BAB III

HASIL PENGKAJIAN

DATA KLIEN

A. DATA UMUM

1. Nama inisial klien : Ny. NL

2. Umur : 47 Tahun

3. Alamat : Maros

4. Agama : Islam

5. Tanggal masuk RS : 27 Maret 2018

6. Nomor rekam medis : 288369

7. Ruangan : ICU

8. Tanggal pengkajian : 27 Maret 2018

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Breathing

a. Pola napas : reguler dan terpasang nasal kanul 3L/menit

b. Bunyi napas : vesikuler

c. SPO2 : 98%

d. RR : 14x/menit

2. Bleeding

a. Irama jantung : reguler

b. Distensi vena jugularis: tidak terdapat distensi vena jugularis

c. Tekanan darah : 100/60 mmHg

d. HR : 84x/menit

e. Suhu : 36.5 ºC

32
 f. Akral : hangat

g. Konjungtiva : tidak anemis

h. Infus : terpasang infus RL 250 CC 18 tetes

permenit pada tangan kiri

3. Brain

a. Tingkat kesadaran : Somnolen

b. GCS : 9 (E2 M4 V3)

c. nyeri : klien dalam keadaan tidak sadar

d. Pupil : Isokor

4. Bladder

a. Menggunakan kateter

b. Warna urin kuning jernih ± 1200 cc perhari

c. Tidak ada distensi kandung kemih

5. Bowel

a. Rongga mulut : mukosa bibir kering

b. Distensi abdomen : tidak ada distensi abdomen

c. NGT : tidak terpasang NGT pada pasien

d. BAB : selama sakit pasien belum BAB dari

tanggal 26 maret – 27 maret 2017

6. Bone

a. Ekstremitas : tampak luka lecet pada lutut dan tumit

sebelah kiri

b. Kulit : turgor lembab dan elastis

c. Pergerakan sendi bebas

33
 d. Kekuatan otot : pasien dalam keadaan penurunan kesadaran

C. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION

a. Kesehatan umum

- Keluhan utama : penurunan kesadaran

b. Riwayat keluhan utama

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien masuk rumah sakit

dalam keadaan tidak sadar. Keluarga pasien mengatakan pasien

kecelakaan saat perjalan menuju kantor bupati maros. Awalnya

pasien mendapat penanganan medis di puskesmas maros setelah itu

dirujuk ke rumah sakit umum daerah maros dan pada akhirnya

dirujuk ke rumah sakit bayangkara. Keluarga pasien mengatakan

pasien muntah darah pada saat perjalanan menuju rumah sakit,

darah yang keluar berwarna hitam dan kental. Keluarga pasien

mengatakan ada darah keluar dari telinga dan hidung. Keluarga

klien mengatakan klien tidak bisa diajak berkomunikasi. Tampak

memar di daerah pipi kiri, hematoma pada kedua kelopak mata.

Tampak luka lecet pada daerah wajah , bahu, jari tangan, kedua

lutut dan tumit sebelah kiri.

c. Riwayat masa lalu

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak tidak memiliki

riwayat penyakit.

34
 d. Kemampuan mengontrol kesehatan

- Yang dilakukan bila sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien memeriksakan diri ke

dokter bila sakit.

- Pola hidup

Pasien selama sehat tidak pernah mengkonsumsi alkohol,

keluarga klien mengatakan klien lebih suka makan makanan

yang langsung dipetik dikebun pasien.

e. Pengobatan sekarang

No Nama Obat Dosis Keterangan

1 Ranitidin 25mg/12 jam/iv Asam lambung
2 Ceftriaxone 1gr/12jam/iv Antibiotik
3 Ketorolac 10mg/8 jam/IV Mengatasi nyeri
4 Manitol 150 cc/6jam/drips

2. NUTRITION

a. A (Antropometri)

1) BB sebelum sakit : 56Kg

2) BB saat sakit : tidak diketahui

3) TB : tidak diketahui

4) IMT : tidak diketahui

5) Lila :

35
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abnormal

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hb 13.2 12-16 g/dl

WBC 12.2 4-10 x 103 mm3

HCT 38.6 35-50 %

PLT 275 100-400 x 103 mm3

c. C (Clinical)

Rambut : rambut berwarna hitam dan beruban serta tidak

rontok

Turgor kulit : turgor elastis dan lembab

Mukosa bibir : mukosa bibir kering

Konjungtiva : konjungtiva tidak anemis

d. D (Diet)

Jenis makanan : bubur saring 100 cc

Frekuensi makan : 3 kali sehari

e. E (Energy)

Tampak semua aktivitas dan kebutuhan pasien dibantu ditempat

tidur

f. F (Factor)

