PERMINTAAN PEMERIKSAAN Disahkan oleh Kepala

LABORATORIUM Puskesmas Selomerto

No. Kode : SPO/A/I/234/005/2013 1
Terbitan :1
No. Revisi :
Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
SPO Berlaku
UPTD Halaman : 1/2
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Untuk memberikan tata laksana yang tepat pada permintaan pemeriksaan
2. Kebijakan sk kepala puskesmas selomerto no. 440/sk/A/I/074/04/2013
tentang jenis jenis pemeriksaan laboratorium puskesmas selomerto.
3. Ruang Lingkup Berlaku untuk semua permintaan pemeriksaan laboratorium
4. Definisi Permintaan pemeriksaan laboratorium adalah rangkaian kegiatan untuk
melakukan pemeriksaan laboratorium mulai penerimaan blanko
pemeriksaan sampai penandatanganan inform consent
5. Prosedur a. Petugas pemeriksa / pasien / keluarga pasien mengantarkan
blanko permintaan pemeriksaan.
b. Petugas laborat menerima blanko permintaan pemeriksaan
c. Petugas menyiapkan lembar informconcen
d. Petugas memberitahu maksud dan tujuan dari permintaan
pemeriksaan tersebut.
e. Petugas mempersilakan pasien untuk menandatangani
informconcent.
f. Petugas laborat menanyakan identitas pasien,
g. Petugas laborat mencatat identitas pasien pada buku register
laborat,
h. Petugas laborat melihat jenis permintaan pemeriksaan yang
diminta pada blanko permintaan pemeriksaan,
i. Petugas laborat menyiapkan peralatan reagen sesuai jenis
pemeriksaan yang diminta.
j. Petugas mengambil sampel sesuai dengan permintaan
pemeriksaan laborat.

6. Diagram Alir Petugas laborat menerima Petugas menyiapkan

Petugas pemeriksa /
pasien / keluarga blanko permintaan lembar informconcen
pasien mengantarkan pemeriksaan
blanko permintaan
pemeriksaan

Petugas laborat menanyakan Petugas mempersilakan memberitahu maksud dan

identitas pasien pasien untuk tujuan dari permintaan
menandatangani pemeriksaan tersebut.
informconcen

Petugas mencatat identitas Petugas laborat melihat menyiapkan peralatan

pasien jenis permintaan reagen sesuai jenis
pemeriksaan yang diminta pemeriksaan yang
pada blanko permintaan diminta.
pemeriksaan,

Petugas mengambil
sampel sesuai dengan
permintaan
pemeriksaan laborat.

7. Referensi Buku Pedoman Kerja Puskesmas jilid IV Tahun 1990

 8. Dokumen  Rekam Medis,
Terkait  Register Pendaftaran
9. Distribusi  Unit Pendaftaran
 Rekam medis
 BP Umum,
 R.MTBS,
 Ruang BP Gigi,
 Ruang KIA / KB

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Berlaku

 PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD TILIK Tgl. Mulai :
PUSKESMAS Berlaku
SELOMERTO 1 Halaman : 1/1

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas pemeriksa / pasien / keluarga pasien
mengantarkan blanko permintaan pemeriksaan?
2 Apakah Petugas laborat menerima blanko permintaan
pemeriksaan?
3 Apakah Petugas menyiapkan lembar informconcen?

4 Apakah Petugas memberitahu maksud dan tujuan dari

permintaan pemeriksaan tersebut?
5 Apakah Petugas mempersilakan pasien untuk
menandatangani informconcen?
6 Apakah Petugas laborat menanyakan identitas pasien?

7 Apakah Petugas laborat mencatat identitas pasien pada

buku register laborat?
8 Apakah Petugas laborat melihat jenis permintaan
pemeriksaan yang diminta pada blanko
permintaan pemeriksaan?
9 Apakah Petugas laborat menyiapkan peralatan reagen
sesuai jenis pemeriksaan yang diminta?
10 Apakah Petugas mengambil sampel sesuai dengan
permintaan pemeriksaan laborat?

CR : …………………………%.
Selomerto,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)