CASE REPORT 4

Oleh: Maria Donna Maharani / 00000022435

BAB 1
Ilustrasi Kasus

I. Identitas pasien
Nama : Ny. F
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tangerang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Rekam medis : 36506

II. Anamnesis
Autoanamnesis pada tanggal 31 Oktober 2017 pukul 09.25 WIB di poli umum
Puskesmas Kelapa Dua

- Keluhan Utama: sakit perut di bagian kiri atas sejak sehari sebelum datang ke
puskesmas.
- Riwayat Penyakit Sekarang: pasien datang dengan keluhan rasa sakit perut di
bagian kiri atas sejak sehari sebelum datang ke puskesmas. Sakit terasa seperti
ditusuk-tusuk, tanpa ada penjalaran ke area lain. Sakit yang dirasakan bersifat
hilang timbul, dan berskala 6 dari 10. Pasien mengeluhkan adanya pusing yang
berputar, dan mual tanpa disertai muntah. Pasien mengaku adanya penurunan nafsu
makan. Saat makan pasien mengalami kembung dan cepat kenyang walaupun
porsinya hanya sedikit. Pasien mengatakan bahwa sakit perutnya bertambah parah
ketika pasien sedang stres atau banyak pikiran, sedangkan faktor yang
memperingan sakitnya hanya dengan istirahat. Riwayat buang air besar (BAB) dan
buang air kecil (BAK) lancar. Sebelumnya, pasien belum berobat maupun
mengkonsumsi obat apapun untuk meredakan keluhannya. Pasien mengaku sakit
yang dialaminya menganggu aktivitasnya.
- Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya,
dan tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.
 - RIwayat Pengobatan: pasien tidak memiliki riwayat pengobatan apapun.
- Riwayat Alergi: pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun
makanan.
- Riwayat Penyakit Keluarga: tidak terdapat riwayat kolesterol, hipertensi, dan
diabetes pada keluarga pasien.
- Riwayat Kebiasaan: pasien menyangkal mengkonsumsi alkohol maupun rokok.
- Latar Belakang Sosial, Ekonomi, dan Pribadi: pasien berumur 24 tahun, sudah
menikah, dan merupakan ibu rumah tangga.

III. Resume
Ny. F, 24 tahun, pasien Puskesmas Kelapa Dua datang dengan keluhan sakit perut
bagian kiri atas sejak sehari sebelum datang ke puskesmas. Sakit yang dirasakan seperti
ditusuk-tusuk dan bersifat hilang timbul. Rasa sakitnya berskala 9 dari 10. Selain itu,
pasien mengeluhkan adanya pusing yang berputar disertai dengan mual tanpa muntah.
Pasien mengatakan rasa sakitnya diperparah ketika pasien sedang stres atau sedang
banyak pikiran. Namun, sakitnya membaik ketika pasien beristirahat.

Diagnosa kerja : Syndrome Dyspepsia et causa Suspek Gastritis

Diagnosa banding : GERD, Ulkus Peptikum
 BAB 2
Disease Review

IV. Tinjauan Pustaka

A. DIagnosa Kerja: Suspek Gastritis
Gastritis berasal dari kata gaster yang artinya lambung dan itis yang berarti
inflamasi/peradangan. Gastritis adalah proses inflamasi pada lapisan mukosa
dan submukosa lambung, yang berkembang bila mekanisme protektif mukosa
dipenuhi dengan bakteri atau bahan iritan lain. Penyebab asam lambung tinggi
antara lain: aktivitas padat sehingga telat makan, stress tinggi yang berimbas
pada produksi asam lambung berlebih. Faktor lain yaitu infeksi kuman (e-colli,
salmonella atau virus), pengaruh obat-obatan, konsumsi alkohol berlebih
(Purnomo, 2009).
Gejala gastritis atau maag antara lain tidak nyaman sampai nyeri seperti
ditusuk-tusuk pada saluran pencernaan terutama bagian atas, mual, muntah,
nyeri ulu hati, lambung merasa penuh, kembung, bersendawa, cepat kenyang,
perut keroncongan dan sering kentut serta timbulnya luka pada dinding
lambung. Gejala ini bisa menjadi akut, berulang dan kronis. Disebut kronis bila
gejala itu berlangsung lebih dari satu bulan terus-menerus.
Gastritis sering dihubungkan dengan faktor stress. Keadaan stress menyebabkan
produksi cairan asam lambung meningkat sehingga “tegang” oleh cairan asam
lambung. Cairan asam lambung ini bisa mengikis dinding lambung sehingga
luka dan terasa perih bila terkena bahan asam. Bila luka lambung semakin
meluas, berisiko melukai pembuluh darah dan terjadi perdarahan yang
dimuntahkan sebagai muntah darah(1).
Penanganan gastritis dapat berupa non medicamentosa maupun
medicamentosa.
o Terapi Konservatif
1. Diet
 Makanan yang dimakan harus lembek, mudah dicerna, tidak
merangsang peningkatan sekresi dan dapat menetralisir asam
lambung.
 Makan dalam porsi kecil dan berulang kali.
 Dilarang makan pedas, asam, sayur mengandung gas dan alkohol.
  Perut tidak boleh kosong/terlalu penuh.
2. Stop/Jangan menggunakan OAINS.
3. Merokok
4. Alkohol
o Terapi Medikamentosa
Obat yang digunakan biasanya bertujuan untuk menghilangkan rasa
nyeri/keluhan, menyembuhkan gastritis, mencegah kekambuhan dan
mencegah komplikasi. Jenis obat : Antasida, antikolinergik, prokinetik, obat
golongan sitoprotektif, H2 reseptor antagonis dan omeprazol, antibiotik.