Pasien mengalami penurunan kesadaran

g. Pola asupan cairan

Jenis cairan : air mineral

Frekuensi : 1200 ml

36
 h. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak ada distensi abdomen,

tidak ada kemerahan

Auskultasi : peristaltik usus ± 10 kali/menit

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Perkusi : tympani

3. ELIMINATION

a. Sistem urinary

1) Pola pembuangan urine : 3 kali sehari

2) Riwayat kelainan kandung kemih : tidak ada riwayat

sebelumnya

3) Pola urrin : kuning jernih

4) Distensi kandung kemih /retensi urin : tidak ada distensi

kandung kemih

b. Sistem gastrointestinal

1) Pola eliminasi

Pasien belum pernah BAB selama dalam perawatan dirumah

sakit terhitung dari tanggal 26 maret samapi 27 maret 2018

c. Sistem integumen

1) Kulit

Turgor kulit elastis dan lembab, warna kuning langsat dan suhu

hangat

4. ACTIVITY/REST

a. Istirahat/tidur

37
 1) Jam tidur : pasien tampak selalu tertidur

2) Insomnia : tidak ada insomnia

3) Pertolongan untuk merangsang tidur : tidak ada obat yang

diberikan

b. Aktivitas

1) ADL

a) Makan : dibantu dengan oleh keluarga

b) Toileting : dibantu dengan menggunakan kateter

c) Kebersihan : dibantu oleh keluarga dan perawat

d) Berpakaian : dibantu oleh keluarga dan perawat

2) Kekuatan otot : pasien dalam keadaan tidak sadar

c. Cardio respons

1) Penyakit jantung : pasien tidak memiliki riwayat

hipertensi

2) Edema ekstremitas : tidak ada edema ekstremitas

3) Tekanan vena jugularis : tidak ada peningkatan tekanan vena

jugularis

4) Pemeriksaan penunjang

a) Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada

Kemerahan, tidak ada

benjolan/massa

b) Palpasi : letak jantung dalam batas normal

c) Perkusi : Redup

d) Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II

38
 d. Pulmonary respon

1) Penyakit sistem nafas : tidak ada riwayat sebelumnya

2) Penggunaan O2 : terpasang nasal kanul 3 liter

permenit

3) Gangguan pernapasan : tidak ada gangguan pernapasan

4) Pemeriksaan penunjang

a) Inspeksi : bentuk dada normochest , tidak ada

kemerahan, tidak ada

massa/benjolan,

b) Palpasi : pengembangan dada kiri dan dada

kanan simetris

c) Perkusi : sonor

d) Auskultasi : vesikuler dan tidak ada bunyi napas

tambahan

5. PERCEPTION/COGNITION

a. Orientasi/kognisi

1) Tingkat pendidikan : pendidikan terkahir S1

2) Kurang pengetahuan : pasien dalam keadaan penurunan

tingkat kesadaran

3) Orientasi : pasien tampak tidak sadar

b. Sensasi /persepsi

1) Riwayat penyakit jantung : keluarga pasien mengatakan klien

tidak memiliki riwayat penyakit

2) Penggunaan alat bantu : klien tidak menggunakan alat bantu

39
 c. Communication

1) Bahasa yang digunakan : keluarga pasien mengatakan

sebelum sakit pasien menggunakan

bahasa Indonesia

2) Kesulitan berkomunikasi : keluarga mengatakan pasien

sebelum sakit tidak ada kesulitan

berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION

1) Perasaan cemas/takut : pasien tidak sadar

2) Perasaan putus asa : pasien tidak sadar

3) Adanya luka/cacat : tampak luka lecet pada wajah , bahu

sebelah kiri, jari tangan kanan dan

kiri, lutut kiri dan kanan, dan tumit

7. ROLE RELATIONSHIP

a. Peranan hubungan

1) Status hubungan : belum menikah

2) Orang terdekat : keluarga

3) Perubahan peran : tidak ada perubahan peran

4) Interaksi dengan orang lain : keluarga mengatakan sebelum sakit

pasien mempunyai interkasi yang

baik dengan orang lain

8. SEXUALITY

40
 a. Identitas seksual : tidak dilakukan pengkajian karena pasien dalam

keadaan tidak sadar

9. COPING/STRESS TOLERANCE

a. Coping respon

1) Rasa sedih /takut/cemas : pasien tidak sadar

2) Kemampuan untuk mengatasi : pasien tidak sadar

3) Perilaku yang menampakkan cemas : pasien tidak sadar

10. LIFE PRINCIPLE

a. Nilai kepercayaan

1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : keluarga klien mengatan

klien rajin melaksanakan sholat 5 waktu sebelum sakit

2) Kemampuan berpartisipasi : selama sakit pasien tidak

pernah shalat dikarenakan mengalami penurunan kesadaran

3) Kegiatan kebudayaan : tidak ada kegiatan

kebudayaaan yang dilakukan

11. SAFETY/PROTECTION

a. Alergi : tidak ada riwayat alergi sebelumnya

b. Penyakit autoimune : tidak ada riwayat penyakit autoimune

c. Tanda infeksi : WBC : 12.2 uL

d. Gangguan/resiko : resiko jatuh

12. COMFORT

a. Kenyamanan /nyeri : nyeri tidak dapat dikaji Karena

pasien dalam keadaan tidak sadar

b. Rasa tidak nyaman lainnya : pasien dalam keadaan tidak sadar

41
 13. GROWTH/DEVELOPMENT

a. Pertumbuhan dan perkembangan

Pasien tumbuh dan berkembang sesuai usia

D. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium

Tanggal 28 maret 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hb 13.2 12-16 g/dl

WBC 12.2 4-10 x 103 mm3

HCT 38.6 35-50 %

PLT 275 100-400 x 103 mm3

2. CT- Scan

tanggal 28 maret 2018

Hasilnya:

a. Hemoragic intracerebral (Basis cranii)

b. Hemoragic sinus maxilaris/spenoidalis kiri

c. Fraktur maxilaris kiri

3. Foto thoraks

Tanggal 28 maret 2018

a. Pulmo, cardio, sinus dan diagfrahma dalam batas normal

42