Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
 39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status eMail
Darah
 xxx xxx
xxx

xxx xxx xxx xxx

Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Kurang Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas Sayur dan Konsumsi Sistol Diastol
Stroke Asma Kanker Tinggi Alkohol
Fisik Buah
 xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 IMT Pemeriksaan Lab.

Lingkar Pengukuran
Tinggi Berat Benjolan IVA
Perut Fungsi Paru Gula Kolesterol Trigliserida
Badan Badan Payudara
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Penyuluhan
Kadar Tes
Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan Penyuluhan
Pernafasan Urin Potensi
IVA & CBE Rokok
Cedera
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah
jenis_kelaminagama alamat no_telp
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukuragula kolesterol
trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
1 posbindu