BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Klandasan Ilir
Kab./Kota : Balikpapan
Tanggal : 09 sd 11 Pebruari 2016
Surveior : Aspiansyah

Kriteria.1.1.1. REKOMENDASI
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4 Lengkapi RUK dgn analisa dan KAK berbasis data kebutuhan Masyarakat
EP 5 Lengkapi RUK dgn analisa dan KAK berbasis data kebutuhan Masyarakat
Ep 6 Optimalkan penyelarasan visi misi dgn kebutuhan & harapan masyarakat
Jumlah

Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2 Lakukan inovasi perbaikan program dan buat buktinya
EP 3 Maksimalkan penggunaan teknologi utk perbaikan mutu pelayanan
Jumlah

Kriteria 1.1.4.
EP 1 Lengkapi RUK dgn analisa dan KAK berbasis data
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Buat prioritas kegiatan dlm RUK RPK fokus pencapaian Renstra Puskesmas
Jumlah

Kriteria 1.1.5.
EP 1 Lengkapi bukti monitoring yg telah dilaksanakan
EP 2
EP 3 Lengkapi hsl monitoring dgn analisis & tindak lanjutnya
EP 4 Buat SPO revisi perencanaan
Jumlah

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
Jumlah

Kriteria 1.2.2.
EP 1 Maksimalkan pemberian informasi ttg Tupoksi & Fungsi Puskesmas kpd Masy
EP 2 Laksanakan evaluasi ttg hsl pemberian informasi tupoksi & fungsi Puskesmas kpd Masy
Jumlah

1.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6
Jumlah

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3 Lengkapi dokumen evaluasi pelaksanaan jadwal kegiatan
Jumlah

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3 Lengkapi kajian dlm SPO ttg kajian dan tindak lanjut thd mslh spesifik dlm penyelenggaraan program & pelayanan
EP 4
EP 5 Lengkapi bukti monitoring pelaksanaan kegiatan yg telah dilakukan
EP 6 Evaluasi informasi yg telah diberikan kpd Masy agar sesuai kebutuhan & konsisten
EP 7 Evaluasi & perbaiki alur kerja guna efisiensi & pemenuhan kebutuhan pengguna
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Buat tahapan cakupan utk semua indikator kinerja
EP 5 Pastikan dan buat jadwal rencana monitoring kinerja, hsl, dan tindak lanjutnya
Jumlah

Kriteria 1.3.2.
EP 1 Pastikan hsl penilaian kinerja didistribusikan kpd selurih pihak terkait
EP 2
EP 3 Hsl penilaian kinerja ditindak lanjuti sbg bhn perbaikan
EP 4 Optimalkan pemanfaatan data hsl penilaian kinerja guna penyusunan & analisa RUK
EP 5 Lengkapi laporan penilaian kinerja dgn tindak lanjutnya
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.15.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
: Klandasan Ilir
: Balikpapan
: 09 sd 11 Pebruari 2016
: Aspiansyah

REKOMENDASI

Evaluasi keadaan lingkungan Puskesmas, upayakan sesuai standar & persyaratan

Uapayakan peningkatan keamanan, kenyamanan, dan akses pengguna

Upayakan penyediaan fasilitas utk lansia, anak2x, dan kaum difabel

Tindak lanjuti hsl monitoring buat buktinya

Lengkapi jadwal pemeliharaan semua peralatan

laksanakan monitoring pemeliharaan pd semua peralatan
laksanakan monitoring fungsi pd semua peralatan
Lengkapi bukti tindak lanjut
Buat usulan agar Ka.Pus mengikuti pelatihan manajemen Puskesmas

Buat analisis kebutuhan yg lengkap & sesuai ketentuan

Buat daftar kendali perijinan nakes scr menyeluruh

Buat evaluasi uraian tugas dgn lengkap

Lakukan kajian, evaluasi & tindak lanjutnya thd stuktur Puskesmas

Lengkapi rencana pola pengembangan utk semua tenaga

Lengkapi pola ketenagaan sesuai kebutuhan

Lengkapi bukti pengembangan & pelatihan

Lengkapi bukti dan dokumen evaluasi pasca pelatihan

Buat laporan dan bukti kegiatan orientasi yg telah dilaksanakan

Lakukan evaluasi visi misi sesuai SPO yg ada

Lengkapi bukti hsl penilaian kinerja sesuai SPO

Buat kriteria pendelegasian wewenag scr jelas & lengkap

Buat jadwal laksanakan dokumentasiakan pembinaan pihak2x terkait

Lengkapi pedoman semua upaya Puskesmas

Inventarisir & kendalikan seluruh dokumen SPO
Optimalkan pengendalian semua dokumen sesuai SPO

Lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi internal

Lengkapi bukti penerapan, identifikasi & analisis manajemen resiko

Laksanakan TL evaluasi thd dampak lingkungan dan buat buktinya

Buat program,laksanakan, tindak lanjuti & dokumentasikan kegiatan pembinaan jejaring

Lengkapi SPO distribusi data

Buat evaluasi & TL pengelolaan data

Optimalkan sosialisasi hak & kewajiban pengguna

Lengkapi bukti TL hsl monitoring kinerja pihak ketiga

Lengkapi program pemeliharaan sarana & peralatan Puskesmas

Upayakan fasilitas gudang sesuai standar

Buat jadwal kebersihan lingkungan Puskesmas
Buat jadwal kebersihan lingkungan Puskesmas

Lengkapi bukti pemeliharaan kendaraan Puskesmas

 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
: Klandasan Ilir
: Balikpapan
: 09 sd 11 Pebruari 2016
: Aspiansyah

REKOMENDASI
Lengkapi stuktur dlm SK Tim Mutu sesuai kebutuhan Akreditasi Puskesmas

Lengkapi Pedoman Peningkatan Mutu & Kinerja

Perbaiki SK Kebijakan Mutu

Lengkapi dokumen rencana perbaikan mutu

Lengkapi bukti upaya perbaikan mutu & notulen tinjauan manajemen
Tinjauan manajemen hrs jg membahas hsl survei IKM, indikator mutu, dll
Sesuaikan rekomendasi dgn temuan hsl audit internal

Maksimalkan pemahaman anggota tim thd uraian tugas tim mutu

Lengkapi peran seluruh pihak2x yg terkait
Buat notulen rapat sbg bukti penjaringan ide2x yg inovatif

Lengkapi laporan kinerja dgn analisa yg menyeluruh

Optimalkan kompetensi & Fungsi auditor internal
Olah hasil audit mjd sebuah laporan yg utuh
Buat bukti tindak lanjut temuan audit internal mjd sebuah laporan
Rujuk masalah yg tdk dp ditangani sesuai SPO rujukan yg ada

Lakukan survei selain survei PHBS sesuai kebutuhan Puskesmas

Lengkapi analisa & tindak lanjut thd asupan pengguna

Buat indikator mutu pd bidang kinis, kesmas, dan manajemen

Analisa & tunjukkan akibat positif perbaikan mutu thd peningkatan kinerja
Buat SPO korektif & preventif yg lengkap & operatif
Buat SPO korektif & preventif yg lengkap & operatif
Lengkapi bukti tindak lanjut thd hsl yg tdk sesuai

Buat & lengkapi rencana,instrumen, laporan, analisa, rencana, bukti, dan evaluasi hsl tindak lanjut kaji banding
anjut kaji banding
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas : Klandasan Ilir
Kab./Kota : Balikpapan
Tanggal : 09 sd 11 Pebruari 2016
Surveior : Abd. Azim Hefeni

KRITERIA 4.1.1. REKOMENDASI

EP 1

EP 2 Lengkapi kerangka acuan, instrumen analisis kebutuhan masyarakat

EP 3 Lengkapi catatan hasil analisis
EP 4
EP 5 Lengkapi bukti pelaksanaan soaialisasi
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 4.1.2.
EP 1
EP 2
Lengkapi SPO pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan
EP 3 pembahasan.
EP 4 lengkapi bukti perbaikan rencana pelaksanaan
EP 5 minta umpan balik dari DKK
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1
EP 2 lengkapi identifikasi peluang inovatif
lengkapi bukti pembahasan melalui forum komunikasi
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Lengkapi bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.2.

EP 1
EP 2

EP 3 Lengkapi Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait

Lengkapi Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran,

EP 4 lintas program, dan lintas sektor terkait

EP 5 Lengkapi rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.

Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1
buat evaluasi tentang metode dan teknologi sesuai kebutuhan
EP 2 masyarakat

Lengkapi Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam

EP 3 mengkomunikasikan program kegiatan UKM dengan masyarakat
EP 4 lengkapi bukti Hasil evaluasi terhadap akses.
Lengkapi bukti tindak lanjut kegaitan pelaksanaan UKM puskesmas
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5 Lengkapi bukti hasil tindak lanjut
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.

