Anda di halaman 1dari 10

Portofolio Medik Jiwa

Melengkapi Tugas Dokter Internsip


Wahana RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan

Oleh

dr. Dara Miranda

Pendamping:

dr. Irnalita, MARS


dr. Cut Dewi Kartika

Program Internsip Dokter Indonesia Kementrian


Kesehatan RI, Wahana Kabupaten Aceh Selatan
2017-2018

1
2

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Irwansyah
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 31 tahun
Alamat : Pasie Raja

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Data diperoleh dari:
 Rekam Medis
 Autoanamnesis

A. Keluhan Utama:
Mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang:


Pasien dibawa ke RSUDYA oleh keluarga tanggal 18 Desember 2015
dengan keluhan mengamuk dengan keluarga sendiri dan merusak rumah. Keluhan
sudah dirasakan 3 tahun ini dan memberat ± 1 bulan SMRS. Pasien mengatakan
bahwa ada bisikan yang menyuruh dirinya untuk mengajarkan kedua orangtuanya
untuk shalat namun ibu pasien kembali menyuruhnya untuk shalat, pasien merasa
ibunya tidak mau diajari, oleh sebab itu pasien menjadi marah. Sebelumnya sudah
pernah mengalami hal seperti ini. Pasien mengaku mendengar bisikan-bisikan
yang menyuruh untuk marah dan melakukan hal-hal negatif namun pasien
mencoba untuk menahannya. Pasien juga mengatakan bahwa ia melihat pantulan
dari dirinya sendiri dan merasa dirinya yang berjumlah banyak dan ada yang
menjaganya.
Dalam wawancara pasien menceritakan bahwa dirinya mantan seorang
pilot dan sudah pernah ke luar angkasa, melihat bulan dan alien. pasien sering
melihat pantulan dirinya sendiri dan orang-orang yang turun dari pesawat yang
sering menjenguk dirinya. Pasien juga sering mendengar bisikan-bisikan ataupun
suara-suara anak kecil dan orang dewasa. Sebelumnya ia sudah pernah dirawat 2x.
Dan terakhir kali dirawat ± 6 bulan yang lalu dengan diagnosa skizofrenia
paranoid dengan keluhan saat itu mengamuk.
3

Pendidikan terakhir pasien tamat SMP, status menikah dan mempunyai


satu orang anak perempuan berumur 12 tahun. Pasien merupakan anak pertama
dari tujuh bersaudara dan tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam silsilah keluarga
baik dari ayah maupun ibu. Tidak ada riwayat cedera kepala sampai pingsan dan
kejang-kejang di masa lalu, pasien mempunyai kebiasaan merokok 3 batang
perhari dan pasien mempunyai riwayat menggunakan sabu-sabu dan mulai
berhenti sejak menikah pada tahun 2011.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya


1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien mengalami gangguan jiwa mulai dari tahun 2012 hingga sekarang
dan sudah beberapa kali masuk RSJ yaitu, pada awal tahun 2013 dan awal
tahun 2015 di RSJ Banda Aceh. Setelah keluar, pasien selanjutnya
melakukan rawat jalan di RSUDYA, namun jarang minum obat.

2. Riwayat Penyakit Medis Umum


Tidak ada

D. Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada

E. Riwayat Pengobatan
Risperidone, Trihexylphenidyl, Clozapine.
F. Riwayat Pendidikan

SMP
G. Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien tinggal dengan ayah dan ibu dan memiliki hubungan yang baik.
Pasien tidak lagi tinggal bersama anak dan istrinya, tetapi belum bercerai.
Memiliki kebiasaan merokok 3 batang perhari. Pasien bekerja sebagai wiraswasta
sebagai sales gas. Pasien mempunyai riwayat menggunakan sabu-sabu dan mulai
berhenti sejak menikah pada tahun 2011.
4

H. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat prenatal
Normal
2. Riwayat masa bayi
Normal
3. Riwayat masa kanak-kanak
Normal
4. Masa Remaja
Normal
5. Masa Dewasa
Normal

I. Riwayat Keluarga

Dahlan Tukiyati

Pasien Rosita Ridwan Nanda Lia Dendi Romi

Keterangan gambar:
: Perempuan : Pasien

: Laki-laki
5

III. PEMERIKSAAN FISIK


1. Status Internus
a. Status Present
 Penampakan umum : Laki-laki, rapi, sesuai umur
 Kesadaran : Jernih
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg
 Frekuensi Nafas : 19 x/i
 Frekuensi Nadi : 86 x/i
 Temperatur : 36,7C
b. Kepala : Dalam batas normal
c. Leher : Dalam batas normal
d. Paru : Dalam batas normal
e. Jantung : Dalam batas normal
f. Abdomen : Dalam batas normal
g. Ekstremitas : Dalam batas normal
h. Genetalia : Tidak diperiksa

2. Status Neurologik
a. GCS : E4M6V5 = 15
b. Tanda Rangsang Meningeal : (-)
c. Peningkatan Tekanan Intra Kranial : (-)
d. Mata : Pupil bulat, isokor (+),
Ø 3mm/ 3mm
RCL (+/+), RCTL (+/+).
e. Motorik : Dalam batas normal
f. Sensibilitas : Dalam batas normal
g. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal
h. Gangguan khusus : (-)

