Anda di halaman 1dari 33

BAB 1

STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Tn. R

Usia : 44 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Kp. Penggilingan

No.RMK : 17.25xxx

Masuk Puskesmas : 29 Desember 2017

ANAMNESIS (AUTO ANAMNESIS 29 Desember 2017)

Keluhan Utama : Terdapat benjolan pada selangkangan kanan sejak ± 1 minggu

Riw. Peny. Sekarang : Pada awalnya benjolan terasa kecil dan lama kelamaan
membesar seperti telur ayam. Benjolan keluar/membesar saat
sedang berdiri. Benjolan saat turun bisa dinaikkan kembali.
Kadang nyeri saat berjalan. Mual dan muntah disangkal oleh
pasien. BAB dan BAK untuk saat ini dalam batas normal.
Demam disangkal

Riw. Peny. dahulu : Pasien baru pertama kali memiliki gejala seperti ini

Riw. Peny. Keluarga : Pasien mengatakan bahwa pada anggota keluarga tidak ada
yang memiliki riwayat penyakit yang sama, tidak ada riwayat
astma, riwayat darah tinggi, riwayat penyakit kencing manis
disangkal.

1
Riw. Pengobatan : Pasien mengatakan bahwa belum pernah berobat ke dokter atau
minum obat sebelumnya.

Riw. Alergi : Pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat


alergi terhadap obat-obatan, cuaca ataupun debu.

Riw. Psikososial : Pasien merupakan seorang pekerja bangunan yang


kesehariannya bekerja dan sering memikul barang berat.
Istirahat pasien teratur. Pasien tidak merokok ataupun minum
beralkohol. Pola makan pasien teratur setiap harinya.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

TTV : TD : 120/80 mmHg

Nadi : 76 x/menit reguler kuat angkat isi cukup

Pernapasan : 24 x/menit

Suhu : 36.8oC

STATUS GENERALIS

• Kepala : Normocephal,

• Rambut :Hitam kecokelatan, tidak mudah rontok.

• Alis : Hitam, tidak rontok

• Mata : Mata tidak cekung, konjungtiva Anemis (-)/(-), Sklera Ikterik (-)/(-), edema
palpebra (-/-)

• Hidung : Pernafasan cuping hidung (-/-), deviasi septum (-/-), secret (-), perdarahan
(-/-)

• Telinga : Normotia, serumen (-)/(-)

• Mulut :Bibir pucat (-), mukosa lidah pucat (-), stomatitis (-), lidah kotor (-),

2
Tonsil = T1-T1, faring hiperemis (-/-)

• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar Tiroid (-), JVP ≠ ↑

INSPEKSI PALPASI PERKUSI AUSKULTASI


PARU Simetris, Bagian dada yang tertinggal Sonor Vesikular +/+
pergerakan (-) Mulai Rhonki -/-
dada redup pada Wheezing -/-
simetris, lobus
retraksi inferior
intercosta (-), dextra
JANTUNG Ictus cordis Ictus cordis teraba dan sulit Redup BJ 1 & 2
tidak terlihat dievaluasi tunggal murni
reguler (+),
murmur (-),
gallop (-)
ABDOMEN Datar. Supel (+). Nyeri tekan Timpani di Suara BU (+)
abdomen (-), Distensi empat normal
abdomen (-), Pembesaran kuadran
organ (-). abdomen

Turgor kulit : menurun

Ekstremitas Atas bawah

Sianosis : -/- -/-

Akral : hangat hangat

Udem : -/- -/-

RCT : =2” =2”

• Genitalia : Tidak terdapat pembesaran di skrotum, tidak nyeri

• Inguinal : Benjolan berbentuk lonjong dengan ukuran 2 x 4 cm, tidak terasa nyeri,
konsistensi kenyal, bising usus (+), finger test (+)

3
RESUME :

Seorang laki-laki usia 44 tahun, datang ke puskesmas dengan terdapat benjolan pada
selangkangan kanan sejak ± 1minggu. Benjolan terasa membesar saat sedang berdiri. Saat
turun bisa dinaikkan kembali. Pasien merupakan seorang tukang bangunan yang
kesehariannya bekerja dan sering memikul barang berat.Kesadaran Compos Mentis.
Pemeriksaan Fisik yang ditemukan TD : 120/80 mmHg HR : 76 x/menit, RR : 24 x/
menit, S : 36.80 C. Status generalis didapatkan di inguinal didapatkan Benjolan berbentuk
lonjong dengan ukuran 2 x 4 cm, tidak terasa nyeri, konsistensi kenyal, bising usus (+),
finger test (+)

