Anda di halaman 1dari 6

PORTOFOLIO

Kasus :

Topik: Infeksi Saluran Kemih


Tanggal (Kasus) : 27 Mei 2017 Presenter : dr. Dessy Atika Matondang
Tanggal Presentasi : Pendamping :
1. dr. Ardiyansah
2. dr. Robin Situmorang
Tempat Presentasi :
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi :Seorang perempuan, 45 tahun, datang dengan keluhan demam kurang lebih 1
bulan, menggigil (+), berkeringat (+), nafsu makan berkurang, mual (+), muntah (+).
Tujuan : Untuk mengetahui gambaran klinis, diagnosis banding dan diagnosis Malaria
Bahan Bahasan : Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka
Cara Membahas Diskusi Presentasi Kasus Email Pos
Data Os: Nama : Ny. Umi Hasanah Umur : 45 tahun No. Reg :
Alamat : Dendang Agama : Islam 06.78.25
Bangsa : Indonesia Pekerjaan : IRT
Nama RS : RSU Nurdin Hamzah Telp: Terdaftar sejak :27 Mei 2017
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Malaria
2. Riwayat Pengobatan : Telah berobat ke puskesmas untuk keluhan saat ini, diberi obat
penurun panas .
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Riwayat alergi obat, asma,penyakit paru disangkal
4. Riwayat Keluarga :Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
5. Riwayat Pekerjaan : -
6. Lain-lain : -
Daftar Pustaka :
1. Nasroudin, Hadi W, Erwin AT, dkk. Penyakit infeksi di Indonesia. Editor: Nasroudin,
Hadi W, Erwin AT, dkk. Fakultas Kedokteran Airlangga:Surabaya; 2009 : 441-48
2. Harijanto PN, Nugroho A, Gunawan CA. Malaria Dari Molekuler ke Klinis. Edisi ke-2.
Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta; 2009 : 1-250
3. Zulkarnaen I, Malaria Berat. Dalam: Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-1. Fakultas
Kedokteran Indonesia:Jakarta; 1999 : 504-08
Hasil Pembelajaran
1. Mengetahui Gambaran Klinis
2. Mengetahui Diagnosis Banding
3. Mengetahui Diagnosis

1. Subjektif

Keluhan Utama : Demam


Riwayat Penyakit Sekarang :
Demam dirasakan kurang lebih satu bulan. Demam dirasakan tiba-tiba langsung
tinggi, mendadak. Demam sangat tinggi dirasakan terutama saat pagi menjelang siang hari.
Pada hari yang sama pasien merasakan demamnya turun dan merasa dingin sekitar pada sore
hari. Saat menjelang malam pasien mengalami keringat yang banyak dan membasahi hampir
seluruh tubuhnya. Keesokan harinya pasien kembali demam lagi seperti sebelumnya dan hal
ini kembali berulang selama 1 bulan. Saat demam pasien merasakan pegal keseluruhan
tubuhnya dan terutama rasa pegal ini dirasakan pada sendi-sendi besar seperti sendi panggul,
sendi gelang bahu dan tulang belakang. Selain demam pasien juga mengeluhkan pusing pada
kepalanya. Pusing ini dirasakan seperti kepala diikat dan kepala terasa kaku. Pasien juga
mengalami mual-mual dan sampai muntah. Mual-mual ini disertai nyeri ulu hati yang kadang
timbul kadang juga hilang. Selama 1 minggu yang lalu pasien membawakan diri ke
puskesmas terdekat dan diberi obat parasetamol 500 mg namun demam tidak mengalami
perubahan. Akhirnya pasien membawakan diri ke rumah sakit umum.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien tidak penyakit lain selain penyakit yang dialami pasien sekarang

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada di Keluarga yang memiliki penyakit yang sama

Riwayat Kebiasaan dan psikososial:


Pasien adalah seorang istri. Pasien ibu rumah tangga, pasien mengaku tidak ada
berpergian keluar kota. Keadaan suami dan anak pasien saat ini baik-baik saja.