IV. STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Laki-laki, sesuai umur
6

2. Kebersihan : Bersih
3. Kerapian : Rapi
4. Kesadaran : Jernih
5. Perilaku dan psikomotor : Normoaktif
6. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. KeadaanEmosi
1. Afek : Appropriate
2. Mood : Eutimik
3. Emosi
 Arus : Baik
 Pengendalian : Baik
 Stabilitas : Stabil
 Empati : Baik

C. Pembicaraan
 Kuantitatif : Baik
 Kualitatif : Baik

D. Pikiran
1. Proses pikir
 Asosiasi longgar : (+)
 Berfikir tidak logis : (+)
 Neologisme : (-)
 Inkoheren : (-)
2. Isi pikir
 Cukup ide : (+)
 Waham
1) Waham tersistematisasi : (-)
2) Waham somatik : (-)
3) Waham nihilistik : (-)
4) Waham kemiskinan : (-)
7

5) Waham paranoid
- Waham persekutorik : (-)
- Waham kebesaran : (+)
- Waham referensi : (+)
- Waham kejar : (-)
Thought
- Thought withdrawal : (+)
- Thought insertion : (+)
- Thought broadcasting : (-)
- Thought echo : (+)
Delution
- Delution of control : (+)
- Delution of influence : (+)
- Delution of passivity : (-)
- Delution of perception : (+)

E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
 Halusinasi auditorik : (+)
 Halusinasi visual : (+)
 Halusinasi taktil : (-)
 Halusinasi olfaktorik : (-)
2. Ilusi : (-)

F. Fungsi Intelektual
1. Intelektual : Baik
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi
 Diri : Baik
 Tempat : Baik
 Waktu : Baik
8

4. Daya ingat
 Seketika : Baik
 Jangka pendek : Baik
 Jangka panjang : Baik, pasien mengingat perjalanan hidupnya.
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Baik

G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Baik

H. Tilikan (Insight)
T2

I. Judgement: Baik

V. RESUME
Pasien dibawa ke RSUDYA oleh keluarga tanggal 18 Desember 2015
dengan keluhan mengamuk dengan keluarga sendiri. Keluhan sudah dirasakan 3
tahun ini dan memberat ± 1 bulan SMRS. Sebelumnya sudah pernah mengalami
hal seperti ini. Pasien mengaku mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh untuk
marah dan melakukan hal-hal negatif namun pasien mencoba untuk menahannya.
Pasien juga mengatakan bahwa ia melihat pantulan dari dirinya sendiri yang
berjumlah banyak dan merasa dirinya ada yang menjaganya. Pasien menceritakan
bahwa dirinya mantan seorang pilot dan sudah pernah ke luar angkasa, pasien
sering melihat pantulan dirinya sendiri dan orang-orang yang turun dari pesawat
yang sering menjenguk dirinya. Pasien juga sering mendengar bisikan-bisikan
ataupun suara-suara anak kecil dan orang dewasa.
Status mental pasien : Penampilan: laki-laki sesuai usia, rapi. Kesadaran:
jernih. Sikap: kooperatif. Psikomotor: normoaktif. Bicara: spontan. Afek:
appropiate. Mood: eutimik. Proses pikir: asosiasi longgar. Isi pikir: waham
9

kebesaran (+) waham referensi (+). Persepsi: halusinasi auditorik (+) dan
halusinasi visual (+). Tilikan: T2, Judgement: Baik.

V. DIAGNOSIS BANDING
1. F20.0 Skizofrenia Paranoid
2. F25 Gangguan Skizoafektif
3. F22.0 Ganggguan waham

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA


F20.0 Skizofrenia Paranoid

EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Tidak ada (none)
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Pasien merupakan seorang perokok. Istri dan anak tidak tinggal
dirumah bersama pasien.
Axis V : GAF Scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

TATALAKSANA
a. Terapi psikofarmaka
 Risperidone 3 mg 2x1
 Merlopam 2 mg 1x1 (malam)
 Hexymer 2 mg 2x1
 Clozapine 25 mg 1x1 (malam)

b. Psikoedukasi terhadap pasien: Memberikan penjelasan kepada pasien


tentang apa yang dialaminya saat ini termasuk penyakit yang dideritanya,
kemungkinan penyebab penyakitnya, meyakinkan pasien untuk teratur
minum obat dan menjelaskan dampak buruknya jika pasien tidak teratur
minum obat. Selanjutnya menyampaikan keadaan pasien apabila telah
10

mengalami perbaikan maka boleh untuk dijemput pulang dan


bersosialisasi lagi seperti dulu.
c. Psikoedukasi terhadap keluarga: Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang penyakit pasien saat ini dan meminta keluarga untuk ikut berperan
aktif dalam upaya untuk kesembuhan pasien, termasuk di dalamnya yaitu
berusaha agar pasien tidak putus pengobatan.

VII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad bonam

Hal – hal yang menunjukkan prognosis baik:


 Perilaku mudah beradaptasi di lingkungan
 Support keluarga dan lingkungan yang baik.
 Tidak ada riwayat penyakit pramorbid yang buruk
 Tidak ada gejala negatif yang menonjol

Hal – hal yang menunjukkan prognosis buruk:


 Perjalanan penyakit sudah lama
 Support keluarga kurang (terutama istri dan anak)