DistuÌ Rbios Da Pleura e Do Mediastino, DistuÌ Rbios Da Ventilacì Aìƒo E 19

Distúrbios da Pleura
Distúrbios do Mediastino
Distúrbios da Ventilação
DISORDERS OF THE PLEURA – C H A P T E R 3 1 6
DISORDERS OF THE MEDIASTINUM – C H A P T E R 3 1 7
DISORDERS OF VENTILATION – C H A P T E R 3 1 8
HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE, 19TH EDITION
SÓNIA AFONSO RAMOS

sonia.afonsoramos@gmail.com
21/4/2015
Distúrbios da Pleura e Mediastino
1 pergunta em 2009
2 perguntas em 2011
1 pergunta em 2012
1 pergunta em 2013
Códigos
Já foi perguntado… ‘’Puzzle’’ com outros capítulos
Frase /conceito importante As minhas apostas…
‘’say what?!’’ (Curioso/estranho) Atenção às distrações!
Novo na 19ª edição

Poucas diferenças entre edições….
4
ÍNDICE
Derrame Pleural
Pneumotórax
Distúrbios do
Mediastino
ÍNDICE
1. DERRAME PLEURAL
a. Etiologia
b. Investigação diagnóstica
c. As várias causas de derrame pleural

• Derrame secundário à IC • Pleurite tuberculosa
• Hidrotórax hepático • Derrame 2º às infecções
virais
• Derrame parapneumónico
• Quilotórax
• Derrame secundário a Neo malignas
• Hemotórax
• Mesotelioma
• Causas diversas
• Derrame associado à embolia
pulmonar
2. Pneumotórax
3. Distúrbios do Mediastino
Derrame Pleural
Introdução e Etiologia
• Espaço pleural está localizado entre os pulmões e a parede torácica e

normal/ contém uma camada muito fina de líquido
• Normalmente o líquido entra no espaço pleural a partir dos capilares da

pleura PARIETAL e é retirado pelos linfáticos da pleura PARIETAL
• O líquido também pode chegar pelos espaços intersticiais do pulmão

através da pleura VISCERAL ou vindo da cavidade peritoneal por
pequenos orifícios existentes no diafragma.
• Os linfáticos podem absorver até 20x mais líquido do que é produzido

normalmente!
Derrame Pleural
Introdução e Etiologia
• DERRAME PLEURAL surge quando se acumula uma quantidade

excessiva de líquido no espaço pleural.
• Pode ocorrer derrame pleural quando há:

A) Produção excessiva
1. Espaços intersticiais do pulmão
2. Pleura parietal
3. Cavidade peritoneal
B) Redução da remoção do líquido pelos linfáticos
Derrame Pleural
Investigação diagnóstica
• Doentes com suspeita de derrame pleural devem realizar um

exame de imagem torácica para determinar a sua extensão…
» A ECOGRAFIA substituiu o Rx em decúbito lateral na

avaliação da suspeita de DP e como guia para toracocentese
Derrame Pleural
1º - TRANSUDADO ou EXSUDADO?
• Fatores sistémicos que • Fatores locais que influenciam

influenciam a produção e a a produção e a absorção de líquido
absorção de líquido estão estão alterados
alterados
Principais causas:
Principais causas:  Pneumonia bacteriana
 Insuficiência VE  Neoplasias
 Cirrose  Infecções virais
 Embolia pulmonar
Derrame Pleural
1. Relação entre as proteínas do líq pleural/soro > 0,5

2. Relação entre o LDH do líq pleural/soro > 0,6
3. LDH líquido pleural >2/3 acima do limite superior
normal da LDH no soro
Se PELO MENOS UM destes critérios presentes…

EXSUDADO
Mas…
Estes critérios definem erroneamente cerca de
25% dos transudados como exsudados!!
Derrame Pleural
Estes critérios definem erroneamente cerca de

25% dos transudados como exsudados!!
Se 1 ou + dos critérios de derrame exsudativo estiverem

presentes mas sinais clínicos de algum distúrbio que
possa causar derrame transudativo …
Proteínas no soro – Proteínas líq.pleural > 31g/L (3,1g/dL)
TRANSUDADO
independentemente dos outros critérios
Derrame Pleural
1º Exsudado vs.
transudado
Factores Factores
locais sistémicos
20% dos derrames
exsudativos sem
causa específica
descrição das características físicas,

conc. de glicose (amilase), contagem
diferencial de células, marcadores de TB,
exame microbiológico e citológico
Derrame Pleural
Investigação diagnóstica…
A) Causas derrame TRANSUDADO
(7 CAUSAS!)
Principais causas:
 Insuficiência VE
 Cirrose
ÍNDICE
1. DERRAME PLEURAL
a. Etiologia

Transud.

virais
• Quilotórax
• Hemotórax
• Mesotelioma
• Causas diversas
pulmonar
2. Pneumotórax
Derrame Pleural
Derrame secundário à IC
Insuf .VE é a causa + comum de derrame pleural
• Mecanismo: quantidades  de líquido nos espaços intersticiais do

pulmão saem pela PLEURA VISCERAL
• Tratamento – o da IC… BNP >1500 pg/mL no líquido
pleural é praticamente
Toracocentese deve ser realizada se: diagnóstico de derrame
1. Derrames não são bilaterais e não secundário à ICC
têm volumes comparáveis
2. Febre
3. Dor pleurítica
4. Derrame persiste após tx (diuréticos)
ÍNDICE
1. DERRAME PLEURAL
a. Etiologia

Transud.

virais
• Quilotórax
• Hemotórax
• Mesotelioma
• Causas diversas
pulmonar
2. Pneumotórax
Derrame Pleural
Hidrotórax Hepático
• Cerca de 5% dos doentes com cirrose e ascite têm derrames pleurais

• Mecanismo: passagem direta de líquido peritoneal via orifícios
diafragmáticos!!
Geral/ o derrame localiza-se À DIREITA e frequentemente

é volumoso a ponto de causar dispneia grave
Cap. 42 (Icterícia) Nos

casos de cirrose avançada é possível
encontrar derrame pleural à direita, em doentes SEM ascite
clinicamente evidente
Derrame Pleural
B) Causas derrame EXSUDADO
Principais causas:
 Pneumonia bacteriana
 Neoplasias
 Infecções virais
 Embolia pulmonar
ÍNDICE
1. DERRAME PLEURAL
a. Etiologia

Transud.

virais
• Quilotórax
• Hemotórax
• Mesotelioma
• Causas diversas
pulmonar
2. Pneumotórax
Derrame Pleural
Derrame Parapneumónico
Provavelmente CAUSAS + COMUNS de

derrame pleural exsudativo
 Estão associados a:
 Pneumonias bacterianas Empiema : derrame
 Abcesso pulmonar intensamente purulento
 Bronquiectasia
Pneumonia bactéria aeróbia Infecções anaeróbias
• Doença febril aguda • Doença subaguda

