Patologia

C O N S E N S O E M PATO L O G I A C E RV I C O - V U LVOVAG I N A L
Consenso em Patologia Cervico-Vulvovaginal

Póvoa de Varzim, 5, 6 e 7 de Novembro de 2004
Organização
Sociedade Portuguesa de Ginecologia
Secção Portuguesa de Colposcopia e Patologia Cervico-Vulvovaginal
Coordenação
Daniel Pereira da Silva e José Maria Moutinho.
Participantes
Adelaide Vitório, Ana Matos, Anabela Colaço, António Azinhais, Boaventura
Alves, Celeste Castelão, Conceição Saldanha, Conceição Telhado, Elisa Paredes,
Elisabete Castelo Branco, Fátima Fernandes, Fátima Peralta, Fernando Mota,
Francisco Nogueira Martins, Gabriel Borges da Silva, Helena Solheiro, Isabel
Boto, Isabel Costa, Isabel Macedo Pinto, João Luís Silva Carvalho, José Cabral,
José Rodrigues, Maria de Lurdes Varandas, Odete Real, Paulo Aldinhas, Paulo
Ribas, Pedro Vieira de Castro, Teresa Fraga,Tomé Pereira,Victor Baltar e Victor
Rodrigues.
PREFÁCIO
Prefácio
Este documento foi concebido em 5, 6 e 7 de Novembro de 2004, na Póvoa de Varzim.
Foram convidados representantes de todos os serviços de ginecologia do país com experiência em patologia cer-
vical, bem como outros colegas que são referência nacional em matérias mais específicas. Estiveram reunidos,
durante dois dias, em intenso e vivo diálogo sobre os tópicos em discussão.
As conclusões que se apresentam estão fundamentadas nos trabalhos publicados em revistas de referência, tendo
em conta a sua importância relativa e o seu grau de evidência.
Chegou-se ao consenso agora apresentado, no pressuposto de que as linhas de orientação que se propõe não
esgotam todas as perspectivas possíveis sobre matérias, por vezes, tão controversas e em permanente evolução.
As propostas deste consenso pretendem constituir um instrumento de trabalho para ser analisado e aplicado com
espírito crítico, e muito bom senso, em cada caso particular.
Esperamos que seja um auxiliar útil a todos aqueles que se dedicam a esta área da patologia ginecológica, quer
a nível do rastreio, quer a nível do diagnóstico e tratamento, contribuindo para a clarificação da terminologia e
padronização de procedimentos.
Queremos expressar o nosso agradecimento a todos os colegas que contribuíram para a concretização deste pro-
jecto.
Daniel Pereira da Silva

Presidente da SPG
José Maria Cardoso Moutinho

Presidente da SPCPCV
3
4
ÍNDICE
Índice
RESUMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 2.5.4 Conduta diagnóstica após uma citologia anormal . . . . .26
1.º CAPÍTULO 2.5.4.1 Atípia de Células Escamosas de Significado

INFECÇÃO POR HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Indeterminado (ASC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.5.4.2 Lesão Escamosa de Baixo Grau (LSIL) . . . . . . 26
1.1 Formas de Expressao da Infecção . . . . . . . . . . . . . .15 2.5.4.3 Lesão Escamosa de Alto Grau (HSIL)
1.2 Lesões Clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 ASC sem poder excluir HSIL (ASC-H) . . . . . . . 26
2.5.4.4 Atípia de células glandulares (ACG)
1.2.1 Condilomas Acuminados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Adenocarcinoma in situ (AIS). . . . . . . . . . . . . 26
1.2.2 Condiloma Gigante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
2.6 Colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
1.3 Lesões Subclínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
2.6.1 Bases histológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
1.3.1 Lesões Escamosas Intraepiteliais (SIL) do colo do útero 16 2.6.2 Indicações da colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
1.3.2 Adenocarcinoma in situ (AIS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17 2.6.3 Objectivo do estudo colposcópico . . . . . . . . . . . . . . . . .28
1.3.3 Neoplasia Vulvar Intraepitelial (VIN) . . . . . . . . . . . . . . .17 2.6.4 Classificação e terminologia da colposcopia . . . . . . . . .28
1.3.4 Neoplasia Intraepitelial Anal (AIN) . . . . . . . . . . . . . . . .17 2.6.5 Indicações para biópsia dirigida . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
1.3.5 Neoplasias Multicêntricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 2.6.6 Fiabilidade da colposcopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
2.º CAPÍTULO 2.7 Estudos dos parceiros sexuais e outras provas . . . . .29
RASTREIO E DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
3.º CAPÍTULO
2.1 Rastreio Populacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 TRATAMENTO E VIGILÂNCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
2.2 Rastreio Oportunístico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
2.3 Citologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.1 Tratamento dos condilomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
2.3.1 Técnica e interpretação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.1.1 Métodos terapêuticos administrados pelo doente . . . . .33
2.3.2 Classificação Citológica de Bethesda . . . . . . . . . . . . . 22 3.1.2 Métodos terapêuticos administrados pelo médico . . . . .33
2.3.3 Citologia Líquida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 3.1.3 Seguimento das doentes tratadas e seus parceiros . . . .33
2.4 Detecção do HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.2 Tratamento das lesões intraepiteliais . . . . . . . . . . . .34
2.4.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.2.1 Conduta terapêutica em mulheres com CIN1 . . . . . . . .34

2.4.2 Indicações para o Teste HPV de alto risco . . . . . . . . . . 22 3.2.2 Conduta terapêutica em mulheres com CIN2 e CIN3 . .34
3.2.3 Conduta terapêutica em mulheres
2.4.2.1 Teste HPV no Rastreio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 com Adenocarcinoma in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
2.4.2.2 Teste HPV de mulheres com citologia anormal . 23 3.2.4 Vigilância pós-tratamento das lesões cervicais
2.4.2.3 Teste HPV em mulheres intraepiteliais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
com histologia Condiloma/CIN 1 . . . . . . . . . . . 23 3.2.5 Tratamento do VIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
2.3.2.4 Teste HPV no seguimento das lesoes 3.2.6 Tratamento do VIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
intraepiteliais tratadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.3 Novos tratamentos e vacinas . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
2.5 Aplicação das técnicas de rastreio . . . . . . . . . . . . . 23
4.º CAPÍTULO
2.5.1 Valor das técnicas de rastreio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 SITUAÇÃO ESPECIAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
2.5.2 Teste de rastreio ideal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
2.5.3 Rastreio citológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 4.1 Imunosupressão e HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
4.2 Gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
2.5.3.1 Início do rastreio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
2.5.3.2 Intervalo do rastreio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
2.5.3.3 Fim do rastreio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
2.5.3.4 Rastreio após histerectomia . . . . . . . . . . . . . .25 BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
5
6
RESUMO
1.2.2 – Condiloma Gigante ou Tumor Busche Lowenstein

RESUMO
• Localiza-se na área genitoanal e também no pénis
• Pode malignizar.
1 – Infecções por HPV • O tratamento de eleição é a cirurgia.
• A radioterapia está contraindicada porque favorece a malignização e
1.1- Formas de expressão da infecção metastização.
Expressa-se em 3 formas: 1.3 – Lesões Subclínicas
• Clínicas 1.3.1 – Lesões Escamosas Intraepiteliais (SIL)

– Condiloma Acuminado (lesões benignas induzidas por HPV de baixo do Colo do Útero
risco, 6 e 11).
Podem dividir-se actualmente em 2 tipos:
• Subclínicas
– Lesões benignas (condilomas planos induzidas por HPV de baixo • LSIL – correspondem basicamente a infecções virais por HPV de
risco, 6 e 11) baixo risco, em geral são autolimitadas e raramente progridem para
– Lesões pré-malignas ou malignas induzidas por HPV de alto risco, carcinoma (1-2%);
principalmente os 16 e 18.
• HSIL – correspondem a verdadeiras lesões pré-malignas, induzidas
• Latente pelos tipos de HPV de alto risco oncogénico e com potencial evolu-
– Sem manifestação clínica; só detectável por teste HPV. tivo significativo.
História Natural da Infecção por HPV Classificação das Lesões

Prémalignas do Colo
Contágio Infecção Cancro
CIN 2 e 3
Inicial Persistente Invasivo ANO 1950-69 ANO 1970-89 ANO 1990-ACTUALIDADE
(REAGAN) (RICHART) (BETHESDA)
Infecção HPV
Leve CIN 1
SIL baixo grau (LSIL)
Infecção Condiloma
HPV CIN 1 Displasia Moderada CIN 2
CIN 3 SIL Alto Grau (HSIL)

Grave
Resolução Espontânea Carcinoma
in situ
1.2 – Lesões Clínicas
1.2.1 – Condilomas Acuminados 1.3.2 – Adenocarcinoma in situ (AIS)
Caracterizam-se por: • Foi demonstrada a presença de HPV de alto risco em quase 100%
dos casos.
• Aparecem na mucosa ou pele onde foi produzido o contágio. • Tem os mesmos factores de risco que as lesões escamosas.
• São mais frequentes na fúrcula vulvar, grandes e pequenos lábios. • Estão associados em 75% dos casos a lesões escamosas, habitual-
• Apresentam-se como saliências carnudas, exofíticos, sésseis e com mente HSIL.
múltiplas proliferações finas e digitiformes. • O diagnóstico é difícil, na maior parte dos casos a citologia só revela
• Os condilomas iniciais que aparecem no intróito e face interna dos a lesão escamosa.
pequenos lábios, devem diferenciar-se da micropapilomatose • Em alguns casos podem estar presentes células glandulares atípicas
vestibular, não relacionada com o HPV. ou de adenocarcinoma.
7
1.3.3 – Neoplasia Vulvar Intraepitelial (VIN) • Não é recomendável a colheita do fundo de saco posterior, por rotina.
• Os laboratórios devem ter mecanismos de garantia e controlo de
Apresenta-se com 3 aspectos histológicos: qualidade.
• Condilomatoso – relacionado com HPV 2.3.2 – Classificação Citológica de Bethesda

• Basalóide – relacionado com HPV
• Diferenciado – sem relação com o HPV • A classificação de Bethesda adoptada em 2001 é a classificação
recomendada para a citologia.
O cancro da vulva tem 2 tipos etiológicos distintos: • A referência “diagnóstico” foi substituída por “interpretação” ou
“resultado” sugerindo que a citologia não dá um diagnóstico defini-
• Da mulher jovem – relacionado com o HPV e a VIN é a lesão precursora. tivo.
• Da mulher idosa – sem relação com o HPV e associado habitual- • Manteve-se a classificação das lesões intraepiteliais em baixo grau
mente ao líquen escleroso e hiperplasia das células escamosas. (LSIL) e alto grau (HSIL).
• A presença de células atípicas de significado indeterminado
1.3.4 – Neoplasia Intraepitelial Anal (AIN) (ASCUS) passou a chamar-se ASC e foi subdividida em duas cate-
gorias: ASC-US (sugestiva de LSIL) e ASC-H (não é possível excluir
• Nas neoplasias do ânus a presença do HPV é frequente. HSIL).
• O ânus tem uma região de transição semelhante à observada no colo • O termo AGUS foi substituído por “células glandulares atípicas” (AGC)
do útero. • Incluiu-se a categoria de “adenocarcinoma in situ endocervical”
• A incidência de lesões anais tem sido crescente. (AIS).
1.3.5 – Neoplasias Multicêntricas 2.3.3 – Citologia Líquida
O Síndrome Neoplásico do Tracto Genital Inferior é mais comum em • Na actualidade a citologia de Papanicolaou convencional é o teste de
mulheres jovens, HIV positivas, imunosupressão e hábitos tabágicos referência.
• A citologia em meio líquido facilita a leitura, permite a repetição de
esfregaços da mesma amostra e a realização de outras técnicas dia-
2 – Rastreio e diagnóstico gnósticas (ex. teste de HPV).
• Tem um custo directo mais alto que a convencional.
A prevenção do cancro do colo do útero requer um programa que inclui:
2.4 – Detecção do HPV
• Rastreio
• Diagnóstico precoce 2.4.1 – Introdução
• Tratamento
• Seguimento • As técnicas de biologia molecular mais correntes para determinação
do HPV são o PCR e a Captura Híbrida.
2.1 – Rastreio Populacional • O PCR e a Captura Híbrida têm uma elevada sensibilidade.
• No método Captura Híbrida existem dois grupos de sondas disponíveis
• Implica um programa com regras bem definidas e cobertura mínima – um para o grupo de vírus de baixo risco (6,11,42,43 e 44) de pouco
de 60% da população alvo. interesse prático e outro para o grupo de alto risco
• Tem por objectivo reduzir a mortalidade por cancro do colo. (16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 e 68).
• A citologia é o teste de referência. • Na prática clínica apenas se recomenda a pesquisa de HPV de alto
• O teste HPV está a ser avaliado e é promissor. risco
2.2 – Rastreio Oportunístico 2.4.2 – Indicações para determinar HPV de alto risco
• É o que se realiza durante a consulta de rotina. 2.4.2.1 – Teste HPV no rastreio

