de
Urología
Clases Urología,
Universidad de los Andes
Christopher Horn y Carolina Montalva
Christopher
Universidad de los Andes
Palabras previas | 1
Apuntes De Urología | 2
PALABRAS PREVIAS
Christopher Horn
Carolina Montalva
Prólogo | 3
PRÓLOGO
Los Apuntes de Urología que nos proponen los Internos Christopher
Horn y Carolina Montalva, son la libre interpretación que ellos hicieron de
las clases de urología dictadas a los alumnos de cuarto año en el año 2009
y complementados con los apuntes y power point de los cursos de urología
de años siguientes.
Las clases de urología fueron dictadas por los Dres. Pablo Bertelsen,
Alfredo Domenech, Andrés Figueroa, Luis Lopez, Pablo Pizzi, Juan Pablo
Valdevenito, Norman Zambrano y por el suscrito, con el propósito de
ilustrar a los alumnos de cuarto año en los conceptos básicos de la
urología que les permitiera comprender las principales patologías y
cuadros clínicos de la especialidad. Estas clases de urología, dictadas año
a año, en forma magistral, desde la fundación de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Los Andes, han sido siempre muy bien evaluadas por
los alumnos. Ellos destacan que las clases exponen con sencillez y
claridad los conocimientos elementales que les permite luego a los
alumnos y a los internos profundizar en la literatura especializada los
temas que les tocará enfrentar en su quehacer clínico.
Tradicionalmente los apuntes y los power point de las clases de
urología de cuarto año, (como asimismo algunas preguntas de pruebas) se
iban heredando de curso en curso. Cada año los alumnos de quinto les
prestaban a sus amigos de cuarto año sus apuntes de clases y les filtraban
sus recuerdos de alguna pregunta de prueba. Traficaba así un sinnúmero
de versiones, de interpretaciones y de apuntes que obtenía cada
generación al inicio del curso.
Horn y Montalva han tenido el mérito de pasar en limpio sus propios
apuntes complementados con los apuntes de otras generaciones y han
editado así este compendio de sus propios Apuntes de Urología. Esto ha
sido un trabajo muy laborioso pues han tenido que corregir, revisar
apuntes propios y ajenos, redactar párrafos explicativos, corregir
ortografías espeluznantes y adecuar la redacción para hacerla
comprensible. Al mismo tiempo para hacer este trabajo han tenido que
re-estudiar el tema de cada capítulo y perfeccionar así sus propios
conocimientos. Me consta que en este trabajo han contado con la
generosa colaboración de sus docentes, que los han guiado cercanamente
en la corrección de cada capítulo.
Sin ser estos Apuntes de Urología de Horn y Montalva, un documento
oficial de la Facultad de Medicina de la Universidad de Los Andes,
tenemos que reconocer que es un texto que recoge lo que nuestros
alumnos entendieron de nuestras clases y que dos de ellos Christopher
Horn y Carolina Montalva, han compilado, ordenado, corregido, tipiado y
editado para las futuras generaciones.
Apuntes De Urología | 4
Dr Luis Lopez
Docente Universidad de los Andes. Urólogo Hospital Parroquial de San
Bernardo.
Apuntes De Urología | 6
CONTENIDO
EXPLORACIÓN UROLÓGICA:
IMÁGENES Y PROCEDIMIENTOS
Dr. Andrés Figueroa
PIELOGRAFÍA
Consiste en una serie de radiografías consecutivas, iniciadas con una
placa simple sin contraste y luego con medio de contraste, el cual puede
ser administrado por vía endovenosa, retrógrada o ascendente (por la
uretra) o vía percutánea.
La pielografía endovenosa (PIV), menos invasiva, permite ver la
homogeneidad del parénquima renal, la anatomía del aparato
pielocalicilar y ureteral, reconociendo la presencia de defectos del
llenado (cálculos, tumores, coágulos). Evalúa, en forma indirecta y
cualitativa la función renal, pues el medio de contraste tiene que ser
filtrado por el glomérulo antes de pasar a la vía urinaria.
La pielografía ascendente consiste en la inyección de contraste en
uréter terminal vía endoscópica (cistoscopía), permitiendo así ver
anatomía del uréter y pelvis renal, cuando ésta es imprecisa en la PIV o
UroTAC.