• Dor torácica • Emagrecimento
• Expectoração • Leucocitose acentuada
• Leucocitose • Anemia ligeira
• Hist de factores predisponentes à
aspiração
Derrame Pleural
• A possibilidade de um derrame parapneumónico deve ser considerada

sempre que o paciente com pneumonia bacteriana for avaliado pela
primeira vez
Se o líquido livre separar o pulmão da parede

torácica em mais de 10mm 
TORACOCENTESE TERAPÊUTICA
Derrame Pleural
• Necessidade provável de um procedimento + invasivo que toracocentese:
1 . Líquido pleural loculado

2 . pH do líquido <7,20
3 . Glicose do líquido <60mg/dL Se derrame RECORRE após
4 . Gram ou cultura do líquido positivos toracocentese e existir algum
5 . Presença de pus macroscópico destes critérios
(empiema)
+ importante
Colocar dreno e instilação agente Se não

Repetir
fibrinolítico (ex. t-PA) + remove
toracocentese
deoxiribonuclease (5mg) todo o
líquido
OU Toracoscopia (dissolver aderências)
Se ineficaz
Descorticação
ÍNDICE
1. DERRAME PLEURAL
a. Etiologia

virais
• Quilotórax
• Hemotórax
• Mesotelioma
• Causas diversas
pulmonar
2. Pneumotórax
Derrame Pleural
Derrame 2º às neoplasias malignas
2º TIPO + COMUM de derrame exsudativo
Cancro da
mama
Carcinomas
Linfoma
do pulmão
75%
derrames
MALIGNOS
Derrame Pleural
26
Único sintoma atribuível

 Maioria tem DISPNEIA, geralmente directamente ao derrame é
desproporcional ao volume do derrame a dispneia
 glicose se o volume tumoral no espaço pleural for grande

 DIAGNÓSTICO:
Biópsia por
agulha dirigida
Citologia Toracoscopia por TAC ou Eco
líquido pleural ( + pleurodese) OU… (espessamento ou
Se NEGATIVA nódulos pleurais)
mas fortes
suspeitas…
Cap. 89 (Neoplasias de Pulmão): Em doentes com suspeita de derrame pleural maligno, se

a toracocentese inicial é negativa, recomenda-se uma toracocentese de repetição.
(Derrame Pleural maligno é CI para a cirurgia com intenção curativa na Neo do Pulmão)
Derrame Pleural
27
• TRATAMENTO
 Tratamento sintomático na grande maioria (derrame indica doença
disseminada e >ia das neos malignas associadas não são curáveis por QT)
 Se o estilo de vida do doente estiver comprometido pela dispneia e se for

aliviada pela toracocentese terapêutica, então…
1) Colocação de catéter fino de longa permanência

2) Toracostomia e Pleurodese com Doxiciclina
ÍNDICE
1. DERRAME PLEURAL
a. Etiologia

virais
• Quilotórax
• Hemotórax
• Mesotelioma
• Causas diversas
pulmonar
2. Pneumotórax
Derrame Pleural
Mesotelioma
• Maioria está associada à exposição ao ASBESTO

• CLÍNICA
Cap. 258 - 80% dos mesoteliomas
- Dor torácica (tto: opióides) podem estar associados a
exposição ao asbesto
- Dispneia (tto: oxigénio e/ou opióides)
• RX TÓRAX: derrame pleural,

espessamento pleural; hemitórax retraído
• DIAGNÓSTICO
 Toracoscopia ou biópsia pleural por
agulha (guiada por exame de
imagem)
ÍNDICE
1. DERRAME PLEURAL
a. Etiologia

virais
• Quilotórax
• Hemotórax
• Mesotelioma
• Causas diversas
pulmonar
2. Pneumotórax
Derrame Pleural
Derrame 2º à embolia pulmonar
O diagnóstico que + frequente/ passa despercebido na

investigação de um doente com derrame pleural de etiologia
indeterminada é a EMBOLIA PULMONAR
O líquido pleural é quase

• DIAGNÓSTICO sempre exsudado
 TAC helicoidal
 Arteriografia pulmonar
• TRATAMENTO:
Mesmo tto da embolia pulmonar! Se derrame  após anticoagulação,
pensar em:
1. Embolização recorrente
2. Hemotórax
3. Infeção pleural
ÍNDICE
1. DERRAME PLEURAL
a. Etiologia

virais
• Quilotórax
• Hemotórax
• Mesotelioma
• Causas diversas
pulmonar
2. Pneumotórax
Derrame Pleural
Pleurite tuberculosa
Causa mais comum de derrame exsudativo em

muitas regiões do Mundo (raro nos EUA)
• MECANISMO
 Em geral associado à TB primária
 Reacção de hipersensibilidade à proteína do bacilo da
tuberculose no espaço pleural
• CLÍNICA O líquido pleural é um

 Febre exsudado com predomínio
 Emagrecimento de linfócitos pequenos
 Dispneia
 Dor pleurítica
Derrame Pleural
Pleurite tuberculosa
• DIAGNÓSTICO
• Altos níveis dos marcadores de TB no líquido pleural
 Adenosina-desaminase >40 UI/L ou

 Interferão γ >140 pg/ml
 Alternativa…  Cultura de líquido pleural

 Biópsia pleural por agulha ou
 Toracoscopia
• TRATAMENTO = tratamento da TB pulmonar!

ÍNDICE
1. DERRAME PLEURAL
a. Etiologia

virais
• Quilotórax
• Hemotórax
• Mesotelioma
• Causas diversas
pulmonar
2. Pneumotórax
Derrame Pleural
Derrame 2º às infecções virais
Derrames pleurais exsudativos sem

etiologia determinada… VÍRUS??
Em 20% dos derrames exsudativos não há diagnóstico específico!!

(regridem espontaneamente sem sequelas persistentes)
Não ser muito intervencionista a estabelecer o diagnóstico de um derrame

pleural de etiologia indeterminada (++ se indícios de melhoria clínica!!)…
ÍNDICE
1. DERRAME PLEURAL
a. Etiologia

virais
• Quilotórax
• Hemotórax
• Mesotelioma
• Causas diversas
pulmonar
2. Pneumotórax
Derrame Pleural
Quilotórax
• Ocorre por lesão do canal torácico
• CAUSAS
 Trauma - causa + comum!
(++cirurgia torácica) Quilotórax mas sem história de
 Tumores mediastino traumatismos evidente?... 
linfangiografia e TC do
• Derrame pleural volumoso… mediastino
(LAM? Tumor?)
• Toracocentese:
- Líquido leitoso
- Triglicéridos >110mg/dL (>1,2mmol/L)
Derrame Pleural
Quilotórax
Derrame Pleural
Quilotórax
• TRATAMENTO
1) Dreno torácico com administração de octreótido
2) Shunt pleuroperitoneal se medidas anteriores falham
o Excepto se ascite quilosa!
3) Alternativas:
- Laqueação ducto torácico
- Bloqueio percutâneo transabdominal do ducto torácico
Os pacientes com quilotórax não devem ser submetidos a

toracostomia prolongada com tubo de drenagem torácica
por risco de desnutrição e imunossupressão!
ÍNDICE
1. DERRAME PLEURAL
a. Etiologia

virais
• Quilotórax
• Hemotórax
• Mesotelioma
• Causas diversas
pulmonar
2. Pneumotórax
Derrame Pleural
Hemotórax
Htc líq. pleural > 50% do Htc sanguíneo
• CAUSAS
 Trauma (+ freq.)
 Ruptura vascular
 Tumores
• TRATAMENTO: Toracostomia com colocação de dreno

