diagnosis pasti
1. Eksisional biopsi .Untuk stadium dini. Dilakukan pemeriksaan PA.
Keakuratan 97,65% (Muchlis, 2002). Tidak ada false positive
2. Insisional biopsi untuk stadium ganas atau lanjut
3. FNAB
4. Needle core biposy pada Jarum Silevermann.
1. Pembedahan
Pada stadium I, II dan III terapi bersifat kuratif. Semakin dini
terapi dimulai, semakin tinggi akurasinya. Pengobatan pada stadium I,
II, dan III adalah operasi primer, sedangkan terapi lain bersifat adjuvant.
Untuk stadium I dan II, pengobatan adalah radikal mastektomi
atau radikal mastektomi modifikasi dengan atau tanpa radiasi dan
sitostatika adjuvant. Terapi radiasi dan sitostatika adjuvant diberikan
jika kelenjar getah bening aksila mengandung metastasis.
Mastektomi Radikal
Pengangkatan puting dan areola, serta kulit diatas
tumor dan 2 cm di sekitarnya, glandula mammae (seluruh
payudara), fasia M. pectoralis mayor, M. pectoralis
mayor, M. pectoralis minor disertai dengan diseksi
aksila. Diseksi aksila adalah pengangkatan semua isi
rongga aksila kecuali arteri, vena dan saraf yang
bermakna. Teknik operasi ini dapat pula di modifikasi
menjadi mastektomi radikal modifikasi Madden, dimana
M. pektoralis mayor tidak diangkat.
Operasi ini bersifat kuratif dan dilakukan untuk
tumor yang berada pada stadium operable yaitu stadium
I, II dan III awal. Mastektomi radikal dapat diikuti
dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant
tergantung dari keadaan KGB aksila (berdasarkan
protokol di RSCM atau FKUI)
Mastektomi radikal modifikasi
Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi
mempertahankan m. Pektoralis mayor dan minor (model
Auchincloss) atau mempertahankan m. Pektoralis mayor,
mereseksi m. Pektoralis minor (model Patey). Pola
operasi ini mempunyai kelebihan antara lain memacu
pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan
kelenjar limfe aksilar superior.
Mastektomi Sederhana atau Simple Mastectomy
Pengangkatan puting dan areola, serta kulit di
atas tumor dan 2 cm di sekitarnya, dan glandula
mammae. Pada stadium IIIa, operasi berupa mastektomi
sederhana. Teknik operasi ini hampir sama dengan teknik
pada operasi mastektomi radikal, namun pada teknik ini
tidak dilakukan diseksi aksila. Setiap mastektomi
sederhana harus diikuti oleh radiasi (radioterapi) untuk
mengatasi mikrometastasis atau metastasis ke kelenjar
getah bening. Kombinasi mastektomi sederhana dengan
radiasi mempunyai efektivitas yang sama dengan
mastektomi radikal.
Lumpectomy atau sayatan lebar
Merupakan pembedahan untuk mengangkat
tumor payudara dan sedikit jaringan normal di
sekitarnya. Lumpektomi (lumpectomy) hanya
mengangkat tumor dan sedikit area bebas kanker di
jaringan payudara di sekitar tumor. Jika sel kanker
ditemukan di kemudian hari, dokter akan mengangkat
lebih banyak jaringan. Prosedur ini disebuat re-excision
(terjemahan : pengirisan/penyayatan kembali).
Quandrantectomy
Tipe lain dari mastektomi parsial disebut
quadrantectomy. Pada prosedur ini, dokter akan
mengangkat tumor dan lebih banyak jaringan payudara
dibandingkan dengan lumpektomi.
Mastektomi tipe ini akan mengangkat seperempat
bagian payudara, termasuk kulit dan jaringan konektif
(breast fascia). Dokter juga akan melakukan prosedur
terpisah untuk mengangkat beberapa atau seluruh simpul
limfe, dengan axillary node dissection atau sentinel node
biopsy.
2. Breast Conservating Treatment
Yaitu pengangkatan tumor dengan batas sayatan bebas
(tumorektomi, segmentektomi, atau kwadrantektomi) dan diseksi aksila
diikuti dengan radiasi kuratif. Operasi ini dilakukan untuk tumor
stadium dini yaitu stadium I dan II dengan ukuran tumor 3 cm; untuk
yang lebih besar belum dikerjakan dan mempunyai prognosis lebih
buruk dari terapi radikal.
