DEFINICION:
Documento escrito donde el médico consigna en
forma ordenada y detallada los datos subjetivos u
objetivos, anteriores o actuales, familiares o
personales, relativos a un enfermo. Ello permite un
juicio adecuado para la identificación de la
enfermedad, establecer su pronósticoy el
tratamiento más indicado.
Una buena historia clínica evita procedimientos
innecesarios, reduce costos y tiempo de estancia
hospitalaria.
CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA
CLINICA
Asistencial.
Investigación clínico-epidemiológica.
Docente.
Médico-legal.
Control de la gestión y planificación sanitaria.
SOPORTE FISICO DE LA HISTORIACLÍNICA
Papel escrito,
en editores de texto bajo soporte
informático,
vídeo
fotografía
estudios radiológicos
PARTESDE LA HISTORIACLINICA
I.-Anamnesis o Interrogatorio
II.-Examen Clínico
III.-Plan de Trabajo
IV.- Evolución Médica
V.- Notas de Enfermería
VI.-Epicrisis
*HojaEstadística
*Hoja de Gráfico
*Prescripciones u Hojaterapéutica
Nota de Ingreso (MR1)
ANAMNESIS
FACTORES IMPORTANTESQUECONSIDERAR:
Relación de confianza, respeto mutuo y sinceridad.
Mostrar interés por elpaciente.
No juzgar al paciente.
Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.
Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.
Ser perseverante y paciente.
Una buena anamnesis requiere experiencia.
Utilizar lenguaje sencillo
Recoger la anamnesis requiere de un ambiente cómodo,
silencioso y libre de interrupciones.
Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo
específico
ANAMNESIS
TIPOS:
EMERGENCIA HOSPITALIZACION
ANAMNESIS
“Una buena anamnesis representa
la mitad del diagnóstico”
Korner
ANAMNESIS
1.- Filiación
Nombre y Apellidos
Lugar y fecha de Nacimiento
Edad
……..
2.- Enfermedad Actual
Síntomas principales
Tiempo de enfermedad
Forma de inicio
Curso de la enfermedad
Relato cronológico de la
enfermedad
Funciones biológicas
ANAMNESIS
3.- Antecedentes
A.- Personales
*Generales
*Pediátricos
*Gineco-obstetricos
*Patológicos
B.- Familiares
EJEMPLO:
Piel: Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.
Ojos: Miopía desde los 18 años de edad, usa lentes. No
enrojecimiento, no lagrimeo.
Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis, no asma,
niega haberse enfermado de TBC
Cardiovasc: Niega angina, ortopnea, palpitaciones, soplos,
hipertensión, fiebre reumática.
**Resumen de HistoriaClinica
**Presunción diagnóstica
**Plan de Trabajo
RESUMEN DE HISTORIACLINICA
2.-Estudio de imágenes
Anamnesis
DIAGNOSTICO
DESCARTADO
Ex. Fisico
Exlaboratorio
Imágenes Análisis PLAN
Experiencia DIAG NOSTIC O
Conocimiento
PRESCRIPCIONES UHOJA DETERAPIA
1.- Dieta
2.-Posición
3.-Actividad física
4.-Control de funciones vitales, balance
hídrico
5.-Medidas de precaución
6.-Tratamiento específico de la enfermedad
7.-Tratamiento sintomático (analgésicos,
antipiréticos, hipnóticos)
EVOLUCION MEDICA
1.- FILIACION
*Nombre y apellidos
*Fecha de nacimiento *Edad
*Sexo
*Estado civil
*Dirección yteléfonos
*Grado de instrucción
*Religión
ANAMNESIS
1.- FILIACION
*Ocupación
*Lugar de nacimiento
*Lugar de procedencia
*Viajes en elúltimo año
*Persona responsable
*Domicilio y telefonopersona responsable
*Fecha de ingreso al servicio
*Fecha confección de la HC
FILIACION
EJEMPLO:
ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS
1.Dermatitis alérgica de contacto por :
Metales, adhesivos, cosméticos, drogas,
tintes, alimentos y plantas.
2.Dermatitis irritante de contacto por :
Detergentes, aceites, vaselinas, solventes,
cosméticos, drogas yalimentos.
3.Radiodermitis por Radiaciones Ionizantes
4.Vitiligo profesional
ENFERMEDADESOCUPACIONALES
ENFERMEDADES MÚSCULOESQUELÉTICAS
Enfermedades causadas por determinadas actividades o medios
ambientes de trabajo en que existen factores de riesgo específicos
como: Movimientos rápidos o repetitivos, concentración excesiva de
esfuerzos mecánicos, posturas forzadas, vibraciones (Sinovitis, Bursitis,
Lumbago, Discopatias, Reumatismos de partes blandas y síndromes
compresivos)
ENFERMEDADES DELSISTEMA HEMATOPOYETICO
Anemia Hemolítica adquirida por exposición a sustancias químicas
(Naphtalina, Arsénico, Trinitrotolueno).