- Quantificar perdas
- Se perdas > 200 mL/h : Toracoscopia ou Toracotomia

ÍNDICE
1. DERRAME PLEURAL
a. Etiologia

virais
• Quilotórax
• Hemotórax
• Mesotelioma
• Causas diversas
pulmonar
2. Pneumotórax
Derrame Pleural
Causas diversas
Derrame Pleural
Causas diversas
Em muitas regiões do
mundo a TB é a causa +
comum de derrame
pleural exsudativo
 amilase
Febre+ predomínio de PMN no líq

pleural + ausência outras
anormalidades parênquima
pulmonar
Derrame Pleural
Causas diversas
• 1ªs semanas pós cir. – + à
B) Causas derrame EXSUDADO esq, sanguinolento e com mts
eosinófilos – resolve com 1 ou 2
toracocenteses
Diagnóstico do DP • > 1ªs semanas – + à esq,

associado à asbestose derrames amarelo-claros, rico em
é afirmado por linfócitos peq – tendência a
EXCLUSÃO ! recidivar…
Cap. 256. Asbestose: pode

haver derrame pleural benigno.
Líquido pleural
O líquido é geralmente um com eosinófilos
exsudado seroso ou -Nitrofurantoína
sanguinolento. Derrame pode
aumentar lentamente ou
-Dantroleno
regredir espontaneamente -Metilsergide
- Procarbazina
- Amiodarona
- Dasatinib
Tumor ovárico BENIGNO com • Cirurgia abdominal
ASCITE + derrame pleural • Radioterapia
• Transplantes (figado,
pulmão, coração)
• Inserção de CVC
Derrame Pleural
1º Exsudado vs.
transudado
Factores Factores
locais sistémicos
20% dos derrames
exsudativos sem
causa específica
Glicose < 60 mg/dL

- Infeções bacterianas
- Neoplasia
- Pleurite reumatóide
Derrame Pleural
Causas diversas/RESUMO
Causa + comum
5% dos c/cirrose + ascite
Tipo Derrame Abordagem/Diagnóstico Tratamento
Pleural*
Secundário a ICC NT-proBNP pleural > 1500 g/mL = Diuréticos (ou toracocentese se persistir)
virtualmente diagnóstico
Toracocentese se:
1) Não bilateral ou ≠ tamanho nos 2 HTX
2) Febre
3) Dor pleurítica
4) Persiste após tto c/ diuréticos
Derrame Considerar possibilidade de derrame Se > 10mm de derrame  toracocentese terapêutica
Parapneumónico parapneumónico sempre que o doente com Se recorre após toracocentese + uma das 6
(+comum dos exsud.) pneumonia bacteriana for avaliado pela 1ª vez características  repetir toracocentese  dreno
torácico + fibrinolítico ou toracoscopia 
descorticação
Derrame Maligno Citologia líq. pleural  se negativa e alta Tratamento sintomático … (pq doença
suspeita  Toracoscopia (com pleurodese) ou disseminada!)
biópsia pleural guiada por TC/Eco Se dispneia aliviada por toracocentese:
- Catéter fino de longa permanência, ou
- Toracostomia e instilação doxiciclina
Mesotelioma Toracoscopia ou biópsia pleural por agulha
Secundário a TEP TAC helicoidal; angiografia pulmonar = tto embolia pulmonar
Pleurite Dx suspeito: Exsudado c/ linfócitos pequenos = tto TB pulmonar

Tuberculosa Dx definitivo:
- ADA >40 UI/L ou IFN  >140 pg/mL
- Cultura líq.pleural
- Biópsia pleural por agulha: granulomas
- Toracoscopia
Quilotórax Líquido leitoso 1º Dreno torácico + octreótido
Triglicerídeos >110 mg/dL (>1,2mmol/L) 2º Shunt pleuroperitoneal (∅ se ascite quilosa)
TC mediastino e linfangiograma se trauma não 3º Laqueação ou bloqueio percutaneo ducto torácico
óbvio… ∅ toracostomia prolongada!!!
Hemotórax Htc líq-pleural > 50% Htc sangue Toracostomia com dreno (quantifiicar drenagem)
Se perdas > 200mL/h Toracoscopia/Toracotomia
Derrame Pleural
Recordando…
Direito Esquerdo
Em 10-20% há
ICC, qd unilateral… Pancreatite achados
(cap.234) pulmonares na
pancreatite aguda
Hidrotórax hepático Disseção da aorta
Quase sempre
BILATERAL
(ascite)
Cirrose Avançada, mesmo Insuficiência aórtica (cap.
se sem ascite (cap. 42) 248)
Estenose Mitral, se Derrame após cirurgia

insufic.VD (cap. 237) bypass coronárias
Abcesso hepático Abcesso esplénico
Cap. 279: Derrames unilaterais sugerem carcinoma e embolia pulmonar,

mas também ocorrem nos doentes com ICC.
 Derrame Pleural Quiloso na LAM

 Pneumonias Eosinofílicas Agudas; Asbestose (tipicamente exsudado seroso ou
sanguinolento) - cap. 256
 Nas Pneumonias de Hiperssensibilidade é RARO haver derrame!!
 Derrame Pleural Eosinofílico em até 1/3 dos doentes com Vasculite de Churg-Strauss
Derrame Pleural
Resumindo… LISTAS!!
No derrame da ICC, toracocentese se:

1. Derrames não são bilaterais/ não têm volumes
Principais causas transudados:
comparáveis
 Insuficiência VE
2. Febre
 Cirrose
3. Dor pleurítica
4. Derrame persiste após tx (diuréticos)
4 principais causas exsudados:
Derrame parapneumónico: necessidade provável
- Pneumonia bacteriana
de exame mais invasivo que toracocentese se:
- Neoplasias
1 . Líquido pleural loculado
- Infecções virais
2 . pH do líquido <7,20
- Embolia pulmonar
3 . Glicose do líquido <60mg/dL (3,3mmol/L)
4 . Gram ou cultura do líquido positivos
Causas derrame com 5 . Presença de pus macroscópico (empiema)
Glicose < 60 mg/dL
"Rn'B" Derrame 2º a embolia pulmonar: Se derrame 
- Pleurite Reumatóide
após anticoagulação, pensar em:
- neo maligna
1. Embolização recorrente
- Infecções Bacterianas
2. Hemotórax
3. Infeção pleural
ÍNDICE
Derrame Pleural
Pneumotórax
Distúrbios do
Mediastino
Pneumotórax
PNEUMOTÓRAX (ar no espaço pleural)
Espontâneo Traumático De Tensão

Com lesão fechada ou
perfurante do tórax
Com pressão
positiva ao longo do
ciclo respiratório na
cavidade pleural
Primário Secundário
SEM doença COM doença

pulmonar subjacente pulmonar associada
Pneumotórax
Pneumotórax espontâneo primário
• Geralmente são devidos à ruptura de bolhas pleurais APICAIS
• Ocorrem quase exclusivamente nos FUMADORES