• Tem por objectivo detectar lesão prémaligna ou maligna do colo do útero
e é recomendável na ausência de programa de rastreio organizado. • Quando associado à citologia, em mulheres com mais de 30 anos
aumenta a sensibilidade do rastreio.
2.3 – Citologia • Como teste inicial do rastreio, encontra-se em avaliação em vários
estudos randomizados.
2.3.1 – Técnica e Interpretação
2.4.2.2 – Teste HPV em mulheres com citologia anormal
• A qualidade da colheita bem como a sua interpretação é fundamen-
tal para a eficácia da citologia. • Tem a sua principal indicação na citologia ASC-US.
• Recomenda-se a colheita com a escova Cervex-Brush em lâmina • Nas LSIL a sua utilidade é mais limitada (80% são HPV positivos).
única. • Um teste negativo afasta com segurança uma lesão de alto grau.
8
RESUMO
2.4.2.3 – Teste HPV em mulheres com histologia e manter a anuidade quando há comportamentos de risco e nas
Condiloma/CIN 1 imunocomprometidas.
• Atendendo a que têm baixo potencial evolutivo, o seu tratamento sis- 2.5.3.3 – Fim do rastreio
temático não é obrigatório.
• Como a persistência de infecção pelo HPV é o co-factor de pro- O rastreio deve terminar aos 65-70 anos em mulheres regularmente
gressão mais estabelecido, o teste HPV pode ser útil no controlo de rastreadas com citologias repetidas, satisfatórias e negativas.
lesões com citologia, histologia e colposcopia de baixo grau, nas
quais se opta pela vigilância. 2.5.3.4 – Rastreio após histerectomia
2.4.2.4 – Teste HPV no seguimento das lesões • Histerectomia por patologia benigna – não realizar.
intraepiteliais tratadas • Histerectomia subtotal – igual às não operadas.
• Histerectomia por CIN – manter rastreio da vagina.
• Pode ser útil na vigilância das doentes tratadas por SIL em articu-
lação com a citologia e colposcopia.
• A realização do teste em casos de margem histológica positiva pode Recomendações para o RASTREIO
ser de grande valia, na medida em que, torna-se negativo nas lesões
que foram extirpadas completamente, enquanto permanece positivo POPULACIONAL (ORGANIZADO)
nas lesões persistentes ou recorrentes.
• Idade 25-64 anos
2.5 – Aplicação das técnicas de rastreio • Intervalo: citologia cada 3 anos após 2 resultados anuais,
satisfatórios e negativos
2.5.1 – Valor das técnicas de rastreio • Teste de HPV aos 35 anos. Se tudo negativo passar o intervalo
de rastreio para 5 anos. (Opção sujeita a validação e disponi-
• A sensibilidade da citologia é cerca de 75%. bilidade económica)
• A citologia enquadrada num programa de rastreio organizado
alcança uma sensibilidade mais elevada. OPORTUNÍSTICO
• O teste HPV tem uma sensibilidade mais elevada que a citologia.
• O teste HPV tem um valor predictivo negativo cerca de 100% para • Primeira citologia 3 anos após as primeiras relações sexuais
HSIL/ Carcinoma repetindo de 3 em 3 anos, após 3 anuais negativas
• Citologia e colposcopia simultânea (opcional)
2.5.2 – Teste de rastreio ideal • A partir dos 35 anos: acrescentar teste de HPV (opcional), se
negativo repetir após 5 anos
• A citologia e o teste HPV detectam um número considerável de
mulheres com lesões de fraco potencial evolutivo (ASC-US e LSIL), o Com resultados negativos, sem factores de risco, nem alterações
que constitui uma sobrecarga assistencial e induz ansiedade nas nas circunstâncias pessoais e/ou do casal, pode ser recomen-
mulheres. dado repetição a cada 3 anos.
• Aguardam-se novos testes para a prática clínica que permitam iden-
tificar apenas as mulheres que apresentem lesões com risco de pro- CITOLOGIA POSITIVA: ver algoritmo recomendado.
gressão para cancro invasivo.
CITOLOGIA NEGATIVA E TESTE HPV POSITIVO: controlo
2.5.3 – Rastreio citológico a um ano com ambas as técnicas.
2.5.3.1 – Início do rastreio
• Em rastreio oportunístico – 3 anos após o início de relações 2.5.4 – Conduta diagnóstica após uma citologia anormal
sexuais.
• Em programa de rastreio organizado – Após os 25 anos, nas 2.5.4.1 – ASC favorecendo LSIL (ASC-US)
mulheres que iniciaram relações sexuais.
Várias opções são possíveis:
2.5.3.2 – Intervalo do rastreio
• Em programa de rastreio organizado a periodicidade recomendada é • Colposcopia – conduta excessiva para um número significativo de
de 3 em 3 anos, após 2 citologias anuais consecutivas, satisfatórias e mulheres.
negativas. • Repetir citologia dentro de 4 a 6 meses. Opção aceitável caso o grau
• Em rastreio oportunístico aconselha-se uma citologia anual. Após 3 de ansiedade da mulher o permita.
citologias anuais satisfatórias e negativas pode considerar-se a sua • Realização do teste HPV de alto risco (boa relação custo/benefí-
repetição cada 3 anos. Deve-se encurtar o intervalo das colheitas cio).
9
• Nas grávidas e mulheres com imunodepressão colposcopia obrigatória. 2.6 – Colposcopia

2.5.4.2 – Lesão escamosa de baixo grau (LSIL) • É um exame fundamental no diagnóstico precoce das lesões do colo
do útero
• A realização de uma colposcopia é a actuação mais adequada.
2.6.1 – Bases histológicas
2.5.4.3 – Lesão escamosa de alto grau (HSIL) e ASC
sem poder excluir HSIL (ASC-H) • O conhecimento da histologia e história natural do cancro do colo
estão na base da eficácia da colposcopia.
• A colposcopia é mandatória
2.6.2 – Indicações da colposcopia
2.5.4.4 – Atipia de células glandulares (ACG)
e Adenocarcinoma in situ (AIS). • Estudo diagnóstico de uma citologia anormal.
• Mulheres com teste HPV positivo, com mais de 30 anos.
• A colposcopia é obrigatória. • Exame ginecológico em rastreio oportunista.
• Caso não haja lesão que a justifique, deve-se realizar um estudo do • Colo clinicamente suspeito, mesmo se citologia normal.
canal endocervical, eventualmente do endométrio e anexos. • Avaliação de lesões de vagina, vulva e ânus.
• Vigilância (sem tratamento) de mulheres seleccionadas, com um
diagnóstico de HPV/CIN1.
Citologia ASC-US • Vigilância após tratamento de CIN ou cancro.
*
2.6.3 – Objectivo do estudo colposcópico
Repete citologia
(4-6 meses) * No rastreio oportunista o objectivo da colposcopia é aumentar a
sensibilidade da citologia. Na avaliação diagnóstica de uma citolo-
* gia anormal o estudo colposcópico tem por finalidade:
• Identificar as lesões, principalmente a lesão mais grave.

Negativa ASC-US L ou HSIL • Excluir existência de invasão.
• Estabelecer o grau da lesão.
• • Determinar as características da lesão: topografia, extensão e
• Teste HPV envolvimento glandular.
• Diagnosticar neoplasias multicêntricas.
• Seleccionar a conduta terapêutica.
Rastreio 2.6.4 – Classificação e terminologia da colposcopia

Negativo Positivo
Recomenda-se a terminologia ratificada pelo Comité de Nomenclatura

da Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia no
* 3 opções possíveis Colposcopia Congresso de Barcelona de 2002.
• 2 opções possíveis
2.6.5 – Indicações para biópsia dirigida, estudo
do endocolo e conização diagnostica
Citologia ASC-H, L e HSIL, AGC* Biopsia dirigida:

e Carcinoma
• Nas alterações major da colposcopia.
Colposcopia • Nas alterações minor da colposcopia, quando a citologia revela HSIL,
ASC-H ou AGC e nos casos com citologia LSIL, para excluir uma lesão
mais grave, antes de aconselhar seguimento sem tratamento.
Satisfatória Insatisfatória
Estudo do endocolo (microcolpohisteroscopia, citologia com “cito-
brush” ou curetagem do canal cervical):
c/ lesão s/ lesão c/ sinais s/ sinais
* Estudar útero e anexos
atípica atípica invasão invasão • Colposcopia com zona de transformação anormal (ZTA) que penetra
no endocervix
Biópsia Estudar Conização • Citologia de LSIL repetida e colposcopia insatisfatória
dirigida endocolo diagnóstica • Citologia de HSIL e colposcopia normal ou insatisfatória
10
RESUMO
• Citologia com células glandulares atípicas ou adenocarcinoma 3.2 – Tratamento das lesões intraepiteliais
• Após praticar uma conização (opcional)
3.2.1 – Conduta terapêutica em mulheres com CIN1
Conização diagnóstica, pode estar indicada nas seguintes situações: A orientação terapêutica das lesões de baixo grau não é uniforme:
• Lesões endocervicais • Tratamento destrutivo, excisional ou misto – situações correntes

• Estudo do endocolo com diagnóstico de SIL • Vigilância nas seguintes condições:
• Citologia do LSIL persistente, com colposcopia normal • Idade inferior a 35 anos
• Citologia de HSIL ou microinvasão, com colposcopia normal ou anor- • Citologia concordante
mal e biopsia não concordante • Ausência de SIL prévia
• Microinvasão em pequena biopsia • Ausência de imunosupressão
• Citologia com atípia de células cilíndricas ou adenocarcinoma. Neste • Colposcopia satisfatória
caso a maioria dos autores prefere uma conização com bisturi clás- • Lesão com alterações minor, totalmente visível
sico, seguido de curetagem do canal. • Vigilância garantida
• Bom controlo da ansiedade da doente
2.6.6 – Fiabilidade da colposcopia • Experiência comprovada do colposcopista
• A colposcopia tem uma sensibilidade alta e uma especificidade baixa. 3.2.2 – Conduta terapêutica em mulheres com CIN2 e CIN 3
• Permite-nos apenas a presunção diagnostica.
• O tratamento das lesões de alto grau é sempre excisional ou misto.
2.7 – Estudos dos parceiros sexuais • Em situações excepcionais o tratamento destrutivo é possível, quando
a experiência do especialista e as características da lesão o permitem.
• É recomendada apenas nas doentes com condilomas acuminados.
3.2.3 – Conduta terapêutica em mulheres
3. Tratamento e vigilância com Adenocarcinoma in Situ
3.1 – Tratamento dos condilomas • O tratamento de eleição é a histerectomia total.

• A conização ampla, com margens livres, é recomendável em
• O tratamento deve ser sistemático. mulheres que pretendam engravidar.
• A escolha do método mais recomendado depende fundamentalmente
do quadro clínico da lesão, da preferência e condições da doente. 3.2.4 – Vigilância pós-tratamento das lesões cervicais
intraepiteliais
3.1.1 – Métodos terapêuticos administrados pelo doente
• Controlo clínico 4/6 semanas após o tratamento (opcional)
• Podofilotoxina • Citologia e colposcopia aos 3-6 meses, com repetição aos 12 meses,
• Imiquimod 18 e 24.
• Podofilino • Margem endocervical positiva: curetagem do endocolo e/ou citologia
• Ac.Tricloroacético do canal
• Dois controlos negativos: determinação HPV (opcional)
3.1.2 – Métodos terapêuticos administrados pelo médico • HPV negativo – devolver programa de rastreio
• HPV positivo – controlo cada 6 meses
Para além dos referidos na alínea anterior:
3.2.5 – Tratamento do VAIN
• Crioterapia
• Cirurgia laser • O tratamento é excisonal, podendo ser complementado com des-
• Cirurgia com bisturi clássico truição local de lesões residuais.
• Electrocoagulação
3.2.6 – Tratamento do VIN
3.1.3 – Seguimento das doentes tratadas e seus parceiros
O tratamento recomendado para a VIN 3 é excisional:
• A mulher e parceiro tratados por condiloma acuminado devem ter
controlo periódico, o primeiro dos quais 3 meses após o tratamento. • Exérese simples da lesão
• Vulvectomia cutânea parcial ou total – em função da extensão
das lesões
• Destruição com crioterapia ou laser
• Combinação de técnicas excisionais e destrutivas.
11
O seguimento pós tratamento realiza-se mediante avaliação clínica-

vulvoscópica e eventual biópsia de áreas anormais, cada 4-6 meses
durante pelo menos 2 anos.
As lesões de menor gravidade devem ter objecto de atitude con-

servadora, com vigilância regular e controlo dos mecanismos de irri-
tação local.
3.3 – Novos tratamentos e vacinas
Os resultados conhecidos sobre os ensaios com as vacinas profilácticas

para a infecção por HPV são altamente promissores.
4 – Situações especiais
4.1 – Imunosupressão e HIV
As imunodeprimidas ( HIV e tratº imunosupressor) têm maior risco de

infecção por HPV:
• As lesões pré-invasivas têm maior potencial evolutivo.
• Merecem maior cuidado as doentes com níveis de CD4 inferior a 200
e as que têm alta carga viral de HIV.
• O exame destas mulheres deve incluir: exame ginecológico completo,
citologia e colposcopia.
4.2 – Gravidez
• Recomenda-se uma citologia na primeira consulta, salvo se a tiveram

feito no ano anterior ou façam parte de programa de rastreio.
• Uma citologia de SIL requer um estudo diagnóstico com colposcopia,
semelhante ao praticado numa mulher não grávida.
• O risco de transmissão vertical do HPV ou de infecção persistente no
recém-nascido são muito baixos.
• A estratégia diagnóstica e de tratamento das lesões intraepiteliais do
colo na gravidez está definida no Consenso de Ginecologia
Oncológica de 2003.
12
CAPÍTULO
INFECÇÃO POR HPV
13
14
CONSENSO INFECÇÃO POR HPV
1.1 Formas de expressão 1.2 Lesões Clínicas

