Lampiran 1

Hubungan Tingkat Pendidikan Dan Pekerjaan Ibu

Hamil Terhadap Kunjungan ANC (Antenatal Care)
Di Puskesmas Nagaswidak Palembang
Tahun 2017

LEMBAR
PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Assalamu’alaikum, saya Dita Mutiara Irawan, mahasiswi S1 Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Palembang, akan melakukan penelitian tentang
“Hubungan Tingkat Pendidikan dan Pekerjaan Ibu Hamil Terhadap Kunjungan
ANC (Antenatal Care)” di Puskesmas Nagaswidak Palembang. Penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui hubungan tingkat pendidikan dan pekerjaan ibu hamil
terhadap kunjunan ANC (Antenatal Care)” di Puskesmas Nagaswidak.

a. Kesukarelaan untuk ikut penelitian

Keikutsertaan responden dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela, dan dapat
menolak untuk ikut dalam penelitian ini tanpa denda atau sesuatu apapun.
b. Prosedur Penelitian
Penelitian ini dilakukan dengan cara mengisi kuesioner untuk mendapatkan data
tentang kunjungan ANC pada ibu hamil.
c. Kewajiban Subjek Penelitian
Responden diminta untuk mengisi identitas responden terlebih dahulu (boleh
menggunakan inisial), kemudian bacalah semua pertanyaan dengan seksama dan
isilah sesuai dengan petunjuk yang tertera. Diharapkan responden dapat
memberikan jawaban yang sebenarnya sesuai dengan pertanyaan yang tertera
pada kuesioner.
d. Manfaat
Adapun manfaat yang bisa diperoleh dari penelitian ini adalah untuk menambah
pengetahuan khususnya mengenai hubungan tingkat pendidikan dan pekerjaan
terhadap kunjungan ANC (Antenatal Care) di Puskesmas Nagaswidak
Palembang.
e. Kerahasiaan
Informasi yang didapatkan dari reponden terkait dengan penelitian ini akan dijaga
kerahasiaanya dan hanya digunakan untuk kepentingan ilmiah (ilmu
pengetahuan).

53
Universitas Muhammadiyah Palembang
Responden diberikan kesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas
sehubungan dengan penelitian ini dapat menghubungi Dita Mutiara Irawan Hp:
081995077004. Alamat: Jalan Purwosari 6 No. 103 RT. 49 RW. 10 Kelurahan
Bukit Sangkal, Kecamatan Kalidoni, Kode Pos: 30114, Kota Palembang.

54
Universitas Muhammadiyah Palembang
Lampiran 2

Hubungan Tingkat Pendidikan Dan Pekerjaan Ibu

Hamil Terhadap Kunjungan ANC (Antenatal Care)
Di Puskesmas Nagaswidak Palembang
Tahun 2017

LEMBAR
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan di bawahini

Nama : __________________________________
Umur : __________________________________
Jenis Kelamin : __________________________________
Alamat : __________________________________
No Telp/HP : __________________________________
Menyatakan bahwa : __________________________________

Saya bersedia menjadi responden pada penelitian yang berjudul “Hubungan

Tingkat Pendidikan dan Pekerjaan Ibu Hamil Terhadap Kunjungan ANC
(Antenatal Care) di Puskesmas Nagaswidak Palembang” yang dilakukan oleh
Dita Mutiara Irawan sebagai mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang. Semua penjelasan tentang penelitian tersebut telah
dijelaskan kepada saya dan semua pertanyaan saya telah dijawab oleh peneliti.
Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan saya dapat menanyakan kepada
Dita Mutiara Irawan. Saya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
menyatakan bersedia/tidak bersedia* berpartisipasi pada penelitian ini.

(*Coret yang tidakperlu)

Palembang, ……………………….. 2017
Yang membuat pernyataan,

( ………………………………………… )

55
Universitas Muhammadiyah Palembang
Lampiran 3

Hubungan Tingkat Pendidikan Dan Pekerjaan Ibu

Hamil Terhadap Kunjungan ANC (Antenatal
Care) Di Puskesmas Nagaswidak Palembang

LEMBAR
KUESIONER IDENTITAS

Tanggal Pengambilan Data :

IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama : ___________________________________
2. Umur : ___________________________________
3. Alamat : ___________________________________
4. Riwayat pendidikan : a. Tidak Sekolah
b. Tamat SD / Tidak tamat kelas _____
c. Tamat SMP / Tidak tamat kelas _____
d. Tamat SMA / Tidak tamat kelas _____
e. Tamat Diploma (I/II/III)
f. S1 / S2
5. Pekerjaan : a. Ibu Rumah Tangga
b. Pedagang
c. Wiraswasta
d. Pegawai Swasta
e. Pegawai BUMN / Bank
f. PNS
g.lainnya:__________
6. Paritas (Jumlah Anak) :______ orang
7. Jarak Antara Kehamilan Sebelumnya: _____ tahun

56
Universitas Muhammadiyah Palembang
Lampiran 4

Hubungan Tingkat Pendidikan Dan Pekerjaan Ibu

Hamil Terhadap Kunjungan ANC (Antenatal Care)
Di Puskesmas Nagaswidak Palembang
Tahun 2017

LEMBAR
Kunjungan ANC

Berilah tanda (x) pada pertanyaan dibawah ini :

1. Apakah selama kehamilan terakhir ibu datang ke pelayanan kesehatan
untuk pemeriksaan kehamilan?
2. Jika ya, berapa kali ibu datang memeriksakan kehamilan sampai
melahirkan ?
a. 1 kali d. 4 kali
b. 2 kali e. ....................
c. 3 kali
3. Pada umur kehamilan 0-12 minggu, berapa kali ibu melakukan periksa
hamil?
a. Tidakpernah d. 3 kali
b. 1 kali e. 4 kali
c. 2 kali f. ................... 

4. Pada umur kehamilan 16-24 minggu, berapa kali ibu melakukan periksa
hamil?
a. Tidakpernah d. 3 kali
b. 1 kali e. 4 kali
c. 2 kali f. .................. 

5. Pada umur kehamilan 28-36 minggu, berapa kali ibu melakukan periksa
hamil?
a. Tidakpernah d. 3 kali

b. 1 kali
 e. 4 kali

c. 2 kali
 f. ............

6. Resiko tinggi dalam kehamilan ibu ?

a. Penyakit sistemik
i. Penyakit jantung
ii. Penyakit hipertensi
iii. Penyakit ginjal
b. Riwayat Anemia
c. Riwayat mual muntah berlebihan
d. Keguguran berulang
57
Universitas Muhammadiyah Palembang
 i. Pre embrionik (< 8 minggu)
ii. Embrionik (8-10 minggu)
iii. Fetal (>12 minggu)
e. Riwayat seksio sesarea sebelumnya
f. Riwayat operasi
g. Pendarahan pada saat kehamilan sebelumnya
i. Sebelum 12 minggu
ii. 24 minggu
iii. 32 minggu
h. Dan lain-lain sebutkan __________________

58
Universitas Muhammadiyah Palembang