CARCINOMAS VESICALES

▶ Incidencia
 El cáncer de vejiga es el segundo cáncer más común de las vías genitourinarias.
 La incidencia es más elevada en blancos que en afroamericanos,
 La edad promedio de diagnóstico es 65 años.
▶ Factores de riesgo y patogénesis
 En general, los fumadores tienen casi 2 a 3 veces más riesgo de padecer
 Se piensa que los causantes son alfa y beta-naftilamina, que se secreta en la orina de
los fumadores.
 La exposición ocupacional es responsable de los casos en hombres , quienes
trabajan con sustancias químicas, tintas, hule, petróleo, piel y en imprentas tienen
mayores riesgos.
 Pacientes que han recibido ciclofosfamida para el tratamiento de varios carcinomas
también están en mayor riesgo (Fairchild, et al., 1979).
 El traumatismo físico al endotelio inducido por infección, instrumentación y
cálculos aumenta el riesgo de cancer (Hicks, 1982).
 Se desconocen los acontecimientos genéticos exactos que llevan al desarrollo de
cáncer vesical, la perdida de material genético en el cromosoma 9 es un dato
consistente en pacientes con enfermedad de bajo grado, baja estadificación
 Las mutaciones de p53 son menos comunes en tumores de grado bajo y la perdida
de fgfr3 con mayor expresión de p53 se ha relacionado con etapa y grado más
elevado (Knowles, 2007).

HISTOPATOLOGIA Y ANATOMIA
VEJIGA VACIA: Debajo de la sínfisis del pubis.
VEJIGA LLENA: Encima del pubis, palpación o percusión con facilidad.
IRRIGACION SANGUINEA:
 Arterial: Irrigada por la arteria superior, media e inferior que surgen del tronco
anterior de la iliaca interna. En mujeres las arterias uterina y vaginal también envían
ramas.
 Venosa: Plexo que al final se vacian en las venas iliacas internas.
 Inervacion: De los sistemas simpáticos y para simpáticos.
HISTOLOGIA:
• SUBMUCOSA: Formada por tejido conjuntivo y elástico.
• MUSCULAR: Musculo detrusor integrado por una mezcla de fibras de musculo liso
organizadas de manera circular, longitudinal y espiral con excepción del meato
interno.
• ADVENTICIA
HISTOPATOLOGIA:
• 98% de los canceres son epiteliales y la mayor cantidad de ellos son carcinomas de
transición.
• 5% son adenocarcinomas o carcinomas epidermoides.
UROTELIO NORMAL
 • Esta integrado por 3 a 7 capas de epitelio de células de transición que descansa
sobre una membrana basal.
• Las células epiteliales:
• -células basales son de proliferación activa.
• -células luminales son grandes unidas por uniones intercelulares herméticas.
• -Lamina propia donde hay presencia de fibras de musculo liso. Se debe distinguir de
la verdadera capa muscular propia.
PAPILOMA/PUNLMP
• Neoplasias uroteliales papilares de bajo potencial maligno.
• Es un tumor papilar con un fino tallo fibrovascular que da soporte a la capa de
células de transición.
• Trastorno benigno raro no requiere tratamiento agresivo.
CARCINOMA CELULAS DE TRANSICION
• Representan el 90% de los canceres.
• Aparecen como lesiones papilares, exofiticas (superficiales) o como lesiones sésiles
o ulceradas (producen invasión).
• El urotelio carece de polaridad celular normal y las células contienen nucleos
grandes irregulares e hipercromaticos.
CARCINOMA QUE NO AFECTAN A CÉLULAS DE TRANSICIÓN
a. Adenocarcinoma: Representan el 2% ,Pueden verse precedidos por cistitis y
metaplasia., Secretan moco y pueden tener patrones glandulares y coloides o sello
en anillo.,Hay invasión muscular.Supervivencia menor a 5 años, a pesar de
tratamiento agresivo.

b. Carcinoma epidermoide : Representa el 5 al 10%, se asocia con antecedentes de

infección crónica, cálculos vesicales y uso de sondas en forma crónica.,pueden ser
ganglionares e invasores, presente epitelio queratinizante

c. Carcinoma indiferenciados : Representan el 2%,Tumores muy indiferenciados con

características neuroendocrinas y carcinoma de células pequeñas son agresivos y
hacen metástasis.
CARCINOMA COMBINADO: Representan entre 4 al 6%,Compuestos por una
combinación de patrones de transición y epidermoides., Grandes e infiltrantes.
CANCERES EPITELIALES Y NO EPITELIALES RAROS
 Canceres epiteliales Incluyen: Adenomas pilosos, tumores carcinoides,
carcinosarcomas y melanomas
 Canceres no epiteliales: Feocromocitomas, linfomas, coriocarcinomas y varios
tumores mesenquimatosos.
 Los canceres de próstata, cuello uterino y recto afectan a la vejiga por extensión
directa.
 Metastasis por: Melanoma, linfoma, ca de estomago, mama, riñon, pulmón e
hígado.

