Referat Pbi
Referat Pbi
TINJAUAN PUSTAKA
2
Radix, truncus, dan divisi dari plexus brachialis terletak di bagian bawah
trigonum colli posterior. Fasciculi tersusun di sekeliling arteria axillaris di dalam
axilla. Di sini plexus brachialis dan arteria axillaris serta vena axillaris dibungkus
oleh selubung fascia, disebut selubung axilla.1
Radix ; nervus dorsalis scapulae (C5), nervus thoracalis longus (C5, 6, dan 7)
3
Cabang-cabang plexus brachialis yang ditemukan di axilla. Saraf yang
menyarafi musculus subclavius (C5 dan 6) mengurus mesculus subclavius. Saraf ini
penting di klinik, karena mungkin ikut membentuk (C5) nervus phrenicus.1
Nervus thoracalis longus (C5, 6, dan 7) berasal dari radix plexus prachialis di
leher dan sampai di axilla dengan cara melalui pinggir lateral costa 1 dibelakang
arteria, vena axillaris dan plexus brachialis. Saraf ini berjalan turun melalui
permukaan lateral musculus serratus anterior.
Nervus cutaneus brachii medialis (T1) berasal dari fasciculus medialis plexus
brachialis dan bergabung dengan nervus intercostobrachialis. Saraf ini menyarafi
kulit sisi medial lengan atas.1
Nervus ulnaris (C8 dan T1) berasal dari fasciculus medialis plexus brachialis
dan berjalan turun di antara arteria axillaris dan vena axillaris. Nervus ulnaris di axilla
tidak bercabang. Diagram ringkasan distribusi lengkap nervus ulnaris.1
4
Radix medialis nervi mediani berasal dari fasciculus medialis plexus brachialis
dan menyilang di depan bagian ketiga axillaris untuk bergabung dengan radix
lateralis nervi median.1
Nervus radialis merupakan cabang plexus brachialis yang tersebar dan terletak
di belakang arteria axillaris. Nervus radialis bercabang untuk menyarafi caput longum
dan caput mediale musculi triceps brachii dan nervus cutaneus brachii posterior.1
B. DEFINISI
Cedera plexus brachialis adalah cedera jaringan saraf yang berasal dari C5-T1.
Plexus Brachialis adalah pangkal dari serabut-serabut saraf yang berasal dari medulla
spinalis C5 sampai T1. Cedera pada plexus brachialis dapat mempengaruhi fungsi
saraf motorik dan sensorik. pada ekstremitas atas.2,3
5
C. EPIDEMIOLOGI
Data mengenai insiden trauma plexus brachialis sulit diketahui dengan pasti,
Goldie dan Coates melaporkan 450-500 kasus cedera supraklavikular tertutup terjadi
setiap tahun di Inggris. Pada laporan yang lain, Narakas membuat suatu pedoman
"seven seventies " dengan mengacu pada pengalaman menangani 1068 pasien selama
18 tahun yang salah satunya tercatat 70% kecelakaan pengendara sepeda motor
dengan trauma multipel akan berimplikasi 70% diantara berupa cedera
supraklavikuler, 70% cedera supraklavikuler merupakan avulsi saraf yang melibatkan
C7, C8, T1.3,4
Enam puluh satu kasus kelumpuhan plexus brachialis akibat persalinan tercatat
dalam 30.451 persalinan hidup di rumah sakit Hibah Kaiser, San Francisco, antara
Januari 1972 hingga Desember 1982 dengan insiden 2.0/1,000 kelahiran. Penyebab
trauma jalan lahir terkait cedera plexus brachialis adalah kelumpuhan wajah, fraktur
klavikula, ekimosis tangan, dan cephalohematoma.3,4
Selain itu pada data lainnya dalam populasi Amerika ditemukan bahwa cedera
plexus brachialis teridentifikasi sebanyak 113 (0.1%) dari 103,434 anak dengan
trauma yang masuk rumah sakit antara bulan April 1985 hingga Maret 2002. Enam
puluh satu persen diantaranya merupakan anak laki-laki. Kebanyakan penyebab
cedera adalah kecelakaan motor (36 kasus [32%]). Data epidemiologi cedera plexus
brachialis pada populasi multitrauma tercatat sebanyak 54 dari 4538 (1.2%) pasien
yang terdapat pada berbagai fasilitas trauma regional. Pasien didominasi laki-laki usia
muda. Penyebab tersering berupa kecelakaan motor namun hanya 0.67% dari
kecelakaan ini yang kemudian menyebabkan keadaan cedera plexus.3,4
6
tersebut tertarik dan robek satu sama lain. Selain itu penyebab cedera plexus
brachialis juga dibedakan berdasarkan mekanisme trauma antara lain :3,5
1. Cedera akibat traksi /traumatic traction injuries
Merupakan penyebab yang terbanyak dari cedera plexus brachialis yang
disebabkan oleh dislokasi pundak atau tangan ke arah bawah karena adanya
tarikan yang kuat, seringkali disertai fleksi lateral leher pada arah yang
berlawanan. Hal ini biasanya terjadi kecelakaan kendaraan bermotor.