La pielografía directa o percutánea, coloca medio de contraste
directamente en la pelvis renal, cuando no es posible por otras vías,
mediante punción percutánea guiada por ecografía y/o rayos.
URETROGRAFÍA Y URETROCISTOGRAFÍA
Exploración urológica: imágenes y procedimientos | 9
ECOGRAFÍA
La ecografía utiliza energía acústica para producir imágenes. Es
especialmente útil en la visualización de tejidos blandos, para determinar
las características de lesiones quísticas y como guía en procedimientos
(ej: biopsias, drenajes percutáneos).
Es un examen no invasivo, que no expone al paciente a radiación ni a
medios de contraste y es relativamente económico. Pero es operador
dependiente y puede ser difícil de interpretar en presencia de
meteorismo o en pacientes obesos.
ECOGRAFÍA RENAL
La ecografía renal, es un estudio con ultrasonido, donde el operador
efectúa un barrido ecográfico del riñón, se forma una impresión, y
selecciona las imágenes más representativas.
Por convención, a la izquierda se ve el polo superior y a la derecha
el inferior. El seno renal se ve ecogénico (blanco) y la corteza
hipoecogénica.
Permite visualizar cálculos, que se ven como una imagen blanca
(hiperecogénica) con sombra acústica anecogénica. La hidronefrosis
aparece como un área anecogénica en medio del seno renal, y según la
intensidad, con la forma de los cálices y pelvis. Los tumores renales
suelen verse como una deformación irregular en los contornos del riñón,
más o menos heterogénea.
ECOGRAFÍA TESTICULAR
Requiere de un transductor apropiado. Permite hacer diagnóstico de:
Hidrocele: cavidad con contenido hipoecogénico (agua).
Tumor: área heterogénea, diferente al parénquima circundante,
homogéneo.
Quiste: un área diferente al parénquima circundante, pero
claramente circunscrita, homogénea y anecogénica. Se ven
frecuentemente en epidídimo.
ECOGRAFÍA TRANS-RECTAL
Se usa para evaluación de volumen y morfología de próstata y
vesículas seminales. Su utilización más habitual es como orientación al
momento de hacer biopsias prostáticas transrectales.
ENDOSCOPÍA
Consiste en la visualización de cavidades internas mediante uso de
elementos ópticos, rígidos o flexibles, que permiten hacer diagnóstico o
efectuar procedimientos terapéuticos (biopsias, resecciones, tratamiento
de cálculos, colocación de catéteres, etc.)
a) Uretrocistoscopía: para examen vesical o uretral. Puede ser
rígida o flexible.
b) Ureteroscopía: se introduce el endoscopio por uretra hasta vejiga
y se ingresa al uréter. Puede llegar a riñón (ureteronefroscopía).
c) Nefroscopía: se hace por vía percutánea.
CATETERISMO URETROVESICAL
Tipos de sondas uretrovesicales: la uretra normal habitualmente
permite el paso de una sonda 18 Fr (6 mm), con comodidad. La
unidad French mide diámetro de sondas, y corresponde a 0,33
mm.
o Nelaton: sonda de mayor lumen utilizada en
procedimientos únicos y breves. Plástica y más rígida que
la foley.
o Foley: para dejarla mayor tiempo, ya que tiene un balón
inflable que impide que se salga. Si se deja a permanencia
requiere cambio cada 30 días. Aparte de la vía para inflar
el balón, tiene una vía para salida de la orina (sonda 2
vías). Existen también sondas de 3 vías, que tienen un
canal adicional por el que es posible ingresar a la vejiga
suero en forma continua, y que retorna por la vía de
salida (irrigación vesical continua). Se requiere este
manejo cuando hay sangramiento en la vejiga, que se
desea evacuar, evitando así la formación de coágulos y
obstrucción de la uretra.
Indicaciones:
o Diagnósticas: para muestras de orina, obtención de débito
urinario horario, medir residuo vesical post micción o para
estudiar el tracto urinario.
o Terapéuticas:
Retención de orina completa
Evacuación de coágulos
Instilación de fármacos: BCG, quimioterapia
intravesical.
Apuntes De Urología | 12
NEFROSTOMÍA
Corresponde a un acceso percutáneo al riñón. Se hace para drenar
orina obstruida, cuando no ha sido posible por accesos naturales (uréter).
