BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas pasien

Nama Ny.S, alamat Desa Isorejo Kecamatan Kotabumi Selatan

Kabupaten Lampung Utara, umur 37 tahun, pendidikan SLTP, suku jawa,

bahasa yang digunakan bahasa jawa, agama islam, informasi Tn.B,

tanggal masuk Rumah sakit jiwa sejak 20 Mei 2016,penulis melakukan

tanggal pengkajian tanggal 1 Juni 2016, dengan no register 018272.

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama Tn.B, alamat Desa Isorejo Kecamatan Kotabumi Selatan

Kabupaten Lampung Utara, umur 28 tahun, pendidikan SLTP, pekerjaan

petani, suku jawa, bahasa yang digunakan bahasa jawa, agama islam,

hubungan dengan klien adik ipar.

3. Alasan Masuk

Klien masuk rumah sakit jiwa bermula dari kiriman UGD Rumah Sakit Jiwa

Provinsi Lampung pada tanggal 20 Mei 21016 pukul 15:30 diantar oleh

keluarganya.Keluarga klien mengatakan klien berbicara sendiri,tertawa sendiri,

melempar orang, membanting barang.Klien juga pernah dirawat sebelumnya di

25
 26

RSJ Provinsi Lampung pada tahun 2010 sampai 2011.Klien juga sudah putus

obat sejak 5 tahun yang lalu dan klien tidak pernah kontrol kembali.

4. Faktor predisposisi

a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu

Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya pada tahun 2010 sampai

2011 sebelumya pengobatan klien terputus sejak 5 tahun yang lalu.

b. Pengobatan sebelumnya:

Karena pada tahun 2010 sampai 2011 klien pernah di rawat di rumah sakit

jiwa pengobatan tersebut kurang berhasil karena klien putus obat dan

ketidakpedulian keluarga terhadap klien.

Masalah Keperawatan: Koping keluarga tidak efektif

c. Penganiayaan

Klien pernah menjadi pelaku penganiyaan fisik, mencederai orang, marah-

marah,serta membanting barang.

Masalah Keperawatan: Resiko prilaku kekerasan

d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan

jiwa.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

 27

e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien pernah ditinggal oleh suaminnya sejak tahun 2008. Klien pernah

mempunyai riwayat hamil dan pernah menggugurkan kandunganya, klien

tidak boleh menikah lagi dengan orang tuanya.

Masalah Keperawatan: Berduka kompleks

5. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-tanda vital

TD:120/70mmHg, Nadi: 98x/menit, Suhu: 36,2°C, RR: 20x/menit.

b. Ukuran

TB:160 cm, BB: 70 Kg

c. Keluhan fisik

Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dideritanya.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. Psikososial

a. Genogram
 28

Keterangan:

: Laki-laki : Garis Keturunan

: Perempuan : Garis Pernikahan

: Tinggal Serumah : Meninggal

: Klien

Klien mengatakan kakek, nenek, dan ayahnya sudah meninggal dunia. Dalam

keluarga tidak ada yang memiliki riwayat gangguan jiwa. Klien merupakan

anak ketiga dari 5 saudara, klien tinggal dengan saudara perempuanya,

komunikasi klien dengan keluarga tidak lancar, klien putus obat dan tidak

pernah kontrol. Masalah Keperawatan: Koping Keluarga Tidak Efektif.

b. Konsep Diri

1. Gambaran diri

Klien mengatakan menyuakai seluruh bagian anggota tubuhnya.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. Identititas diri

Status klien sebelum masuk RSJ adalah klien adalah anak ketiga dari 5

saudara terdiri dari 2 laki-laki dan 3 perempuan. Klien pernah bercerai

dengan suaminya, klien hanya lulusan SLTP.

 29

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3. Peran

Peran klien dalam keluarga adalah sebagai anak dan sekarang sebagai

kakak karena sebelumnya klien tinggal bersama adik perempuan nya

beserta ibu nya.Tugas klien saat dirumah membantu membersihkan

ruamah seperti; menyapu, mengepel dan mencuci piring. Sebelum sakit

klien hanya bergaul dengan anggota keluarganya klien tidak bekerja.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. Ideal diri

Harapan keluarga sebagai seorang anak ingin membahagiakan orang

tuanya,harapan klien terhadap dirinya klien ingin cepat sembuh dan

pulang.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

5. Harga diri

Dengan kondisi saat ini klien merasa tidak percaya diri dengan

rambutnya,klien terkadang dii ejek temanya karena bau pesing, klien

merasa tidak berguna dan klien merasa dibuang oleh keluarganya.