SINTOMAS CLÍNICOS
A. Síntomas
Hematuria es el signo de presentación de los pacientes con cáncer vesical. Puede ser
macroscópica o microscópica, intermitente en lugar de constante., se ve acompañado de
síntomas de irritabilidad vesical: polaquiuria, tenesmos vesical y disuria. Entre los
síntomas de enfermedad avanzada se incluyen osteodinia por metástasis ósea o
lumbalgia por metástasis retroperitoneal u obstrucción ureteral.
B. Signos
Engrosamiento de la pared vesical o una masa palpable (datos que pueden detectarse en
una exploración bimanual cuidadosa bajo anestesia. Si la vejiga no es móvil, eso sugiere
fijación de tumor a estructuras adyacentes por invasión directa.
La hepatomegalia y la linfadenopatía supraclavicular son signos de enfermedad
metastasica. En ocasiones puede verse linfedema debido a linfadenopatía pélvica
oclusiva. Es posible que los pacientes también se presenten con dorsalgia o fractura
patológica debida a metástasis ósea. En raras ocasiones, la metástasis puede ocurrir en
sitios inusuales como la piel que se presenta como folículos linfáticos dolorosos con
ulceración.
C. Datos de laboratorio
1. Análisis de rutina: la anormalidad de laboratorio más común es la hematuria.
Puede verse acompañada por piuria, que en ocasiones se debe a una infección
concomitante de vías urinarias. En pacientes con oclusión ureteral, puede observarse
azoemia debida a tumor vesical primaria o linfadenopatía.
La anemia puede ser un síntoma de presentación debida a perdida sanguínea
crónica, o reemplazo de la medula ósea con enfermedad metastasica.
2. Citología urinaria: las células exfoliadas del urotelio normal y neoplásico pueden
identificarse con rapidez en la orina expulsada. Cantidades más grandes de células
pueden obtenerse al irrigar de manera suave la vejiga con solución salina isotónica a
través de una sonda o cistoscopio (burbujeo). La exploración citológica de células
exfoliadas puede ser muy útil para detectar cáncer en pacientes sintomáticos y
evaluar respuesta al tratamiento. Los índices de detección son elevados para
tumores de grado y etapa altos, además de CIS, pero no es tan impresionante para
tumores superficiales de bajo grado.
3. Otros marcadores:
Marcador Sensibilidad Especificidad(%) PPV NPV(%)
(%) (%)
Citología 35 a 61 93 a 100 -- --
NMP22 49 a 68 86 a 88 29 a 60 a 100
65
Prueba Rápida 57 a 83 68 a 85 20 a 70 a 95
BTA 56
BTA TRAK 54 a 91 28 a 84 62 73
Telomerasa 62 a 80 60 a 99 84 89
UroVysion 30 a 72 60 a 95 45 a 31 a 88
92
InmunoCyt 76 a 85 63 a 75 29 a 81 a 96
63
Citoqueratina 20 91 85 95 76
D. Imagenología
• No define ni confirma el diagnóstico.
• Evalúa las vías urinarias superiores
• Evalúa la profundidad de la infiltración y metástasis en tumores vesicales
infiltrantes y la presencia de metástasis regional o distante.
• Uso de urografía intravenosa y por tomografía computarizada (CT) para

Ilustración 1. Imagen de la vejiga urinaria obtenida en una urografía intravenosa.