EP 1 Lengkapi Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan

EP 2 Langkapi pelaksanaan analisis masalah dan hambatan

EP 3 Lengkapi bukti Rencana tindak lanjut.
EP 4 Lengkapi Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
lengkapi bukti hasil evaluasi tindak lanjut sesuai dengan rencana
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.2.6
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 lengkapi Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
 lengkapi bukti Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik
EP 5
Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 lengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 5 lengkapi bukti dokumentasi hasil analisis.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 5.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3

Jumlah

KRITERIA 5.1.4
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5

EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 5.1.5
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1

EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 5.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 5.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 5.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 5.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 5.6.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 5.7.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

KRITERIA 5.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

: Klandasan Ilir
: Balikpapan
: 09 sd 11 Pebruari 2016
: Abd. Azim Hefeni

REKOMENDASI

Lengkapi hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan orientasi

Lengkapi Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata nilai.

Lengkapi bukti pelaksanaan dan jadwal pembinaan kepada pelaksana UKM

lengkapi hasil identifikasi risiko thd lingkungan dan masy. Akibat pelaksanaan UKM
Lengkapi bukti hasil analisis risiko
Lengkapi rencana pencegahan risiko dan minimalisasi risiko
Lengkapi bukti upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko
Lakukan evaluasi
Buat pelaporan dan tindak lanjut
Lengkapi hasil pelaksanaan SMD

Kembangkan kegiatan UKM yang bersumber dari masyarakat/swasta

Lengkapi Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran.

Buat jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai kebutuhan masyarakat

Lengkapi hasil penyesuaian rencana

Lengkapi dokumen hasil monitoring

Lengkapi dokumen proses dan hasil pembahasan

Distribusikan uraian tugas kepada petugas yg terkait

Lengkapi hasil motnitoring

Lengkapi hasil motnitoring
Lengkapi bukti adanya RTL
Lengkapi RTL

Lengkapi bukti pelaksanaan kajian ulang

Lengkapi bukti uraian tugas yang direvisi
Buat ketetapan uraian tugas yg sudah direvisi

Lengkapi bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor

Lengkapi hasil evaluasi dan tindak lanjut

pahami kebijakan dan monitoring kegiatan

agar semua penanggung jawab UKM melaksanakan monev sesuai ketentuan yang berlaku
lengkapi hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur monitoring

Pelajari dan pahami kebijakan dan prosedur evaluasi

Lengkapi Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM.

LENGKAPI BUKTI PELAKSNAAN KAJIAN, TINDAK LANJUT, DOKUMENTASI HASIL KAJIAN DAN
PELASKSANAAN TINDAK LANJUT SERTA BUKTI PELAKSANAAN PENILAIAN KINERJA

Diharapkan semua petugas memahami dan melaksanakan aturan, tata nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM
lengkapi bukti tindak lanjut
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas : Klandasan Ilir

Kab./Kota : Balikpapan
Tanggal : 09 sd 11 Pebruari 2016
Surveior : Abd. Azim Hefeni

KRITERIA 6.1.1. REKOMENDASI

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Diharapkan semua petugas memahami kebijakan dan tata nilai
EP 5 Lengkapi bukti Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.
EP 6 Lengkapi bukti inovasi
Jumlah

KRITERIA 6.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4 Lengkapi Rencana perbaikan kinerja
EP 5 Lengkapi Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
Jumlah

KRITERIA 6.1.3.
EP 1 Lengkapi bukti pelaksanaan pertemuan monev
EP 2 Lengkapi bukti saran inovatif
EP 3 lengkapi bukti pertemuan lintas program dan lintas sektor
EP 4 lengkapi bukti keterlibatan lintas seltor
Jumlah

KRITERIA 6.1.4.
EP 1 lengkapi panduan dan instrumen survei
EP 2 lengkapi bukti pertemuan dengan toma dan LSM

EP 3 lengkapi bukti keterlibatan toma dan lsm dalam penyusunan perencanaan

EP 4 libatkan tokoh masyarakat dan lsm dalam perbaikan kinerja
Jumlah

KRITERIA 6.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 6.1.6.
 Buat & lengkapi rencana,instrumen, laporan, analisa, rencana, bukti, dan
EP 1 evaluasi hsl tindak lanjut kaji banding
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 7.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 7.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 7.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 7.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.4.1.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.4.2.