2. Trauma penetrasi
Pada pundak atau leher, luka trauma akibat tusukan pisau, laserasi kaca, atau luka
tembak pada regio supra atau infraklavikula menyebabkan kontusio atau robeknya
plexus brachialis. Karena letak pembuluh darah subklavia dan jugular eksternal
yang lebih proksimal maka dapat pula terkait dengan cedera pembuluh darah.
3. Kelemahan yang terkait dengan kelahiran
Cedera pada plexus brachialis yang terjadi akibat trauma kelahiran. Hal ini
umumnya terkait dengan distosia bahu, bayi lahir normal dengan presentasi
bokong.6
7
Gambar 2. Penampang melintang dari jenis cedera peregangan pada plexus
brachialis. Anatomi tulang belakang normal ditunjukkan pada (A) dengan
sumsum tulang belakang di tengah dan saraf berwarna kuning.5
Avulsion : Pada cedera plexus brachialis yang paling berat, akar saraf
telah terlepas dari sumsum tulang belakang. Jenis luka ini
mungkin tidak bisa diperbaiki dengan operasi.
Kelumpuhan di bagian atas terjadi ketika sudut antara bahu dan leher melebar
secara paksa, seperti saat jatuh mendorong bahu ke bawah dan menuju ke sisi yang
berlawanan. Pasien dengan kelumpuhan di bagian atas tidak dapat menggunakan
8
bahu untuk mengangkat lengan menjauh dari tubuh, kelemahan pada lengan, dan
mungkin tidak dapat menekuk lengan pada siku. Cedera berat di bagian atas dapat
melumpuhkan otot bahu (otot deltoid dan rotator cuff), serta otot di lengan atas
(biceps.)5
Gambar 3. Saat jatuh dimana bahu ke arah bawah dan kepala ke sisi yang
berlawanan, kelumpuhan di bagian atas dapat terjadi.5
Kelumpuhan bagian bawah terjadi saat sudut antara lengan dan dinding dada
secara paksa melebar. Hal ini dapat merusak saraf bagian bawah. Pasien dengan
kelumpuhan trunk rendah sehingga akan mempertahankan kekuatan bahu dan siku,
namun akan kehilangan fungsi tangan. Seiring waktu, hal ini akan menyebabkan jari
berkontraksi, dan pasien tidak akan bisa melakukan tugas motorik dengan baik.
Pasien juga akan merasakan mati rasa pada jari manis dan jari kelingking.5
9
Gambar 4. Cedera plexus brachialis bawah terjadi saat lengan dan bahu
tertarik ke atas, meningkatkan sudut antara lengan dan dada. Ilustrasi ini
menunjukkan plexus kiri.5
Derajat Kerusakan pada lesi saraf perifer dapat dilihat dari klasifikasi Sheddon
(1943) dan Sunderland (1951).
a. Neuropraksia
Pada tipe ini terjadi kerusakan mielin namun akson tetap intak. Dengan adanya
kerusakan mielin dapat menyebabkan hambatan konduksi saraf. Pada tipe cedera
seperti ini tidak terjadi kerusakan struktur terminal sehingga proses
penyembuhan lebih cepat dan merupakan derajat kerusakan paling ringan.
b. Aksonotmesis
Terjadi kerusakan akson namun semua struktur selubung saraf termasuk
endoneural masih tetap intak. Terjadi degenerasi aksonal segmen saraf distal dari
lesi (degenerasi Wallerian). Regenerasi saraf tergantung dari jarak lesi mencapai
serabut otot. Pemulihan sensorik cukup baik bila dibandingkan motorik.