Masalah Keperawatan: Harga Diri Rendah

 30

c. Hubungan sosial

1) Orang yang terdekat

Klien mengatakan ibunya adalah orang yang berarti bagi hidupnya dan

klien sangat menyayangi ibunya.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2) Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat

Sebelum sakit hanya bergaul dengan anggota keluarganya klien hanya

bergaul dengan anngota keluarganya klien tidak pernah mengikuti

kegiatan diluar rumah.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3) Hambatan dalam hubungan dengan orang lain klien mengatakan tidak

terlalu suka bergaul, klien trkadang menghabiskan waktunya dengan tidur

Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

d. Spiritual

1) Nilai dan keyakinan

Pandangan nilai dan keyakina klien terhadap gangguan jiwa adalah

sebagai penyakit yang aneh, Sedangkan pandangan masyarakat setempat

tentang gangguan jiwa adalah menakutkan, aneh, dan malah akan

menjaukan dan mengejek orang yang mengalami gangguan jiwa.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

 31

2) Kegiatan ibadah

Klien mengatakan pernah ibadah,terkadang klien jarang mengikuti acara

pengajian dan klien mengetahui ibadah namun klien jarang melakukanya.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

B. Status Mental

1. Penampilan

Penampilan klien kusam klien tidak pernah menyisir rambutnya klien tidak

pernah berdandan atau berias diri.

Masalah Keperawatan Defisit Perawatan Diri

2. Pembicaraan

Klien berbicara dengan intonasi cepat,klien berbicara dengan nada keras, dan

berbicaranya dengan inkoheren.

Masalah Keperawatan: Resiko prilaku kekerasan

3. Aktivitas motorik

Klien terlihat lesu, klien banyak terlihat duduk, tidur dan terkadang

berkumpu dengan temanya.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. Alam perasaan

Ekspresi wajah klien terlihat biasa aja klien tidak pernah memperlihatkan

kesedihannya hanya saja klien terlihat lesu.

 32

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

5. Afek

Afek klien tumpul karena klien diberi stimulus emosi yang kuat baru ada

perubahan roman pada wajah klien

Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial

6. Interaksi selama wawancara

Saat interaksi dan berkomunikasi klien tidak kooperatif dank klien tidak

fokus

Masalah Keperawatan: Isolasi Sosial

7. Persepsi

Klien mengatakan pernah mendengar suara-suara tersebut berisi bisikan dari

suaminya suara tersebut mucul dengan frekuensi tidak tentu waktunya pada

malam hari klien mengalaminya sudah 2 minggu yang lalu, klien tidak

menyukai suara tersebut. namun saat pengkajian klien terkadang masih

mendengar suara tersebut .Tetapi seminggu yang lalu klien pernah melihat

bayangan makhluk gaib dan bayangan suaminya bayangan tersebut muncul

dengan frekuensi jarang-jarang klien tidak menyukai bayangan tersebut,saat

pengkajian klien tidak pernah melihat bayangan tersebut. Klien tampak diam

dan melamun.

Masalah Keperawatan: Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi Pendengaran

 33

8. Prosess fikir

Klien tidak mengalami proses fikir karena selama pengkajian klien mau

berbicara dan mengulangi pembicaraan.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

9. Isi Fikir

Klien mengatakan memiliki keinginan untuk bertemu anaknya dank lien tidak

mau betemu suaminya klien mengatakan ingin pulang ke rumah di daerah

jawa.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat Kesadaran

Klien mengalami tingkat kesadaran yang biasa saja karena klien saat diajak

bicara mau mengutarakan apa yang ia dialami.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

11. Memori

Klien tidak mengalami gangguan daya ingat karena klien biasa mengingat

apa yang terjadi sekarang dan masa lalunya.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien tidak pernah megulangi pembicaraanya karena klien mampu

berkonsentrasi hanya saja klien saat di wawancarai terlihat lesu.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

 34

13. Kemampuan Penilaian

Klien mampu mengambil keputusan sederhana dengan bantuan orang lain,

contohnya beri kesempatan sederhana pada klien untuk memilih salah satu

kegiatan mandi atau makan dulu sebelum mandi klien mampu mengambil

keputusan sendiri.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

14. Daya Titik diri

Klien tidak menyadari gejala penyakit (perubahan fisik, emosi) pada dirinya

klien tidak membutuhkan pertolongan

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

C. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan dan Minum

Klien dapat melakukan makan sendiri dan minum secara mandiri, klien

terlihat nafsu makan habis satu porsi klien makan 3xsehari,makan pagi, siang

dan sore atau malam, klien memakan semua jenis makanan,saat mencuci

tangan sebelum makan dan mencuci tangan sesudah diberikan bantuan

minimal cara klien makan duduk.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

2. BAB/BAK

Klien dapat BAB dan BAK secara mandiri, saat ingin BAB/BAK klien

langsung pergi ke kamar mandi, klien mampu menggunakan dan

 35

membersihkan wc hanya saja klien terkadang cebok tidak bersih karena

keterbatasan air.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

3. Mandi

Klien mandi 2xsehari bahkan bias lebih klien mandi menggunakan sabun,

shampo dan menggosok giginya.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. Berpakaian/Berhias

Klien mampu berpakaian dengan mandiri hanya saja klien tidak pernah

berdandan atau berhias.Klien tampak kusam.