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 7.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.5.4.

EP 1

EP 2
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 7.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.6.3.
EP 1
EP 2
Jumlah

KRITERIA 7.6.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.6.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.6.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.6.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 7.8.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.9.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.9.2
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.9.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 7.10.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 7.10.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 7.10.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
: Klandasan Ilir
: Balikpapan
: 09 sd 11 Pebruari 2016
: dr. Asauk Pramustyu Hadi, MPd

REKOMENDASI

membuat survei kewilayahan ( survey mawas diri)

jenjang rujukan diperjelas dan di acc oleh DKK, atau diatur oleh DKK
MOU diperjelas jenjang Rujukan dan si ketahui oleh Dinas Kesehatan Kota

memperbaiki leaflet yang sah dan resmi

melakukan sosialisasi ke pasien dan petugas secara tertib administrasi

Membuat MOU dengan Labkesda dengan di sahkan oleh SKPD atasannya

hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya dll ditindak lanjuti

hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya dll ditindak lanjuti
membuat SPO pengkajian pasien mengikuti kaidah PPK 1

membuat SPO asuhan Keperawatan & SPO medis mengikuti kaidah PPK 1

membuat SPO pengkajian pasien mengikuti kaidah SOAP

membuat SPO pengkajian pasien mengikuti kaidah SOAP dan dilaksanakan
dibuat SPO pasien rwt inap mendapat data RM rwt Jalan dan sebaliknya

membuat SPO UGD dengan referensi yang benar dan baik

menindak lanjuti usulan pelatihan secara bekesimanbungan

membuat perencanaan pemenuhan invent alkes sesuai pmk ttg puskesmas

mengusulkan sterilisator yang memenuhi kaidah sterilisasi
membuat SPO pemeliharan sarana dan jadwal pelaksanaannya

melakukan sosialisasi kebijakan perencanaan layanan medis

melakukan evaluasi hasil pelaksanaan layanan medis terhadap perencanaan layanan medis
melakukan tindak lanjut thd hasil evaluasi
mendokumentasikan hasil evaluasi

membuat SOP pasien terlibat dalam proses memutuskan terapi & Ruj dan terdokumentasi
secara baik
menuliskan renc layanan pada RM
mendokumentasikan renc layanan sesuai kebutuhan pasien dan keluarga pada RM
membuat SK ttg hak memilih ptgs pembari layanan jika memungkinkan

membuat monitoring SPO pelayanan terpadu dapat dilaksanakan

membuat monitoring SPO pelayanan terpadu dapat dilaksanakan
melakukan identifikasi resiko pelayanan

melakukan pencatatan renc layanan terpadu pada RM

membuat formulir inform consent sesuai SPOnya

membuat formulir inform consent sesuai SPOnya

dilakukan monitoring dan evaluasi thd pelaksanaan SPO inforn consent

membuat spo persiapan pasien sebelum dirujuk

memberikan informasi secara lengkap sesuai SPO

Melakukan monitoring dan evaluasi pengisian form rujukan

pasien emergensi yg dirujuk didampingi ptgs klinis, tp tidak ada bukti monitoring pasien

dibuat persyaratan kompet ptgs yang merujuk dan dimonitor dan didokumentasikan
membuat SPO pelayanan klinis sesuai dengan PPK 1
membuat perencanaan pelayanan per pasien
membuat SPO pelayanan klinis sesuai dengan PPK 1
melaksanakan perencanaan pelayanan klinis

pencatatan perub perencanaan pelayanan sesuai perkemb px

pencatatan perub perencanaan pelayanan sesuai perkemb px

melakukan analisa terhadap data indikator pemantauan layanan klinis

membuat RTL terhadap analisa data

membuat SPO penanganan keluhan selama pelayanan

membuat SPO penanganan keluhan selama pelayanan
keluhan pasien ditindak lanjuti dalam rapat (notulen), dianalisa
keluhan pasien didokumentasikan,ditindak lanjuti dan dianalisa

membuat spo penulisan RM sesuai SOAP

membuat spo penulisan RM sesuai SOAP
melakukan monitoring pengisian RM mengikuti SPO yang telah dibuat
membuat monitoring dan cek list pemberian informasi tindakan medis
membuat monitoring dan cek list pemberian informasi tindakan medis
membuat monitoring dan cek list pemberian informasi tindakan medis