Diagnosis

 Hernia Inguinalis lateralis Dextra Reponible

Penatalaksanaan

Terapi

 Rencana rujuk ke RS Budi Asih poli Bedah

4
Teori

ANATOMI DAN FISIOLOGI

EMBRIOLOGI INGUINAL

Hernia mungkin dapat disebabkan oleh faktor kongenital, terutama pada anak-
anak. Untuk mengetahui etiologi hernia maka perlu memahami embriologi, terutama
bagian inguinal untuk menentukan penatalaksanaan yang tepat. Ligamentum
gubernakulum turun pada kedua sisi abdomen dari polus inferior gonad ke permukaan
internal labium-skrotal. Gubernakulum berjalan melewati dinding abdominal pada
area yang nantinya akan menjadi kanalis inguinalis. Prosesus vaginalis adalah
evaginasi divertikular peritoneum yang membentuk bagian ventral berhadapan dengan
gubernakulum secara bilateral dan melewati dinding abdomen bersama
gubernakulum.
Pada laki-laki, testis umumnya terletak di peritoneal, dan dengan prosesus
vaginalis, struktur-struktur ini turun ke skrotum ketika gubernakulum berkontraksi.
Pada perempuan, ovarium turun ke pelvis dan menuju aspek inferior gubernakulum,
menjadi ligamentum rotundum, yang melewati lingkaran interna dan menuju labia
major. Prosesus vaginalis umumnya menutup, sehingga menghilangkan perpanjangan
kavitas peritoneum melewati lingkaran interna. Pada laki-laki, sisa-sisa prosesus
vaginalis menempel pada testis sehingga disebut tunika vaginalis; jika prosesus
vaginalis masih tetap ada, maka dapat terjadi hidrokel dan hernia indirek. Jika
prosesus vaginalis masih terbuka pada wanita, maka akan memanjang menuju labia
mayora sehingga disebut canal of Nuck. Insidensi tetap terbukanya prosesus vaginalis
adalah sebanyak 60% pada usia 2 bulan dan 40% pada umur 2 tahun.

5
Proses Desensus testis

STRUKTUR DINDING ANTERIOR ABDOMEN

Lapisan-lapisan dinding abdomen terdiri dari (luar ke dalam):

1. Kulit
Garis-garis lipatan kulit alami berjalan konstan dan hampir horizontal di sekitar
tubuh. Secara klinis hal ini penting karena insisi sepanjang garis lipatan ini akan
sembuh dengan sedikit jaringan parut sedangkan insisi yang menyilang garis-garis ini
akan sembuh dengan jaringan parut yang menonjol

2. Fascia superficialis, terdiri dari fascia camperi dan fascia scarpae.


a. Lapisan luar, Panniculus adiposus (fascia camperi): berhubungan dengan lemak
superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan mungkin sangat tebal.

b. Lapisan dalam, Stratum membranosum (fascia scarpae): stratum membranosum tipis


dan menghilang di sisi lateral dan atas. Di bagian inferior, stratum membranosum
berjalan di depan paha dan di sini bersatu dengan fascia profunda pada satu jari di
bawah ligamentum inguinale.

6
3. Otot dinding anterior abdomen, antara lain: muskulus obliquus externus abdominis,
muskulus obliquus internus abdominis, muskulus transversus abdominis. Otot dinding
anterior abdomen:
a. Musculus obliquus externus abdominis

Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis, dibentuk oleh dua lapisan:
superfisial dan profunda menjadi aponeurosis obliquus externus. Bersama dengan
aponeurosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka membentuk
sarung rektus dan akhirnya linea alba. Aponeurosis obliqus eksternus menjadi batas
superfisial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca
anterior superior ke tuberculum pubicum. Ligamentum inguinale (Poupart)
merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus.
Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang pubis. Lakunare
(Gimbernati) merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari
serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias.

b. Muskulus obliquus internus abdominis

Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis yang terletak di profunda muskulus
obliquus externus abdominis. Serabut tendon yang terbawah bergabung dengan
serabut-serabut yang sama dari muskulus transversus abdominis membentuk
conjoined tendon.

c. Muskulus transversus abdominis

Merupakan lembaran otot yang tipis dan terletak di profunda muskulus obliquus
internus abdominis dan serabut-serabutnya berjalan horizontal ke depan. Serabut
tendo yang terbawah bersatu dengan serabut tendo yang sama dari muskulus
obliquus internus abdominis membentuk conjoined tendon.

4. Fascia transversalis merupakan lapisan fascia tipis yang membatasi muskulus


transversus abdominis. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2
lapisan:Fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit
sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; ia keluar dari tendon
otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea
semulunaris. Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan

7
dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang
penting dalam metode perbaika laparoscopic sebagaimana pada titik McVay.

