Historia clínica

1.-Filiacion:

Nombre: Moises vaca Toro

Edad: 10 años

Sexo: Masculino

Fecha de ingreso: 10 de Octubre

Ocupación: estudiante

Procedencia: Chuquisaca

Residencia: Chuquisaca

Persona de referencia: Sofía Toro (madre)

2.-Patologias:

Antecedentes personales:

La madre del niño refiere IRAS Y ERAS de la edad, el niño no tiene alergias a medicamentos, no
recibió trasfusiones sanguíneas sin antecedentes personales de interés.

Antecedentes familiares:
Padre Hipertenso (hace 2 años)
Madre aparentemente sana
Hermano aparentemente sano
Antecedentes Psicosociales:
- Hábitos:
 Alimenticios: la madre refiere alta ingesta rica en proteínas y carbohidratos.
 Estilo de vida: el paciente es un niño de carácter introvertido y tímido muy
destacado en la escuela, agrada salir a manejar su bicicleta.
 Medio ambiente: favorable, la madre refiere habitar en una casa con los servicios
básicos adecuados, con 3 habitaciones y sus correspondientes divisiones; el núcleo
familiar está formado por tres personas (madre, padre y hermano) y una mascota
(perro de raza pequeña )

3.- Refiere:

Paciente entra al servicio de urgencia de la caja de salud acompañada de su madre, con buen
estado general con un carácter introvertido y timidez, la madre refiere un traumatismo en
miembro superior izquierdo sobre el talón de mano tras caerse de la bicicleta, refiere que el niño
estaba con casco y rodilleras.

4.- Clínica:

Síntomas generales: paciente refiere dolor en miembro superior izquierdo a la altura del codo, por
traumatismo indirecto sobre talón de la mano tras una caída de su bicicleta con un evolución de
20 minutos aproximadamente.

Piel y faneras: sin particularidad

Sistemas neurosensorial:
 Ojos: niega alguna alteración visual
 Oídos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja densidad.
 Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega dolor y epistaxis al
momento de la caída
 Boca: sin particularidad
Sistema cardiovascular: no refiere ningún signo o síntoma
Sistema respiratorio: la madre refiere tos con una evolución de dos días tras un resfrió.
Sistema gastrointestinal: madre refiere haber tenido diarrea hace 7 meses
aproximadamente. Niega vómitos y nauseas
Sistema urinario: refiere micción de 5 veces por día, sin particularidad.

Sistema musculo esquelético: la madre refiere no presentar anormalidades en la marcha.

Refiere mialgia en miembro superior izquierdo a nivel de la región del codo.
Sistema nervioso: sin alteraciones.

Examen físico

Examen físico general: Paciente vigil consciente, alerta, orientado en tiempo, persona y en
posición de cubito dorsal, biotipo constitucionalnormo lineo , sin alteración en el estado musculo
nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido, facie compuesta, ropa limpia.

Signos vitales:

PA: 110/80

Pulso: 75 x min

FR: 20 Resp/min

Temperatura: 36,6° C

Talla: 1,05 mts

Peso: 28 kilos
Piel y faneras: a la inspección piel de color morena, hidratada. Abundante cabello con buena
implantación. A la palpación piel normo térmica.

Cabeza y cuello: a la inspección normocefalia simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo. A la
inspección del cuello se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones primarias y secundarias a la
piel. A la palpación de la cabeza se confirma la inexistencia de lesiones no se palpa nodulaciones ni
abombamientos de craneo, cabello de buena implantación. A la palpación del cuello no se observa
nódulos, ni lesiones.

Ojos: sin particularidad, test de agudeza visual sin alteración, reflejos pupilares a la luz directos.

Oído: pabellones auriculares sin alteración, conductos auditivos externos permeables.

Nariz: a la inspección simétrica, tabique nasal sin desviación, sin presencia de lesiones en las
regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas paranasales. Se observa pequeñas cantidades de moco,
cornetes de forma y tamaño normal, sin signos de epistaxis.

Boca: a la inspección externa sin particularidad, comisuras labiales sin desviación. Internamente
encías no congestivas, y lengua lisa en región dorsal, presenta molares con signo de caries.
Amígdalas sin particularidad.

Tórax: simétrico sin abombamientos o depresiones. A la respiración buen entrada de aire, con
buena expansión murmullo vesicular conservado, libre ingreso de aire, vibraciones vocales
normales.

Sistema vascular periférico: pulsos de buena amplitud, sin alteración en la frecuencia, ritmo e
intensidad.