belum ada sk ttg ptgs yg berwenang melakukan sedasi

membuat cek list dan monitoring Vitas sign selama anestesi

membuat pencatatan anestesi lokal di RM

Membuat monitoring rencana kalian tindakan medis

mendokumentasikan bukti ptgs menjelaskan ttg tindakan pembedahan

membuat laporan tertulis hasil tindakan pada RM

Membuat monitoring vital sign sebelum, selama, setelah tindakan medis

mendokumentasikan bukti pelaksanaan konseling ---

membuat panduan dan media bantu konseling

membuat monitoring dan feedback tertulis ttg pemahaman px thd informasi

membuat SPO edukasi diet pada keluarga

membuat monitoring respon diet pasien

mencatat respon diet pasien di RM

membuat spo alternatif penanganan yang tidak dapat durujuk

dibuat SPO ttg evaluasi thd prosedur penyampaian informasi ke pasien

 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 8.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10

EP 11
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 8.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 8.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7

EP 8
EP 9
Jumlah

KRITERIA 8.2.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 8.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.3.1.
EP 1
EP 2
Jumlah

KRITERIA 8.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 8.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.3.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.3.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.3.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.3.7.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.3.8.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.5.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah

KRITERIA 8.5.2.
EP 1
EP 2
EP 3

EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.6.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.6.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 8.7.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.7.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 8.7.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 8.7.4.
EP 1
EP 2

EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

: Klandasan Ilir
: Balikpapan
: 09 sd 11 Pebruari 2016
: dr. Asauk Pramustyu Hadi, MPd

REKOMENDASI

membuat SPO pemeriksaan lab sesuai dengan kegiatan

melakukan pemantauan ketepatan waktu penyerahan hasil dan terdokumentasi

melakukan pemantauan prosedur dan terdokumentasi
dibuatkan SPO pelayanan lab sore dan malam karena PKM Rawat Inap

SPO keselamatan kerja lab lebih ketat karena daerah resti

pemantauan pemakaian APD secara terdokumentasi
dibuat SPO pengelolaan limbah berbahaya & hasil lab beserta IPAL nya

dibuat pemantauan pengelolaan limbah pada limbah padat dan cair serta IPAL

membuat pemantauan waktu penyampaian hasil lab terdokumentasi

membuat pemantauan waktu penyampaian hasil lab terdokumentasi

prosedur pencatatan dan pelaporan lab kritis terdokumentasi

prosedur pencatatan dan pelaporan lab kritis terdokumentasi
dibuat prosedur pemantauan penyampaian lab kritis

Sk & SPO Buffer stok belum ada

melakukan evaluasi penyimpanan reagen terdokumentasi

dibuat SPO eveluasi rentang nilai lab

memakai alat lab yang terkalibrasi atau yang dapat dikalibrasi

membuat SPO perbaikan atau penggantian alat lab yang rusak

dibuat SPO rujukan pemeriksaan lab

dibuat KAK keselamatan kerja di lab

dibuat KAK keselamatan kerja di lab

membuat SPO manajemen resiko lab

membuat SPO orientasi k3
membuat SPO untuk Diklat prosedur, bahan dan alat baru

Dilakukan Monitoring ketersediaan stok obat dgn fomularum

dilakukan monitoring kesesuaian resep dengan formularium

membuat Sk pelimpahan wewenang as apt,

dibuat SK,SPO pemakaian obat yang dibawa olehpasien dalam pelayanan rwt
Inap

melakukan penyimpanan obat sesuai SPO

petugas memberikan penjelasan sesuai SPO dan terdokumentasi

ptgs menjelaskan ttg menyimpan obat dirumah dan terdokumentasi

dibuat SPO pelaporan efek samping obat

Efek samping obat didokumentasikan dan ditulis dalam RM
dibuat SPO pencatatan dan pemantauan efek samping , KTD
dibuat SPO tindak lanjut efek samping obat dan KTD

dibuat formulis laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

dibuat SK penangung jawab tindak lanjut pelaporan

dibuat fomulir laporan dan bukti perbaikan kesalahan pemberian obat dan KNC

memonitor pelaksanaan SPO penyimpanan obat emergensi

membuat monitoring dan pelaporan pemakaian obat emergensi
dibuat aturan pembakuan singkatan dalam RM dan dimonitor