Anemia Aplasica por :Bromuro y Radiaciones Ionizantes.
Anemia Sideroblastica por Plomo.
Agranulocitosis por :Bromuro, Radiaciones Ionizantes.
Metahemoglobinemia por Aminas Aromáticas.
. DESORDENESMENTALES
1.Desordenes Cognitivos moderados por :Solventes Orgánicos y
Plomo.
2.Síndrome Post Confusional por Mercurio.
ENFERMEDADESOCUPACIONALES
ENFERMEDADESDELSISTEMANERVIOSO
1. Parkinson Secundario por Manganeso.
2. Mononeuropatías del Miembro Superior por trabajos repetitivos,
posturas extremas y por vibración :Síndrome del Túnel Carpiano.
3. Polineuropatía debido a: Arsénico, Oxido de Etileno, Plomo, Mercurio,
Órganos Fosforados, Radiaciones yVibraciones.
4. Encefalopatía tóxica por :Plomo, mercurio,solventes.
ENFERMEDADESDELOJO
1. Conjuntivitis por sustancias químicas, biológicas.
2. Queratitis por Radiación UV.
3. Cataratas Específica por Microondas, Radiaciones Ionizantes,
Radiaciones Infrarroja, Oxido de Etileno, Solventes, Sustancias tóxicas
químicas.
ENFERMEDADESDELSISTEMACIRCULATORIO
1. Enfermedad de Raynaud por vibraciones.
2. Enfermedad Tóxica del Hígado por sustancias química, plaguicidas.
ENFERMEDADES OCUPACIONALES
CÁNCER OCUPACIONAL
Neoplasia Maligna de Hígado por Cloruro de
Vinilo.
Neoplasia Maligna de Faringe por Asbesto.
Neoplasia Maligna de Bronquios y Pulmón por
Asbesto, Arsénico, Cromo, Níquel, Sílice, Berilio,
Alquitrán de Hulla, Benceno, Cloruro de Vinilo.
Neoplasia Maligna de Piel por Arsénico y
Radiaciones Ionizantes
Mesotelioma de Pleura y Peritoneo por Asbesto
Neoplasia Maligna de Vejiga por Aminas
Aromáticas
Leucemia por Radiaciones Ionizantes y por
FILIACION
Lugar de procedencia
Carbunco: Lima, Ica, Cajamarca, Huancavelica
Peste: Jaen, Chota, Cutervo, Lambayeque
Malaria: Alto riesgo Loreto, San Martin
Mediano riesgo Tumbes, Piura, Amazonas,
Ucayali, Madre de Dios, Pasco Junin, Cuzco,
Ayacucho
Dengue: Piura, Loreto, Ucayali, Huanuco, Amazonas
Bartonella: Ancash, La Libertad, Cajamarca. Piura,
Amazonas, Cuzco, Huanuco, San Martin
FILIACION
Lugar de procedencia
Chagas: Arequipa, Moquegua, Tacna, Ica, Ucayali,
Apurimac, Amazonas, Cajamarca.
TBC: Madre de Dios, Lima y Callao, Tacna, ucayali,
Loreto
SIDA: Lima. Trasmision sexual 96% 20-45ª
Fiebre amarilla: Madre de Dios, San Martin, Pasco,
Junin, Huanuco, Puno,Amazonas
Tifus exantemático: Cuzco.
FILIACION
Lugar de procedencia
Leishmaniasis mucocutanea: Loreto, Madre de Dios,
Huanuco, Ucayali, Pasco, Junín, Ayacucho.
Leishmaniasis cutanea: Ancash,Cajamarca,
Amazonas, Cuzco, Madre de Dios.