Masalah Keperawatan: Defisit Perawatan Diri

5. Istirahat dan Tidur

Klien tidur malam 6-8 jaam, klien selalu tidur siang saat tidur klien mencuci

wajahnya.Dan saat bangun tidur klien merapikan tempat tidurnya. Masalah

Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

6. Penggunaan Obat

Klien mampu minum obat yag diberikan oleh perawat secara teratur, klien

mengetahui warna obat yang diminumnya, waktu minum obat , jumlah obat

yang diminum dan kegunaanya.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. Pemeliharaan Kesehatan
 36

Klien masih sangat memerlukan dukungan dari keluarga, teman-teman dan

orang sekitar karena sebagai sistem penyembuh.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

8. Kegiatan Di dalam Rumah

Klien mampu menyapu, mengepel, klien mampu mencuci pakaian sendiri

hanya saja klien tidak menyiapkan makanan.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

9. Kegiatan Di luar Rumah

Sebelum sakit klien suka belanja dengan menggunakan transportasi umun

dan saat klien sakit klien lebih suka duduk dan melamun terkadang

keluyuran.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

D. Mekanisme Koping

1. Adaptif

Klien mengatakan jika ada masalah klien mampu menyelesaikan sendiri.

2. Maladaptif

Klien tidak menghindar hanya saja klien terkadang tidak mau menjawab

pertanyaan perawat

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

 37

1. Masalah psikososial dan lingkungan

Klien mengatakan jika ada masalah klien tidak mau menceritakan kepada orang

sekolah sampai SLTP klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang.

Masalah Keperawatan: Koping Keluarga tidak efektif

2. Kurang pengetahuan tentang gangguan jiwa

Klien mengatakan mengetahui gangguan jiwa yang dialaminya karena klien

sebelumnya pernah masuk rumah sakit jiwa.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

E. Aspek Medis

1. Diagnosa Medis : Skizofrenia

2. Terapi Medik :

a. Resperidone 2x1

b. Trihexypenydil 2x1

c. Clorpomazine 1x50

d. Captropil 2x12,5

F. Data Fokus

1. Data Subjektif

a. Klien mengatakan melihat bayangan mahkluk gaib menyerupai suaminya.

b. Klien mengatakan mendengar suara-suara berisi bisikan dari suaminya

 38

c. Klien mengatakan tidak menyukai suara tersebut

d. Klien mengatakan jarang melihat bayangan tersebut.

e. Klien mengatakan bayangan tersebut muncul dengan frekuensi jarang-

jarang.

f. Klien mengatakan suara tersebut muncul dengan frekuensi tidak tentu dan

waktunya pada malam hari.

g. Klien mengatakan tidak menyukai bayangan tersebut.

h. Klien mengatakan suara tersebut membuat ia diam dan melamun.

i. Klien mengatakan saat ini klien tidak percaya diri dengan rambutnya.

j. Klien mengatakan merasa tidak berguna

k. Klien mengatakan merasa dibuang oleh keluarganya.

l. Klien mengatakan terkadang diejek temanya karena bau pesing.

m. Klien mengatakan berpakaian secara mandiri hanya saja klien tidak

pernah berdandan dan berias

n. Klien mengatakan tidak pernah menyisisr rambutnya.

o. Klien mengatakan jarang marah-marah

p. Klien mengatakan pernah membanting barang

q. Klien mengatakan pernah menciderai orang lain.

r. Klien pernah di rawat di tumah sakit jiwa tahun 2010 sampai 2011

s. Klien mengalami putus obat sejak 5 tahun yang lalu

t. Klien tidak pernah kontrol karena ketidakpedulian keluarga terhadap

klien.
 39

u. Klien mengatakan jika ada masalah klien tidak pernah mau menceritakan

kepada orang lain.

v. Klien mengatakan tidak dijenguk oleh keluarganya .

w. Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang

x. Saat pengkajian klien tidak melihat lagi bayangan tersebut hanya saja

klien masih mendengar suara-suara tersebut

y. Klien mengatakan tidak terlalu suka bergaul

z. Klien mengatakan terkadang menghabiskan waktunya dengan tidur

2. Data Objektif

a. Klien terlihat diam dan melamun

b. Klien terlihat diam saat klien tidak bersama teman-temanya

c. Klien tidak percaya diri

d. Klien terlihat kusam

e. Penampilan klien tidak rapi.

f. Rambut klien terlihat acak-acakan.

g. Klien berbicara keras dengan intonasi cepat dan tidak jelas.

h. Berbicara klien inkoheren.

i. Klien tampak bingung.

j. Ekspresi wajah klien sedih.

k. Klien tampak pasrah dengan perlakuan keluarganya.

l. Klien tampak kesal apabila temanya mengejeknya.