da infecção
1.2.1 Condilomas Acuminados
A infecção pelo HPV pode exprimir-se na forma clínica, subclínica
ou latente. Nos USA em 1997 o diagnóstico e prevalência eram assim Na mulher os condilomas acuminados aparecem na mucosa ou
estimados: pele onde foi produzido o contágio. A localização primária observa-se
nas zonas de maior fricção durante o coito (fúrcula vulvar, grandes e
pequenos lábios), no entanto as condições de humidade do aparelho
INFECÇÃO GENITAL POR HPV
genital feminino e as possíveis infecções associadas favorecem a propa-
gação ao resto da vulva, perineo e área perianal. O colo do útero é a
TIPO DE INFECÇÃO DIAGNÓSTICO PREVALÊNCIA(%) localização menos frequente dos condilomas acuminados.
Os condilomas acuminados caracterizam-se pela presença de
Infecção clínica Clínico 1% saliências carnudas. Na pele da vulva e perineo costumam ser exofíti-
cos, em geral pediculados e papulares, como massas moles rosadas e
vascularizadas, ou então esbranquiçadas secas e hiperqueratózicas, ou
Infecção subclínica Citologia/Colposcopia 4% ainda como pápulas hiperpigmentadas. Em certas ocasiões podem ser
sésseis com múltiplas proliferações finas e digitiformes ou inclusivé
Infecção latente Sondas ADN/HPV 10% aplanados. Nas mucosas, costumam ter aspecto de lesão hiperplástica
e carnuda, de coloração rosa ou esbranquiçada por maceração, pelas
secreções vizinhas ou por uma infecção secundária concomitante. Na
Infecção prévia Anticorpos 60%
sua evolução os condilomas acuminados podem permanecer
indefinidamente com as características anteriores, regredir ou dissemi-
Sem infecção actual
25% nar-se de forma progressiva. No último caso podem formar grandes
nem prévia
placas infiltrativas, de aspecto tumoral e mamilonadas. que vão alterar
a anatomia da região onde se constituem (condilomatose gigante).
A manifestação clínica habitual da infecção é o Condiloma Os condilomas iniciais que aparecem no intróito e face interna dos
Acuminado ou Verrugas genitais. A infecção subclínica por HPV é da pequenos lábios, devem diferenciar-se da Micropapilomatose Vestibular,
maior importância, na medida que a não aparência das lesões, facilita processo fisiológico não relacionado com o HPV. O aspecto desta última
o contágio. As lesões podem ser objectiváveis após observação col- é o de pequenas papilas, em forma de digitações bem individualizadas,
poscópica depois da aplicação de ácido acético, sendo em geral com um vaso central regular, superfície lisa e sem tendência a confluir.
aplanadas e múltiplas. A infecção latente, não apresenta evidência Este aspecto difere dos condilomas acuminados, cujas papilas estão
clínica nem histológica, sendo apenas detectada por métodos de deter- agrupadas de forma e tamanho variáveis, têm superfície e vasos irre-
minação do ADN. Continuamos a ignorar o tempo e as condições para gulares em tamanho, forma e direcção.
que uma infecção latente passe a subclínica ou clínica. Os condilomas acuminados do colo são reconhecidos pela sua pro-
Os estados de imunodeficiência podem activar uma infecção liferação epitelial papilar, frequentemente com ansas vasculares na
latente. Qualquer infecção prévia pode detectar-se mediante a pesquisa superfície do epitélio. Podem ser únicos ou múltiplos, isolados ou con-
de anticorpos. As formas clínicas geralmente causadas pelos tipos de fluentes. Colposcopicamente podem assemelhar-se a um carcinoma
HPV de baixo risco oncogénico (6 e 11), usualmente são benignas. As invasivo, diferenciando-se pelos seus vasos de tamanho e distribuição
formas subclínicas podem incluir lesões benignas ou lesões com um regular. Em certas ocasiões o teste de Schiller pode ser útil, uma vez
determinado potencial prémaligno, sendo estas habitualmente cau- que os condilomas acuminados captam o Lugol de modo irregular,
sadas por tipos de HPV de alto potencial oncogénico (16 e 18). enquanto os carcinomas exofíticos são totalmente iodonegativos.
Podem-se distinguir duas hipóteses de evolução das infecções por Quanto à localização os condilomas acuminados costumam ocupar
HPV: as permissivas em que há replicação viral e a transformadora em a zona de transformação, mas frequentemente observam-se lesões
que surgem as células neoplásicas. satélites no epitélio escamoso do exocolo, que ocasionalmente se esten-
dem para o endocolo. Os condilomas acuminados anais nem sempre
estão relacionados com o coito anal, já que podem propagar-se através
Conclusões
A infecção por HPV expressa-se em 3 formas: Conclusões
• Clínicas
Condiloma Acuminado (lesões benignas induzidas por HPV de Os condilomas acuminados:
baixo risco, 6 e 11) • São mais frequentes na fúrcula vulvar, grandes e pequenos
• Subclínicas lábios.
Lesões benignas (condilomas planos induzidas por HPV de • É importante o diagnóstico diferencial com a micropapilo-
baixo risco, 6 e 11) matose vestibular.
15
de secreções vulvares. É fundamental a exploração anal sistemática

para a sua detecção. • Insatisfatória para avaliação (especificar o motivo).
• Amostra rejeitada ou não processada (especificar o motivo).
1.2.2- Condiloma Gigante • Amostra processada e examinada, mas insatisfatória para
avaliação das anormalidades epiteliais devido a (especificar o
Conhecido também como tumor de Busche Lowenstein, que o motivo).
descreveram em 1925, caracteriza-se por um crescimento simultâneo
endofitico e exofitico, com uma penetração profunda nos tecidos, CATEGORIZACÃO GERAL (opcional)
simulando invasão. É muito pouco frequente. Localiza-se na área gen-
itoanal e também no pénis. Identifica-se fundamentalmente o HPV de • Negativa para lesão intraepitelial ou malignidade
tipo 6. Esta patologia ocupa uma relação incerta com a doença • Células epiteliais anormais
maligna. A maioria dos estudos confirma que pode malignizar, no • Outras
entanto as suas semelhanças com o carcinoma verrugoso tornam difí-
cil a sua diferenciação. A metastização é rara, no entanto o seu cará- INTERPRETACÃO / RESULTADO
cter infiltrativo e recidivante torna difícil o seu tratamento.
Este é electivamente cirúrgico, estando descritas outras técnicas Negativa para Lesão Intraepitelial ou Malignidade
como a crioterapia, a bleomicina e o interferão alfa. A radioterapia • Microrganismos presentes
pode precipitar a sua malignização local e metastização, pelo que está • Trichomonas vaginalis
contraindicada. • Fungos morfológicamente compatíveis com Candida
• Flora sugestiva de vaginose bacteriana
• Bactérias morfológicamente compatíveis com Actinomyces
Conclusões • Alterações celulares compatíveis com virus do herpes simplex
• Outros achados não neoplásicos (Opcional)
O Condiloma gigante: • Alterações celulares reactivas associadas a:
• Pode malignizar. • Inflamação (incluí reparação típica)
• O tratamento de eleição é a cirurgia. • Radiação
• A radioterapia está contraindicada porque favorece a malig- • Dispositivo intrauterino
nização e metastização. • Células glandulares após histerectomía
• Atrofia
Células Epiteliais Anormais

1.3 Lesões Subclínicas • Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC):
• Favorecendo processo reactivo, sem excluir LSIL (ASC-US)
• Não pode ser excluída HSIL (ASC-H)
1.3.1 Lesões Escamosas Intraepiteliais • Lesão escamosa intraepitelial de baixo grau (LSIL)
(SIL) do Colo do Útero (inclui alterações por HPV/displasia leve/CIN1)
• Lesão escamosa intraepitelial de alto grau (HSIL)
O conceito e a terminologia das alterações pré-malignas do epitélio (inclui alterações por displasia moderada e grave, carcinoma
cervical, tem evoluído paralelamente com o avanço no conhecimento in situ, CIN2 e CIN3)
da sua biologia e história natural. Inicialmente foi descrito o carcinoma • Carcinoma escamoso
in situ e na década de 50 introduziu-se o termo displasia para as al- • Células glandulares
terações menos acentuadas. A demonstração de alterações histológicas • Células glandulares atípicas (AGC) (especificar endocervical,
similares em algumas displasias e carcinomas in situ conduziu, nos endometrial ou sem especificar)
primórdios dos anos setenta, à introdução do conceito de neoplasia • Células glandulares atípicas, possível neoplasia (especificar
intraepitelial cervical (CIN), que os unificava classificando as lesões em endocervical ou sem especificar)
3 graus (CIN 1,2 e 3). Esta terminologia continua a ser empregue no • Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS)
diagnóstico histológico. Em 1988 foi proposto o sistema de Bethesda • Adenocarcinoma
para descrever as alterações citológicas, que incluía novos conceitos
Outros
• Sem evidência de lesão intraepitelial, com presença de células
endometriais, em mulher com mais de 40 anos.
CLASSIFICACÃO CITOLÓGICA,
BETHESDA 2001
sobre a infecção por HPV. Em 2001 houve uma revisão e uma modifi-
QUALIDADE DA AMOSTRA cação ligeira desta classificação. O sistema de Bethesda dividiu a cate-
• Satisfatória para avaliação (assinalar a presença ou ausência goria “lesão intraepitelial escamosa (SIL)”, em duas novas categorias:
de células endocervicais ou metaplásicas). “baixo grau (LSIL)” e “alto grau (HSIL)”. Esta divisão em 2 grupos jus-
tifica-se pela seguinte evidência:
16
INFECÇÃO POR HPV
• LSIL - correspondem basicamente a infecções virais por HPV, em é o estudo diagnóstico de uma citologia de células escamosas anormais
geral autolimitadas e que raramente progridem para carcinoma que permite chegar ao diagnóstico de AIS. Nas mulheres com atípia de
(1-2%); células glandulares (AGC) o risco de uma lesão escamosa ou glandular
• HSIL correspondem a verdadeiras lesões pré-malignas, com poten- de alto grau é superior a 30%.
cial evolutivo significativo.
1.3.3 – Neoplasia Vulvar Intraepitelial
A determinação do tipo de HPV, mediante PCR, nas lesões
intraepiteliais demonstrou que nas LSIL identificam-se tipos muitos Tal como a CIN, a VIN tem sido igualmente classificada em 3 graus,
heterogénios, de alto e baixo risco oncogénico, enquanto que na grande mas um melhor conhecimento da sua patologia e história natural
maioria das HSIL encontram-se HPV de alto risco. aconselham a classificá-la função da sua histologia e relação com o
HPV. A VIN apresenta 3 aspectos histológicos característicos:
1 - condilomatoso, 2- basalóide, 3- diferenciado. Os dois primeiros
Conclusões consideram-se relacionados com o HPV e o último não. As lesões de VIN
1 e 2 são consideradas lesões reactivas enquanto o VIN 3 é, actual-
mente, uma lesão prémaligna. Os estudos de hibridização molecular
ANO 1950-69 ANO 1970-89 ANO 1990-ACTUALIDADE
mostraram a presença de ADN do HPV em 60-90% dos VIN II e III. O
(REAGAN) (RICHART) (BETHESDA)
HPV encontra-se com maior frequência nas neoplasias de tipo condilo-
matoso e basalóide (50-85%) e é relativamente raro no tipo diferen-
Infecção HPV
ciado queratinizante (4-22%). O tipo de HPV que com mais frequência
Leve CIN 1
se associa a neoplasias da vulva é o 16.
SIL baixo grau (LSIL) Actualmente aceitam-se duas etiologias para o cancro da vulva.
Uma, típica das mulheres jovens, de tipo condilomatoso ou basalóide,
Displasia Moderada CIN 2 multifocal e associada ao HPV, onde a VIN representa a lesão precur-
sora e precede o cancro em 10 anos. Outra etiologia que aparece em
CIN 3 SIL Alto Grau (HSIL) mulheres mais idosas, de tipo diferenciado e associado a alterações
Grave epiteliais do tipo líquen escleroso e hiperplasia de células escamosas.
Carcinoma Tem sido quantificado o risco de neoplasia da vulva e sua relação
in situ com o HPV. Em doentes com condiloma acuminado o risco de VIN
aumenta 6 vezes e de carcinoma condilomatoso ou basalóide 10 vezes,
não se observando aumento do carcinoma diferenciado. A presença de
1.3.2 – Adenocarcinoma in situ (AIS) HPV-16 aumenta o risco de VIN III de 3,6 a 13,4 vezes.
Nas últimas décadas observou-se um aumento do AIS, assim como

do adenocarcinoma invasivo e dos adenoescamosos. Foi demonstrada a Conclusões
presença do HPV em quase 100% destas lesões. A associação AIS/HPV
é muito forte, com um risco aumentado de 68,7 vezes (95% IC, 32,2 A neoplasia intraepitelial vulvar:
a 130,5).
Ao contrário dos carcinomas escamosos onde o HPV 16 é o mais Apresenta-se com 3 aspectos histológicos:
frequente, nas neoplasias glandulares encontra-se o HPV 18 com maior • Condilomatoso – relacionado com HPV
frequência e outros tipos relacionados filogeneticamente (HPV 39, 45, • Basalóide – relacionado com HPV
59). Embora se desconheça as razões desta especificidade, os carcino- • Diferenciado – sem relação com o HPV
mas glandulares compartilham os mesmos factores de risco dos
escamosos. O cancro da vulva tem 2 tipos etiológicos distintos:
O AIS localiza-se na zona de transformação e está associado em • Da mulher jovem – relacionado com o HPV e a VIN é a
2/3 dos casos com SIL, habitualmente HSIL. Com muita frequência lesão precursora.
• Da mulher idosa – sem relação com o HPV e associado
habitualmente ao líquen escleroso e hiperplasia das células
Conclusões escamosas.
O Adenocarcinoma in situ:
1.3.4 – Neoplasia Intraepitelial Anal (AIN)
• Tem os mesmos factores de risco que as lesões escamosas.
• Estão associados em 75% dos casos a lesões escamosas, Nas neoplasias do ânus a presença do HPV é frequente. O ânus
habitualmente HSIL. inclui uma região de transição semelhante à observada no colo do
• O diagnóstico é difícil, na maior parte dos casos a citologia só útero. Algumas comparações baseadas em registos de tumores têm
revela a lesão escamosa. Em alguns casos podem estar pre- estimado que a incidência de cancro do canal anal, em homens homos-
sentes células glandulares atípicas ou de adenocarcinoma. sexuais, é semelhante à incidência do cancro do colo uterino em popu-
lações sem programas de rastreio.
17
Conclusões
• Nas neoplasias do ânus a presença do HPV é frequente.
1.3.5 – Neoplasias Multicêntricas