Hepatitis B: Ayacucho, Cuzco, Huanuco, Pasco,
Loreto
Leptospirosis: Ucayali, Madre de Dios, Huanuco,
Loreto
Fasciolasis: Puno, Cajamarca, Junin
Hidatidosis: Junin Puno
HISTORIACLINICA
I. HOJA CLINICA
1. FILIACIÓN
II. ANAMNESIS
2.ENFERMEDAD ACTUAL
3.FUNCIONES BIOLÓGICAS
4.ANTECEDENTES
1. PERSONALES
A. PERSONALES
B. FISIOLÓGICOS
C. GINECO-OBSTETRICOS
D. PATOLÓGICOS
2. FAMILIARES
5. REVISION ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS
III.EXAMEN
FISICO
GENERAL
REGIONAL
IV. RESUMEN
V. PRESUNCION DIAGNOSTICA
VI.PLAN DE TRABAJO
VII.TRATAMIENTO (HOJA TERAPEUTICA)
VIII.RESULTADOS DE AXAMENES AUXILIARES
IX EVOLUCION MEDICA
X ANOTACIONES DE ENFERMERIA
XI HOJA ESTADISTICA
XIIEPICRISIS
HOJA CLINICA
Fuente de información
Calidad de la información (confianza que merece)
1.Filiación:
-Nombre -Ocupación
-Edad -Lugar de nacimiento
-Genero -Lugar de procedencia
-Estado civil -Lugar de residencia (domicilio actual)
-Religión - Fecha de ingreso al hospital
2.Enfermedad actual
1.Signos / síntomas principales
2.Tiempo de enfermedad
P a c i e n t e re f i e re q u e d o s d í a s a n t e s d e s u i n g re s o e s t a n d o
a p a r e n t e m e n t e s a n o p re s e n t ó d o l o r a b d o m i n a l d i f u s o , t i p o
cólico, d e m o d e r a d a i n t e n s i d a d , q u e se i n t e n s i f i c a c o n l a
i n g e s t a d e a l i m e n t o s . C o n c o m i t a n t e m e n t e se p re s e n t ó
d e p o s i c i o n e s l í q u i d a s , s i n m o c o s i n s a n g re c o n u n v o l u m e n
a p r o x i m a d o d e 150 c c p o r c á m a r a c o n u n a f r e c u e n c i a d e 5
veces al día.
U n d í a a n t e s d e l i n g re s o p e r s i s t e l a s i n t o m a t o l o g í a d e s c r i t a
a g re g á n d o s e s e n s a c i ó n d e a l t a t é r m i c a .
El d í a d e s u i n g re s o se i n t e n s i f i c a l a s i n t o m a t o l o g í a c o n
i n c re m e n t o del n ú m e r o de c á m a r a s e n a p r o x i m a d a m e n t e 8
v e c e s p o r d í a e i n c r e m e n t o d e v o l u m e n 250 c c p o r c á m a r a
a d e m á s se a c o m p a ñ a d e v ó m i t o s . D e b i d o a l a p e r s i s t e n c i a d e
los s í n t o m a s a c u d e a e m e r g e n c i a e n d o n d e se d e c i d e s u
hospitalización
T r a t a m i e n t o recibido: D i e t a b l a n d a , sales d e r e h i d r a t a c i ó n
oral.
3. Funciones biológicas
Apetito, sed, orina, deposiciones, variaciones de peso y
sueño.
4.Antecedentes
A. Personales
a. Generales:
-Residencias anteriores: indicar cronológicamente
los lugares donde ha vivido y el tiempo de
permanencia
-Aspectos socioeconómicos:
Grado de instrucción
Ocupaciones indicando la actual y la anterior
Posibles riesgo de trabajo
Remuneración: Grado de satisfacción con su trabajo
Vivienda: Casa independiente o de departamento
Material de construcción.
Número de habitaciones. Servicios higiénicos
Ventilación número de personas que la habitan
Vestido. Condiciones de limpieza: buena aceptable o
mala
Alimento: Cantidad y calidad de los alimentos
b. Fisiológicos
Desarrollo físico: Datos prenatales, embarazo de la
madre
Condiciones del nacimiento: prematuro, a término ,
eutócico, distócico
Primeros pasos. Primeras palabras
Dentición. Crecimiento
Desarrollo psíquico. Alteraciones en la niñez,
desenvolvimiento en el medio escolar y familiar.
Rendimiento escolar
c. Antecedentes ginecológicos y obstétricos:
Menarquia
Fecha de última menstruación
Régimen catamenial
Dismenorrea
Gravidez y paridad: Número de partos, pretérmino,
abortos y número de hijos vivos.
Fecha último parto
Antecedente de toxemia
Lactancia a los hijos. Ablactancia
Resultados último examen ginecológico
Resultado último papanicolau
Métodos anticonceptivos
Intervenciones quirúrgicas ginecológicas u
obstétricas
d. Antecedentes patológicos: Referir cronológicamente
-Enfermedades anteriores y sutratamiento
-Hospitalizaciones previas
-Intervenciones quirúrgicas
-Accidentes y secuelas
-Vacunaciones, sueros y transfusiones
- Resultado última radiografía de pulmones
-Resultado última control oftalmológico
-Alergia a medicamentos y/o alimentos
-Medicina de consumo frecuente
- Hábitos nocivos: cuantificar consumo de alcohol,
tabaco, drogas
. Alteraciones de la esfera sexual: disfunción eréctil,
eyaculación precoz,frigidez, etc.
B. Familiares
Edad, estado de salud o enfermedad y hábitos
nocivos de los padres, hermanos, cónyuges, hijos y
personas que han estado en contacto con el
paciente
De los fallecidos: edad en que murieron y causa
Investigar enfermedades hereditarias e infecto
contagiosas. Consignar presencia o ausencia de
diabetes mellitus, hipertensión arterial, neoplasias
alergias, contactos con tuberculosos
Revisión anamnésica de sistemas y aparatos