2. Objektif

Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum : Sakit sedang.
Kesadaran : Composmentis, E4V5M6
Tanda Vital : TD: 90/60 mmHg
N: 110 x/i
T: 38,50 C
RR: 22x/i
Kepala/leher : Anemis -/-, sianosis -/-, sub ikterik +/+, pupil isokor dekstra et
sinistra, hidung dan mulut dalam batas normal, pembesaran KGB (-), JVP dalam batas
normal
Thorax : Pulmo. Inspeksisimetris, retraksi Intercosta (-),
Palpasi fremitus vocal dekstra=sinistra,
pergerakan nafas simetris
Perkusi sonor pada lapangan paru, redup pada
lapangan jantung dan hati.
Auskultasi vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
: Cor Inspeksiiktus cordis tidak terlihat
Palpasiiktus cordis teraba pada apex jantung, thrill (-)
Perkusibatas kanan: ICS 3 PSL dextra
Batas kiri: ICS 5 MCL sinistra
AuskultasiS1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen Inspeksiflat, sikatriks (-), striae (-)
Palpasisoefl, hepar tidak teraba, limpa tidak teraba,
ballottement ginjal tidak teraba, nyeri tekan epigastrium
(+)
Perkusitimpani pada seluruh lapangan paru
AuskultasiBising usus normal
Genital Dalam Batas Normal
Ekstremitas Ekstremitas oedem (-), akral hangat

Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin
WBC : 21,7 x 109/l
RBC : 3,42 x 1012/l
Hb : 11,0 gr/dl
HCT : 29,8 %
PLT : 322 x 109/l
Urinalisa
Item Hasil Satuan
Warna Kuning Merah
Kejernihan Jernih
Bau -
pH 8,0
Berat jenis 1,010
Protein -
Bilirubin -
Keton +3
Blood -
Leukosit -
Urobilin +3
Nitric -
Sedimen urin
Eritrosit 0-1 /LBP
Leukosit 1-2 /LBP
Epitel +
Jamur -
Bakteri -
Kristal -

Widal test
Titer O : -
Titer H : -
Titer AO: -
Titer AH: -
Hapusan Darah Tepi : 3 kali pemeriksaan setiap harinya – (negatif)
3. Assessment
Demam dirasakan kurang lebih satu bulan. Demam dirasakan tiba-tiba langsung
tinggi, mendadak. Demam sangat tinggi dirasakan terutama saat pagi menjelang siang hari.
Pada hari yang sama pasien merasakan demamnya turun dan merasa dingin sekitar pada sore
hari. Saat menjelang malam pasien mengalami keringat yang banyak dan membasahi hampir
seluruh tubuhnya. Keesokan harinya pasien kembali demam lagi seperti sebelumnya dan hal
ini kembali berulang selama 1 bulan. Saat demam pasien merasakan pegal keseluruhan
tubuhnya dan terutama rasa pegal ini dirasakan pada sendi-sendi besar seperti sendi panggul,
sendi gelang bahu dan tulang belakang. Selain demam pasien juga mengeluhkan pusing pada
kepalanya. Pusing ini dirasakan seperti kepala diikat dan kepala terasa kaku. Pasien juga
mengalami mual-mual dan sampai muntah. Mual-mual ini disertai nyeri ulu hati yang kadang
timbul kadang juga hilang. Selama 1 minggu yang lalu pasien membawakan diri ke
puskesmas terdekat dan diberi obat parasetamol 500 mg namun demam tidak mengalami
perubahan. Akhirnya pasien membawakan diri ke rumah sakit umum.
1. Demam tinggi dirasakan 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam tiba-tiba
langsung tinggi, mendadak. Pada hari yang sama pasien merasakan demamnya turun dan
merasa dingin sekitar pada sore hari. Saat menjelang malam pasien mengalami keringat yang
banyak dan membasahi hampir seluruh tubuhnya.
Malaria yang disebabkan oleh P. falsiparum mempunyai pola demam, menggigil,
berkeringat yang dapat terjadi lebih sekali dalam satu hari. Dapat juga terjadi nyeri kepala
yang sangat menonjol, juga dijumpai nyeri dada, antralgia atau diare. Tidak ada kaku kuduk
atau fotofobi. Gejala gastrointestinal (mual dan muntah) sering terjadi pada infeksi P.
falsiparum ini..

4. Plan

Diagnosis :
Febris hari ke 5 ec Infeksi Saluran Kemih

Penatalaksanaan :
 IVFD KAEN 3B 12 tpm
 Inj. Ceftriaxone 1 x 1gr
 Parasetamol 3 x 1cth
 Lapifed 3 x 1/2cth
 Apialys 1 x 1cth
 Ededukasi orangtua pasien untuk pasien banyak minum dan makan, jangan menahan
kencing dan menjaga hyeginitas.

Prognosis :
Quo ad Vitam : bonam
Quo ad sanationam : bonam
Quo ad fungsionam : bonam