El defecto de llenado representa cáncer
• LESIONES
• Profundas se subestadifican con Imagenología.
• Ca. Superficiales (Ta, Tis) estatificados por buena TUR: no requiere
Imagenología adicional de la vejiga o los órganos pélvicos.
• CT y MIR: caracterizar la extensión de la invasión de la pared vesical y detectar
ganglios linfáticos pélvicos agrandados,
• criterios de tamaño de linfadenopatía: ganglios linfáticos > 1 cm: metástasis
• Por metástasis a distancia: Complementar pruebas con radiografías torácicas y
gammagrafía ósea (no se hace si FA es Normal
• PET: Detectan metástasis microscópicas en ganglios linfáticos que parecen
normales.
 Ilustración 2. MRI de carcinoma vesical con invasión: A: T1 ponderada; B: T2
ponderada.
E. Cistouretroscopía y resección de tumor
Cistouretroscopía (CIS)
• Diagnóstico y estatificación inicial
• Cistoscopia: con instrumentos flexibles o rígidos,
• Tumores superficiales de bajo grado: Lesiones papilares únicas o múltiples.
• Tumores de alto grado: Lesiones más grandes y sésiles.
• Áreas planas de eritema e irregularidad de la mucosa.
• + fluorescencia Mejora capacidad de detectar lesiones en 20%. Hematoporfirina y
Azul. Ácido 5-aminolevulinico o hexaminolevulinato (hal) Rojo.
TUR
Se debe someter a todos los pacientes a una resección lo más completa posible de todos los
tumores visibles.
Objetivos
 diagnóstico del tumor
 evaluación del grado de invasión de la pared vesical (estatificación)
 escisión completa de las lesiones de etapa baja adecuada para este tratamiento.

CLASIFICACION DE TUMORES DE VEJIGA

MARCADORES MOLECULARES

Los canceres que son positivos a p53 están relacionados con índices de recurrencia de
62% para pT1, 56% para pT2 y 80% para pT3a, en comparación con 7, 12 y 11%,
respectivamente, para canceres sin reactividad a p53.
La alteración del gen del retinoblastoma (Rb), un gen supresor de tumores, está
relacionada con canceres vesicales de grado y etapa altos. Además, la alteración de Rb
tiene relación significativa, al parecer, con la supervivencia general reducida en estos
pacientes
La evaluación de otros marcadores que pueden correlacionarse con el resultado en
pacientes con cáncer vesical
Incluye la de la fracción de crecimiento del tumor (índice de proliferación) y la
expresión de la molécula de adhesión celular (E-caderina)

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

T. superficial : RTU seguida de quimio intravesical selectiva oinmunoterapia

T iniciales de bajo grado: RTU + vigilancia
T1, grado alto, multiples, grandes, recurrentes Ca In Situ::Quimioterapia intravesical, o
inmunoterapia después deresección uretral complete
T2 y T3 localizados: cistectomía parcial o radical, radiación oQx + quimio sistémica
T4B : quimio sistémica + Qx• Metástasis quimio sistémica + radiación o Qx

TRATAMIENTO
A. Quimioterapia intravesical

• Instilación de inmunoterápicos o antineoplásicos intravesicales, (se evita morbilidad

del tto.sistémico)
• Recurrencia disminuida por Tto de mantenimiento (mensual o bimensual). Mejora
la eficacia, útil en hematuria macroscópica.
• objetivo profiláctico y terapéutico(reducir recurrencias ante resecciones completas)
• FARMACOS: administrados c/semana durante 6 semanas (- profilaxis, 1 sola dosis
post TUR)
 1. Mitomicina C:
 antibiótico antitumoral, antibiótico, alcalinizante, inhibe síntesis de DNA.
Absorción sistémica mínima.
 Dosis usual: 40 mg en 40 cc de agua destilada o solución salina por 6
semanas. (profilaxis: una sola dosis). Se mejora la eficacia en 20cc después de
alcalinizar la orina y con ingesta reducida de líquidos.
 Efectos secundarios: 10 a 43% micción irritante, polaquiuria, tenesmo vesical
y disuria.
 Exantema en las palmas y los órganos genitales ~6% de los pacientes se
recomienda lavado para evitar.
 Reduce recurrencias y prolonga el intervalo sin recurrencia Estándar en la
TUR.
2. Tiotepa:
 Alcalinizante, basta con 30mg/semana
 Respuesta completa 55%. Disminuye recurrencia.
 Cistitis leve y de remisión espontánea post instilación
 Mielosupresion <=9% de los pacientes por absorción sistémica.

3. BCG:
 Cepa atenuada de Mycobacterium bovis.
 Se desconoce mecanismo antitumoral: La ulceración de la mucosa y la formación de
granuloma suelen presentarse después de instilación intravesical. Los linfocitos T
cooperadores activados pueden identificarse en los granulomas, y se ha reportado
que puede detectarse interleucina-2 en la orina de los pacientes.