10
c. Neurotmesis
Terjadi ruptur saraf dimana proses pemulihan sangat sulit terjadi meskipun
dengan penanganan bedah. Bila terjadi pemulihan biasanya tidak sempurna dan
dibutuhkan waktu serta observasi yang lama. Merupakan derajat kerusakan
paling berat.
Klasifikasi Sunderland lebih merinci kerusakan saraf yang terjadi dan membaginya
dalam 5 tingkat, yaitu : 6
E. DIAGNOSIS
a. Anamnesis
Seseorang dengan cedera bahu berat, khususnya pada kecelakaan bermotor.
Mekanisme cedera harus dipertimbangkan, karena dapat terjadi pada multiple
trauma.3,5
Pasien dapat memberikan gejala-gejala berupa :
Nyeri, khususnya leher dan bahu. nyeri saraf umumnya disebabkan adanya
ruptur. Parestesia dan distesia
Kelemahan atau rasa berat pada ekstremitas
Menurunnya nadi, disebabkan cedera pembuluh darah yang menyertainya.
11
b. Pemeriksaan Fisis
Pada pemeriksaan fisis dapat ditemukan ptosis, enoftalmus, anhidrosis, dan
miosis atau Horner syndrome menunjukkan adanya lesi plexus letak rendah
komplit, karena ganglion simpatik T1 berada pada ujung proksimal plexus
brakhialis.3,5
Edema pada bahu dapat luas. Menurunnya atau hilangnya nadi menunjukkan
adanya cedera pembuluh darah. Fraktur klavikula seringkali dapat diraba. Inspeksi
dan palapasi dengan cermat pada tulang aksial dapat menunjukkan adanya cedera
yang menyertai. Pemeriksaan pada setiap saraf servikal perlu dilakukan untuk
melihat fungsi motorik dan sensorik segera setelah kondisi pasien
memungkinkan.3,5
12
Pemeriksaan sensasi dan gerakan pergelangan tangan dan jari untuk menilai
saraf-saraf median, ulnar, radial dapat membantu mengetahui letak lesi plexus
brachialis. Pemeriksaan motorik berguna karena terdapat variasi tertentu pada
saraf-saraf spinal diantara medulla dan merupakan pola inervasi abnormal yang
terbanyak. Variasi ini menjadi tantangan tersendiri dalam mengidentifikasi level
yang terkena/terlibat.
c. Pemeriksaan Penunjang
Radiografi
Adanya cedera saraf tepi biasanya disertai dengan cedera tulang dan jaringan ikat
sekitar yang dapat dinilai dengan pemeriksaan radiografi. Pada kasus cedera
traumatik, penggunaan x-ray dapat membantu menilai adanya dislokasi, subluksasi
atau fraktur yang dapat berhubungan dengan cedera plexus tersebut.3
13
Pemeriksaan radiografi :
1. Foto vertebra servikal untuk mengetahui apakah ada fraktur pada vertebra
servikal
2. Foto bahu untuk mengetahui apakah ada fraktur skapula, klavikula atau
humerus.
3. Foto thorak untuk melihat disosiasi skapulothorak serta tinggi diafragma pada
kasus paralisa saraf phrenicus.
CT Myelography
Hasil yang mungkin ditemukan adalah pseudomeningoceles yang diproduksi
oleh root avulsion, tetapi hasil yang positif tidak selalu dapat diandalkan karena
dura dapat robek tanpa adanya root avulsion. CT myelography lebih sering
dikerjakan pada pasien yang akan melakukan operasi. Kesimpulan hasil CT
myelography:3
- Dorsal dan ventral rootlets yang intak tanpa adanya meningocele mengeksklusi
kemungkinan avulsi.
- Adanya meningocele tidak selalu menyatakan adanya avulsi.
- Jika meningocele meluas hingga keluar foramen, kemungkinan adanya avulsi
sangat besar.
EMG (Electromyography)
Pemeriksaan EMG dapat membantu menentukan letak lesi dan fungsi inervasi
saraf.3
14
SNAPs (Sensory Nerve Action Potentials)
SNAPs berguna untuk membedakan lesi preganglionik atau lesi post ganglionik.