 Sugere que estes doentes tenham doença pulmonar subclínica…
• Recorre em 50% casos!!
TRATAMENTO
 Aspiração simples – tx recomendado
A toracoscopia ou
 Se pulmão não expandir com aspiração
toracotomia com
ou se pneumotórax recidivante : abrasão pleural
consegue evitar
Toracoscopia com stapling de bolhas
recidivas em QUASE
subpleurais e abrasão pleural 100% dos casos
Pneumotórax
Pneumotórax secundário
Cap. 259 (Fibrose Quística)

A >ia está associada à DPOC, mas
O pneumotórax é comum
QUASE TODAS as doenças pulmonares (>10% dos doentes)
podem causar pneumotórax!
Pneumotórax é mais perigoso que nos indivíduos normais, devido à

diminuição da fç pulmonar nestes doentes…
• TRATAMENTO
 QUASE TODOS: toracostomia e inserção de tubo
 Maioria fazer também toracoscopia ou toracotomia com stapling de
bolhas e abrasão pleural
 Se ∅ candidato ou recusar cirurgia: pleurodese por injecção intrapleural de
agente esclerosante (doxiciclina)
Pneumotórax
Pneumotórax traumático
• Pode ser causado por traumatismos fechados ou traumatismos perfurantes
• TRATAMENTO
 Toracostomia com colocação de dreno (a menos que sejam mto pequenos)
 Se hemopneumotórax presente, colocar 2 drenos:
 um superior – para evacuar o ar
 um inferior – para drenar o sangue
Pneumotórax iatrogénico Tipo de pneumotórax traumático . Frequência tem 
Aspiração transtorácica
Toracocentese Inserção CVC
com agulha
 TRATAMENTO
 O2 suplementar e/ou Aspiração
 Se ∅ sucesso  Toracostomia com colocação de dreno
Pneumotórax
Pneumotórax hipertensivo
Ventilação mecânica
• Geralmente está associado a

Manobras de reanimação
Consequências da pressão pleural positiva:
 Ventilação fica gravemente

comprometida
Life-threatening
 ↓ retorno venoso ao coração
 ↓ DC
Pneumotórax
Pulso Paradoxal
TAS diminui > 10mmHg na inspiração
Pericardite constritiva (1/3)
Tamponamento Pericárdico
Choque hipovolémico/hemorrágico
Cor pulmonale
Obstrução VCS
Embolia Pulmonar maciça
DPOC
Asma aguda grave
Pneumotórax tensão !
Pneumotórax
• CLÍNICA – muito sugestivo:
- Dificuldade em ventilar o doente durante a reanimação

- Pressões inspiratórias de pico elevadas durante a respiração artificial
 Hemitórax alargado sem murmúrio vesicular

 Hipertimpanismo à percussão
Desvio mediastino para lado contralateral
• TRATAMENTO – Emergência médica!!

 Agulha de grande calibre no 2º EIC anterior  Deixar agulha
até toracostomia
Tx Recorrência /
Pneumotórax Associado a: Tx inicial
Alternativo
Espontâneo Ausência de trauma
PRIMÁRIO ∅ dça. pulmonar de base Aspiração simples (se falha ou recorrência )

Quase exclusivamente Toracoscopia com
nos fumadores stapling das bolhas +
abrasão pleural
Doença pulmonar de ‘’quase todos’’: dreno (se ∅ candidato a cirurg.)
SECUNDÁRIO base (++ DPOC) torácico…
… Maioria + toracoscopia/ Pleurodese com
toracotomia com stapling e doxiciclina
abrasão pleural
Traumático Trauma penetrante vs. Dreno torácico*
não penetrante Se hemopneumotórax: 2
drenos (1 em ↑ p/ ar; 1 em ↓
p/ sangue)
Iatrogénico • Inserção CVC; O2 suplementar e/ou Dreno torácico
• toracocentese; aspiração
• aspiração transtorácica
Tensão Ventilação mecânica EMERGÊNCIA MÉDICA! Manter agulha até se
Manobras de Agulha de grande calibre no colocar dreno torácico
reanimação 2º EIC anterior
Pneumotórax
Recordando…
 Risco aumentado de pneumotórax na fase fibrótica

da SDRA (cap. 268)
 Risco de 10% nas bronquiectasias e FQ
 Critério para transplante nas bronquiectasias e FQ
 Risco de 50% na Linfangiomiomatose (cap 261)
 Risco de 25% na Histiocitose Pulmonar Células
Langerhans (cap. 261)
Derrame Pleural
Pneumotórax
 Introdução
 Massas mediastínicas
 Mediastinite aguda
Distúrbios do
 Mediastinite crónica
Mediastino
 Pneumomediastino
Distúrbios do mediastino
Introdução
MEDIASTINO - região entre os sacos pleurais
- é subdividido em 3 compartimentos:
Limites Conteúdo Lesões
Mediastino Anterior: Esterno Timo ‘’4 Ts’’
ANTERIOR Posterior: Gânglios mediastínicos anteriores Timoma
pericárdio, aorta, Artérias e veias mamárias Linfoma ‘’T’’
vasos braquicefálicos
internas Teratoma
Massa Tiroideia
Mediastino Entre mediastinos coração, segmentos ascendentes - Lesões vasculares
MÉDIO anterior e posterior e transverso da aorta, veias cavas, - Adenopatias: Metástases,
artérias e veias braquiocefálicas, Dçs granulomatosas
nervos frénicos, traqueia, - Quistos
brônquios principais e seus gg’s, pleuropericárdicos
artérias e veias pulmonares - Quistos brônquicos
Mediastino Anterior: pericárdio segmento descendente da aorta -Tumores neurogénicos
POSTERIOR e traqueia torácica, esófago, ducto torácico, - Meningocelos
Posterior: coluna veias ázigo e hemiázigo e gg’s - Meningomielocelos
vertebral
mediastínicos posteriores - Quistos gastroentéricos
- Divertículos esofágicos
Massas mediastínicas
Limites
O primeiro passo é localizarConteúdo
a massa em 1 dos 3Lesões
compartimentos
Mediastino mediastínicos
Anterior: Esterno pq cada um tem lesões características
Timo Timoma
ANTERIOR Posterior: Gânglios mediastínicos anteriores Linfoma ‘’T’’
pericárdio, aorta, ‘’ QUATRO
Artérias e veias mamárias T’s ‘’ Teratoma
vasos braquicefálicos internas
Massa Tiroideia/ paraTiroideia
Mediastino Entre mediastinos coração, segmentos ascendentes e - Lesões vasculares

MÉDIO anterior e posterior transverso da aorta, veias cavas, - Adenopatias: Metástases, Dçs
artérias e veias braquiocefálicas, granulomatosas
nervos frénicos, traqueia,
brônquios principais e seus gg’s,
- Quistos pleuropericárdicos
artérias e veias pulmonares - Quistos brônquicos
Mediastino Anterior: pericárdio segmento descendente da aorta -Tumores neurogénicos
POSTERIOR e traqueia ‘’Neuro’’
torácica, esófago, ducto torácico,
- Meningocelos
Posterior: coluna veias ázigo e hemiázigo e gg’s - Meningomielocelos
vertebral mediastínicos posteriores
- Quistos gastroentéricos
‘’Gastro’’ - Divertículos esofágicos
- Hérnias, acalásia
- Hematopoiese extramedular
Massas mediastínicas
EXAMES COMPLEMENTARES
oTC – técnica de imagem + esclarecedora, única que precisa de ser

utilizada na >ia dos casos!
o Exames TGI contrastados com bário - mediastino posterior
o Cintigrafia com I131 - bócio intratorácico
o Biópsia de aspiração percutânea c/ agulha fina
o Biópsia dirigida por Eco transesofágica Dx definitivo na >ia casos
o Biópsia dirigida por Eco endobrônquica
o Mediastinoscopia Dx definitivo massas

compartimentos anterior ou médio
o Mediastinotomia anterior (2ª linha)
o Toracoscopia videoassistida (VATS): confirma dx; capaz de remover a massa
Mediastinite aguda
CAUSAS:
Perfuração do esófago Após esternotomia mediana para
cirurgia cardíaca
 CAUSA MAIS FREQ.