5. Lemak extraperitoneal Merupakan selapis tipis jaringan ikat yang mengandung lemak
dalam jumlah yang bervariasi dan terletak diantara fascia transversalis dan peritoneum
parietale.

6. Peritoneum parietale Merupakan membrana serosa tipis (pelapis dinding abdomen) dan
melanjutkan diri ke bawah dengan peritoneum parietale yang melapisi rongga pelvis.

Seperti pada gambar dibawah ini

Lapisan-lapisan dinding abdomen

Saraf-saraf dinding anterior abdomen:

 Ramus anterior enam nervus thorakal bagian bawah. Berjalan di dalam celah
antara muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus
abdominis. Saraf tersebut menyarafi kulit dinding anterior abdomen, otot-otot

8
(termasuk muskulus rectus abdominis dan muskulus pyramidalis), dan
peritoneum parietale. Saraf-saraf ini berakhir dengan menembus dinding anterior
vagina muskuli recti abdominis.

 Nervus lumbalis 1. Punya perjalanan yang sama namun tidak masuk ke vagina
muskuli recti abdominis. Saraf ini berbentuk sebagai nervus iliohypogastricus
yang menembus aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis di atas
anulus inguinalis superficialis dan nervus ilioinguinalis yang keluar dari anulus
ini. Saraf-saraf ini berakhir dengan menyarafi kulit tepat di atas ligamentum
inguinale dan symphisis pubica

Arteriae dinding anterior abdomen:

 Arteri epigastrika superior: merupakan salah satu cabang terminal arteri thoracica
interna. Mendarahi bagian tengah atas dinding anterior abdomen dan
beranastomosis dengan arteria epigastrika inferior

 Arteri epigastrika inferior: merupakan cabang arteria iliaca externa tepat diatas
ligamentum inguinale. Mendarahi bagian tengah bawah dinding abdomen anterior
dan beranastomosis dengan arteria epigastika superior.

 Arteri circumflexa profunda: merupakan cabang arteria iliaca externa tepat diatas
ligamentum inguinale. Mendarahi bagian lateral bawah dinding abdomen.

 Dua arteri intercostales posterior bagian bawah merupakan cabang aorta


descendens dan empat arteri lumbales yang berasal dari aorta abdominalis.
Mendarahi bagian lateral dinding abdomen.

Vena dinding anterior abdomen:

 Vena epigastrika superior

 Vena epigastrika inferior mengalirkan darah ke vena thoracica

 Vena circumflexa ilium profunda interna dan vena iliaca externa

 Vena intercostales posterior mengalirkan darah ke vena azygos

 Vena lumbales mengalirkan darah ke vena cava inferior

9
CANALIS INGUINALIS

Terdapat beberapa struktur di dalam kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis


mengandung korda spermatika pada pria dan ligamentum rotundum pada wanita.
Kanal ini terletak secara oblik diantara lingkaran inguinal dalam atau interna, yang
berasal dari fasia transversalis, dan lingkaran inguinal superfisial atau eksterna yang
berasal dari aponeurosis oblikus eksterna.

Gambar Isi Korda Spermatika

Korda spermatika berjalan lingkaran interna melewati kanalis inguinalis dan


keluar menuju lingkaran eksterna untuk bergabung dengan testis di dalam
skrotum. Korda spermatika mengandung beberapa struktur termasuk fasia
spermatika superfisial (berasal dari fasia Scarpa dan fasia Camper), fasia
spermatika eksterna (berasal dari muskulus oblikus eksternus), lapisan muskulus
kremaster sirkumferens (bersala dari muskulus oblikus internus), dan arteri
spermatika eksterna atau arteri kremaster, fasia spermatika interna (berasal dari
fasia transversalis), vas deferens dan arteri vas deferens, arteri spermatika interna
atau arteri testikular yang berasal dari aorta, tepat di sebelah inferior arteri renalis,
pleksus vena pampiniforme yang berasal dari vena testicular dan berjalan menuju
vena kava di sebelah kanan dan vena renalis di sebelah kiri, nervus ilioinguinal,

10
dan cabang genital dari nervus genitofemoralis, dan serat simpatis dari pleksus
hipogastrikus.

Gambar Kanalis Inguinalis

Kanalis inguinalis dapat dibagi berdasarkan batasannya. Di anterior kanalis


inguinalis terikat oleh aponeurosis oblikus eksternus, di superior oleh oblikus
internus dan muskulus aponeurosis abdominis transversus, dan di bagian inferior
oleh ligament lakunar dan inguinal. Dinding inferiormya dibentuk oleh fasia
transversalis. Jika terjadi defek pada dinding ini, maka perioteneum dan isi dari
kavitas abdomen dapat mengalami herniasi.