4. Nuevos fármacos y métodos intravesicales:

 La recurrencia de cáncer vesical superficial está relacionada con el estado y grado
del cáncer, y con la cantidad de tumores, displasia relacionada y contenido de DNA
 Interferón-alfa y valrubicina, pueden ser efectivos en pacientes en alto riesgo o no
respondedores a tto de 1ra línea.
 Adición de BCG en pacientes no respondedores a tto sólo con bcg
 Falla BCG gemcitabina, además de docetaxel??

B. Cirugía
1. TUR:
 Forma inicial de tto. para todos.
 Estima etapa, grado del tumor y necesidad de tto. Adicional.

 Tumores únicos, de bajo grado, sin invasión: sólo TUR

 Enfermedad superficial, pero características de alto riesgo: TUR seguida + tto. Intravesical.
Seguimiento obligatorio en cáncer superficial por recurrencia de 30-80%
 Predictor de recurrencia: estado de la enfermedad 3 meses post resección
 Lesión única extraida o Libre de lesión al examen: repetir la cistoscopia en un año.
  Lesiones multiples y/o de alto grado y/o recurrencias en 3 meses: cistoscopia a
intervalos de 3 meses.

 el riesgo de recurrencia disminuye a medida que aumenta el intervalo libre de tumores. (5

años: 22%; 10 años: 2%).
2. Cistectomía parcial: los pacientes con tumores solitarios, infiltrantes (T1 a T3)
localizados a lo largo de la pared lateral posterior o el domo de la vejiga son
candidatos para cistectomía parcial, al igual que los pacientes con canceres en un
divertículo. La enfermedad remota desde el tumor primario debe excluirse antes del
procedimiento mediante biopsias aleatorias de la vejiga.
3. Cistectomía radical: cistectomía radical es la extirpación de los órganos pélvicos
anteriores: en hombres, la vejiga con su grasa circundante y sus anexos peritoneales,
la próstata y las vesículas seminales; en mujeres, la vejiga y grasa circundante y
anexos peritoneales, cuello uterino, útero, bóveda vaginal anterior, uretra y ovarios.
Este sigue siendo el tratamiento de referencia para pacientes con cáncer vesical que
invade musculo.
Sin embargo, en pacientes femeninos seleccionados, la bóveda vaginal y la uretra
pueden salvarse junto con el útero, las trompas de Falopio y los ovarios, sobre todo
en quienes se encuentran en un periodo pre menopáusico. La conservación de la
uretra permite la construcción de una neovejiga que puede unirse mediante
anastomosis al remanente uretral.
C. Radioterapia
 Irradiación con haz externo (5 000 a 7 000 cGy)fraccionado en 5-8 semanas
opción a cistectomía vesicales con infiltración profunda.
 Bien tolerado. Complicaciones intestinales, vesicales o rectales significativas.
 Supervivencia a 5 años etapas T2 y T3: 18 a 41%.
 Recurrencia local común: 33-68% de los pacientes.
.
D. Quimioterapia
 metástasis regional o distante
 útil en enfermedad invasiva a pesar de cistectomía radical o radioterapia definitiva.
Sin tratamiento con supervivencia está limitada.
 Cisplatino sólo: Respuesta en 30% de los pacientes.
 Otros: metotrexato, doxorrubicina, vinblastina, ciclofosfamida, gemcitabina y 5-
fluorouracilo.
 Respuesta mejora al combinar fármacos.
 El régimen de metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino (mvac) útil en
cáncer vesical avanzado (respuesta en 13 a 35%), toxicidad 3-4%.
 ifosfamida, gemcitabina, paclitaxel y nitrato de galio: toxicidad menor.
E. Tratamiento de combinación
 Pacientes T2-T4
 Quimioterapia Neoadyuvante antes de cistectomía radical planeada (respuesta:22-
43%)
 Quimioterapia adyuvante a pacientes seleccionados después de cistectomía radical,
debido a mayor riesgo de recurrencia por la presencia de enfermedad con avance
local (P3, P4 o N+).
 TUR completa+Quimioterapia (Cisplatino+Gemcitabina)+Radioterapia
 Quimioterapia adyuvante sistémica para cáncer vesical con invasión local.