 Ruptura pode ser espontânea ou iatrogénica
(complicação de endoscopia ou inserção de tubo de
Blakemore)
 Dor torácica , dispneia
 Tratamento : exploração do mediastino com reparação
da laceração esofágica e drenagem do espaço pleural
e do mediastino.
Mediastinite aguda
CAUSAS:
Perfuração do esófago Após esternotomia mediana para
cirurgia cardíaca
 0,4-5,0% das esternotomias

 >ia doentes apresentam drenagem ferida cirúrgica
 Outras apresentações clínicas: sépsis e alargamento
mediastino
 DIAGNÓSTICO: Aspiração do mediastino com agulha
 TRATAMENTO: Drenagem imediata, desbridamento,
ATB ev
 Mas mortalidade >20%

Mediastinite crónica
O espectro da mediastinite crónica varia de:
INFLAMAÇÃO
GRANULOMATOSA MEDIASTINITE
DOS GG’s FIBROSANTE
MEDIASTÍNICOS
Causas + comuns:
 Tuberculose +++
 Histoplasmose +++
 Sarcoidose, Silicose, doenças fúngicas…
Mediastinite crónica
INFLAMAÇÃO
GRANULOMATOSA MEDIASTINITE
DOS GG’s FIBROSANTE
MEDIASTÍNICOS
Pacientes com mediastinite Em geral, na mediastinite fibrosante há

granulomatosa geralmente sinais de compressão de alguma
estrutura do mediastino:
são ASSINTOMÁTICOS Veia Cava Superior
Vias aéreas superiores
Nervo laríngeo recorrente
Nervo frénico
Vasos pulmonares proximais
Além do tto específico p/ mediastinite tuberculosa,

NENHUM TRATAMENTO clínico ou cirúrgico
mostrou eficácia na fibrose mediastínica…
Pneumomediastino
• CAUSAS
1) Ruptura alveolar com dissecção do ar para dentro do mediastino
2) Perfuração ou ruptura
- Esófago
- Traqueia
- Brônquios principais
3) Dissecção de ar proveniente do pescoço ou abdómen até mediastino
• CLÍNICA
 Dor torácica subesternal GRAVE
 Com ou sem irradiação para pescoço e membros sup
 Enfisema subcutâneo na fúrcula supraesternal
 Sinal Hamman - Estalido/ruído crepitante síncrono com batimento cardíaco,
melhor audível em decúbito lateral esq.
Pneumomediastino
• DIAGNÓSTICO: Rx tórax
• TRATAMENTO
Geralmente NÃO é necessário

qualquer tratamento, mas o ar
do mediastino é absorvido mais
rapidamente se o paciente inspirar
O2 em alta concentração
 Se compressão das estruturas

mediastínicas, o efeito compressivo
pode ser aliviado pela aspiração por
agulha
PERGUNTAS DE EXAME
PERGUNTAS DE EXAME
1. Relativamente ao derrame pleural neoplásico, assinale a

afirmação falsa:
a) É a 2.ª causa mais comum de derrame pleural exsudativo;

b) Os tumores que mais frequentemente causam derrame pleural maligno
são: carcinoma do pulmão, carcinoma da mama e linfoma;
c) Na sua suspeita a toracoscopia deve ser o 1.º exame a realizar para
diagnóstico;
d) A presença de derrame pleural maligno associa-se, habitualmente, a
doença neoplásica disseminada;
e) A dimensão do derrame não tem, habitualmente, correlação com a
intensidade da dispneia.
PERGUNTAS DE EXAME
2. Podem ser consideradas lesões do mediastino posterior

todas as seguintes situações excepto:
a) Quistos Gastroentéricos;
b) Tumores neurogénicos;
c) Divertículos esofágicos;
d) Meningomielocélos;
e) Timomas.
PERGUNTAS DE EXAME
3. Em relação ao pneumotórax, assinale a afirmação errada:
a) Cerca de 50% dos doentes com um episódio de pneumotórax

espontâneo primário sofrem uma recorrência desse episódio;
b) A toracoscopia ou toracotomia com abrasão pleural é um procedimento
com baixa rendibilidade na prevenção dos episódios de recorrência de
pneumotórax espontâneo primário;
c) A maioria dos pneumotoraces espontâneos secundários estão
associados à existência de DPOC;
d) Um pneumotórax espontâneo primário é causado, habitualmente, pela
ruptura de pequenas bolhas (“blebs”) sub-pleurais apicais;
e) Um pneumotórax hipertensivo deverá ser tratado como uma
emergência médica.

ÍNDICE
1. Fisiologia da Ventilação
2. Hipoventilação
a. Manifestações Clínicas
b. Fisiopatologia
c. Diagnóstico
d. Tratamento
e. Síndromes de Hipoventilação
- Síndrome de Obesidade-Hipoventilação
- Síndrome de Hipoventilação Central
3. Hiperventilação
b. Diagnóstico
c. Tratamento
Fisiologia da Ventilação
PaCO2 Normal: 37 - 43 mmHg
TODOS os distúrbios da
ventilação resultam em alterações
nas medições da PaCO2
Alterações PaO2:
• Mismatch V/Q
• Diminuição DLCO2
• Diminuição FiO2
• Hipoventilação
 Relação entre produção CO2 e PaCO2:

. .
PaCO2 = k(VCO2)/VA
= produção CO2/ventilação alveolar de ar fresco
= produção CO2/ventilação por minuto x (1 - VD /VT)
= produção CO2/ VT x Freq.Respiratória x (1 – fração espaço morto)
cap. 252
• VT: tidal volume (volume corrente) = VD + VA
• VD: deadspace volume (vol. espaço morto)
• VA: fresh gas alveolar volume (vol. alveolar)
• Minute ventilation: vol. de ar inalado ou exalado durante 1 minuto
• Exhaled minute ventilation: VE = VT x RR
 Relação entre produção CO2 e PaCO2:
. .
PaCO2 = k(VCO2)/VA
= produção CO2/ventilação alveolar de ar fresco
= produção CO2/ventilação por minuto x (1 - VD /VT)
.
1. Alt. Produção CO2 (VCO2) Doenças AGUDAS
(febre, sépsis, queimaduras)
Alterações
PaCO2 2. “Minute ventilation” (FR e vol.corrente)
CRÓNICAS
3. Fracção do espaço morto
Ciclo Respiratório
 Geração espontânea no Tronco cerebral
 Medula oblongata (bulbo
raquidiano) tem 2 grupos de neurónios
 Grupo Respiratório Dorsal
 Coluna Respiratória Ventral
 Estes neurónios projectam para a medula espinal contralateral,

controlando diafragma, m. laringe, m. intercostais e m. abdominais
Ciclo Respiratório
 Grupo Respiratório Dorsal - Integração inicial dos nervos

aferentes :
• Baro e quimioreceptores (PaO2, PaCO2, pH e TA)  SNC
• Nervo Vago: receptores de estiramento e justacapilares pulmonares
(receptores J) no parênquima pulmonar e parede torácica
 Coluna Respiratória Ventral

• Complexo pré-Bötzinger (inspiração) Determinam
• Se lesionado: cessação completa da respiração!!! ritmo
respiratório
 Grupo Respiratório Parafacial - expiração ativa
 O output destas redes bulbares pode ser controlado de forma
voluntária, por input de centros cerebrais superiores, e pelo SNA
Durante o sono: resposta atenuada à hipercapnia e hipoxemia =
Hipoventilação nocturna ligeira!
Ventilação
Normal
Resistência Neuromuscular
Central
v
Hipoventilação  Hipercapnia
Central
Hiperventilação  Hipocápnia
ÍNDICE
2. Hipoventilação
b. Fisiopatologia
c. Diagnóstico
d. Tratamento
b. Diagnóstico
c. Tratamento
Hipoventilação
. .
PaCO2 = k(VCO2)/VA
Hipoventilação
1. Doença do parênquima pulmonar e Caixa torácica

2. Distúrbios respiratórios do sono
3. Doenças Neuromusculares
4. Alterações do Drive respiratório
Hipoventilação
Clínica
 Manifestações clínicas Não Específicas
 Dispneia durante AVDs
 Ortopneia (em doenças que afectam a função diafragmática)
 Má qualidade do sono
 Hiperssonolência diária
 Cefaleias matinais
 Ansiedade
 Tosse prejudicada (doenças neuromusculares)
 Variam com:
 Gravidade da hipoventilação
 Rapidez com que se desenvolve a hipercapnia
 Grau de compensação da acidose respiratória
 Doença subjacente …
Hipoventilação
Fisiopatologia
Independentemente da causa, a marca de TODAS as
síndromes de hipoventilação é PACO2 e, portanto,  PaCO2
↑ PACO2 (alveolar) ↑ PaCO2 (arterial) Acidose Respiratória

hipercápnia
↑ [HCO3-] plasmático
 PAO2 (alveolar)  PaO2 (arterial) cianose + eritrocitose

hipoxémia
secundária
Vasoconstrição pulmonar  HTP  HVD  IC Dta!!

Hipoventilação
Curso Clínico
Doenças Neuromusculares (3) ou da Caixa Torácica (1)
1º Estadio assintomático
- Dia: PaO2 e PaCO2 normais! 1º: apenas durante fase REM
- Sono: hipoventilação noturna
Depois tb na fase não-REM
diminuição da
capacidade vital Sintomas podem
desenvolver-se em qualquer
altura desta evolução
Hipercápnia Diurna
Depende da taxa de declínio funcional
dos músculos respiratórios…
Hipoventilação
Diagnóstico
 ↑ [HCO3-] na ausência de depleção de volume sugere

acidose respiratória – hipoventilação
 GSA:
 ↑ PaCO2 + pH Normal – confirma hipoventilação alveolar
crónica
Hipoventilação
Diagnóstico
(1) Doença Parênquima Pulmonar? Anomalia Caixa Torácica?
 Clínica…
- Respiração curta; diminuição tolerância ao exercício…
- Doenças pulmonares obstrutivas - episódios de exacerbação da
dispneia e expectoração habituais
- Doenças pulmonares intersticiais - dispneia e tosse progressivas
 Exame físico
 Rx tórax / TC tórax
 Provas de função respiratória
distúrbio do sono que mais
Se não conclusivos frequentemente leva à
hipoventilação crónica!!
(2) Sínd. Obesidade-Hipoventilação?
Tipicamente acompanhado por Apneia Obstrutiva do Sono…
Hipoventilação
Diagnóstico
(2) Apneia Obstrutiva do Sono?

 Má qualidade do sono; sonolência diurna e
cefaleias matinais; ressonar…
 Screening  identificar doentes em risco de AOS

- Questionário de Berlim  Cuidados Saúde Primários
- Score de sonolência de Epworth. Se ≥10 
investigação adicional!
- Questionário STOP-Bang  Pré-operatório (S: 93%,
VPN 90%)
Tratar AOS se Epworth > 11 + sonolência incómoda

Cap. 265
conduzir/trabalhar + >15 IAH/hora de sono
Hipoventilação
Diagnóstico
Se pulmões, vias aéreas e caixa torácica bem …

(3) Distúrbios do drive respiratório?
(4) Doenças Neuromusculares?
Hipoventilação
Diagnóstico
(3) Distúrbios do drive respiratório?

- Atenuação do aumento da Ventilação/min. em resposta a
↑PaCO2 e/ou ↓PaO2
- Sintomas inespecíficos  não distinguíveis das outras causas de
hipoventilação crónica
- Dx difícil… suspeitar se:
 Hipercápnia + força músculos respiratórios normal + função
pulmonar normal + (PAO2-PaO2) normal

 Hipoventilação + marcada à noite  Polissonografia…
 TC-CE/RM-CE: Alterações estruturais da ponte ou bulbo
 Outros: hipotiroidismo significativo; uso crónico de narcóticos
Hipoventilação
Diagnóstico
(4) Doenças neuromusculares?

 Ortopneia e  Risco de distúrbios respiratórios do sono!!
- Sinal de diminuição da força dos músculos respiratórios…
- Oximetria noturna + Polissonografia para melhor caracterização
Mas… É mais comum que fraqueza dos membros e

sintomas bulbares surjam antes dos distúrbios do sono
 Espirometria pode ser usada para monitorizar

envolvimento dos músculos respiratórios (PIM, PEM, CVF)…
Diminuição da força nos grandes grupos musculares antes que

haja hipercápnia!
Fraqueza dos músculos respiratórios tem de ser profunda até que
haja comprometimento dos volumes pulmonares e hipercapnia!!
Hipoventilação
Tratamento
Ventilação noturna não-invasiva com pressão positiva (VPNI)
 Tratamento de hipoventilação e apneias nas doenças

neuromusculares e da parede torácica
 Resultados (SE hipercápnia diurna comprovada):
- Melhora a hipercápnia diurna
- Prolonga a sobrevida
- Melhora a qualidade de vida
Evidência inconclusiva em doentes que