Fungsi canalis inguinalis, pada laki-laki, memungkinkan struktur-struktur


yang terdapat di dalam funiculus spermaticus berjalan dari atau ke testis menuju
abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, canalis inguinalis yang lebih kecil
memungkinkan ligamentum teres uteri berjalan dari uterus menuju ke labium
majus.

Adanya canalis inguinalis pada bagian bawah dinding anterior abdomen pada
laki-laki dan perempuan merupakan suatu tempat lemah. Tata letak canalis
inguinalis untuk mengatasi kelemahan ini:

11
1. Dinding anterior canalis inguinalis diperkuat oleh serabut-serabut muskulus
obliquus internus abdominis tepat di depan anulus inguinalis profundus
2. Dinding posterior canalis inguinalis diperkuat oleh conjoined tendon tepat di
belakang anulus inguinalis superficialis
3. Pada waktu batuk dan mengedan (miksi, defekasi, dan partus), serabut-
serabut paling bawah muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus
transversus abdominis yang melengkung berkontraksi sehingga atap yang
melengkung menjadi datar dan turun mendekati lantai. Atap mungkin
menekan isi canalis inguinalis ke arah dasar sehingga sebenarnya canalis
inguinalis menutup.

4. Bila diperlukan mengedan dengan kuat, seperti pada defekasi dan partus,
secara alamiah orang cenderung dalam posisi jongkok, articulatio coxae
fleksi, dan permukaan anterior tungkai atas mendekati permukaan anterior
dinding abdomen. Dengan cara ini, bagian bawah dinding anterior abdomen
dilindungi oleh tungkai atas.

FUNIKULUS SPERMATIKUS

Funikulus spermatikus berawal pada anulus inguinalis profundus yang terletak


lateral terhadap arteria epigastrica inferior dan berakhir di testis. Struktur-struktur pada
funikulus spermatikus adalah sebagai berikut:

1.Vas deferens

2. Arteria testikularis

3. Vena testikularis

4. Pembuluh limfatik testis

5. Saraf-saraf otonom

6. Prosessus vaginalis (sisa)

7. Arteria cremasterica

8. Arteria ductus deferentis

9. Ramus genitalis nervus genitofemoralis yang menyarafi muskulus cremaster.

12
Gambar Funikulus spermatikus

SEGITIGA HASSELBACH

Segitiga Hasselbach dibentuk oleh ligamen inguinal pada sisi lateral, selubung
rektus di bagian medial, dan pembuluh darah epigastrik inferior pada sisi superior.
Hernia direk terjadi jika ada penonjolan terhadap dinding kanalis inguinalis pada
segitiga Hasselbach (medial sampai inferior pembuluh darah epigastrik). Sehingga,
hernia direk adalah penonjolan peritoneum melewati fasia transversalis (berdekatan
dengan korda spermatika). Kantung hernianya keluar kanal bersamaan dengan korda
spermatika melewati lingkaran externa menuju ke skrotum. Kantung hernia indirek
umumnya ditemukan pada aspek anteromedial korda spermatika.

13
Gambar Segitiga Hasselbach

CANALIS FEMORALIS

Kanalis femoralis terletak medial dari v. Femoralis di dalam lakuna varosum,


dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat v. Safena magna bermuara di dalam v.
Femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang keras dan tajam. Batas
kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis
dari ligamentum iliopektinaele (ligamentum Cooper), sebelah lateral oleh v.
Femoralis dan disebelah medial oleh ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia

14
femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan
anatomi ini sering mengakibatkan hernia femoralis.

HERNIA

Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah
suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek)
yang diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari
tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah
inguinal.
Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL)
dan Hernia Ingunalis Medialis. Hernia inguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu
hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen.
Selain hernia indirek nama yang lain adalah hernia oblique yang artinya kanal yang
berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Hernia ingunalis lateralis sendiri
mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral vasa epigastrica inferior.
Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipun ada yang
didapat. Hernia inguinalis medialis (HIM) atau hernia direk hampir selalu disebabkan
oleh peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di
trigonum Hesselbach.