3. Kemoterapi
Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel.
Terutama diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat
paliatif, tapi dapat pula diberikan pada kanker payudara yang sudah
dilakukan operasi mastektomi, yang bersifat adjuvant.
Kanker payudara stadium IV, pengobatan yang primer adalah
bersifat sistemik. Terapi ini berupa kemoterapi dan terapi hormonal.
Radiasi kadang diperlukan untuk paliatif pada daerah-daerah tulang
yang mengandung metastasis.
Pilihan terapi sistemik dipengaruhi pula oleh terapi lokal yang
dapat dilakukan, keadaan umum pasien, reseptor hormon dan penilaian
klinis. Karena terapi sistemik bersifat paliatif, maka harus dipikirkan
toksisitas yang potensial terjadi.
Kanker payudara dapat berespons terhadap agen kemoterapi,
antara lain anthrasikin, agen alkilasi, taxane, dan antimetabolit.
Kombinasi dari agen tersebut dapat memperbaiki respon namun hanya
memilki efek yang sedikit untuk meningkatkan survival rate. Pemilihan
kombinasi agen kemoterapi tergantung pada kemoterapi adjuvant yang
telah diberikan dan jenisnya. Jika pasien telah mendapat kemoterapi
adjuvant dengan agen Cyclophosphamide, Methotrexat dan 5-
Fluorouracil (CMF), maka pasien ini tidak mendapat agen yang sama
dengan yang didapat sebelumnya.
Untuk pasien dengan kanker payudara dapat diberikan
kemoterapi intravena (IV). Cara pemberian kemoterapi IV bervariasi,
tergantung pada jenis obat. Adapun jenis-jenis kombinasi kemoterapi
yang diberikan adalah :
FEC (Fluorourasil, Eprubisin, Cyclophosphamide)
Indikasi
- Terapi adjuvant, neoadjuvant maupun pada
kanker payudara yang sudah metastasis.
Hal-hal yang perlu diperhatikan :
- Pasien dengan usia di atas 60 tahun atau ada
riwayat penyakit jantung, sebelum kemoterapi
harus dilakukan pemeriksaan echocardiogram
atau multiple gated acquisition test of cardiac
output (MUGA) untuk menjamin bahwa fungsi
ventrikel kiri masih baik.
- Periksa fungsi hati. Jika ada insufisiensi hati,
maka dosis 5-FU di kurangi.
- Periksa fungsi ginjal. Jika ada insufisiensi ginjal,
dosis epirubisin dikurangi.
- Periksa darah rutin lengkap. Jika netrofil <
1500/mm3, atau AT < 100.000/mm3, maka
kemoterapi ditunda.
- Berikan antiemetik yang kuat sebelum
kemoterapi.
- Kontrol dosis epirubisin, untuk menghindari
kardiotoksisitas bila dosis kumulatif epirubisin
>900 mg/m2
- Beritahu pasien tentang kemungkinan rambut
dapat rontok akibat kemoterapi.
Dosis
- 5-FU 500 mg/m2 pada hari 1
- Epirubisin 60 mg/m2 pada hari 1
- Siklofosfamid 500 mg/m2
Cara Pemberia
5-FU dan siklofosfamid disuntikan secara IV pelan-
pelan atau dilarutkan dalam NaCl 0,9% 100 ml dan
diinfuskan dalam 10-20 menit.
- Epirubisin disuntikan lewat selang infus salin.
Siklus dan Jumlah siklus
- Lama siklus 21 hari
- Jumlah siklus 6
Efek Samping
- Mielosupresi
- Alopesia
- Mual dan muntah
- Mukositis
- Kardiomiopati
- Sistitis hemoragik, bila dosis siklofosfamid
tinggi
4. Radiasi
Merupakan terapi utama untuk kanker payudara stadium IIIb
(locally advanced),dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu terapi
hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi di
daerah tulang weight bearing yang mengandung metastase atau pada
tumor bed yang berdarah difus dan berbau yang mengganggu sekitarnya.