demonstram hipercapnia nocturna mas não diurna!
Hipoventilação
Tratamento
Ventilação noturna não-invasiva com pressão positiva (VPNI)
Quando usar: sintomas de hipoventilação + UM dos seguintes:
 PaCO2 ≥ 45 mmHg
 SatO2 ≤ 88% por 5 min consecutivos durante a noite
 Pressão inspiratória máxima < 60 cm H2O
 CVF < 50% do previsto
 Sniff nasal pressure < 40 cmH2O
Mas os doentes com doenças neuromusculares progressivas em algum

momento precisarão de suporte ventilatório contínuo…
 Indicadores frequentes da necessidade de suporte ventilatório
contínuo/full-time:
 Insuficiência ventilatória requerendo ventilação mecânica
 Infecções pulmonares por tosse ineficaz
Hipoventilação
Tratamento
Doenças pulmonares ou neuromusculares
 Tratar a causa subjacente!
 Medroxiprogesterona; Acetazolamida ( reabsorção HCO3-) estimulam a
respiração mas pouco estudados …
 Corrigir alcalose metabólica excessiva porque ↑
desproporcionado do HCO3- pode agravar hipoventilação!
 O2 suplementar: Atenua hipoxémia, policitémia e HTP
» Mas em alguns doentes pode agravar hipercápnia!!
Lesões cervicais altas ou distúrbios do drive respiratório

 Estimulação do nervo frénico / diafragma
- Antes da Cx devem ser feitos estudos de condução nervosa (deve
haver função normal bilateral do nervo frénico!!)
- Aumento da qualidade de vida!
Hipoventilação - SÍNDROMES
Síndrome de Obesidade-Hipoventilação
 IMC ≥ 30 kg/m2 +
 Distúrbio respiratório do sono +
 Hipoventilação alveolar crónica DIURNA
- PaCO2 ≥ 45 mmHg e PaO2 < 70 mmHg
- Ausência de outras causas conhecidas de hipercápnia
 Em 90% dos casos o distúrbio respiratório do sono é SAOS
 Índice apneia-hipopneia ≥ 5 + sonolência diurna

 Prevalência global: 3 a 4% ♂ meia-idade; 2% ♀ meia-idade
 Factores de risco:
 Obesidade extrema (IMC > 40 kg/m2)
 AOS grave (IAH >30/ hora)
 IMC ≥ 30 kg/m2 +
 Distúrbio respiratório do sono +
- PaCO2 ≥ 45 mmHg e PaO2 < 70 mmHg
- Ausência de outras causas conhecidas de hipercápnia
 Em 90% dos casos o distúrbio respiratório do sono é SAOS

 IMC ≥ 30 kg/m2 +
- PaCO2 ≥ 45 mmHg na ausência de outras causas
conhecidas de hipercápnia
 Em 90% dos casos o distúrbio resp. do sono é na forma de SAOS

» Patogénese da hipoventilação:
 Múltiplas variáveis fisiológicas e condições: AOS, aumento do
trabalho respiratório, disfunção músc. respiratórios, mismatch
ventilação/perfusão…
 Detectados defeitos no drive respiratório central… Melhoram
com o tratamento  consequência e não causa primária do SOH
» TRATAMENTO ( AOS):
 Redução do peso!
- Por si só diminui PaCo2!
- Mas não atrasar início de VPNI…
 CPAP nocturno : Melhora hipercápnia e hipoxémia diurnas em >
50% dos doentes com SOH e AOS concomitante
» TRATAMENTO ( AOS):
 BiPAP – indicações:
1) não toleram altos níveis de CPAP

2) mantêm hipoxémia apesar da resolução dos eventos respiratórios
obstrutivos (falha CPAP)
3) Hipercápnia persistente após várias semanas de CPAP (com adesão

comprovada)
4) Doentes com SOH e SEM evidência de AOS
5) Doentes que se apresentam com SOH agudo descompensado
 Comorbilidades que comprometam a ventilação, como a DPOC, devem
ser agressivamente tratadas conjuntamente com a SOH

Síndrome de Hipoventilação Central
Início no = Maldição de Ondine / Síndrome

Início na de Hipoventilação Central Congénita
período
vida adulta
neonatal Anomalia no factor de transcrição
PHOX2 (papel no desenvolv. neuronal)
 Ausência de resposta respiratória à hipóxia ou hipercapnia

 PaCO2 - Ligeiramente ↑ na vigília
- Muito ↑ durante sono não-REM
‘’Normalizam’’ a PaCO2 durante o exercício
e durante a fase REM do sono!!
TRATAMENTO:
 VPNI ou ventilação mecânica
 Estimulação do diafragma / nervo frénico
ÍNDICE
2. Hipoventilação
b. Fisiopatologia
c. Diagnóstico
d. Tratamento
b. Diagnóstico
c. Tratamento
Hiperventilação
 Ventilação excessiva em relação às necessidades metabólicas

(produção CO2)  ↓ PaCO2
 Hiperventilação é ≠ taquipneia!! (Hiperventilação depende
do Vt e FR, taquipneia só depende da FR)
Hiperventilação
Não existe apresentação clínica típica!

 Dispneia
 Parestesias
Pela alcalose (≈ hipocalcémia!)
 Tetanismo
 Cefaleias
 Tonturas
 Distúrbios visuais
 Dor torácica atípica
HIPOVENTILAÇÃO:
 Dispneia durante AVDs
 Ortopneia em doenças que afectam a função
diafragmática
 Má qualidade do sono
 Hiperssonolência diurna
 Cefaleias matinais
 Ansiedade
 Tosse prejudicada (dças neuromusculares)
Hiperventilação
Factores Factores de
Iniciantes sustentação
- Evento inicial : ↑ ventilação alveolar  Ex: ansiedade
↓PaCO2 p/ ~20 mmHg  Sintomas (dor torácica,
dispneia, parestesia, alt. consciência)  ↑ ventilação/min
 agudização sintomas
- Ex: ansiedade
Ansiedade e ataques de pânico NÃO são sinónimos de

hiperventilação!
nem são necessários p/ desenvolvimento de hipocapnia crónica!
Hiperventilação
• Quando hiperventilação crónica estabelecida  aumento

sustentado de 10% na ventilação alveolar é suficiente para
perpetuar a hipocápnia (difícil detectar)
 Excluir causas de hiperventilação aguda!