A infecção por HPV atinge todo o aparelho genital inferior, por isso
é frequente a associação com diversas neoplasias desta área. O con-
ceito de Síndrome Neoplásico do Tracto Genital Inferior, proposto por
alguns autores, justifica-se porque estes órgãos têm uma mesma
origem embriológica e partilham os mesmos estímulos oncogénicos.
Numa revisão de literatura 1/3 dos doentes com VIN têm neo-
plasias sincrónicas ou metacrónicas noutras localizações genitais,
incluindo o cancro invasor. Esta associação ocorre com maior frequên-
cia em mulheres jovens e para além da infecção por HPV, estão rela-
cionados com infecção por HIV, imunosupressão e hábitos tabágicos.
Conclusões
O Síndrome Neoplásico de Tracto Genital Inferior:
• Implica a presença de neoplasias síncronas ou metacrónicas

em várias localizações.
• São mais comuns em mulheres jovens, HIV positivas, imuno-

supressão e hábitos tabágicos.
18
CAPÍTULO
RASTREIO E DIAGNÓSTICO
19
20
RASTREIO E DIAGNOSTICO
A prevenção efectiva do cancro invasivo do colo requer o cumpri-

mento correcto de um protocolo de prevenção que inclui: 1-rastreio, Conclusões
2-diagnóstico, 3-tratamento e 4-seguimento das lesões intraepiteliais
com potencial evolutivo para cancro. Esta estratégia não tem que O rastreio oportunístico:
incluir, obrigatoriamente, as LSIL, pois estas lesões embora sejam a
expressão de infecção por HPV, são na maior parte dos casos tran- • É o que se realiza durante a consulta de rotina.
sitórias e têm reduzido potencial maligno. • Tem por objectivo detectar lesão prémaligna ou maligna do
colo do útero e é recomendável na ausência de programa de
rastreio organizado.
2.1 – Rastreio Populacional • Nestas circunstâncias a realização conjunta da colposcopia ou
teste de HPV aumenta o valor predictivo negativo para pró-
ximo dos 100%.
É uma intervenção de Medicina Preventiva, mediante aplicação
sistemática de uma técnica de rastreio previamente validada, que tem
como objectivo reduzir a mortalidade que uma determinada doença,
muito prevalente, provoca numa comunidade. Uma técnica de rastreio 2.3 – Citologia
não é de per si uma técnica diagnóstica. O teste de rastreio ideal deve
ser fiável, sensível, reprodutível, cómodo e de baixo custo. Para ter um
impacto sobre a mortalidade deve conseguir uma cobertura mínima de 2.3.1 – Técnica e Interpretação
60% da população alvo. A técnica validada para rastreio populacional
do cancro do colo é a citologia. A sua eficácia e eficiência têm sido Para obter bons resultados com a citologia é fundamental uma
amplamente demonstradas em regiões onde foi aplicada de forma pro- colheita correcta, pelo que deve ser obtido material directamente do
gramada, sistemática e continuada. endo e exocolo. Existem vários dispositivos para esse fim, o que tem
O teste para detecção do ADN do HPV, tem sido referido em demonstrado mais utilidade prática é o “cervex brush”, que permite
numerosos trabalhos, também como teste de rastreio. As suas carac- uma colheita cervical única, do endocolo e do exocolo em simultâneo.
terísticas fazem com que seja um teste de aplicação útil quando asso- A colheita do fundo de saco vaginal não tem utilidade em rastreio e
ciado à citologia ou mesmo como teste inicial e isolado no rastreio, em deve apenas ser utilizada em caso de estenose vaginal que impeça a
mulheres com mais de 30 anos. visualização do colo ou após histerectomia.
Embora seja uma técnica de fácil execução, a citologia cervical tem
numerosos passos, desde que se pratica até ao relatório final. Em qual-
Conclusões quer deles pode ocorrer um erro que leva a um falso resultado. A maio-
ria deles (2/3) ocorrem na altura da colheita. Esta pode ser inadequada
O rastreio populacional por várias razões:
• Implica um programa com regras bem definidas e cobertura • má execução do esfregaço e/ou má fixação
mínima de 60% da população alvo.
• Tem por objectivo reduzir a mortalidade por cancro do colo. • não ter sido feita directamente no exo e endocolo
• A citologia é o teste de referência.
• O teste HPV está a ser avaliado e é promissor. • colheita insuficiente por características próprias da lesão, como acon-
tece em lesões pequenas que descamam poucas células, as que apre-
sentam queratinização à superfície, ou que se apresentam localizadas
na parte alta do canal ou na periferia do colo, afastadas do orifício
2.2 – Rastreio Oportunístico cervical externo.
A ausência de células endocervicais ou metaplásicas; a presença de

É aquele que se realiza quando uma mulher efectua uma consulta inflamação ou sangue pode dificultar a interpretação do esfregaço e
ginecológica. Neste caso devemos oferecer as garantias diagnosticas exigi- deve ser referido no relatório.
das à boa prática médica. A citologia, que não é um método Os restantes erros (1/3) ocorrem no laboratório, durante o processo
diagnóstico, quando realizada conjuntamente com uma colposcopia oferece de leitura, devido à não identificação e/ou errónea interpretação de
um valor predictivo negativo próximo dos 100% para o cancro do colo, de células atípicas presentes no esfregaço.
modo que a sua prática conjunta é recomendada por muitas escolas. Os laboratórios devem ter mecanismos de garantia e controlo de
A maioria dos casos de cancro do colo ocorre em mulheres não ras- qualidade.
treadas.
Captar estas mulheres é um objectivo prioritário. Um dos grandes
problemas do rastreio oportunístico é que não envolve um número sig-
nificativo da população alvo e com frequência repete excessivamente
citologias em mulheres de baixo risco, com aumento dos custos e sem
garantia de qualidade.
21
Conclusões 2.4 – Detecção do HPV

Citologia – técnica e interpretação:
• A qualidade da colheita bem como a sua interpretação é fun- 2.4.1 – Introdução
damental para a eficácia da citologia.
• Recomenda-se a colheita com a escova Cervex-Brush em A dificuldade em desenvolver métodos de grande escala para a
lâmina única. detecção da presença do HPV radica, fundamentalmente, no facto da
• Não é recomendável a colheita do fundo de saco posterior, por tecnologia necessária ser baseada na análise sequencial de ADN vírico.
rotina. Estas análises até há pouco tempo estavam restritas a centros especial-
• Os laboratórios devem ter mecanismos de garantia e controlo izados e com pessoal treinado. A progressiva implantação desta tec-
de qualidade. nologia colocou à disposição dos clínicos métodos fiáveis, reprodutíveis
e disponíveis comercialmente, como a captura híbrida, que embora não
tenha a sensibilidade do PCR, apresenta bons resultados.
2.3.2 – Classificação Citológica Independentemente do método utilizado, todas as técnicas se
de Bethesda baseiam na especificidade da complementaridade entre os ácidos
nucleícos. Uma sequência de ADN tem a capacidade de hibridar especi-
A classificação adoptada em 2001 é a que se recomenda para os ficamente com outros ADNs e ARNs de modo tão específico que a uma
relatórios citológicos, que para efeitos de prática ginecológica pouco determinada temperatura somente se formarão híbridos caso 100%
difere da classificação prévia de 1991. No entanto, um aspecto concep- das bases sejam complementares. O modo de detecção destes híbridos,
tual importante consistiu na substituição da palavra “diagnóstico” por a composição das sondas de ADN e a existência ou não de amplificação
“interpretação” ou “resultado” sugerindo que a citologia não dá um diag- de sinal marcam as diferenças entre diversas técnicas. Os diversos sub-
nóstico definitivo. O diagnóstico final, que orientará a conduta a seguir, tipos de DNA viral podem ser avaliados separadamente, mas para
deve integrar sempre os dados clínicos e laboratoriais. Manteve-se a clas- baixar custos determina-se a presença do DNA por grupos de risco mais
sificação principal das lesões intraepiteliais em baixo grau (LSIL) e alto comuns: baixo risco (6,11,42,43 e 44) alto risco (16,18,31,33,35,
grau (HSIL). A presença de células atípicas de significado indeterminado 39,42,45,51, 56,58 e 68). Atendendo que o potencial oncológico sig-
(ASCUS) passou a denominar-se ASC e foi subdividida em duas catego- nificativo só é induzido pela presença do HPV de alto risco, na prática
rias: ASC-US e ASC-H (não é possível excluir uma lesão de alto grau). O clínica, para o rastreio, diagnóstico ou seguimento das doentes só tem
termo AGUS foi substituído por “células glandulares atípicas” (AGC) e interesse avaliar a presença do HPV de alto risco.
incluiu-se a categoria de “adenocarcinoma in situ endocervical” (AIS).
Conclusões
Conclusões
Técnicas de detecção do HPV:
• A classificação de Bethesda adoptada em 2001 é a clas-
sificação recomendada para a citologia. • As técnicas de biologia molecular mais correntes para deter-
minação do HPV são o PCR e a Captura Híbrida.
• O PCR e a Captura Híbrida têm uma elevada sensibilidade.
2.3.4 – Citologia Líquida • No método Captura Híbrida existem dois grupos de sondas de
A citologia em meio líquido ou camada fina oferece uma série de disponíveis – um para o grupo de vírus de baixo risco
vantagens sobre a citologia convencional, especialmente por melhorar (6,11,42,43 e 44) de pouco interesse prático e outro para o
a leitura dos esfregaços eliminando o sangue e outros artefactos, pos- grupo de alto risco (16,18,31,33,35,39,42,45,51,56,58 e
sibilidade de repetição de esfregaços e realização de outras técnicas 68).
diagnósticas (ex. teste de HPV). A citologia em meio líquido ou camada • Na prática clínica apenas se recomenda a pesquisa de HPV de
fina melhora também a sensibilidade, no entanto, não há actualmente alto risco
evidência de que este facto seja clinicamente significativo. Um inconve-
niente traduz-se no seu de custo directo mais elevado.
2.4.2 – Indicações para determinar HPV
de alto risco
Conclusões
2.4.2.1 – Teste HPV no rastreio
Citologia em meio líquido:
• Na actualidade a citologia de Papanicolaou convencional é o A determinação do HPV tem um grande potencial como teste ini-
teste de referência cial de rastreio. São, no entanto, necessários conhecer os resultados de
• A citologia em meio líquido facilita a leitura, permite a estudos populacionais, em curso, para demonstrar a sua utilidade na
repetição de esfregaços da mesma amostra, a realização de redução dos cancros invasivos, tal como foi evidenciado para a citolo-
outras técnicas diagnósticas (ex. teste de HPV) e tem um custo gia. Para a detecção das lesões de alto grau necessitamos de um teste
directo mais alto que a convencional. com alta sensibilidade e especificidade. Dada a história natural do HPV,
22
o teste de HPV estaria indicado no rastreio de mulheres acima dos 30-

35 anos. Existem estudos que demonstram um aumento de sensibili- Conclusões
dade do rastreio, quando em mulheres com mais de 30 anos, se utiliza
o teste HPV associado à citologia, com uma pequena baixa da especi- • O teste HPV pode ser útil no controlo de lesões com citolo-
ficidade. gia, histologia e colposcopia de baixo grau, nas quais se optou
Dado o elevado valor predictivo negativo do teste HPV, o intervalo apenas pela vigilância.
do rastreio em mulheres com citologia e HPV de alto risco negativo,
poderá ser alargado para 5 anos, melhorando a relação custo/benefício.
Estão a decorrer ensaios para estudar a utilidade do teste HPV, 2.4.2.4 – Teste HPV no seguimento das lesões
como teste inicial no rastreio, com o objectivo de que só as mulheres intraepiteliais tratadas
com teste positivo necessitariam de citologia.
A determinação do HPV pode ser útil no seguimento de mulheres
depois do tratamento da SIL.Vários trabalhos demonstraram que o HPV
Conclusões torna-se negativo nas lesões que foram extirpadas completamente,
enquanto permanece positivo nas lesões persistentes ou recorrentes.
O teste HPV no rastreio: A sua negatividade, após o tratamento, permite devolver a mulher
ao programa de rastreio. Quando as margens da lesão excisada são ne-
• Quando associado à citologia, em mulheres com mais de 30 gativas e o teste igualmente negativo, a probabilidade de recidiva é
anos aumenta a sensibilidade do rastreio. muito baixa, pelo que a realização do teste em casos de margem pos-
• Como teste inicial do rastreio, encontra-se em avaliação em itiva pode ser de grande valia.
vários estudos randomizados. Na persistência ou recidiva a positividade do teste HPV anda entre 90 e 100%.
2.4.2.2 – Teste HPV em mulheres com citologia anormal