B. Diagnosa banding: GERD

Penyakit gastroesophageal reflux, atau GERD, adalah kelainan pencernaan
yang mempengaruhi katup esofagus bagian bawah (LES), cincin otot antara
kerongkongan dan perut. Gastroesophageal mengacu pada perut dan
kerongkongan. Reflux berarti mengalir kembali atau kembali. Oleh karena itu,
refluks gastroesophageal adalah kembalinya isi perut kembali ke kerongkongan.
Dalam pencernaan normal, sfingter esofagus bagian bawah terbuka untuk
memungkinkan makanan masuk ke perut dan ditutup untuk mencegah makanan
dan cairan perut asam mengalir kembali ke kerongkongan. Refluks
gastroesophageal terjadi saat LES lemah atau rileks secara tidak tepat,
membiarkan isi perut mengalir ke kerongkongan(3).
Manifestasi klinis pada GERD biasanya ditemukan ada rasa terbakar pada
bagian dada yang muncul setelah makan, dan dapat semakin parah ketika malam
hari. Selain itu bisa terjadi nyeri dada, kesulitan ketika menelan, sensasi adanya
benjolan pada tenggorokan, dan ada regurgitasi atau muntah berisi makanan
atau cairan asam(2).

C. Diagnosa banding: Ulkus Peptikum

Tukak lambung (ulkus peptikum, peptic ulcer) adalah luka yang muncul pada
dinding lambung akibat terkikisnya lapisan dinding lambung. Luka ini juga
berpotensi muncul pada dinding bagian pertama usus kecil (duodenum) serta
kerongkongan (esofagus). Tukak lambung dapat menyebabkan rasa nyeri pada
lambung atau bahkan perdarahan dalam kasus yang parah.
Penyakit ini dapat menyerang semua orang pada segala umur. Meski begitu,
pria usia di atas 60 tahun memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalaminya.
Manifestasi klinis pada Ulkus Peptikum adalah rasa nyeri yang menyebar ke
leher, pusar, hingga punggung yang muncul pada malam hari dan semakin parah
ketika keadaan perut kosong. Gejala lainnya yang sering ditemui adalah tidak
nafsu makan, mual, serta gangguan pencernaan(4).
 BAB 3
Case Reasoning

Pasien datang dengan keluhan sakit perut pada bagian kiri atas, rasa sakit dirasakan
sejak sehari sebelum datang ke puskesmas. Pasien mengatakan bahwa sakit yang dirasakan
seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul, dengan skala 6 dari 10 serta tidak terdapat penjalaran
ke area lainnya. Pasien mengeluhkan adanya mual tanpa disertai dengan muntah, pusing yang
berputar. Pasien mengaku mengalami penurunan nafsu makan, serta ketika makan mengalami
kembung dan cepat kenyang. Faktor yang memperparah sakit pasien adalah ketika pasien
sedang stress dan banyak pikiran. Berdasarkan gejala-gejala tersebut dapat dikatakan pasien
menderita suspek Gastritis. Karena berdasarkan tinjauan pustaka, gejala daripada Gastritis
adalah sakit perut bagian kiri dan tengah atas seperti ditusuk-tusuk, dan tidak ada penjalaran.
Gejala lain yang sering ditemui di Gastritis adalah mual, muntah, nyeri ulu hati, lambung
merasa penuh, kembung, bersendawa, cepat kenyang, Gejala-gejala tersebut ditemui pada
pasien di atas sehingga dapat dikatakan bahwa pasien mengalami suspek Gastritis. Namun,
untuk menegakkan diagnosa Gastritis diperlukan pemeriksaan endoskopi.
Diagnosa banding GERD dapat disingkirkan karena rasa sakit yang dialami biasanya
pada bagain dada yang muncul setelah makan. Sedangkan pasien ini mengalami nyerinya pada
bagian perut kiri atas dan muncul ketika sedang mengalami stress ataupun banyak pikiran.
Sedangkan diagosa Ulkus Peptikum juga dapat disingkirkan karena umumnya pasien pria
berumur lebih dari 60 tahun. Sedangkan pasien ini merupakan perempuan berumur 24 tahun.
Selain itu, rasa sakit pada Ulkus Peptikum biasanya dirasakan di bagian pusar dan ada
penyebaran ke leher, hingga punggung yang muncul pada malam hari, dan semakin parah
ketika perut kosong. Sedangkan pada pasien ini rasa sakitnya hanya pada bagian kiri atas tanpa
adanya penyebaran. Sehingga, dapat ditarik kesimpulan bahwa dari hasil anamnesis ini, sesuai
dengan tinjauan pustaka untuk Gastritis.
REFERENSI
1. Jerry R. Balentine, DO, FACEP. GASTRITIS [cited 2017 November 1]. Available from:
https://www.emedicinehealth.com/gastritis/page3_em.htm
2. Mayo Clinic. Gastroesophangeal reflux disease (GERD) [cited 2017 November 1].
Available from: https://www.mayoclinic.org/symptoms-causes/syc-20361940
3. Alodokter. Penyakit Asam Lambung [cited 2017 November 1]. Available from:
http://www.alodokter.com/penyakit-asam-lambung
4. Alodokter. Tukak Lambung [cited 2017 November 1]. Available from:
http://www.alodokter.com/tukak-lambung