KLASIFIKASI

1. Menurut waktu
a. Hernia kongenital
b. Hernia akuisita/didapat

2. Berdasarkan lokasi atau letaknya, hernia dibagi menjadi


a. Hernia diafragma yaitu menonjolnya organ perut kedalam rongga dada melalui
lubang pada diafragma (sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut).
b. Hernia Inguinal
c. Hernia Umbilicalis yaitu benjolan yang masuk melalui cincin umbilikus
(pusar)
Umbilikus dibentuk oleh cincin pusar linea alba dan merupakan situs
hernia umumnya. Intraabdomen, Ligamentum teres, dan vera paraumbilikal

15
bergabung ke umbilikus superior dan ligamen umbilikus median (dilenyapkan
urachus) lalu masuk inferior.Hernia pada bayi adalah bawaan, sebagian besar
menutup spontan pada kasus usia 2 tahun. Yang bertahan setelah usia 5 tahun
sering diperbaiki melalui pembedahan. Kecenderungan yang kuat terhadap
perkembangan hernia pada individu keturunan Afrika.
Hernia sering terjadi pada wanita dan kondisi yang mengakibatkan
peningkatan tekanan inta-abdomen, seperti kehamilan, obesitas, asites, atau
distensi abdomen Hernia umbilikal lebih umum pada individu-individu yang
hanya memiliki decussation aponeurotic tunggal di bagian tengah dibanding
dengan decussation triple normal serat.Hernia umbilikaslis kecil asimptomatik
nyaris tidak terdeteksi pada pemeriksaan dan tidak perlu diperbaiki, orang
dewasa yang memiliki gejala, penahanan hernia, besar, penipisan kulit atau
asites yang tidak terkendali harus memiliki perbaikan hernia. Hernia umbilikal
pecah spontan pada pasien dengan ascites dapat mengakibatkan peritonitis dan
kematian
d. Hernia Femoralis yaitu benjolan di lipat paha melalui anulus femoralis.
Hernia femoralis melewati kanalis femoralis yang dibatasi oleh bagian
superior oleh saluran ileopubic, dan bagian inferior oleh ligamen cooper,
bagian lateral oleh arteri femoralis, dan medial oleh persimpangan saluran
ileopubic dan ligamen cooper. Hernia femoralis menghasilkan massa atau
tonjolan dibawah ligamen inguinal. Beberapa keadaan hernia femoralis ada
diatas kanalis inguinalis (sabiston)

3. Menurut sifatnya
a. Hernia Reponible
Bila isi hernia dapat keluar masuk. Keluar saat berdiri atau mengedan,
masuk ketika berbaring atau bila didorong masuk perut
b. Hernia Ireponible
Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut. Ini
biasanya disebabkan oleh pelekatan isi kantong kepada peritoneum kantong
hernia.
c. Hernia Strangulasi
Hernia Ireponibel yang disertai gangguan vaskularisasi

16
d. Hernia inkarserata
Hernia Ireponibel yang disertai gangguan pasasse

ETIOLOGI

Hernia dapat terjadi karena anomali kongenital atau didapat. Hernia dapat
dijumpai pada segala usia, dan lebih banyak pada laki-laki daripada perempuan.
Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di anulus
internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Selain
itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah
terbuka cukup lebar itu.
Faktor yang dipandang berperan dalam terjadinya hernia antara lain:
1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.
 Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan
 Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran
kencing
 Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema,
alergi
2. Kelemahan otot dinding perut karena usia.
3. Prosesus vaginalis yang terbuka

PATOFISIOLOGI

Pada bulan ke – 8 dari kehamilan, terjadinya desensus testikulorum melalui kanal.


Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi
tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir
umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak
dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup,
karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka prosesus vaginalis
yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, prosesus yang terbuka ini
akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul
hernia inguinalis lateralis kongenital.

17
Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada
umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur,
organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua prosesus
tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus minoris resistance,
maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intra abdominal meningkat seperti
batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang – barang berat, mengejan.
Prosesus yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis
lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek
tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas akibat trauma,
hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan kongenital dan dapat terjadi
pada semua.
Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan
alat reproduksi pria dan wanita semasa janin.

GAMBARAN KLINIK

18
Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada
hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul
pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang waktu berbaring.
Keluhan nyeri jarang dijumpai, bila ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau
para umbilical berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu
segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah,
afflatus dan tidak BAB baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi
karena nekrosis atau gangren.

DIAGNOSIS

Pada inspeksi, saat pasien diminta mengedan dalam posisi berdiri dapat dilihat
hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari
lateral atas ke medial bawah. Perlu diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat
paha, skrotum atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien lalu diminta mengedan
atau batuk sehingga adanya benjolan yang asimetri dapat dilihat.

Pada palpasi, dilakukan saat ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba
mendorong apakah dapat direposisi. Bila hernia dapat direposisi, waktu jari masih berada
di annulus internus, pasien diminta mengedan, kalau ujung jari menyentuh hernia berarti
hernia inguinalis lateral, sementara jika bagian sisi jari yang menyentuh, berarti hernia
inguinalis medialis. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus
spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua
kain sutera. Disebut tanda sarung tangan sutera. Kalau kantong hernia berisi organ, palpasi
mungkin meraba usus, omentum (seperti karet) atau ovarium.

