INSTRUMEN PENILAIAN KESESUAIAN BANGUNAN PUSKESMAS

SKOR PENILAIAN INTERPRETASI

NO INDIKATOR PENILAIAN
YA (1) TIDAK (0) SKOR (MS/TMS)
A ARSITEKTUR BANGUNAN
1 Tata Ruang Bangunan (mengikuti Peraturan Tata Ruang Daerah)
a Lokasi sesuai RTRW RTBL (saran 0
dipisah)
b Nilai Koefisien Dasar Bangunan (KDB) 0
maksimal untuk Puskesmas adalah
60%.

c Nilai Koefisien Lantai Bangunan (KLB) 0

maksimal untuk Puskesmas adalah
1,8.

d Nilai Koefisien Daerah Hijau (KDH) 0

minimal untuk Puskesmas adalah
15%.

e Ada Garis Sempadan Bangunan 0

(GSB) dan Garis Sempadan Pagar
(GSP).

2 Desain
a Tata letak ruangan diatur dengan 0 0
memperhatikan zona infeksius dan
non infeksius

b Terdapat area publik (ruang 0

pendaftaran, ruang tunggu pasien)

c Terdapat area semi publik 0

(Laboratorium, ruang pelayanan,
ruang rapat/diskusi)

d Terdapat area privat (ruang 0 0

sterilisasi)

e Ruang rawat inap pasien letaknya 0

mudah terjangkau dari ruang jaga
petugas (*pusk RI)

f Perawatan pasca persalinan antara 0

ibu dengan bayi dilakukan dengan
sistem rawat gabung (*pusk RI)

g Pencahayaan dan penghawaan yang 0

nyaman dan aman untuk semua
bagian bangunan.

h Ada fasilitas pendingin untuk 0

penyimpanan obat-obatan khusus
dan vaksin dengan suplai listrik yang
tidak boleh terputus (dibantu genset
jika listrik padam)

i Terdapat koridor dengan lebar 0

minimal 2,40 m
j Tinggi langit-langit minimal 2,80 m 0
 INSTRUMEN PENILAIAN KESESUAIAN BANGUNAN PUSKESMAS

SKOR PENILAIAN INTERPRETASI

NO INDIKATOR PENILAIAN
YA (1) TIDAK (0) SKOR (MS/TMS)
k Apabila terdapat perbedaan 0
ketinggian permukaan pijakan, maka
dapat menggunakan ram dengan
kemiringannya tidak melebihi 7°

3 Lambang Puskesmas
a Terdapat Lambang Puskesmas 0
b Letak Lambang Puskesmas mudah 0
terlihat dari jarak jauh oleh
masyarakat

4 Ruang
a Ruang Kantor
1) Ada Ruangan Administrasi 0
2) Ada Ruangan Kepala Puskesmas 0
3) Ada Ruangan Rapat 0
b Ruang Pelayanan
1) Ada RuanganPendaftaran/RM 0
2) Ada Ruangan Tunggu 0
3) Ada Ruangan Pemeriksaan Umum 0

4) Ada Ruangan Tindakan 0

5) Ada Ruangan KIA, KB dan 0
Imunisasi
6) Ada Ruangan Kesehatan Gigi dan 0
Mulut
7) Ada Ruangan ASI 0
8) Ada Ruangan Promosi Kesehatan 0

9) Ada Ruang Farmasi 0

10) Ada Ruangan Persalinan 1 10

11) Ada Ruangan Rawat Pasca 1 10

Persalinan
12) Ada Laboratorium 0
13) Ada Ruangan Sterilisasi 1 10

14) Ada Ruangan Penyelenggaraan 0

Makanan
15) Ada KM / WC Pasien (Laki-laki 0
dan Perempuan terpisah)
16) Ada KM / WC Persalinan 0
17) Ada KM/WC Petugas 0
18) Ada Gudang Umum 0
19) Ada Ruangan cuci linen 0
20) Ada Ruangan Jaga Petugas 0
c Ruang Pendukung
1) Ada Rumah Dinas Tenaga 0
Kesehatan
2) Ada Parkir Kendaraan roda 2 0
 INSTRUMEN PENILAIAN KESESUAIAN BANGUNAN PUSKESMAS