Abdomen: a la inspección pasiva estática, se observa abdomen simétrico, globoso, sin presencia
de cicatrices. Movimientos peristálticos. A la percusión matidez en hipocondrio derecho y en fosa
iliaca izquierda, timpanismo en las demás regiones del abdomen prevalente en nasogástrico. A la
palpación no hay signos de hipersensibilidad cutánea, ni de la pared en general. Normo
temperatura y tonicidad normal de la pared abdominal. A la palpación profunda abdomen blando
depresíble, sin signos de visceromegalia, no doloroso.

Sistema musculo-esquelético: en miembro superior izquierdo se observa edema y hematoma en

el codo izquierdo, dolor a la palpación del olecrano y epicondilo. Dolor a la movilización pasiva y
activa. Impotencia funcional.

 En el examen de movimiento activo

El codo presenta una flexión limitada y compensa con elevación de hombro, con extensión
limitada. Muñeca presenta pronosupinación lograda.

 Examen de movimiento activo:

 El codo con Flexión a 75 ° firme dolor, extensión – 30 ° doloroso .Muñeca pronación a 90°
firme con supinación a 85°.

Musculatura flexura de codo se encuentra acortada y con dolor a la extensión pasiva.

La principal limitante es la flexo/extensión de codo que está afectada por la contracción

muscular. El paciente presenta miedo a la movilidad pasiva por presencia de dolor.

Paciente refiere angustia al momento de posicionarlo sobre la camilla ya que lo asocia con el
dolor.

Sistema neurológico:

 Estado de conciencia: Glasgow 15/15

 Orientación: paciente orientado en persona, tiempo y espacio.
 Foco motor: sin particularidad
 Pupilas: foto reactivas.

5.- Interpretación de examenes complementarios:

examen de sangre:
 hemograma: leucocitosis 10.500mm3( leucocitosis leve por presencia de un leve
cuadro inflamatorio.)
hemoglobina: 16.5 % ( dentro de los valores normales)
hematocrito: 38 % ( dentro de los valores normales)
Glicemia: 80 mmg/dl ( dentro de los valores normales)
Química sanguínea:

 Urea: 0,5 mm/dl ( dentro de los valores normales)

 Creatinina : 0,6 mm/dl ( dentro de los valores normales)
Glucosa: 80 mmg/dl
Grupo y factor: O RH +
Coagulo grama: TP 13.0
TPT 29.o
dentro del tiempo de tiempo y parámetros dentro de lo normal
Análisis de orina: color amarilla oscuro, olor aromático.

Rx:
  Deformidad típica:
1. El antebrazo parece estar acortado
2. El olecrano es muu prominente
 Radiografia:

VISTA DE PERFIL

1. Ambos huesos dl antebrazo están desplazados

hacia atrás, encontrándose por dtras del
humero
2. La apófisis coroides del cubito choca contra
la cara posterior del huemro en la fosa
olecraniana

VISTA ANTEROPOSTERIOR
3. Ambos huesos presentan un desplazamiento radial
4. El radio y el cubito mantienen entre si su relación
Anatómica normal.

6.- Diagnostico:

Diagnostico presuntivo :
 Luxación posterior de codo
 fractura del codo izquierdo
 Fractura desplazada de epicondilo izquierdo
Fractura capital de radio:

7.- Plan:

Completar exámenespre quirúrgicos:

 Examen de sangre completo

 Examen de orina
 Electrocardiograma
 Rx de tórax

Tratamiento definitivo:

 Incruento: colocar férula braquiopalmar, por cuatro días, el cuarto dia retiro de
férula braquiopalmar y empieza la flexo extensión y pronosupinación.
8.- Indicaciones

Dieta : blanda, blanca

Medicación especifica:

 Ibuprofeno dosis de 7,5 ml cada 8 hrs

 Complejo B

Vacuna antitetánica

Interconsulta: con trauamtolgia

9.- Evolución :

 Radiografía pos operación:

1. La cara articular del humero se encuentra
en su posiciónnormal con relación al
cubito
2. El cubito y el radio pasaron de la posición
lateral a sus posiciones normales con
relación al humero.

 Inmovilización:
1. Se realizó una férula de yeso posterior
desde la parte proximal del brazo hasta
la base de los dedos.
2. Flexión del codo en la medida en que el
edema lo permita, sin comprometer la
circulación del brazo.
3. Fijar la férula de yeso con una venda
elástica.
4. Mantener el brazo suspendido con un
collar y un manguito.

Paciente acude a consulta externa después de 48 horas del trauma, se observa que el codo quedo
estable y se indica retiro de la inmovilización y se indica realizar movimientos activos suaves,
después que el edema desaparezca, por lo general es después del tercero al quinto día.

Se indica al paciente la no elongación pasiva del codo ya que puede causar miositis en el musculo
braquial anterior.