Diagnosis hernia dapat ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik, gejala klinis


maupun pemeriksaan khusus. Bila benjolan tidak tampak, pasien dapat disuruh mengejan
dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila hernia maka akan tampak benjolan,
atau pasien diminta berbaring, bernafas dengan mulut untuk mengurangi tekanan
intraabdominal.

Pemeriksaan Finger Test :


1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2. Dimasukkan lewat skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

19
3. Penderita disuruh batuk:

 Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.


 Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

Pemeriksaan Zieman Test :


1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).

2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

 jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

 jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.

 jari ke 4 : Hernia Femoralis.

20
Gambar Zieman Test

Pemeriksaan Thumb Test :


 Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

 Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.

 Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Gambar Thumb Test

Pemeriksaan penunjang

A. Laboratorium
Untuk mendukung kearah adanya strangulasi, sebagai berikut:

 Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi.

21
 Elektrolit, BUN, kadar kreatinin yang tinggi akibat muntah-muntah dan menjadi
dehidrasi.
 Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus genitourinarius
yang menyebabkan nyeri lipat paha.

B. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.
Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha
atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis. Pada
pemeriksaan radiologis kadang terdapat suatu yang tidak biasa terjadi, yaitu adanya
suatu gambaran massa. Gambaran ini dikenal dengan Spontaneous Reduction of
Hernia En Masse. Adalah suatu keadaan dimana berpindahnya secara spontan
kantong hernia beserta isinya ke rongga extraperitoneal. Ada 4 tipe pembagian
reduction of hernia en masse:

 Retropubic
 Intra abdominal
 Pre peritoneal
 Pre peritoneal locule

PENATALAKSANAAN

Konservatif :

- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan
tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan
menetap sampai terjadi reposisi
- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi Trendelenburg,
pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas hernia, kemudian bila berhasil, anak
boleh menjalani operasi pada hari berikutnya.

Operatif:

Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.

22
Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong
dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi.
Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin kemudian dipotong.

Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan


memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya
dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi.

Pada anak-anak dilakukan herniotomi tanpa hernioraphy karena masalahnya


pada kantong hernia sedangkan keadaan otot-otot abdomen masih kuat (tidak lemah),
maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka dan
dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia
dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong.
Karena herniotomi pada anak-anak sangat cepat dan mudah, maka kedua sisi
dapat direparasi sekaligus jika hernia terjadi bilateral

Teknik Operasi:

Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu


 Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan, dengan cara conjoint
tendon didekatkan dengan ligamentum Poupart’s dan spermatic cord diposisikan
seanatomis mungkin di bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna. Menjait
conjoint tendon dengan ligamentum inguinale.
 Shouldice : seperti bassini ditambah jahitan fascia transversa dengan lig.
Cooper.
 Lichtenstein : menggunakan propilene (bahan sintetik) menutup segitiga
Hasselbach dan mempersempit anulus internus.
 Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord kebalikannya
cara Bassini. seperti Bassini tetapi funikulus spermatikus berada diluar
Apponeurosis M.O.E.
 Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper, meletakkan conjoint
tendon lebih posterior dan inferior terhadap ligamentum Cooper.

Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat dikelompokkan dalam 4


kategori utama :

23
a. Kelompok 1 : Open Anterior Repair
Kel. 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan
pembukaan aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dan membebaskan
funnikulus spermatikus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi
kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia diligasi dan dasar kanalis
spinalis di rekonstruksi.
Teknik Bassini
Komponen utama dari teknik ini adalah :
- Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis inguinalis
hingga ke cincin eksternal.
- Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect
sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia
direct.
- Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia
transversalis)
- Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin.
- Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia transversalis, otot
transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis
lateral.

24
-
Bassini technique

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekonstruksi,


tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya
dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis. Kelemahannya adalah tegangan yang
terjadi akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga dapat terjadi
nekrosis otot yang akan menyebabkan jahitan terlepas dan mengakibatkan
kekambuhan.

b. Kelompok 2 : Open Posterior Repair


Posterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah
lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincinluar dan masuk ke properitoneal
space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan
utama antara teknik ini dan teknik open anterior adalah rekonstruksi dilakukan dari
bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan
karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya
dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum.