Conclusões
A orientação de conduta a seguir em mulheres com citologia de
ASC-US é actualmente a principal indicação para o emprego do teste • O teste HPV pode ser útil na vigilância das doentes tratadas
de HPV. O estudo ALTS demonstrou que cerca de 49% das ASC-US são por SIL, em articulação com a citologia e colposcopia.
HPV positivas. A utilidade de determinar o HPV nas LSIL é mais limi-
tada, uma vez que cerca de 80% dos mesmos são HPV positivos.
A especificidade é maior em mulheres com mais de 30 anos, man- 2.5 – Aplicação das técnicas
tendo a mesma sensibilidade. Um teste negativo afasta com segurança
uma lesão de alto grau. de rastreio
Conclusões 2.5.1 – Valor das técnicas de rastreio

• O teste do HPV de alto risco tem a sua principal indicação Nem a citologia, nem a análise do HPV, são técnicas de diagnóstico.
na citologia ASC-US A sensibilidade da citologia para lesão intraepitelial do colo está
bem documentada.
Já foram abordados anteriormente os factores relacionados com a
As mulheres com teste HPV positivo, com mais de 30 anos, devem citologia, que limitam a sua sensibilidade. Estes dados explicam, em
ser estudadas por colposcopia. As mulheres HPV negativas podem ser parte, que continuem a aparecer cancros do colo em populações com
seguidas com repetição de citologia. rastreio organizado. No entanto, ao colocar o tema sensibilidade da
citologia é necessário diferenciar a sensibilidade de uma citologia iso-
2.4.2.3 – Teste HPV em mulheres com histologia lada, da sensibilidade de um programa de rastreio citológico. A
Condiloma/CIN 1 repetição de citologia permite detectar casos que escaparam a um
exame prévio. Uma alta especificidade é também importante num pro-
Não há acordo sobre qual a melhor conduta em mulheres com grama de rastreio populacional. Em estudos recentes (ver quadro
diagnóstico histológico de Condiloma/CIN 1. O problema coloca-se 2.4.1.), a análise do ADN-HPV demonstrou uma melhor sensibilidade
dado que somente 10-20% delas vão progredir. Entre os co-factores que a citologia para as lesões de alto grau, com uma especificidade
bem estabelecidos de progressão está a persistência de infecção pelo aceitável, mas menor que a citologia. Em mulheres com citologia nor-
HPV. Para evitar o tratamento sistemático, muitas vezes desnecessário mal e com mais de 35 anos os falsos positivos são da ordem dos 3-
e não isento de morbilidade, há quem proponha determinar o HPV e 10%. Infelizmente estes valores são maiores em mulheres mais jovens.
seguir a sua evolução para verificar a sua negativação ou persistência. O elevado número de mulheres jovens positivas para HPV, que não
Em mulheres jovens seleccionadas, a abstenção terapêutica com apresentam lesões cervicais e nunca o apresentarão, é a principal
seguimento de evolução do HPV durante um período de 24 meses, pode desvantagem do teste de HPV, nestas idades. Embora se designem
ser uma opção válida antes de estabelecer um tratamento definitivo. estes casos como falsos positivos, isto não é de todo exacto pois trata-
23
ADN-HPV E CITOLOGIA PARA DETECTAR CIN
Teste HPV Citologia
Sens. Espec. Sens. Espec.
MANOS 1999 HSIL 89.2 64.1 76.2
MITCHELL 1999 LSIL 65.0 73.0 75.0 73.0
CLAURL 1999 HSIL 100 85.2 85.3 94.9
CUZICK 1999 HSIL 95.2 95.1 88.7 96.9
WRIGHT 2000 HSIL 83.9 84.5 67.9 87.9
NANDA 2000 LSIL 69.0 81.0
NANDA 2000 HSIL 58.0 92.0
SCHIFFMAN 2000 HSIL 88.4 89.0 77.7 94.2
SOLOMON 2001 HSIL 96.3 85.3
(exactidão das técnicas de rastreio)
se, na realidade de infecções transitórias que se resolvem espontanea- 2.5.2 – Teste de rastreio ideal
mente. Caso se incluam as citologias de ASC-US como positivos a
especificidade de citologia piora, em mulheres jovens. O valor predic- O teste de rastreio ideal deverá ter, para além e uma elevada sen-
tivo negativo do teste de HPV é habitualmente de 98-99%. Este facto sibilidade, um elevado valor predictivo positivo e seleccionar exclusiva-
oferece uma grande segurança de que as mulheres HPV negativo não mente as mulheres com doença significativa (CIN 2 -3 ou cancro) ou
têm CIN de alto grau ou cancro cervical. com potencial evolutivo. No entanto, tanto a citologia como a análise
do ADN-HPV detectam um excesso de mulheres com resultados posi-
tivos ou não concludentes (ASC-US, LSIL), lesões não significativas, que
Conclusões regridem espontaneamente. Este facto leva a uma elevada sobrecarga
assistencial para o seu diagnóstico e tratamento, com aumento da
Valor dos testes de rastreio: ansiedade para as utentes.
No sentido de melhorar a especificidade e o valor predictivo pos-
• A sensibilidade da citologia é cerca de 75%. itivo, estão a ser investigados novos marcadores moleculares que
sejam indicadores de doença significativa ou com potencial de pro-
• A citologia enquadrada num programa de rastreio organizado gressão.
alcança uma sensibilidade mais elevada. A detecção de integração do genoma do HPV, pode ser um
parâmetro útil para valorizar o risco de progressão das lesões
• O teste HPV tem uma sensibilidade mais elevada que a citolo- intraepiteliais. Outro parâmetro que está a ser investigado é a
gia. detecção de transcrição activa de oncogenes do HPV ou das proteí-
nas resultantes da sua expressão. Do mesmo modo, a sobreex-
• O teste HPV tem um valor predictivo negativo cerca de 100% pressão de p16 tem sido detectada unicamente nas células basais ou
para HSIL/ Carcinoma parabasais de preparações histológicas ou citológicas das lesões
induzidas pelo HPV que mostram desregulação celular pela
expressão de oncogenes virais.
24
Conclusões • Em rastreio oportunístico aconselha-se uma citologia

anual. Após 3 citologias anuais satisfatórias e negativas pode
Teste de rastreio ideal: considerar-se a sua repetição cada 3 anos. Deve-se encurtar o
• A citologia e o teste HPV detectam um número considerável intervalo das colheitas e manter a anuidade quando há com-
de mulheres com lesões de fraco potencial evolutivo (ASC-US portamentos de risco e nas imunocomprometidas.
e LSIL), o que constitui uma sobrecarga assistencial e induz
ansiedade nas mulheres.
• Aguardam-se novos testes para a prática clínica que permitam 2.5.3.3 – Fim do rastreio
identificar apenas as mulheres que apresentem lesões com
risco de progressão para cancro invasivo. Nas mulheres regularmente rastreadas com citologias repetidas,
negativas e satisfatórias, tem sido aconselhado terminar o rastreio aos
65 anos. No entanto, alguns artigos recentes aconselham o seu pro-
longamento até aos 70 anos.
2.5.3 – Rastreio citológico
2.5.3.1 – Início do rastreio Conclusões
Considerando que o risco de lesão cervical significativa (CIN 2-3 ou • O rastreio deve terminar aos 65-70 anos em mulheres regu-
cancro) nos primeiros anos após o início da exposição ao HPV é baixo, larmente rastreadas com citologias repetidas, negativas e sat-
aconselha-se iniciar o rastreio 3 anos após a primeira relação sexual. isfatórias.
Em programa organizado, após os 25 anos, desde que tenha
havido relações sexuais.
2.5.3.4 – Rastreio após histerectomia
Conclusões Não é aconselhado continuar o rastreio numa mulher submetida a

uma histerectomia total por patologia benigna.
Início do rastreio: Nas submetidas a uma histerectomia subtotal deve-se conti-
• Em rastreio oportunístico – 3 anos após o início de nuar com rastreio idêntico às não operadas.
relações sexuais. Após uma histerectomia por CIN, o rastreio citológico deve
• Em rastreio organizado – Após os 25 anos desde que ini- continuar dado o risco de neoplasia intraepitelial vaginal (VAIN)
ciada as relações sexuais. especialmente ao nível da cúpula.
2.5.3.2 – Intervalo do rastreio Conclusões

Em programa de rastreio organizado as recomendações interna- O rastreio nas mulheres histerectomizadas deve ter a
cionais vão no sentido de que a citologia deve ser efectuada de 3 em 3 seguinte orientação:
anos.Verifica-se no entanto que o número de falsos negativos diminui
com a repetição um ano após a primeira colheita. Em rastreio opor- • Histerectomia por patologia benigna – não realizar.
tunístico o intervalo de repetição da citologia depende da qualidade da • Histerectomia subtotal – igual às não operadas.
citologia prévia, a idade e o nível de risco. Aconselha-se uma citologia • Histerectomia por CIN – manter rastreio da vagina.
anual. Após 3 citologias anuais satisfatórias e negativas pode consid-
erar-se a sua repetição cada 3 anos.
Em mulheres de alto risco ou imunocomprometidas aconselha-se
continuar com controlos anuais. Para além disso, se na citologia não há
células endocervicais ou metaplásicas ou existem outros factores limi- Recomendações para o RASTREIO
tantes é de considerar a sua repetição anual.
POPULACIONAL (ORGANIZADO)
Conclusões • Idade 25-64 anos

• Intervalo: citologia cada 3 anos, após 2 resultados anuais, sat-
ApPeridiocidade da citologia: isfatórios e negativos
• Teste de HPV aos 35 anos. Se tudo negativo passar o intervalo
• Em programa de rastreio organizado a periodicidade de rastreio para 5 anos. (Opção sujeita a validação e disponi-
recomendada é de 3 em 3 anos, após 2 citologias satisfatórias bilidade económica)
e negativas, anuais e consecutivas.
25
Recomendações para o RASTREIO Conclusões

OPORTUNÍSTICO Nas mulheres com ASC-US, 3 opções são possíveis:
• Primeira citologia 3 anos após as primeiras relações sexuais • Colposcopia – Esclarecimento mais rápido, mas é uma con-
repetindo de 3 em 3 anos, após 3 anuais negativas duta excessiva para um número significativo de mulheres.
• Citologia e colposcopia simultânea (opcional) • Repetir citologia dentro de 4 a 6 meses – Opção aceitável
• A partir dos 35 anos: acrescentar teste de HPV (opcional) se caso o grau de ansiedade da mulher o permita
negativo repetir após 5 anos • Realização do teste HPV de alto risco –Bboa relação
custo/benefício.
Com resultados negativos, sem factores de risco, nem alterações
nas circunstâncias pessoais e/ou do casal, pode ser recomen- Nota: Grávidas e mulheres com imunodepressão – colposcopia
dado um controlo cada 3 anos. obrigatória.
CITOLOGIA POSITIVA: ver algoritmo recomendado.