 40

m. Klien tampak gelisah

n. Klien tidak kooperatif dan klien tidak fokus

o. Afek klien tumpul

p. Klien merasa tidak percaya diri

 41

G. Analisa Data

Tabel 3.1 Analisa Data

No Data Masalah

1 Data Subjektif: Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi

a. Klien mengatakan mendngar suara-suara Pendengaran
bisikan dari suaminya
b. Klien mengatakan tidak menyukai suara
tersebut
c. Klien mengatakan suara tersebut datang dengan
frekuensi tidak tentu dan waktunya pada malam
hari
d. Klien mengatakan melihat bayangan makhluk
gaib menyerupai suaminya
e. Klien mengatakan jarang melihat bayangan
tersebut
f. Klien mengatakan bayangan tersebut muncul
dengan frekuensi jarang-jarang
g. Klien mengatakan tidak menyukai bayangan
tersebut
h. Klien mengatakan suara tersebut membuat ia
diam dan melamun
i. Saat pengkajian klien tidak melihat lagi
bayangan tersebut hanya saja klien masih
mendengar suara-suara tersebut

Data Objektif
a. Klien tampak diam dan melamun
b. Klien tampak diam saat tidak bersama teman-
temanya
c. Klien terlihat gelisah
2 Data Subjektif Harga Diri Rendah
 42

a. Klien mengatakan tidak percaya diri dengan

rambutnya
b. Klien mengatakan merasa tidak berguna
c. Klien mengatakan mer gatakan merasa dibuang
oleh keluarganya
d. Klien mengatakan terkadang diejek temanya
karena bau pesing

Data Objektif
a. Klien tidak percaya diri
b. Klien terlihat bingung
3 Data Subjektif Defisit Perawatan Diri
a. Klien mengatakan berpakaian secara mandiri
hanya saja klien tidak pernah berdandan
b. Klien mengatakan tidak pernah menyisisr
rambutnya
c. Klien mengatakan terkadang klien cebok tidak
bersih karena keterbatasan air

Data Objektif
a. Klien terlihat kusam
b. Penampilan klien tidak rapi
c. Klien tidak pernah menyisisr rambutnya
4 Data Subjektif Resiko Prilaku Kekerasan
a. Klien mengatakan jarang marah-marah
b. Klien mengatakan pernah membanting barang
c. Klien mengatakan pernah menciderai orang
lain

Data Objektif
a. Klien berbicara keras dengan intonasi cepat dan
tidak jelas
b. Klien terlihat kesal apabila temanya
mengejeknya
 43

c. Berbicara klien inkoheren

5 Data Subjektif Koping Keluarga Tidak Efektif
a. Klien pernah dirawat di rumah sakit jiwa pada
tahun 2010 sampai 2011
b. Klien putus obat sejak 5 tahun yang lalu
c. Klien tidak pernah control karena
ketidakpedulian keluarga terhadap klien
d. Klien mengataka tidak dijenguk oleh
keluarganya
e. Klien ingin cepat sembuh dan ingin cepat
pulang
f. Klien mengatakan jika ada masalah klien tidak
mau menceritakanya kepada orang lain
Data Objektif
a. Klien pasrah dengan perlakuan keluarganya
b. Ekspresi wajah klien sedih

6 Data Subjektif: Isolasi Sosial

a. Klien mengatakan tidak terlalu suka bergaul
b. Klien mengatakan terkadang menghabiskan
waktunya dengan tidur
Data Objektif:
a. Klien tidak kooperatif dan klien kurang fokus
b. Afek klien tumpul
c. Klien merasa tidak percaya diri
 44

H. Pohon Masalah

Skema 3.2 Pohon Masalah

Resiko Prilaku Kekerasan

Gangguan Sensori Persepsi

Halusinasi

Defisit Perawatan Diri

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

Koping Keluarga Tidak Efektif

Pohon Masalah Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi ( Keliat, 2010)

I. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi

2. Resiko Prilaku Kekerasan

3. Isolasi Sosial

4. Defisti Perawatan Diri

5. Harga Diri Rendah

6. Koping Keluarga Tidak Efektif