25
c. Kelompok 3: Tension-free repair with Mesh
Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow) menggunakan
pendekatan awal yang sama dengan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit
lapisan fascia untuk memperbaiki defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis, yaitu
Mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan
tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini
dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen. Beberapa ahli bedah
meragukan keamanan jangka panjang penggunaan implant prosthesis, khususnya
kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh
telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer. Teknik ini dapat
dilakukan dengan anastesi lokal, regional atau general.

d. Kelompok 4 : Laparoscopic
Operasi hernia laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi
juga menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki
dengan menempatkan potongan mesh yang besar di regio inguinal diatas peritoneum.
Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan fistel
karena paparan usus terhadap mesh. Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic
herniorhappies dilakukan menggunakan salah satu pendekatan transabdominal
preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan
dengan meletakkan trokar laparoskopik dalam cavum abdomen dan memperbaiki

26
regio inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi
dengan peritoneum. Sedangkan pendekatan TEP adalah prosedur laparokopik
langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi.
Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama operasi.

KOMPLIKASI

Komplilkasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia
dapat tertahan dalam kantong hernia pada kasus ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi
terlalu besar, atau terjadi perlekatan.

Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi strangulasi
yang menimbulkan gejala obstruksi sederhana. Sumbatan dapat terjadi parsial atau total
seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau kaku, sering
terjadi jepitan parsial.

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan isi hernia. Pada
permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam
hernia. Timbulnya udem mengakibatkan jepitan semakin bertmbah sehingga suplai darah
terhambat. Akibatnya jaringan isi akan nekrosis dan hernia akan berisi cairan transudat
serosanguinis. Bila isi jaringan adalah usus, bisa terjadi perforasi yang menimbulkan abses
lokal, fistel, hingga peritonitis.

Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran
obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila telah
strangulasi, bisa terjadi toksik akibat gangrene dan gambaran menjadi sangat serius.
Penderita akan mengeluh nyeri hebat di tempat hernia dan akan menetap karena rangsang
peroitoneal.

Pada pemeriksaan local ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali
disertai nyeri tekan dan dapat ditemukan tanda peritonitis atau abses local. Dalam hal ini
hernia strangulate merupakan kegawatdaruratan dan butuh penanganan segera.

27
HERNIA FEMORALIS

Hernia femoralis umumnya dijumpai pada perempuan tua insidensnya perempuan 4


kali lebih banyak dari laki-laki. Keluhan biasanya berupa benjolan dilipat paha yang
muncul terutama waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen,
seperti mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering
penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan, benjolan lunak di lipat paha di bawah ligamentum inguinale di medial
vena femoralis dan laterral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah
tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya
atau penderita gemuk.

Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya, isi hernia masuk
ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan vena femoralis
sepanjang kurang lebih 2 cm.

Secara patofisiologi, peningkatan tekanan intraabdomen akan mendorong lemak


preperitoneal ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya
hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi
jaringan ikat karena usia lanjut. Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai
komplikasi herniorafi pada hernia inguinalis, terutama yang menggunakan teknik bassini
atau shouldice yang menyebabkan fasia transversa dan ligamentum ingunal lebih tergeser
ke ventrokranial sehingga kanalis femoralis lebih luas.

Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi, kecuali kalau ada kelainan
lokal atau umum yang merupakan kontraindikasi operasi. Prinsip operasi hernia femoralis
: herniotomi dengan eksisi komplit dari kantong hernia, menggunakan benang yang tidak
diserap dan hernioplasti dengan reparasi defek fasia transversalis dengan ligamentum
cooper atau mesh dengan tujuan mempersempit anulus femoralis.

HERNIA LAINNYA

1. Hernia umbilikalis

28
Hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tetutup peritoneum dan kulit
akibat penutupan yang inkomplet dan tidak adanya fasia umbilikalis. Hernia ini
terdapat pada kira-kira 20% bayi dan angka ini lebih tinggi lagi pada bayi prematur.
Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang
masuk melalui cincin umbilikus, paling sering berisi omentum, bisa juga terisi usus
halus atau usus besar akibat peningkatan tekanan intraabdomen, biasanya ketika bayi
menangis.
Bila cincin hernia kurang dari 2 bulan diameternya, umumnya regresi spontan
akan terjadi sebelum bayi berumur enam bulan, kadang cincin baru menutup ketika
umur 1 tahun. Pada cincin hernia yang lebih besar dari 2cm, jarange terjadi regresi
spontan dan sukar diperoleh penutupan dengan tindakan konservatif. Pada dewasa
terapi hernia umbilikalis hanya dengan pembedahan, caranya defek ditutup dengan
mesh, dapat melalui operasi terbuka maupun operasi laparoskopi yang memberikan
nyeri minimal dan pemulihan yang cepat pasca operasi dibandingkan dengan operasi
terbuka

2. Hernia paraumbilikalis
Hernia yang melalui suatu celah di garis tengah di tepi kranial umbilikuus,
jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan secara spontan jarang terjadi sehingga
umumnya diperlukan tindakan operasi untuk koreksi.