Prinsip dasar radiasi adalah memberikan stress fisik pada sel
kanker yang berada pada keadaan membelah sehingga terjadi kerusakan
DNA dan menyebabkan terbentuknya radikal bebas dari air yang dapat
merusak membran, protein, dan organel sel. Tingkat keparahan radiasi
tergantung pada oksigen. Sel yang hipoksia akan lebih resisten terhadap
radiasi dibandingkan dengan sel yang tidak hipoksia. Hal ini terjadi
karena radikal bebas yang dapat menyebabkan kerusakan sel berasal
dari oksigen. Oleh karena itu, pemberian oksigen dapat meningkatkan
sensitivitas radiasi. Radioterapi dapat diberikan dengan tiga cara, yaitu :
a. Teleteraphy
Teknik ini berupa pemberian sinar radiasi yang memiliki
jarak yang cukup jauh dari tumor. Teknik ini dapat digunakan
sendirian atau kombinasi dengan kemoterapi untuk memberikan
kesembuhan terhadap tumor atau kanker yang lokal dan
mengkontrol tumor primer. Teleterapi paling sering digunakan
dalam radioterapi.
b. Bachytherapy
Teknik ini berupa implantasi sumber radiasi ke dalam
jaringan kanker atau jaringan disekitarnya.
c. Systemic therapy
Teknik ini berupa pemberian radionuklida ke dalam
masa tumor atau kanker.
5. Terapi hormonal
Terapi hormonal diberikan pada kanker payudara stadium IV.
Prinsip terapi ini berdasarkan adanya reseptor hormon yang menjadi
target dari agen terapi kanker. Ketika berikatan dengan ligand, reseptor
ini mengurangi transkripsi gen dan menginduksi apoptosis.
Jaringan payudara mengandung reseptor estrogen. Kanker
payudara primer atau metastasis juga mengandung reseptor tersebut.
Tumor dengan reseptor estrogen tanpa ada reseptor progesteron
memiliki respon sebesar 30%, sedangkan jika memiliki reseptor
estrogen dan progesteron, respon terapi dapat mencapai 70%.
Pemilihan terapi endokrin atau hormonal berdasarkan toksisitas
dan ketersediaan. Pada banyak pasien, terapi endokrin inisial berupa
inhibitor aromatase. Untuk wanita dengan reseptor estrogen yang
positif, respon terhadap inhibitor aromatase lebih besar dibandingkan
dengan tamoxifen.
Tamoxifen paling sering digunakan sebagai terapi adjuvant pada
perempuan dengan kanker payudara yang telah di reseksi. Penggunaan
tamoxifen harus diteruskan selama 5 tahun. Pada pasien dengan kanker
payudara yang telah metastasis, lebih sering digunakan inhibitor
aromatase. Namun, bagi pasien yang yang memburuk setelah mendapat
inhibitor aromatase, tamoxifen dapat memberikanmanfaat. Selain itu,
tamoxifen juga bermanfaat sebagai kemopreventif kanker payudara.
Dosis standard tamoxifen adalah 20 mg, dengan pemberian 1
kali sehari karena waktu paruh yang panjang. Efek samping yang dapat
ditimbulkan antara lain hot flushes, kelainan sekresi cairan vagina dan
toksisitas retina, walaupun tidak mengancam penglihatan. Efek samping
yang harus diperhatikan adalah bahwa tamoxifen dapat menyebabkan
penurunan densitas tulang pada wanita premenopause dan kanker
endometrium. Pemberian terapi hormonal dibedakan tiga golongan
penderita menurut status menstruasi:
Premenopause
Terapi hormonal yang diberikan berupa ablasi yaitu
bilateral oopharektomi.
Postmenopause
Terapi hormonal yang diberikan berupa pemberian obat
anti estrogen.
1-5 Tahun Menopause
Jenis terapi hormonal tergantung dari aktifitas efek
estrogen. Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, jika efek
estrogen negatif maka dilakukan pemberian obat-obatan anti
estrogen.
1.9. Pencegahan
Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga
kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan
milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling
efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan
deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan
antara lain berupa:
Pencegahan primer
Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk
promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya
menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan
melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa
pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara
rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.
Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko
untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus
haid normal merupakan populasiat risk dari kanker payudara. Pencegahan
sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi
dini terus mengalami perkembangan. Skrining melaluimammografi diklaim
memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi
keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat
merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu,
skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa
pertimbangan antara lain:
Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan
cancer risk assessement survey.
Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan
mammografi setiap tahun.
Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai
mencapai usia 50 tahun.
Pencegahan tertier
Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif
menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara
sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan
memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk
meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan
meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun
tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker
telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika.
Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik
dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternative.
1.10. Komplikasi
Adanya metastase ke jaringan sekitar secara limfogen dan hematogen
merupakan komplikasi pada carcinoma mamae. Metastase secara limfogen
menyebar sampai ke paru, pelura, hati dan tulang. Sedangkan metastase secara
hematogen menyebar sampai ke otak.
1.11. Prognosis
Prognosis kanker payudara ditentukan oleh :
1. Stadium Kanker
Semakin dini semakin baik prognosisnya.
5-years survival rate
0 99
I 98
II a 82
II b 65
III a 47
III b 44
IV 14
2. Tipe Histopatologi
CIS (Carsinoma In Situ) mempunyai prognosis yang lebih baik
dibandingkan invasif.
3. Reseptor Hormon
Kanker yang mempunyai reseptor (+) dengan hormon memiliki
prognosis lebih baik.
L1 2. MM Cara Menghadapi Penyakit Berat dan Terminal dari Segi Agama Islam
Keutamaan Taubat
Setiap manusia pasti tidak luput dari dosa dan kesalahan, baik yang
disengaja maupun tidak. Karena itulah kita disyariatkan untuk selalu memohon
ampunan kepada Allah, dan segera bertobat bila melakukan kesalahan. Allah
Subhaanahu wa Ta’Ala berfirman :
ط َّه ْرنَ فَأْتُوه َُّن ِم ْن ْ ى َي
َ َ ط ُه ْرنَ فَإِذَا ت َ َّ يض َوالَ ت َ ْق َربُوه َُّن َحت ِ ساء فِي ْال َم ِح ِ َو َي ْسأَلُونَكَ َع ِن ْال َم ِح
َ ِيض قُ ْل ه َُو أَذًى فَا ْعت َِزلُواْ الن
2:22﴿ َط ِه ِرين َ َْث أ َ َم َر ُك ُم ّللاُ ِإ َّن ّللاَ ي ُِحبُّ الت َّ َّوا ِبينَ َوي ُِحبُّ ْال ُمت
ُ َحي2﴾
“Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertobat dan menyukai
orang-orang yang menyucikan diri“(QS.Al-Baqarah:222)
َاب َو َجعَ ْلنَاهُ ُهدًى ِلبَنِي ِإس َْرائِي َل أَالَّ تَت َّ ِخذُوا ِم ْن د ُونِي
َ سى ْال ِكت
َ َو ِكيلً َوآت َ ْينَا ُمو
Dan Kami berikan kepada Musa kitab (Taurat) dan Kami jadikan kitab
Taurat itu petunjuk bagi Bani Israil (dengan firman): "Janganlah kamu
mengambil penolong selain Aku,
َّللاَ ي ُِحبُّ ْال ُمت ََو ِكلِين َّ فَإِذَا َعزَ ْمتَ فَت ََو َّك ْل َعلَى
َّ ّللاِ ِإ َّن
Kemudian apabila kamu telah membulatkan tekad, maka
bertawakkallah kepada Allah. Sesungguhnya Allah menyukai orang-
orang yang bertawakkal kepada-Nya.
ٌ ّللاَ َع ِز
يز َح ِكي ٌم َّ َو َم ْن يَت ََو َّك ْل َعلَى
َّ ّللاِ فَإِ َّن
"Barangsiapa yang tawakkal kepada Allah, maka sesungguhnya Allah
Maha Perkasa lagi Maha Bijaksana".
http://www.eramuslim.com/syariah/
Kapita Selekta Kedokteran 2000. edisi 3. Jilid II, Jakarta: Media Aesculapius FKUI
Price, Sylvia Anderson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses – Proses Penyakit
Edisi 6. Jakarta : EGC
Tim Penanggulangan & Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna R.S Kanker
Dharmais 2003. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini , edisi 1, Pustaka Obor,
Jakarta.