dibuat aturan tertulis pertimbangan akses terhadap RM

dibuat aturan tertulis penyimpanan RM berdasarkan retensi waktu

melakukan monitoring isi RM sesuai SPO yan klinis

SPO pemantauan lingk fisik dilaksanakan dan didokumentasikan

melakukan pemantauan , pemeliharaan alat sesuai SPO

dibuat monitoring dan ceklist , dan jadwal pemeliharaan alat

melakukan pemantauan bahan berbahaya sesuai SPO

melakukan pemantauan bahan berbahaya sesuai SPO dan mendokumentasikan

membuat Renc prog keamanan lingk fisik puskesmas

membuat cek list Renc prog keamanan lingk fisik puskesmas

membuat cek list Renc prog keamanan lingk fisik puskesmas

membuat SPO sterilisasi alat terpisah logam, kain, karet

melakukan cek list sterilisasi alat sesuai SPO dan terdokumentasi
membuat SPO bantuan peralatan dan pemakaiannya

membuat SPO penilaian kinerja yan klinis

membuat analisa penilaian kinerja yan klinis
membuat SK ttg keterlibatan ptgs dalam peningkatan mutu klinis

melakukan monitoring dan evaluasi thd petugas yng mendapat kompetensi

tambahan
membuat SPO evaluasi kewenangan klinis thd ptgs
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasi

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 9.1.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah

KRITERIA 9.1.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 9.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 9.2.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah

KRITERIA 9.2.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

KRITERIA 9.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 9.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 9.3.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

KRITERIA 9.4.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 9.4.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah

KRITERIA 9.4.3.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

KRITERIA 9.4.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

: Klandasan Ilir
: Balikpapan
: 09 sd 11 Pebruari 2016
: dr. Asauk Pramustyu Hadi, MPd

REKOMENDASI

melakukan monitoring & evaluasi penilaian mutu klinis (sarmut)

melakukan identifikasi & pelaporan kasus KTD, KNC, KPC

melakukan analisa KTD< KPC< KNC

melakukan analisa resiko klinis

menetapkan KAK, prog keselamatan px

segera menetapkan budaya mutu & px safety dlm pelayanan

dibuat renc peningkatan mutu dan pasien safety , pendanaannya

dibuat KAK, prog keselamatan px
dibuat renc peningkatan mutu dan px safety

menetapkan SK pelay prioritas untuk diperbaiki dgn kriteria yg jelas

memberikan pemahaman lebih lanjut dan merata

menetapkan prioritasperbaikan yan klinis
membuat renc perbaikan yan kli prioritas
membuat renc perbaikan yan kli prioritas & memonitor pelaksanaannya
membuat renc perbaikan yan kli prioritas dan melakukan evaluasi nya

menetapkan SK ttg standar yan klinis dan SPO yg menyertainya

menetapka SPO berdasarkan permenkes 5/2014

menetapkan prosedur penyusunan layanan klinis
menetapkan SPO berdasarkan permenkes 5/2014 minimal 15 penyakit terbanyak

membuat SK dan SPO sasaran keselamatan pasien

melakukan perbaikan sasaran mutu klisnis
melakukan pengukuran sas px safety

menetapkan target indikator mutu klinis

menetapkan target indikator mutu klinis
melakukan analisa dan renc peningkatan mutu kli

mengumpulkan data yan klinis & px safety secara periodik

menganalisa data yan klinis secara periodik

membuat program rencana peningkatan mutu yan kli

membuat laporan hasil monit yan kli & px safety

membuat analisa hasil monit yan kli & px safety
melakukan analisa hasil monit yan kli & px safety
memebuat renc prog perbaikan mutu yan kli
membuat renc prog perbaikan mutu yan kli

menetapkan SK petugas pemantau pelaks kegiatan

melakukan monitoring hasil pening yan kli

melakukan evaluasi indikator mutu yan kli & px safety

melakukan tindak lanjut terhadap evaluasi indikator mutu yan kli 7 px safety
mendokumentasikan pelaks keg pening mutu yan kli dan pasien safety
melapoprkan kegiatan hasil pening mutu yan kli dan px safety
melakukan evaluasi dan RTL pening mutu yan kli dan px safety
membuat SK & SPO penyampaian hasil pening mutu yan kli dan px safety