2.5.4.2 – Lesão escamosa de baixo grau (LSIL)
CITOLOGIA NEGATIVA E TESTE HPV POSITIVO: controlo
a um ano, com ambas as técnicas. Nestas mulheres está sempre indicado realizar uma colposcopia, não só
para despistar uma lesão mais avançada, o que acontece em 20-25%
dos casos, mas também para detecção de patologia associada ao HPV
2.5.4 – Conduta diagnóstica e para orientação terapêutica. Em mulheres com mais de 35 anos, se
após uma citologia anormal não for fácil realizar uma colposcopia, a realização do teste HPV pode
ser útil para descriminar os falsos positivos da citologia, atendendo ao
2.5.4.1 – Atipia de células escamosas, de significado elevado valor predictivo negativo do teste.
indeterminado (ASC-US)
A incidência de patologia significativa em mulheres portadoras de Conclusões

citologia com ASC-US é variável, consoante os critérios adoptados pelo
citologista. Na maior parte dos casos trata-se de processos benignos, • Nas mulheres com citologia de LSIL, a realização de
decorrentes de processos inflamatórios ou atróficos, como é mais fre- uma colposcopia é a actuação mais adequada.
quente após a menopausa.
A necessidade de exames complementares é discutível, depen-
dendo do custo dos mesmos e respectiva acessibilidade. 2.5.4.3 – Lesão escamosa de alto grau (HSIL)
Dependendo do grau de ansiedade da mulher, facilidade de rea- e ASC-H
lização de colposcopia ou do teste HPV, várias opções são possíveis:
As mulheres com citologia de HSIL devem ser avaliadas por colpo-
1. Colposcopia – Esta conduta leva ao esclarecimento mais rápido scopia. As mulheres com ASC-H têm também indicação para colpo-
da situação, mas implica sobrecarga assistencial, atendendo ao scopia. Calcula-se que podem representar 5 a 10% das doentes com
número elevado de mulheres que fará o exame sem patologia ASC e mais de 10% das ASC-H correspondem a lesões de alto grau.
significativa.
2. Repetir citologia (dentro de 4 a 6 meses) – Regresso ao ritmo Conclusões

normal do rastreio caso a citologia seja normal ou realização de col-
poscopia caso mantenha a ASC-US ou revele outro tipo mais grave • Nas mulheres com HSIL ou ASC-H a colposcopia é mandatória.
de lesão (opção aceitável caso o grau de ansiedade da mulher não
seja significativo)
2.5.4.4 – Atipia de células glandulares (ACG)
3. Realização do teste HPV de alto risco – Realização de colpo- e Adenocarcinoma in situ (AIS).
scopia caso seja positivo ou repetição de citologia 1 ano depois caso
seja negativo (a associação do teste HPV aumenta o valor predictivo Nas mulheres com atipia de células glandulares (AGC) o risco de
negativo) uma lesão escamosa ou glandular de alto grau é superior a 30%.Todas
elas, assim como as mulheres com citologia de adenocarcinoma in situ
Nas grávidas e imunodeprimidas uma citologia de ASC-US requer endocervical (AIS) devem ser enviadas para colposcopia. Caso não se
sempre avaliação colposcópica. encontre lesão que a justifique, deve-se realizar um estudo do canal
Na menopausa, com evidência de atrofia, está indicado tratamento endocervical (microcolposhisteroscopia/citologia por citobrush/cure-
estrogénico prévio, antes de repetir a citologia. tagem endocervical), eventualmente do endométrio e anexos.
26
2.6 – Colposcopia
Conclusões
O estudo colposcópico permite a identificação das características
Na citologia com ACG ou AIS: subtis dos epitélios, que são a expressão de alterações patológicas, não
observáveis à vista desarmada. A colposcopia consolidou-se como parte
• A colposcopia é obrigatória. fundamental do protocolo do diagnóstico das lesões intraepiteliais e do
• Caso não haja lesão que a justifique, deve-se realizar um estudo cancro microinvasivo do tracto genital inferior, bem como para a sua
do canal endocervical, eventualmente do endométrio e anexos. vigilância.
Conclusões
Conduta diagnóstica
ante uma citologia anormal • A colposcopia é um exame fundamental no diagnóstico pre-
coce das lesões do colo do útero
• ATIPIA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US)
2.6.1 – Bases histológicas
Colposcopia: alterações major: BIÓPSIA
alterações minor: VIGILÂNCIA * Para compreender o significado das imagens colposcópicas é
imprescindível conhecer a histologia do tracto genital inferior normal
Repetir citologia 4 a 6 meses e patológico, já que constituem o substracto das imagens obser-
• ASC-US : Colposcopia ou teste HPV vadas.
• LSIL ou HSIL: Colposcopia A luz que incide sobre o epitélio, penetra através dele até ao
Teste HPV estroma. A coloração da luz reflectida está relacionada com a vascular-
• Positivo: Colposcopia ização do estroma e a espessura do epitélio, que actua como um filtro
• Negativo: Citologia 1 ano à passagem da luz. Uma coloração branca deve-se à existência de
alterações epiteliais que impedem a passagem da luz até ao estroma.
• Grávidas e imunodeprimidas sempre colposcopia. É um sinal pouco específico, que pode ser provocado por diversas
• Atrofia menopaúsica: tratamento prévio com estrogénios situações clínicas: 1 – paraqueratose ou hiperqueratose, 2 – acantose,
antes de repetir citologia. - aumento da densidade nuclear ou 4 – infiltração inflamatória do
estroma. No entanto, é muito útil pois permite delimitar com toda a
• LESÃO ESCAMOSA DE BAIXO GRAU (LSIL) precisão a área anormal.
Colposcopia Na história natural dos tumores epiteliais malignos há 2 fases
bem diferenciadas Na primeira fase – intraepitelial – as células neo-
• alterações major: BIÓPSIA / EVENTUAL ESTUDO ENDOCOLO plásicas mostram um aumento da sua densidade nuclear. O cresci-
• alterações minor :HPV / VIGILÂNCIA mento é lento, linear, já que a taxa de proliferação se equilibra com a
• sem alterações : repetir citologia a 6 meses taxa de morte celular ou apoptose, podendo persistir assim durante
• insatisfatória : ESTUDO DO ENDOCOLO E VAGINA meses ou anos – carecem de potencial metastático. A segunda fase,
angiogénica, é provocada pela maior expressão dos factores de
• LESÃO ESCAMOSA DE ALTO GRAU (HSIL) crescimento do endotélio vascular. Caracteriza-se pelo crescimento
• ATÍPIA DE CÉLULAS ESCAMOSAS, SEM EXCLUIR HSIL celular rápido, exponencial, pela capacidade de invasão e produção
(ASC-H) de metástases.
• ATÍPIA DE CÉLULAS GLANDULARES (AGC). ADENO- A colposcopia permite diferenciar estas 2 fases. A intraepitelial traduz-
CARCINOMA IN SITU (AIS) se pela observação de lesões de cor branca, com imagens de mosaico e/ou
pontuado caso as alterações epiteliais se acompanhem de papilas vascu-
Colposcopia larizadas do estroma. Caso haja envolvimento das glândulas, observam-se
orifícios glandulares com anéis brancos ou gotas brancas.
• ANORMAL: alterações major ou minor: Biopsia/Estudo endo- A segunda fase, angiogénica, traduz-se pela observação de uma
cervix** vascularização irregular ou atípica, que constitui um sinal col-
• NORMAL/INSATISFATÓRIA: Estudo do endocolo poscópico bem conhecido, característico do aparecimento de uma
lesão mais grave.
– Negativo: conização
– Positivo: orientação em função do resultado
Conclusões
* Seguimento: controlo 6 meses com colposcopia, citologia e HPV
** AGC/AIS, EVENTUAL estudo endometrial e anexial • O conhecimento da histologia e história natural do can-
Em caso de discordância citológica/colposcopia/biopsia aconselhada rever citologia cro do colo estão na base da eficácia da colposcopia.
27
2.6.2 – Indicações da colposcopia B. Área acetobranca mínima, que aparece lentamente e desaparece
rapidamente
A colposcopia está indicada: C. Leve positividade ao iodo, com frequência parcialmente mosqueada
D. Pontuado fino e ou mosaico fino - regulares
1 – Estudo diagnóstico de uma citologia anormal.
2 – Mulheres com teste HPV positivo, com mais de 30 anos. 4. Características colposcópicas sugestivas de lesão
3 – Complemento de exame ginecológico em rastreio oportunista. de alto grau (alterações major)
4 – Colo clinicamente suspeito, mesmo se citologia normal.
5 – Avaliação de lesões de vagina, vulva e ânus. A. Superfície geralmente lisa com bordo exterior bem definido
6 – Vigilância (sem tratamento) de mulheres seleccionadas com dia- B. Área acetobranca densa, com aparecimento rápido e que desaparece
gnóstico de CIN1. lentamente (branco ostra)
7 – Vigilância após tratamento de CIN ou cancro. C. Coloração acetobranca densa nos orifícos glandulares
D. Área iodonegativa, de aspecto amarelado num epitélio intensamente
2.6.3- Objectivo do estudo colposcópico branco
E. Pontuado grosseiro e mosaico extenso e irregular, com losangos de
No rastreio oportunista o objectivo da colposcopia é aumentar a diferentes tamanhos
sensibilidade da citologia. F. Área acetobranca densa no epitélio colunar pode indicar lesão glandular
Na avaliação diagnóstica de uma citologia anormal o estudo col-
poscópico tem por finalidade: 5. Características colposcópicas sugestivas
de cancro invasivo
1 – Identificar a lesão, principalmente a lesão mais grave.
2 – Excluir existência de invasão. A. Superfície irregular, erosiva ou ulcerada
3 – Estabelecer o grau da lesão. B. Área acetobranca densa
4 – Determinar as características da lesão: topografia, extensão e C. Pontuado e mosaico extensos, e irregulares
envolvimento glandular. D. Vasos atípicos
5 – Diagnosticar neoplasias multicêntricas.
6 – Seleccionar a conduta terapêutica. 6. Colposcopia insatisfatória
2.6.4 – Classificação e terminologia A. Junção escamocolunar invisível

da colposcopia B. Associação com traumatismo, inflamação ou atrofia que impeça uma
correcta avaliação
A terminologia colposcópica recomendada é a que foi rat- C. Não visualização do colo
ificada pelo Comité de Nomenclatura da Federação Internacional de
Patologia Cervical e Colposcopia no Congresso de Barcelona 7. Outros achados (miscelânea)
de 2002:
A. Condilomas
1. Achados colposcópicos normais B. Queratose
C. Erosão
A. Epitélio escamoso original D. Inflamação
B. Epitélio colunar E. Outros
C. Zona de transformação • Atrofia
• Deciduose
Tipo 1 – localizada no exocolo e totalmente visível. • Pólipos
Tipo 2 – com um componente endocervical e totalmente visível.
Tipo 3 – com um componente endocervical, não totalmente visível. Nota: Embora esta classificação traga poucas novidades em relação à
classificação prévia (Roma 1990), tem especialmente em conta a
2. Achados colposcópicos anormais topografia da zona de tranformação (ZT), diferenciando três tipos:
A. Epitélio acetobranco Tipo 1 – Localizada no exocolo e totalmente vísivel

B. Ponteado Tipo 2 – Com extensão endocervical mas totalmente visível
C. Mosaico Tipo 3 – Com componente endocervical não visível na sua totalidade
D. Iodonegativo
E.Vasos atípicos Neste último caso, ou quando a junção escamocolunar não é
visível, a colposcopia é considerada insatisfatória. A classificação tem
3. Características colposcópicas sugestivas de lesão de baixo em conta uma série de características das imagens colposcópicas, que
grau (alterações minor) permitem diferenciá-las em alterações minor, major ou sugestivas de
invasão que correspondem, em geral, com lesões de baixo grau, alto
A. Superfície lisa com bordo externo irregular grau ou cancro invasivo.
28
Estudos mais recentes, com colposcopia digital, têm mostrado que

existe uma associação entre as características e topografia das lesões Conclusões
colposcópicas e o seu grau histológico. Com frequência as SIL de baixo
grau, são de pequeno tamanho e localizam-se no exocolo, na periferia • A biopsia dirigida tem que ser representativa da lesão mais
de uma ectopia / ZT. Pelo contrário, as SIL de alto grau são mais exten- grave que a doente a apresenta.
sas, localizando-se no exocolo numa posição central, contactando com • O estudo do endolo é indispensável, sempre que há sus-
o orifício externo. Uma alteração acetobranca densa no epitélio glandu- peita de envolvimento do canal cervical.
lar pode ser indicativa de patologia glandular. No cancro invasivo as • A conização diagnostica está indicada sempre que a colpo-
imagens são sangrantes, muito extensas e complexas e o envolvimento scopia não é suficiente para chegar ao diagnóstico.
do endocolo é quase constante.
2.6.5 – Indicações para biópsia dirigida, para diferenciar o epitélio normal do anormal. No entanto a especifici-
estudo do endocolo e conização dade é melhor para distinguir as lesões de LSIL das lesões de HSIL, em
diagnostica relação à diferenciação entre epitélio normal e anormal, o que dá vali-
dade às características distintivas entre as alterações major, próprias
A biopsia dirigida, está indicada em todas as colposcopias anormais das HSIL / cancro, em relação às alterações minor próprias das LSIL.
com alterações major.Também se devem biopsar alterações minor em mul-
heres com citologias de HSIL, ASC-H ou AGC e nas mulheres com citologia
LSIL, para excluir uma lesão mais grave, antes de aconselhar seguimento Conclusões
sem tratamento. O estudo do endocolo, por microcolpohisteroscopia, citolo-
gia com “citobrush” ou curetagem do canal cervical, está indicado em: • A colposcopia tem uma sensibilidade alta e uma especi-
ficidade baixa. Permite-nos apenas a presunção diagnostica.
1 – Colposcopia com zona de transformação anormal (ZTA) que pene-
tra no endocervix
2 – Citologia de LSIL e colposcopia insatisfatória
3 – Citologia de HSIL e colposcopia normal ou insatisfatória 2.6 – Estudos dos parceiros
4 – Citologia com células glandulares atípicas ou adenocarcinoma
5 – Antes de indicar um tratamento destrutivo sexuais
6 – Após praticar uma conização (opcional)
Os parceiros sexuais de doentes com lesões clínicas de HPV, devem
A conização diagnóstica, pode estar indicada nas seguintes situações: ser examinados para afastar a presença de condilomas acuminados, o que
1 – Lesões endocervicais ocorre em 2/3 dos mesmos. As lesões sub clínicas do pénis encontram-se
2 – Estudo do endocolo com diagnóstico de SIL com frequência em parceiros sexuais de mulheres com SIL. São visíveis
3 – Citologia do LSIL persistente, com colposcopia e estudo do canal normal após aplicação de ácido acético, constituindo este grupo um reservatório
4 – Citologia de HSIL, ou microinvasão, com colposcopia normal ou de infecção. De acordo com as recomendações do CDC, o exame sis-
anormal e biopsia não concordante temático dos parceiros sexuais de mulheres com SIL é desnecessário.
5 – Microinvasão em pequena biopsia Desconhece-se se as pacientes com infecção subclínica são tão
6 – Citologia com atípia de células cilíndricas ou adenocarcinoma (na contagiosas como os doentes com condilomas e não há evidência que
ausência de Ca invasor). Neste caso a maioria dos autores prefere o tratamento dos homens com infecção não clínica reduza a taxa de
uma conização com bisturi clássico, seguido de curetagem do canal. recorrência das lesões cervicais na mulher.
2.6.6 – Fiabilidade da colposcopia

