Anda di halaman 1dari 1

PANITIA MUSYAWARAH WILAYAH ISMAFARSI SUMATERA II

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA


SEKOLAH TINGGI ILMU FARMASI PADANG
(BEM STIFARM PADANG)
Sekretariat : Kampus STIFARM Padang, Jalan Taman Siswa No. 9 Padang
E-mail: Muswilsumatra2@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN DELEGASI


MUSYAWARAH WILAYAH
ISMAFARSI SUMATERA II
PADANG, 26 – 29 APRIL 2018

Nama Lengkap : Photo


Nama Panggilan : 3x4
berwarna
Tempat/tanggal lahir :
Asal Universitas :
Alamat :
No.Telp/Hp :
ID Line :
Jenis Kelamin :
Agama :
e-mail :
Instagram (IG) :
Riwayat Penyakit :
- Jenis Penyakit :
- Terakhir kambuh :
Alergi terhadap :

....................... April 2018

TTD

(NAMA DELEGASI)