SKOR PENILAIAN INTERPRETASI

NO INDIKATOR PENILAIAN
YA (1) TIDAK (0) SKOR (MS/TMS)
3) Ada Parkir Kendaraan roda 4 serta 0
garasi untuk ambulance dan
puskesmas keliling

5 Persyaratan Komponen Bangunan dan Material

a Atap
1) Harus kuat terhadap kemungkinan 0
bencana (angin puting beliung,
gempa, dan lain-lain), tidak bocor,
tahan lama dan tidak menjadi
tempat perindukan vektor

2) Material atap tidak korosif, tidak 0

mudah terbakar
b Langit-langit
1) Harus kuat, berwarna terang, dan 0 0
mudah dibersihkan, tanpa profil dan
terlihat tanpa sambungan
(seamless).

2) Ketinggian langit-langit dari lantai 0

minimal 2,8 m
c Dinding
1) Material dinding harus keras, rata, 0 0
tidak berpori, tidak menyebabkan
silau, kedap air, mudah dibersihkan,
dan tidak ada sambungan agar
mudah dibersihkan.

2) Dinding KM/WC harus kedap air, 0

dilapisi keramik setinggi 150 cm.

3) Dinding laboratorium harus tahan 0

bahan kimia, mudah dibersihkan,
tidak berpori

d Lantai
1)Material lantai harus kuat, kedap 0
air, permukaan rata, tidak licin,
warna terang, mudah dibersihkan,
dan dengan sambungan seminimal
mungkin

e Pintu dan Jendela

1)Lebar bukaan pintu utama dan 0
ruang gawat darurat minimal 120 cm
. Pintu terbuka ke luar.

2)Lebar bukaan pintu yang bukan 0

akses brankar memiliki lebar bukaan
minimal 90 cm. Pintu terbuka ke
luar.

3)Pintu khusus untuk KM/WC, 0

terbuka ke luar dan lebar daun pintu
minimal 90 cm.

4)Material pintu untuk KM/WC 0

kedap air
f Kamar Mandi (KM)/ WC
 INSTRUMEN PENILAIAN KESESUAIAN BANGUNAN PUSKESMAS

SKOR PENILAIAN INTERPRETASI

NO INDIKATOR PENILAIAN
YA (1) TIDAK (0) SKOR (MS/TMS)
1)Memiliki ruang gerak yang cukup 0
untuk masuk dan keluar oleh
pengguna.

2)Lantai terbuat dari bahan yang 0

tidak licin dan air buangan tidak
boleh tergenang.

3)Pintu mudah dibuka dan ditutup. 0

4)Kunci-kunci dipilih sedemikian 0 0

sehingga bisa dibuka dari luar jika
terjadi kondisi darurat.

5)Pemilihan tipe kloset disesuaikan 0

dengan kebutuhan dan kebiasaan
pengguna pada daerah setempat

6)Sebaiknya disediakan minimal 1 0

KM/WC umum untuk penyandang
disabilitas, dilengkapi dengan
tampilan rambu/simbol penyandang
disabilitas pada bagian luarnya dan
dilengkapi dengan pegangan rambat
(handrail) yang memiliki posisi dan
ketinggian disesuaikan dengan
pengguna kursi roda dan
penyandang disabilitas lainnya.
Pegangan disarankan memiliki
bentuk siku-siku mengarah ke atas
untuk membantu pergerakan
pengguna kursi roda

g Aksesibilitas Penyandang Disabilitas 0

dan Lansia
1)Umum.
Ada fasilitas dan aksesibilitas untuk 0
menjamin terwujudnya kemudahan,
keamanan, dan kenyamanan

2)Persyaratan Teknis
a)Fasilitas dan aksesibilitas meliputi 0
KM/WC, tempat parkir, telepon
umum, jalur pemandu, rambu dan
marka, tangga, pintu, ram.

b)Penyediaan fasilitas dan 0

aksesibilitas disesuaikan dengan
fungsi, luas, dan ketinggian
bangunan Puskesmas

B STRUKTUR BANGUNAN
a Bangunan kuat/kokoh 0
b Bangunan stabil dalam menahan 0
beban/kombinasi beban
 INSTRUMEN PENILAIAN KESESUAIAN BANGUNAN PUSKESMAS

SKOR PENILAIAN INTERPRETASI

NO INDIKATOR PENILAIAN
YA (1) TIDAK (0) SKOR (MS/TMS)
c Bangunan memenuhi aspek 0
pelayanan (service ability).