Conclusões
A fiabilidade da colposcopia para diferenciar o epitélio em normal/
/anormal ou entre epitélio normal e LSIL / HSIL cancro mostra-se no • A observação dos parceiros sexuais é recomendada ape-
quadro abaixo, baseado numa metaanálise de nove publicações. nas nas doentes com condilomas acuminados.
Por aqui vemos que a colposcopia oferece uma elevada sensibilidade
EFICÁCIA DA COLPOSCOPIA / BIÓPSIA
VALOR PREDICTIVO VALOR PREDICTIVO

DIAGNÓSTICO SENSIBILIDADE ESPECIFICIDADE
POSITIVO NEGATIVO
95% 45% 82% 79%
Normal//Anormal
(87-99%) (23-87%) (53-96%) (52-99%)
Normal - 79% 67% 57% 85%
- LSIL/HSIL - Ca (64-99%) (30-93%) (20-84%) (68-97%)
Mitchell e al 1998
29
30
CAPÍTULO
TRATAMENTO E VIGILÂNCIA
31
32
É eficaz em lesões cutâneas vulvares de extensão limitada. O risco de tox-

3.1 – Tratamento dos condilomas icidade sistémica é baixo, podendo provocar irritação local leve. Está con-
tra-indicada em lesões mucosas e durante a gestação. A Podofilotoxina a
O tratamento será determinado por uma série de factores como: 0,15% em creme é eficaz em condilomas anais. (ver quadro 3.1.1.).
1 – Quadro clínico da infecção (tamanho e distribuição anatómica das • Imiquimod –não destrói as lesões, mas induz a secreção local de citoci-
lesões, extensão da doença, grau de queratinização das mesmas, nas, especialmente interferão alfa, que contribui para a eliminação das
tempo de evolução e resistência a outros tratamentos) lesões ao potenciar a imunidade local. Aplica-se sobre as lesões, em
2 – Estado imunitário do hospedeiro forma de creme a 5% ao deitar, 3 vezes/semana, durante um período
3 – Eficácia, disponibilidade e facilidade de aplicação do método máximo de 16 semanas. Deve ser realizada uma lavagem com água e
4 – Toxicidade sabão no dia seguinte. O desaparecimento dos condilomas dá-se após
5 – Custo 8-10 semanas de tratamento ou antes, em algumas ocasiões. Os efeitos
6 – Preferência das doentes. adversos são leves e bem tolerados, embora por vezes seja descrita uma
dor local e eritema. Ao manter um estado de imunidade favorável, as
Embora possa existir uma regressão espontânea, a tendência gen- recorrências são menores do que com a Podofilotoxina.
eralizada é tratar os condilomas com o objectivo de controlar a doença,
aliviar a ansiedade do doente e melhorar a sua autoestima. Outro Podofilino – actualmente contraindicado pela toxicidade e alterações
motivo de tratamento é possibilidade que a lesão contenha vírus histológicas e colposcopicas
oncogénicos, embora isso seja pouco frequente. Em geral nas lesões ini- Ac. Tricloroacético – utilizável em casos muito seleccionados
ciais, pequenas e pouco extensas, deve efectuar-se um tratamento
médico, enquanto que nas lesões antigas, extensas e recidivantes deve
ser empregue tratamento cirúrgico. Em lesões muito extensas pode Conclusões
realizar-se um tratamento misto, cirúrgico e médico.
• Métodos de tratamento dos condilomas acuminados aplica-
CONDILOMAS EM GENITAIS EXTERNOS dos pela doente: Podofilotoxina, Imiquimod, Podofilino e
TAXA DE CURA E RECORRÊNCIA Ac.Tricloroacético
RECORRÊNCIA
TRATAMENTO CURA (%)
(%)
3.1.2 – Métodos terapêuticos
Podofilotoxina 45-88 33-60 administrados pelo médico
Podofilino 32-79 27-65 Os métodos terapêuticos recomendados pelo CDC a serem admin-
istrados pelo médico, como a crioterapia, a cirurgia laser, a cirurgia com
Crioterapia 66 38 bisturi clássico ou a electrocoagulação, devem ser aplicados por um
especialista experiente nestes métodos e de preferência em centros
especializados.
Laser CO2 27-82 7-72
Outros tratamentos, em localizações infrequentes, como os CA do
meato uretral ou do ânus, que por vezes necessitam de anestesia
Imiquimod (mulheres) 72-84 5-19 regional ou geral, devem ser efectuados em meio hospitalar.
Em certos casos será necessária uma colaboração multidisciplinar.
Imiquimod (homens) 32-59 6-23 Em pequenos CA também tem sido usado o ácido tricloroacético .
Conclusões
Conclusões
• Métodos de tratamento dos condilomas acuminados aplicados
• O tratamento dos condilomas acuminados deve ser sis- pela médico: crioterapia, cirurgia laser, cirurgia com bisturi clássico
temático. A escolha do método mais recomendado depende funda- e electrocoagulação, para além dos referidos na alínea anterior.
mentalmente do quadro clínico da lesão e da preferência da doente.
3.1.3 – Seguimento das doentes

tratadas e seus parceiros
3.1.1 – Métodos terapêuticos
administrados pelo doente Após o tratamento e desaparecimento dos CA deve realizar-se um
controlo periódico, sendo o primeiro aos 3 meses, momento onde se
Só para lesões genitais externas. encontram mais recidivas.
• Podofilotoxina a 0,5% local 2 vezes/dia, durante 3 dias consecutivos, No que diz respeito aos parceiros sexuais é recomendável um exame
seguida de 4 dias sem tratamento, repetindo-se até 4 ciclos (4 semanas). dos genitais externos e ânus por um especialista. A mulher, parceira
33
sexual de um doente com CA, deve ser examinada por um ginecologista, hábitos da doente dirigido a modificar os factores de risco ambientais
não só para a detecção do CA mas também qualquer outra doença de pode melhorar o estado imunológico.
transmissão sexual associada, e deve realizar uma citologia cervical. A observação sem tratamento pode estar indicada em doentes com
Após o tratamento de ambos e desaparecimento das lesões visíveis, histologia de CIN1, que reúnam as seguintes condições:
deve ser explicado que o HPV não foi eliminado e que a utilização de
preservativos pode diminuir, se bem que não elimina, o risco de trans- 1 – Idade inferior a 35 anos
missão a parceiros não infectados. 2 – Citologia concordante
3 – Ausência de SIL prévia
4 – Ausência de imunosupressão
Conclusões 5 – Colposcopia satisfatória
6 – Lesão com alterações minor, totalmente visível
• A mulher e parceiro tratados por condiloma acuminado devem 7 – Vigilância garantida
ter controlo periódico, o primeiro dos quais 3 meses após 8 – Bom controlo da ansiedade da doente
o tratamento. 9 – Experiência comprovada do colposcopista
O controlo das doentes pode realizar-se mediante monitorização

3.2 – Tratamento das lesões seriada do HPV, para detectar persistência da infecção e quando pos-
sível utilizar a colposcopia digital que vai permitir o registo gráfico das
intraepiteliais lesões facilitando o seu seguimento. Esta vigilância também pode efec-
tuar-se por colposcopia / citologia.
Toda a lesão de alto grau diagnosticada por biópsia deve ser As observações fazem-se cada 6 meses durante 2 anos. Caso a
tratada para evitar a sua progressão. O tratamento deve ser excisional, lesão aumente de tamanho ou mostre sinais de agravamento (alter-
para afastar uma eventual microinvasão inesperada, que está presente ações major) pratica-se uma nova biópsia. As doentes com persistência
em 1% dos casos. de infecção requerem uma avaliação individualizada. Perante a impos-
Não há acordo sobre a melhor conduta, em mulheres jovens com o sibilidade de assegurar uma vigilância adequada é preferível optar pelo
diagnóstico de LSI – observação ou tratamento? Os tratamentos podem tratamento. Quando se opta pelo tratamento, este pode ser:
ser excisionais (ansa diatérmica, conização laser ou a frio), destrutivos
( vaporização laser, crioterapia ou electrocoagulação) ou mistos quando • Destrutivo – Colposcopia / citologia / histologia concordantes,
se utlizam as 2 modalidades já discriminadas na mesma sessão. lesão totalmente visível e oolposcopista experiente
O risco de doença persistente relaciona-se com o tamanho da • Excisional ou misto – outras situações
lesão. Por esse motivo as lesões que afectam mais de 2 quadrantes
devem ser tratadas preferencialmente com exérese e seguidas ade-
quadamente. Conclusões
Não está justificado o tratamento imediato sistemático, com
exérese da ZT, a todas as mulheres com citologia anormal (“see and A orientação terapêutica das lesões de baixo grau não
treat”), dado o elevado número de tratamentos desnecessários que é uniforme:
resulta com este procedimento. Previamente deve ser realizado um • Vigilância– mulheres com menos de 35 anos, sem factores
estudo com colposcopia/biópsia. Apenas numa mulher com citologia de risco acrescidos e desde que haja segurança diagnostica.
HSIL e colposcopia com alterações major, poderá ser omitida a biopsia • Tratamento destrutivo, excisional ou misto - situações
e realizar de imediato a exérese de toda a zona de transformação. correntes
A histerectomia total não se justifica como tratamento primário das
lesões intraepiteliais. Uma indicação pouco frequente, na pós-
menopausa, é a existência de uma atrofia vaginal com útero pequeno, 3.2.2 – Conduta terapêutica
que torna difícil a realização de uma conização. Neste caso deve ser em mulheres com CIN2 e CIN 3
afastado a possibilidade de carcinoma invasivo por curetagem ou
citologia do endocolo. Menos justificáveis são as indicações por esteril- Nestas lesões é sempre preferível um tratamento excisional, já que
ização ou perante uma atitude psicológica da doente. este permite o estudo histológico e exclusão de um carcinoma invasor
inesperado. As técnicas destrutivas só têm indicação a título excep-
3.2.1 – Conduta terapêutica cional, em lesões pequenas, após um completo estudo pré-terapêutico
em mulheres com CIN1 por especialista experiente em patologia cervical, que inclui o estudo do
endocervix por raspagem ou citologia e uma avaliação individualizada
Dada a possível regressão espontânea das lesões de baixo grau que assegure um correcto seguimento.
(apenas 10-20% progridem) o tratamento sistemático é questionável. A conização diagnóstica considera-se terapêutica quando reúne
Entre os factores responsáveis pela progressão lesional estão: o as seguintes condições:
grau histológico, a aneuplóidia, o estado imunitário, o tipo de HPV, e o
tamanho da lesão. O tratamento sistemático representa, em muitos 1 – Margens endocervicais, exocervicais e profundas livres de lesão
casos, um sobretratamento e por isso a abstenção terapêutica e con- 2 – Curetagem e/ou citologia da parte alta do canal negativas, real-
trolo pode ser uma opção válida. Neste contexto, a alteração nos izadas após conização.
34
residual, pois só 15 a 20% das doentes com margens afectadas apre-