Se usa un pigtail, y se pone en pabellón, con apoyo ecográfico y/o rayos.
Existen sets de nefrostomía.
BIBLIOGRAFÍA
Clases exploración urológica Uandes 2011. Dr. Figueroa.
Apuntes De Urología | 14
TUMORES TESTICULARES
Dr. Fernando Coz
ETIOLOGÍA Y GENÉTICA
Si bien la etiología es desconocida, se han descrito algunos factores
predisponentes:
Criptorquidia: aumenta 40 veces la probabilidad de desarrollar
cáncer testicular. El riesgo es mayor cuando los testículos son
abdominales que cuando son inguinales.
Orquidopexia tardía: aquella realizada en pacientes post-púberes
(>13 años).
Otros: disgenesias gonadales e hipovirilizaciones.
PATOLOGÍA
Los tumores testiculares derivados de células germinales se clasifican
en:
No seminoma (60%): se puede diferenciar a cualquier tipo
celular. Hay 4 tipos:
o Coriocarcinoma (5%): presenta diferenciación
trofoblástica, por lo que presenta cito y
sincitiotrofoblasto. Siempre secreta β-hCG. Es la forma
más agresiva de tumor no seminoma, presentando
metástasis viscerales (pulmón, hígado, cerebral) precoces.
Al diagnóstico suele encontrarse en etapas avanzadas, por
lo que el pronóstico es malo.
o Carcinoma embrionario puro (20-25%): puede secretar
β-hCG y αFP. Es un tumor maligno de rápido y gran
crecimiento. Además, presenta diseminación linfática y
hematógena precoz, donde el 60% de los pacientes
presenta metástasis al diagnóstico.
Tumores testiculares | 15
CLÍNICA
Es característica la presentación como una masa testicular indurada
e indolora, por lo que toda masa testicular indolora se debe considerar
como cáncer hasta demostrar lo contrario. Puede acompañarse de dolor
si se asocia a hemorragia intratesticular, crecimiento tumoral rápido,
torsión o infarto. La presencia de dolor e inflamación, puede llevar a
confundir el cuadro con una epididimitis u orquitis.
DIAGNÓSTICO
En todo paciente que se sospeche un cáncer testicular, se debe
solicitar una ecografía testicular. Si ésta demuestra la presencia de una
masa intratesticular, solicitar un TAC de tórax, TAC de abdomen y
pelvis, medición de marcadores tumorales y realizar una orquiectomía
radical.
Imágenes:
o Eco testicular: siempre se toma una ecografía testicular
frente a la sospecha de cáncer o frente a una inflamación
persistente o dolorosa. La presencia de una masa
intratesticular hipoecoica es altamente sugerente del
diagnóstico y obliga a proseguir el estudio con una
orquiectomía. Las lesiones quísticas tienen baja
probabilidad de ser malignas. Antes se pensaba que la
presencia de microcalcificaciones indicaba la presencia de
lesiones pre malignas y, que por lo tanto, debían ser
seguidas. En la actualidad se sabe que carecen de
significación clínica.
o TAC de abdomen y pelvis: para la detección de
metástasis.
o TAC o radiografía de tórax: para la detección de
metástasis
Marcadores tumorales: hay 3 marcadores que tienen un rol
diagnóstico. La αFP y/o la β-hCG se encuentran elevadas en el
85% de los cánceres no seminoma. Mientras que la β-hCG está
elevada en <25% de los seminomas y la αFP no está elevada en
los seminomas puros.
o Unidad β de la gonadotrofina coriónica humana (β-hCG):
se puede elevar en seminomas y en no seminomas.
o α-fetoproteina (αFP): no se eleva en los seminomas
puros. La presencia de αFP en un paciente que
presentaba un tumor seminoma puro, indica la presencia
de un tumor con componente no seminomatoso oculto.
o Lactato deshidrogenasa (LDH): se eleva pero carece de
especificidad. Esta elevada en el 30-80% de los seminomas
puros y en el 60% de los no seminomas. Adquiere utilidad
en pacientes con seminoma puro que tienen β-hCG
negativa y LDH positivo, donde a mayor elevación más
avanzado está el cáncer, y además serviría para el
seguimiento.
Tumores testiculares | 17
ETAPIFICACIÓN
El sistema TNM permite la clasificación de tumores seminoma y no
seminoma.