3. Hernia epigastrika
Disebut juga hernia linca alba adalah hernia yang keluar melalui defek di linea
alba antara umbilikus dan prosesus xiphoideus. Isi hernia terdiri atas penonjolan
jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum. Pasien sering
mengeluh perut kurang enak, mual, muntah mirip keluhan pada kelainan kandung
empedu, tukak peptikum,pankreatitis atau hernia hiatus esofagus. Pada pemeriksaan
abdomen teraba massa tidak nyeri bila ditekan. USG abdomen atau CT-scan
abdomen perlu dilakukan untuk menunjang diagnosis terutama pada pasien gemuk.
Terapi bedah berupa reposisi isi hernia dan penutupan defek di linea alba.

4. Hernia ventralis
Nama umum dari hernia insisional dan hernia sikatriks. Yang merupakan
penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun lama. Sekitar

29
10% luka operasi menimbulkan hernia insisional. Faktor predisposisi hernia sikatriks
adalah infeksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang
kurang baik, jenis insisi, obesitas, distensi usus pasca bedah atau batuk.
Penatalaksanaan berupa pengelolaan konsevatif menggunakan alat penyangga atau
korset khusus yang dapat digunakan sementara. Terapi operatif berupa herniotomi
dan hernioplasti.

5. Hernia lumbalis
Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka, ada dua buah trigonum
masing-masing trigonum kosto-limbalis superior berbentuk segitiga terbalik dan
trigonum kostolumbalis inferior atau trigonum ilioluumbalis berbentuk segitiga.
Hernia di kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan fisik tampak dan
teraba benjolan di pinggang di tepi bawah tulang rusuk XII. Tatalaksanan dengan
herniotomi dan hernioplasti.

6. Hernia littre
Jarang dijumpai. Hernia yang berisi divertikulum meckel, dianggap sebagai
hernia sebagian dinding usus halus. Penatalaksanannya disamping herniotomi dan
hernioplasti, juga dilakukan dengan eksisi divertikulum meckel.

7. Hernia spiegheli
Hernia spigelian melalui ligamen spigelian.yang terdiri dari lapisan
aponeurotic antara otot rektus media dan semilunaris lateral. Hampir semua hernia
spigelian terjadi dibawah garis arkuata.Kebanyakan hernia spigelian kecil (diameter
1-2 cm). Pasien sering datang dengan nyeri lokal di area tanpa tonjolan karena
hernia terletak dibawah aponeurosis m.oblikus. USG dan CT-Scan abdomen berguna
untuk menetapkan diagnosis.

8. Hernia obturatoria
Kanal obturatorium dibentuk oleh tulang kemaluan dan ischium. Kanal ini
ditutupi oleh membran di tusuk oleh n. Obturatorius melemahnya membran ini dapat
mengakibatkan pembesaran kanal dan pembentukan kantung hernia.Pasien datang
dengan adanya kompressi saraf obturatorius yang menyebabkan nyeri pada aspek

30
medial paha(tanda howship- romberg). Hampir setengah hernia obturatorius datang
dengan obstruksi usus lengkap atau parsial.

9. Hernia perinealis
Tonjolan hernia pada perineum melalui otot dan fasia, lewat defek dasar
panggul. Hernia keluar melalui dasar panggul yanng terdiri atas otot levator anus
dan otot sakrokoksigeus. Gejala klinis berupa benjolan di perineum yang dapat
dimasukan kembali, dapat meuncul dengan gejala nyeri, disuria disertai gejala
obstruksi usus. Tatalaksana operatif dianjurkan melakukan pendekatan
transabdominal dengan melakukan perbaikan fasia dan otot perineal secara adekuat.

10. Hernia pantalon


Kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada 2 sisi. Tatalaksana
dengan herniotomi dan hernioplasti dengan mesh.

31
BAB III

KESIMPULAN

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian
lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi
hernia.
Hernia dapat dijumpai pada segala usia, dan lebih banyak pada laki-laki daripada
perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia di
anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia.

Komplilkasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia
dapat tertahan dalam kantong hernia pada kasus ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi terlalu
besar, atau terjadi perlekatan.

32
DAFTAR PUSTAKA

1. Norton, Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic
Science and Clinical Evidence. New York. Springer.
2. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery.
Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill.
3. Zinner, Michael J, seymour I. Schwartz dan harold ellis. 1997. Abdominal
Operations.

33