Pada lesi post ganglionik, SNAPs tidak didapatkan tetapi positif pada lesi
preganglionik.3
F. PENATALAKSANAAN
Tingkat pemulihan tergantung pada jenis dan tingkat keparahan cedera. Banyak
luka pada plexus brachialis, terutama jika cedera ringan akan pulih secara spontan
tanpa operasi selama beberapa minggu sampai berbulan-bulan. Cedera saraf yang
sembuh sendiri cenderung memiliki hasil fungsional yang lebih baik. Biasanya hanya
dilakukan observasi yaitu memantau perkembangan dari perbaikan saraf, mungkin
hanya menyarankan kepada pasien untuk melakukan terapi fisik agar mencegah
kekakuan sendi dan otot.5,8
Tindakan bedah biasanya direkomendasikan saat saraf gagal pulih sendiri atau
gagal pulih untuk mengembalikan fungsi yang diperlukan lengan dan tangan. Penting
untuk dicatat bahwa tergantung pada tingkat keparahan cedera, bahkan operasi
mungkin tidak dapat mengembalikan fungsi lengan atau tangan sebelum terjadinya
cedera.5,8
15
1. Nerve repair
Dalam prosedur ini, akan dilakukan menyambungkan kembali dua tepi saraf yang
terputus. Perbaikan saraf biasanya dilakukan segera untuk laserasi yang terjadi
pada saraf , seperti luka akibat pisau. Saraf tidak akan pernah kembali secara
sempurna jika telah terpotong. Kesembuhan maksimal hanya terjadi sekitar
80%.5,8
2. Nerve graft
Penyambungan saraf adalah prosedur di mana saraf sehat diambil dari bagian lain
dari tubuh dijahit di antara dua ujung saraf yang cedera. Saraf transplantasi
bertindak sebagai menopang ujung yang terluka saat saraf menumbuhkan kembali
dan tumbuh bersama. Tujuannya adalah saraf yang ditransplantasikan dapat
merangsang pertumbuhan kembali pada saraf dan pada akhirnya mengembalikan
sinyal saraf untuk memberi kekuatan pada otot yang lumpuh.5,8
16
3. Nerve transfer
Dalam prosedur ini, saraf donor sehat dipotong dan dihubungkan kembali ke saraf
yang terluka untuk memberi sinyal pada otot yang lumpuh dengan tujuan
mengembalikan fungsinya.5
Transfer tendon adalah jenis operasi di mana tendon otot yang berfungsi
dipotong dan dijahit pada tendon otot yang tidak berfungsi untuk mengembalikan
gerakan atau fungsi motorik. Dalam transfer otot yang berfungsi bebas, otot dari satu
bagian tubuh dipindahkan ke area yang cedera, disertai tendon, arteri, vena, dan
sarafnya. Masing-masing struktur ini terhubung ke struktur yang sesuai dari area yang
cedera untuk mengembalikan fungsi gerak atau motorik.5
17
G. KOMPLIKASI
1. Sindroma Erb-Duchenne
Lesi di radiks servikal atas (C5 dan C6) atau trunkus superior dan biasanya
terjadi akibat trauma. Pada bayi terjadi karena penarikan kepala bayi saat
proses kelahiran, dimana salah satu bahu tidak dapat dikeluarkan, biasanya
diakibatkan distosia bahu, sedangkan pada orang dewasa dan anak-anak,
biasanya akibat pukulan atau jatuh pada bahu dengan kepala terlampau
menekuk kesamping, sehingga plexus brachialis mengalami penarikan yang
hebat, terutama bagian atasnya.
Presentasi klinis pasien berupa waiter’s tip position dimana lengan berada
dalam posisi adduksi (kelemahan otot deltoid dan supraspinatus), rotasi
internal pada bahu (kelemahan otot teres minor dan infraspinatus), pronasi
(kelemahan otot supinator dan brachioradialis) dan pergelangan tangan fleksi
(kelemahan otot ekstensor karpi radialis longus dan brevis). Selain itu terdapat
pula kelemahan pada otot biceps brachialis, pektoralis mayor, subscapularis,
levator scapula dan teres mayor. Refleks biceps biasanya menghilang,
sedangkan hipestesi terjadi pada bagian luar (lateral) dari lengan atas dan
tangan.