N
Nx Linfonodos no evaluables
N0 Sin linfonodos regionales
N1 Linfonodo(s) ≤ 2 cm o múltiples linfonodos <2 cm.
N2 Linfonodo(s) 2-5cm.
N3 Linfonodo(s) > 5 cm.
M
M0 Ausencia de metástasis a distancia
M1 Presencia de metástasis a distancia
M1a Metástasis pulmonares o linfonodos no regionales
M1b Metástasis a distancia en otras ubicaciones
S
Sx Marcadores no disponibles o no evaluados
S0 Marcadores dentro de rangos normales
S1 LDH <1,5 x LSN* y hCG <5.000 (mIu/ml) yαFP <1.000 (ng/ml)
LDH 1,5-10 x LSN* o hCG 5.000-50.000 (mIu/ml) oαFP 1.000-10.000
S2
(ng/ml)
S3 LDH >10 x LSN* o hCG >50.000 (mIu/ml) oαFP >10.000 (ng/ml)
En general, se considera:
Etapa I: tumor confinado al testículo sin evidencia de compromiso
de linfonodos o pulmonar.
Etapa II: tumor con compromiso de linfonodos retroperitoneales.
Se subclasifica según el tamaño de los linfonodos.
Etapa III: tumor con diseminación más allá de los linfonodos
retroperitoneales, generalmente a linfonodos
supradiafragmáticos, parénquima pulmonar u otros órganos
(hígado, hueso, cerebro).
FACTORES PRONÓSTICOS
Factores pronósticos para la presencia de metástasis ocultas en cáncer
testicular etapa I
Seminoma Tumor > 4 cm
Invasión de rete testis
No seminoma Invasión vasculo-linfática intra o peritumoral
Tasa de proliferación celular > 70%
Carcinoma embrionario >50%
Tumores testiculares | 19
TRATAMIENTO
Depende del tipo de tumor y la etapa en la que se encuentra,
aunque a todos se les realiza orquiectomía radical inguinal. Es
importante tomar marcadores tumorales antes de la cirugía, para el
seguimiento posterior.
Seminoma etapa I: luego de la orquiectomía existen varias
opciones:
o Seguimiento: con controles cada 3 meses con TAC y
marcadores tumorales, por 5 años. Se puede considerar en
pacientes sin factores de mal pronóstico (ausencia de
invasión de rete testis y tumor < 4 cm) y óptimo acceso a
programas de seguimiento. El 15-20% de los pacientes
desarrolla metástasis o elevación de marcadores
tumorales durante el seguimiento. Es considerado por la
guía europea como la conducta de elección en pacientes
que pueden adherir al seguimiento.
o Radioterapia adyuvante: los seminomas son muy
sensibles a la radioterapia. Se aplica al campo paraaórtico
en dosis moderada (20-24 Gy) fraccionado en 15-20
sesiones, obteniendo tasas de recurrencias de 1-3%. Es la
conducta de elección en Chile, sin embargo, estudios han
alertado sobre el riesgo de desarrollo de tumores no
derivados de células germinales han llevado a que no se
recomiende en las guías europeas.
o Quimioterapia adyuvante: se administran 2 cursos de
carboplatino. Tiene tasas de recurrencias similares a la
radioterapia (1-3%).
o Linfadenectomía lumboaóritca: no tiene rol.
No seminoma etapa I: también plantea varias opciones:
o Seguimiento: cerca del 30% de los pacientes presentan
metástasis subclínicas y van a recurrir si no se realiza un
tratamiento activo. A pesar de un seguimiento activo, el
11% de las recurrencias son de volumen tumoral
importante. Es planteado como el tratamiento de elección
en los pacientes de bajo riesgo por la guía europea.
o Quimioterapia: consiste en 2 ciclos de PEB (cisplatino,
etoposido y bleomocina), que determina un riesgo de
recurrencias de 2,7%. Es el tratamiento de elección en
Chile.
o Linfadenectomía lumboaórtica: facilita y hace menos
costoso el seguimiento de los pacientes orquiectomizados
(disminución de la necesidad de TAC de control) y tiene
baja tasa de recurrencia. Pero se asocia a una alta tasa de
Tumores testiculares | 21
PRONÓSTICO
Es excelente.