- Ex.: cetoacidose diabética, asma ligeira
 GSA: alcalose respiratória compensada (pH N,↓PaCO2 e ↓HCO3-)

 NECESSÁRIO para se confirmar hiperventilação crónica!
 Tratamento… Conversar com o doente, exercícios respiratórios e treino

diafragmático; beta-bloqs. podem ser uteis para palpitações e tremores
Percentagens…
DISTÚRBIOS DA PLEURA E DO MEDIASTINO
 Critérios diagnósticos de derrame exsudado definem erroneamente cerca de 25%
dos transudados como exsudados
 5% dos doentes com cirrose e ascite têm derrames pleurais
 20% dos derrames exsudados sem causa identificada
 75% dos derrames pleurais malignos são por carcinoma do pulmão, cancro da
mama e linfoma
 Pneumotórax espontâneo primário recorre em 50% dos casos
 A abrasão pleural, por toracoscopia ou toracotomia ,evita recidivas em ~100%
dos casos de pneumotórax espontâneo primário
 Esternotomia mediana resulta em mediastinite aguda em 0.4-5% dos casos
 Mortalidade da mediastinite aguda pós esternotomia mediana é de > 20%
DISTÚRBIOS DA VENTILAÇÃO
 No Sínd Obesidade-Hipoventilação em quase 90% dos casos o distúrbio do sono
é na forma de SAOS
 SAOS afecta 3-4% dos homens / 2% das mulheres meia idade
Valores…
DISTÚRBIOS DA PLEURA E MEDIASTINO
 Prot.no soro – prot.líq pleural > 31g/L = transudado (independente/ dos outros critérios)
 Se derrame parapneumónico de >10mm ‘’espessura’’  Toracocentese terapêutica
 Necessidade provável de algo + invasivo que toracocentese no derrame
parapneumónico se pH < 7,2 e glicose < 3,3 (entre outros critérios…)
 Quilotórax se líquido pleural com triglicéridos > 110 mg/dL
 NT-pro-BNP > 1500 pg/mL no líquido pleural praticamente diagnóstico de
derrame secundário à ICC
 Pleurite tuberculosa se ADA > 40 UI/L ou IFN > 140 pg/mL
 Hemotórax se hematócrito LP > 50% hematócrito sangue
 No hemotórax, se hemorragia > 200cc/h deve considerar-se uma toracoscopia ou
toracotomia
DISTÚRBIOS DA VENTILAÇÃO
 PaCO2 normal – 37-43 mmHg
 Diagnóstico de SOH implica IMC ≥ 30 (e >risco se IMC ≥ 40)
 Dx de SAOS implica IAH ≥ 5/hora de sono (> risco de SOH se IAH > 30)
 Basta um aumento de 10% na ventilação para perpetuar hipocápnia se
hiperventilação crónica já estabelecida
Listas cap 264…
Usar VPNI nos distúrbios neuromusculares e da parede torácica quando
sintomas de hipoventilação + UM dos seguintes:
PaCO2 ≥ 45 mmHg
SatO2 ≤ 88% por 5 min consecutivos durante a noite
Pressão inspiratória máxima < 60 cm H2O
CVF < 50% do previsto
 Sniff nasal pressure < 40 cmH2O
AOS neste capítulo….

- ‘’Screening’’ de AOS: Se score Epworth ≥10  investigação adicional
- Dx AOS se IAH ≥ 5 + sonolência diurna excessiva
AOS cap. 265: Tratar AOS se Epworth > 11 + sonolência incómoda
conduzir/trabalhar + >15 IAH
Indicações BiPAP no tto SOH

1. não toleram altos níveis de CPAP
2. mantêm hipoxémia apesar da resolução dos eventos respiratórios
obstrutivos (falha CPAP)
3. Hipercápnia persistente após várias semanas de CPAP (adesão ao tto
comprovada)
4. Doentes com SOH e SEM evidência de AOS
5. Doentes que se apresentam com SOH agudo descompensado
PERGUNTAS DE EXAME
PERGUNTAS DE EXAME
3. A hipoventilação alveolar crónica (pressão alveolar de CO2

aumentada e a de O2 diminuída) tem consequências
fisiológicas e clínicas. Qual a alínea errada?
a) Vasodilatação cerebral;
b) Cefaleias matinais;
c) Aumento de eritropoiese;
d) Vasodilatação pulmonar;
e) Sonolência diurna

SÓNIA AFONSO RAMOS

s o n i a . a f o n s o r a m o s @ g m a i l . c o m PA R A Q U A L Q U E R D Ú V I D A ! ! ! !

DistuÌ Rbios Da Pleura e Do Mediastino, DistuÌ Rbios Da Ventilacì Aìƒo E 19

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DistuÌ Rbios Da Pleura e Do Mediastino, DistuÌ Rbios Da Ventilacì Aìƒo E 19

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Distúrbios da Pleura

SÓNIA AFONSO RAMOS

Já foi perguntado… ‘’Puzzle’’ com outros capítulos

Frase /conceito importante As minhas apostas…

‘’say what?!’’ (Curioso/estranho) Atenção às distrações!

Novo na 19ª edição

c. As várias causas de derrame pleural

• Espaço pleural está localizado entre os pulmões e a parede torácica e

• Normalmente o líquido entra no espaço pleural a partir dos capilares da

• O líquido também pode chegar pelos espaços intersticiais do pulmão

• Os linfáticos podem absorver até 20x mais líquido do que é produzido

• DERRAME PLEURAL surge quando se acumula uma quantidade

• Pode ocorrer derrame pleural quando há:

• Doentes com suspeita de derrame pleural devem realizar um

» A ECOGRAFIA substituiu o Rx em decúbito lateral na

• Fatores sistémicos que • Fatores locais que influenciam

1. Relação entre as proteínas do líq pleural/soro > 0,5

Se PELO MENOS UM destes critérios presentes…

Estes critérios definem erroneamente cerca de

Se 1 ou + dos critérios de derrame exsudativo estiverem

Proteínas no soro – Proteínas líq.pleural > 31g/L (3,1g/dL)

descrição das características físicas,

c. As várias causas de derrame pleural

• Derrame secundário à IC • Pleurite tuberculosa

Insuf .VE é a causa + comum de derrame pleural

• Mecanismo: quantidades  de líquido nos espaços intersticiais do

c. As várias causas de derrame pleural

• Derrame secundário à IC • Pleurite tuberculosa

• Cerca de 5% dos doentes com cirrose e ascite têm derrames pleurais

Geral/ o derrame localiza-se À DIREITA e frequentemente

Cap. 42 (Icterícia) Nos

c. As várias causas de derrame pleural

• Derrame secundário à IC • Pleurite tuberculosa

Provavelmente CAUSAS + COMUNS de

Pneumonia bactéria aeróbia Infecções anaeróbias

• Doença febril aguda • Doença subaguda

• A possibilidade de um derrame parapneumónico deve ser considerada

Se o líquido livre separar o pulmão da parede

• Necessidade provável de um procedimento + invasivo que toracocentese:

1 . Líquido pleural loculado

Colocar dreno e instilação agente Se não

c. As várias causas de derrame pleural

2º TIPO + COMUM de derrame exsudativo

Único sintoma atribuível

 glicose se o volume tumoral no espaço pleural for grande

Cap. 89 (Neoplasias de Pulmão): Em doentes com suspeita de derrame pleural maligno, se

 Se o estilo de vida do doente estiver comprometido pela dispneia e se for

1) Colocação de catéter fino de longa permanência

c. As várias causas de derrame pleural

• Maioria está associada à exposição ao ASBESTO

• RX TÓRAX: derrame pleural,

c. As várias causas de derrame pleural

O diagnóstico que + frequente/ passa despercebido na

O líquido pleural é quase

c. As várias causas de derrame pleural

Causa mais comum de derrame exsudativo em

• CLÍNICA O líquido pleural é um

 Adenosina-desaminase >40 UI/L ou

 Alternativa…  Cultura de líquido pleural

• TRATAMENTO = tratamento da TB pulmonar!

c. As várias causas de derrame pleural

Derrames pleurais exsudativos sem

Em 20% dos derrames exsudativos não há diagnóstico específico!!