18
2. Sindroma Klumpke’s Paralysis
Kelumpuhan klumpke’s atau lesi plexus brachialis bagian bawah juga
dapat dijumpai pada neonatus atau anak-anak dan orang dewasa. Pada bayi,
penyebabnya adalah trauma lahir. Karena kepala bayi sukar dikeluarkan,
maka penarikan pada bahu dilakukan. Akibatnya serabut-serabut radiks C8
dan TI mengalami kerusakan. Pada anak-anak atau dewasa biasa karena jatuh
dari tempat tinggi, dimana untuk menyelamatkan diri penderita berusaha
memegang suatu objek, sehingga bahunya tertarik secara berlebihan. Karena
itu semua ekstensor dari jari-jari tangan lumpuh dan tangan juga tidak dapat
ditekukkan di sendi pergelangan tangan.
19
H. PROGNOSIS
20
BAB III
KESIMPULAN
Cedera plexus brachialis adalah cedera jaringan saraf yang berasal dari C5-T1.
Plexus brachialis adalah persarafan yang berjalan dari leher ke arah axilla yang
dibentuk oleh ramus ventral saraf vertebra C5-T1. Di Amerika ditemukan bahwa
cedera pleksus brachialis teridentifikasi sebanyak 113 (0.1%) dari 103,434 anak
dengan trauma yang masuk rumah sakit antara bulan April 1985 hingga Maret 2002.
Enam puluh satu persen diantaranya merupakan anak laki-laki. Kebanyakan
penyebab cedera adalah kecelakaan motor. Selain itu enam puluh satu kasus
kelumpuhan pleksus brachialis akibat persalinan tercatat dalam 30.451 persalinan
hidup di rumah sakit hibah Kaiser, San Francisco, antara Januari 1972 hingga
Desember 1982 dengan insiden 2.0/1,000 kelahiran.
Cedera plexus brachialis sangat bervariasi dalam tingkat keparahan, tergantung
pada jenis cedera dan jumlah gaya yang ditempatkan pada pleksus dan tergantung
pada patofisiologi yang mendasari. Faktor-faktor yang mempengaruhi kesembuhan
yaitu luasnya lesi jaringan saraf, usia (dimana usia tua mengurangi proses
pertumbuhan akson), status medis pasien, kepatuhan dan motivasi pasien dalam
menjalani terapi.
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Richard S. Buku Anatomi Klinik. Plexus Brachialis. Edisi 6. EGC. Jakarta. 2006.
Hal 433-438
2. Tjokorda Gde. Saraf Perifer Masalah dan Penanganannya. Diagnosis Cedera Saraf
Tepi. Cetakan 1. Jakarta. 2013. Hal 48-49. Di unduh dari
http://erepo.unud.ac.id/5762/1/ID2_19740906200212100114091311938buku-
saraf-perifer.pdf
3. Peripheral Nerve Surgary Center. Brachial Plexus Injury. Johns Hopkins
University. 2011. Di unduh dari http://www.hopkinsmedicine.org/neurology
_neurosurgery/centers_clinics/peripheral_nerve_surgery/conditions/brachial_plexu
s_injury_bpi.html
4. Foster, M. Traumatic Brachial Plexus Injuries. Epidemiology. Emedicine. 2015.
Di unduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1268993-overview#a7
5. llen T. Bishop. Thomas J. Christensen. Brachialis Plexus Injury. American
Academy of Othopaedic Surgeons. 2015. Di unduh dari http://orthoinfo.aaos.org
/topic.cfm?topic=A00678
6. Rasjad Chairuddin. Ilmu Bedah Ortopedi. Trauma Pada Plexus Saraf. Jakarta.
2009. Hal 351
7. National Library of Medicine National Institutet of Health. Brachial Plexus
Injuries in Adult. USA. 2014. Di unduh dari https:// www.ncbi
.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4045362/
8. Vasileios Sakellariou dkk. International Scholarly Research Notices. Treatment
Options for Brachial Plexus Injuries. Hindawi. 2014. Di unduh dari
https://www.hindawi.com/journals/isrn/2014/314137/
22