Estadio I
o Seminoma: 95%
o No seminoma: 95%
Estadio II
o Seminoma: 90-95%
o No seminoma: 95%
Estadio III:
o Seminoma: 70%
o No seminoma: 70%
BIBLIOGRAFÍA
1. Clase “Tumores de testículo” Dr. Fernando Coz
2. Anatomy and pathology of testicular tumor. U2D 17.3
3. Serum tumor markers in testicular germcell tumors. U2D 17.3
4. Undescended testes (cryptorchidism) in children and adolescents.
U2D 19.3
5. Clinical manifestations, diagnosis, and staging of testicular germ
cell tumors. U2D 19.3
Apuntes De Urología | 22
PATOLOGÍA GENITAL
Dr. Fernando Coz
TESTÍCULO NO DESCENDIDO O
CRIPTORQUÍDEA
INTRODUCCIÓN
A los 7 meses de gestación, los testículos descienden normalmente
hacia el escroto. El gubernaculum, una banda fibromuscular que se
extiende desde el polo inferior del testículo hasta el escroto, actuaría
como guía del descenso testicular durante el crecimiento diferencial del
feto. El descenso testicular puede continuar luego del nacimiento,
interrumpiéndose antes de los 2 años de vida.
Su etiología no está completamente dilucidada y puede estar dada
por:
Anormalidad del gubernaculum testes.
Defecto intrínseco (disgenesia).
Deficiente estimulación gonadotrófica (prematuros).
Se habla de criptorquidea, propiamente tal, cuando el testículo se
detiene en su vía normal de descenso, y se habla de ectopia testicular
cuando el testículo pierde la vía normal de descenso, ubicándose cerca
del pubis, pene, perineo, cara medial del muslo o en una posición
subcutánea superficial al canal inguinal.
Las ubicaciones más frecuentes del testículo en la criptorquidia son
justo fuera del anillo inguinal externo (supraescrotal), canal inguinal y en
último lugar abdominal.
La espermatogénesis requiere la temperatura más baja que aporta el
escroto. Cuando el testículo no desciende, la temperatura corporal
normal determina la aparición de cambios degenerativos en los túbulos
seminíferos. Estos cambios se inician antes de los 2 años de edad.
La incidencia de testículo no descendido es de 1-2% en RN de
término y es 30% de los prematuros, mientras que es de un <1% en niños
de 1 año. La gran mayoría corresponden a criptorquidias y <1%
corresponde a ectopias testiculares. Puede ser bilateral hasta en el 10%
de los casos. En el 95% de los casos de criptorquídea hay asociado un
proceso peritoneo vaginal persistente, y el 25% desarrolla una hernia
inguinal clínica.
CLÍNICA
El examen clínico demuestra la presencia de un hemiescroto vacío.
Apuntes De Urología | 24
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Testículo retráctil
Mujer (genéticamente) con hiperplasia suprarrenal congénita.
Alteración del receptor de andrógenos.
Trastorno del desarrollo sexual ovotesticular.
HISTORIA NATURAL
Criptorquidia y testículo ectópico.
El no descenso de los testículos lleva a:
Al ser intraabdominales su temperatura sube 2-3°C.
A los 3 años hay alteración histológica (hialinización de los túbulos
seminiferos).
A los 6 años hay alteración histológica evidente (disminución de
las espermatogonias, fibrosis tubular y hialinización, pero con
conservación de las células de Leydig).
En la pubertad el daño es definitivo.
Es importante tener en cuenta que a partir del primer año de no
descenso testicular empiezan a ocurrir cambios testiculares relacionados
con la fertilidad. Por esto, en la actualidad se está buscando prevenir
estas alteraciones con una orquidopexia precoz.
Patología genital | 25
Testículo retráctil
Si bien, antes se consideraba una variante de testículo normalmente
descendido, actualmente se ha visto que esto no sería así.
El 30% de los testículos retráctiles se transforman en no descendidos,
30% desciende en forma espontánea y 38% permanece como testículo
retráctil. La probabilidad de descenso espontáneo se modifica según el
estado del testículo contralateral. Así, si el contralateral se encuentra
descendido hay mayor probabilidad de que el testículo retráctil
descienda.
Por esta evolución natural, los pacientes debieran ser seguidos con
controles anuales.