TOTAL SKOR 30

Katagori : Kepala Puskesmas

MS jika skor ≥ 70 % x 690 =483 Kota Yogyakarta
TMS jika skor < 70 % x 690 =483

NAMA
NIP.
PENILAIAN KESESUAIAN BANGUNAN PUSKESMAS

ARGUMENTASI

belum ada desain memperhatikan

zona infeksius dan non infeksius
sejak didirikan, RTL ada gambar
usulan untuk zona infeksius dan
non infeksius

belum ada ruang khusus yang

digunakan untuk sterilisasi, RTL
akan diusahakan adanya ruang
khusus sterilisasi di bulan April
2018
PENILAIAN KESESUAIAN BANGUNAN PUSKESMAS

ARGUMENTASI

tetap diisi 1 karena TDD (bukan

rawat inap)
tetap diisi 1 karena TDD (bukan
rawat inap)

belum ada ruang khusus yang

digunakan untuk sterilisasi, RTL
akan diusahakan adanya ruang
khusus sterilisasi di bulan April
2018
PENILAIAN KESESUAIAN BANGUNAN PUSKESMAS

ARGUMENTASI
PENILAIAN KESESUAIAN BANGUNAN PUSKESMAS

ARGUMENTASI
PENILAIAN KESESUAIAN BANGUNAN PUSKESMAS

ARGUMENTASI
 INSTRUMEN PENILAIAN SISTEM SANITASI PUSKESMAS

SKOR PENILAIAN INTERPRETASI

NO INDIKATOR PENILAIAN
YA (1) TIDAK (0) SKOR (MS/TMS)
1 Sistem Air Bersih
a Tersedia sumber air bersih dan 0
sistem pengalirannya
b Diperoleh langsung dari sumber air 0
berlangganan dan/atau sumber air
lainnya dengan baku mutu yang
memenuhi dan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku

2 Sistem Penyaluran Air Kotor dan/atau Air Limbah

a Tersedia sistem pengolahan air 0
limbah yang memenuhi persyaratan
kesehatan.

b Kedap air dan bersih dari sampah 0

c Dilengkapi penutup dengan bak 0

kontrol untuk menjaga kemiringan
saluran minimal 1%.

d Sistem penyaluran air kotor / air 0

limbah dari ruang penyelenggaraan
makanan disediakan perangkap
lemak untuk menyaring
kotoran/lemak

3 Sistem pembuangan limbah infeksius dan non infeksius

a Tersedia fasilitas pewadahan limbah 0
infeksius dan non infeksius secara
terpisah

b Tersedia TPS untuk limbah infeksius 0

dan limbah non infeksius secara
terpisah

c direncanakan dan dipasang dengan 0

mempertimbangkan fasilitas
pewadahan, TPS, dan pengolahannya

d Penempatan pewadahan limbah 0

infeksius dan limbah non infeksius
tidak mengganggu kesehatan
penghuni, masyarakat dan
lingkungannya

e Penempatan pewadahan limbah 0

infeksius dan limbah non infeksius
tidak mengundang datangnya
vektor/binatang penyebar penyakit

f diwujudkan dalam bentuk 0

penempatan pewadahan dan/atau
pengolahannya yang tidak
mengganggu kesehatan penghuni,
masyarakat dan lingkungannya serta
tidak mengundang datangnya
vektor/binatang penyebar penyakit.
 g Penyediaan Tempat Penampungan 0
Sementara (TPS) limbah infeksius
dan non infeksius, yang
diperhitungkan berdasarkan fungsi
bangunan, jumlah penghuni, dan
volume limbah

h Ketentuan lebih lanjut mengenai 0

tatacara perencanaan, pemasangan,
dan pengolahan fasilitas
pembuangan limbah à ketentuan
peraturan perundang- undangan

TOTAL SKOR 0

Kesimpulan : Kepala Puskesmas

MS jika skor ≥ 70 % x 140 Kota Yogyakarta
TMS jika skor < 70 % x 140

NAMA
NIP.
EN PENILAIAN SISTEM SANITASI PUSKESMAS

ARGUMENTASI