Conclusões sentam lesão em peça de histerectomia posterior. Uma margem posi-
tiva exocervical é facilmente controlável por colposcopia e citologia. No
• O tratamento das lesões de alto grau é sempre exci- entanto uma margem positiva na parte superior do cone, ou na
sional ou misto, salvo raras excepções em que especialistas margem profunda ao nível dos recessos glandulares, traz uma dificul-
experientes podem fazer apenas tratamento destrutivo. dade ao controlo, atendendo que o processo de cicatrização pode
esconder tecido neoplásico, que escapa às técnicas de detecção,
podendo assim evoluir para cancro invasor.
A reconização está indicada quando as margens superiores e/ou pro-
3.2.3 – Conduta terapêutica fundas da peça de conização são atingidas e há persistência de SIL.
em mulheres com Quando se verifica impossibilidade técnica para a sua execução e na
Adenocarcinoma In Situ ausência de suspeita de carcinoma invasor, é admissível a realização de
histerectomia. Esta conduta deve no entanto ser individualizada, devendo
Trata-se de uma lesão multifocal, cuja localização pode estar a valorizar-se o teste do HPV, caso a doente ainda deseje uma gravidez.
qualquer altura do endocolo. A literatura é muito diversificada quanto
a propostas de tratamento, embora o tratamento mais recomendado
seja a histerectomia total. Tem-se verificado uma incidência crescente Conclusões
em nulíparas e mulheres que pretendem voltar a engravidar. Esse facto
levou a que muitas optassem por ficar em vigilância após conização, A vigilância recomendada pós tratamento das SIL é a
aumentando o conhecimento sobre os factores de risco de recidiva. seguinte:
Recomenda-se que a conização seja realizada à bisturi, para per-
mitir um cone/biópsia com boa representação do endocolo (cerca de 2 • Controlo clínico 4/6 semanas após o tratamento (opcional)
cm) e não comprometer a leitura das margens. O uso de outras técni- • Citologia e colposcopia aos 3-6 meses, com repetição aos 12
cas de conização (ansa, LETTZ ou LASER) pode ser efectuada por meses, 18 e 24 meses.
especialista muito experiente. O endocolo restante deve ser avaliado no • Margem endocervical positiva: - curetagem do endocolo e/ou
mesmo acto cirúrgico por curetagem ou citologia. A avaliação histoló- citologia do canal
gica da peça operatória deve ser exaustiva, com particular atenção à • Dois controlos negativos: - determinação HPV (opcional)
extensão das lesões, multifocalidade e estado das margens. • HPV negativo – devolver programa de rastreio
Alguns autores preconizam a realização da histerectomia após a
consumação do parto desejado.Trata-se de uma atitude muito contro-
versa e sem grande fundamentação científica, atendendo que as recidi- 3.2.5 – Tratamento do VAIN
vas acontecem na maior parte dos casos nos primeiros 6 meses após a
conização e em 80% dos casos no primeiro ano. A histerectomia ou O tratamento das lesões intraepiteliais de alto grau da vagina deve
outros tipos de tratamento devem ser considerados em função da ava- ser realizado com métodos excisionais, permitindo avaliação histológica
liação e vontade da doente. da peça e exclusão de lesão invasiva.
A exérese deve ser complementada por técnica destrutiva no caso de
3.2.4 – Vigilância pós-tratamento das lesão extensa ou de difícil acesso onde se excluiu previamente invasão.
lesões cervicais intraepiteliais
O seguimento pós tratamento é, provavelmente, a parte do proto- Conclusões
colo a que se presta menor atenção, pela falsa crença de que uma vez
tratada a lesão, o risco de cancro invasivo foi eliminado. No entanto • O tratamento de eleição da VAIN 2/3 é excisonal,
esse risco está aumentado até 20 vezes, quando comparado com as podendo ser complementado com destruição local de lesões
mulheres que apresentam citologias sempre negativas. residuais.
Por outro lado, 5 a 10 % das doentes vão apresentar persistência
ou recidiva da lesão. No seguimento pós tratamento, os melhores resul-
tados para detectar a persistência ou recorrência da neoplasia con- 3.2.6 – Tratamento do VIN
seguem-se mediante o emprego conjunto da citologia e colposcopia.
O primeiro controlo deve realizar-se empregando ambas as técni- O tratamento do VIN requer experiência clínica para excluir com
cas, e caso sejam normais os controlos posteriores poderão ser só com segurança uma doença invasiva, que pode passar despercebida ou ser
citologia. insuficientemente tratada especialmente quando se opta por tratamen-
Ultimamente tem sido proposto a determinação do HPV aos 6 meses, tos destrutivos (crioterapia ou laser).
que se tem mostrado predominantemente negativo nas lesões completa- O tratamento na mulher prémenopausica com VIN III tipo basaloide
mente excisadas, ao passo que é sempre positivo quando há persistência ou condilomatoso, pode ser conservador, dada a alta taxa de regressão
da lesão e / ou recorrência. Note-se que um teste de HPV positivo não sig- espontânea e o baixo risco de progressão para cancro invasor.
nifica necessariamente persistência ou recorrência de lesão. O VIN III da mulher idosa – tipo diferenciado, deve ser excisado,
O seguimento pós tratamento excisional da SIL depende das mar- dado o elevado potencial de malignização e o risco de existência de
gens da ressecção. Uma margem positiva não é equivalente a lesão doença invasiva oculta (12 a 23 %).
35
Esta lesão é habitualmente unifocal.

As “lesões de baixo grau“ da vulva não apresentam risco de
evolução, não devendo portanto ser submetidas a qualquer tipo de
tratamento. Os tratamentos de eleição são :
1) Exérese simples da lesão

2) Vulvectomia cutânea parcial ou total – em função da extensão das
lesões
3) Destruição com crioterapia ou laser
4) Combinação de técnicas excisionais e destrutivas.
O seguimento pós tratamento realiza-se mediante avaliação

clínica-vulvoscópica e eventual biopsia de áreas anormais, cada 4-6
meses, durante pelo menos 2 anos.
Conclusões
• O tratamento recomendado para a VIN 3 é excisional.
• As lesões de menor gravidade devem ter objecto de ati-
tude conservadora, com vigilância regular e controlo dos
mecanismos de irritação local.
3.3 – Novos tratamentos

e vacinas
Com a intenção de melhorar o tratamento das distintas formas de
expressão da infecção por HPV, estão a ser investigadas novas armas
terapêuticas, como a fotodinâmica, a genética e o desenvolvimento de
novos medicamentos imunomoduladores derivados do Imiquimod. No
entanto o objectivo prioritário e um dos principais benefícios esperados
da investigação sobre HPV será o desenvolvimento de vacinas eficazes.
O objectivo da vacina é duplo: profiláctico para evitar a infecção e
terapêutico que impeça a progressão das lesões precursoras.
Em Novembro de 2002, Koutsky e col. publicaram o primeiro
ensaio duplamente cego com uma vacina profiláctica. A administração
de uma vacina para o HPV 16 em mulheres jovens reduziu a incidên-
cia da infecção por HPV 16 e de neoplasia intraepitelial pavimentosa
em 100%. Este trabalho, traz a esperança da redução ou mesmo errad-
icação do cancro cervical .
As vacinas terapêuticas estão a ser investigadas a partir as pro-
priedades imunogénicas das proteínas dos genes precoces, E6 e E7 do
HPV, que persistem após a integração viral e são um elemento
necessário da oncogénese. Os resultados conhecidos não permitem tirar
ilações sobre a validade do seu uso.
Conclusões
• Os resultados conhecidos sobre os ensaios com as vacinas
profilácticas para a infecção por HPV são altamente promis-
sores.
36
CAPÍTULO
SITUAÇÕES ESPECIAIS
37
38
SITUAÇÕES ESPECIAIS
4.1 – Imunosupressão e HIV Conclusões

As mulheres imunodeprimidas, quer pela infecção pelo HIV, quer Na gravidez recomenda-se:
por tratamentos imunosupressores, têm um risco mais elevado de
desenvolver uma infecção pelo HPV, nas suas formas clínicas e subclíni- • Citologia na primeira consulta, salvo se a tiveram feito no ano
cas. Estão mais sujeitas a que a infecção seja mais extensa e evolua anterior ou façam parte de programa de rastreio.
mais rapidamente. Por exemplo o condiloma gigante de Busche- • Uma citologia de SIL requer um estudo diagnóstico com col-
-Lowenstein é mais frequente nestas mulheres. poscopia, semelhante ao praticado numa mulher não grávida.
As lesões precursoras, especialmente, do colo do útero são mais • O risco de transmissão vertical do HPV ou de infecção persis-
frequentes e avançadas, e progridem mais rapidamente, sendo também tente no recém-nascido são muito baixos.
mais frequentes as recidivas e os insucessos terapêuticos. As doentes de • A estratégia de diagnóstico e tratamento das lesões
mais alto risco são aquelas com níveis baixos de CD4 (menos de 200) intraepiteliais do colo na gravidez está definida no Consenso
e as que apresentam uma alta carga viral de HIV. de Ginecologia Oncológica de 2003.
A avaliação de mulheres HIV positivas deve incluir um exame
ginecológico completo, citologia e colposcopia, que devem ser repetidos
após 6 meses. Caso não haja detecção de qualquer lesão, pode ser
controlada anualmente. Na presença de qualquer anormalidade
citológica, a doente deve ser submetida a avaliação colposcópica ime-
diata.
Na vigilância de uma mulher HIV positiva após tratamento de lesão
intraepitelial, preconiza-se um aumento da frequência das observações,
tendo em conta o grau de imunodeficiência apresentado.
Conclusões
As imunodeprimidas ( HIV e tratº imunosupressor) têm
maior risco de infecção por HPV;
• As lesões pré-invasivas têm maior potencial evolutivo.

• Merecem maior cuidado as doentes com níveis de CD4 infe-
rior a 200 e as que têm alta carga viral de HIV.
• O exame destas mulheres deve incluir: exame ginecológico,
citologia e colposcopia.
4.2 – Gravidez
Na primeira consulta de gravidez deve ser efectuada uma citologia
a todas as grávidas que o não fizeram no ano anterior, salvo se
estiverem inseridas em programa de rastreio.
Uma citologia de SIL requer um estudo diagnóstico com colpo-
scopia, semelhante ao praticado numa mulher não grávida.
O resultado da detecção, durante a gravidez, de ADN do HPV no
colo ou vagina não devem modificar a conduta e tipo de parto a
realizar.
Nos dois primeiros trimestres da gravidez existe uma resposta
imunológica enfraquecida contra o HPV, que explica a maior frequên-
cia de persistência durante a gravidez. No entanto esta fraca resposta
recupera-se de forma intensa no início do terceiro trimestre e acentua-
se no pós-parto, com um desaparecimento muito frequente da infecção.
O risco de transmissão vertical ou de infecção persistente no
recém-nascido são muito baixos.
A estratégia de diagnóstico e tratamento das lesões intraepiteliais
do colo na gravidez está definida no Consenso de Ginecologia
Oncológica de 2003.
39
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C O N S E N S O E M PATO L O G I A C E RV I C O - V U LVOVAG I N A L

Consenso em Patologia Cervico-Vulvovaginal

Este documento foi concebido em 5, 6 e 7 de Novembro de 2004, na Póvoa de Varzim.

Daniel Pereira da Silva

José Maria Cardoso Moutinho

1.º CAPÍTULO 2.5.4.1 Atípia de Células Escamosas de Significado

2.4 Detecção do HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.2 Tratamento das lesões intraepiteliais . . . . . . . . . . . .34

2.4.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 3.2.1 Conduta terapêutica em mulheres com CIN1 . . . . . . . .34

1.2.2 – Condiloma Gigante ou Tumor Busche Lowenstein

Expressa-se em 3 formas: 1.3 – Lesões Subclínicas

• Clínicas 1.3.1 – Lesões Escamosas Intraepiteliais (SIL)

História Natural da Infecção por HPV Classificação das Lesões

CIN 3 SIL Alto Grau (HSIL)

1.2 – Lesões Clínicas

1.2.1 – Condilomas Acuminados 1.3.2 – Adenocarcinoma in situ (AIS)

• Condilomatoso – relacionado com HPV 2.3.2 – Classificação Citológica de Bethesda

1.3.5 – Neoplasias Multicêntricas 2.3.3 – Citologia Líquida

• É o que se realiza durante a consulta de rotina. 2.4.2.1 – Teste HPV no rastreio

2.5.3.1 – Início do rastreio

• Nas grávidas e mulheres com imunodepressão colposcopia obrigatória. 2.6 – Colposcopia

• Identificar as lesões, principalmente a lesão mais grave.

Rastreio 2.6.4 – Classificação e terminologia da colposcopia

Recomenda-se a terminologia ratificada pelo Comité de Nomenclatura

Citologia ASC-H, L e HSIL, AGC* Biopsia dirigida:

• Lesões endocervicais • Tratamento destrutivo, excisional ou misto – situações correntes

3.1 – Tratamento dos condilomas • O tratamento de eleição é a histerectomia total.

O seguimento pós tratamento realiza-se mediante avaliação clínica-

As lesões de menor gravidade devem ter objecto de atitude con-

3.3 – Novos tratamentos e vacinas

Os resultados conhecidos sobre os ensaios com as vacinas profilácticas

As imunodeprimidas ( HIV e tratº imunosupressor) têm maior risco de

• Recomenda-se uma citologia na primeira consulta, salvo se a tiveram

INFECÇÃO POR HPV

1.1 Formas de expressão 1.2 Lesões Clínicas

de secreções vulvares. É fundamental a exploração anal sistemática

Células Epiteliais Anormais

Nas últimas décadas observou-se um aumento do AIS, assim como

1.3.5 – Neoplasias Multicêntricas

• Implica a presença de neoplasias síncronas ou metacrónicas

• São mais comuns em mulheres jovens, HIV positivas, imuno-

A prevenção efectiva do cancro invasivo do colo requer o cumpri-

A ausência de células endocervicais ou metaplásicas; a presença de

Conclusões 2.4 – Detecção do HPV

o teste de HPV estaria indicado no rastreio de mulheres acima dos 30-

2.4.2.2 – Teste HPV em mulheres com citologia anormal

Conclusões 2.5.1 – Valor das técnicas de rastreio

ADN-HPV E CITOLOGIA PARA DETECTAR CIN

Teste HPV Citologia

Sens. Espec. Sens. Espec.

MANOS 1999 HSIL 89.2 64.1 76.2

MITCHELL 1999 LSIL 65.0 73.0 75.0 73.0

CLAURL 1999 HSIL 100 85.2 85.3 94.9

CUZICK 1999 HSIL 95.2 95.1 88.7 96.9

WRIGHT 2000 HSIL 83.9 84.5 67.9 87.9

NANDA 2000 LSIL 69.0 81.0

NANDA 2000 HSIL 58.0 92.0

SCHIFFMAN 2000 HSIL 88.4 89.0 77.7 94.2

SOLOMON 2001 HSIL 96.3 85.3

(exactidão das técnicas de rastreio)

Conclusões • Em rastreio oportunístico aconselha-se uma citologia

Conclusões Não é aconselhado continuar o rastreio numa mulher submetida a

2.5.3.2 – Intervalo do rastreio Conclusões

Conclusões • Idade 25-64 anos