COMPLICACIONES
Cáncer testicular
Estos pacientes tienen un riesgo aumentado de cáncer de testículo
y de subfertilidad. El riesgo de cáncer en un paciente con testículo no
descendido abdominal que no se trata hasta la pubertad es 40 veces
mayor.
La ubicación del testículo determina distintos niveles de riesgo,
donde el testículo inguinal tiene 4 veces menos riesgo que el abdominal.
Hay que tener en cuenta que la ubicación no es el único elemento que
aumenta el riesgo de desarrollar cáncer, ya que el 10-25% de estos
tumores ocurren en el testículo contralateral (normalmente descendido).
Además, la orquidopexia no elimina el aumento de riesgo de cáncer
testicular, pero si lo disminuye. El riesgo es mayor en pacientes a los que
se les realizar una orquidopexia tardía (>13 años) que cuando se realiza
precozmente (<13 años).
Subfertilidad
La fertilidad de un testículo no descendido se empieza a
comprometer antes del año de no descendido. Se asocia a bajos conteos
espermáticos, mala calidad espermática y menores tasas de fertilidad.
El grado de disfunción de las células germinales espermáticas es
dependiente del tiempo de duración de la ubicación supraescrotal y de si
el compromiso es uni o bilateral. Las tasas de paternidad en pacientes
buscando tener hijos fueron de 65%, 90% y 93% para pacientes con
criptorquidia bilateral, criptorquidia unilateral y testículos normalmente
descendidos respectivamente. Las tasas de fertilidad son mayores en
pacientes operados antes de los 2 años.
Se cree que la afectación del testículo contralateral es secundaria a
alteraciones genéticas y hormonales, que no son completamente
reversibles con la intervención quirúrgica.
A diferencia de lo que ocurre con el riesgo de desarrollar cáncer, la
realización de una orquidopexia precoz, si mejora la fertilidad.
Apuntes De Urología | 26
Torsión testicular
La incidencia de torsión testicular es 10 veces mayor en testículos no
descendidos. Con frecuencia puede asociarse al desarrollo de tumores
testiculares, posiblemente por el aumento de peso y la distorsión del
tamaño normal del órgano. La torsión de un testículo intraabdominal
puede presentarse con un abdomen agudo, donde solo se puede
establecer la causa en el intraoperatorio.
Hernia inguinal
El 90% de los testículos no descendidos se asocian a la presencia de
un conducto peritoneo vaginal persistente. En un mismo tiempo
operatorio se debieran resolver ambos problemas.
TRATAMIENTO
Si bien, la orquidopexia no elimina el riesgo de desarrollo de
cáncer, disminuye el riesgo de desarrollarlo, permite una pesquisa
precoz (se puede palpar el testículo), mejora la fertilidad y previene
la torsión.
El tratamiento va a depender de la edad:
Menores de 2 años: gonadotrofina coriónica (aumenta los
niveles de testosterona en el testículo estimulando su descenso) o
cirugía conservadora (orquidopexia, donde se posiciona y sutura
el testículo en el escroto). Se recomienda operar antes de 6
meses y la cirugía debiera haberse realizado sí o sí a los 2 años.
Menores de 6 años: tratamiento quirúrgico conservador.
Postpuberal: orquiectomía. La decisión de realizar una
orquiectomía o una orquidopexia en un postpuber se basa en el
estado del testículo contralateral.
En el caso de que haya testículo no descendido bilateral se debe
realizar una evaluación endocrina y cromosómica.
En la orquidopexia se realiza:
Incisión inguinal.
Movilización del testículo y su cordón.
Reparación del proceso vaginal.
Posicionar y pexiar el testículo dentro del escroto.
Pexiar el testículo contralateral.
VARICOCELE
Corresponde a la dilatación del plexo venoso pampiniforme
anterior del cordón espermático, por encima del testículo. Está presente
en el 15-20% de los post-púberes. Es más frecuente al lado izquierdo
porque la vena testicular izquierda desemboca en la vena renal en un
ángulo de 90°. Es bilateral en el 30% de los casos.
Patología genital | 27
HIDROCELE
Es el aumento del líquido vaginal, que en ocasiones puede
comprometer parte del cordón espermático. Puede ser:
Hidrocele crónico: es el más frecuente. Dado por un desbalance
entre la producción y drenaje linfático. Generalmente es de
etiología idiopática.
Hidrocele secundario: a trauma local, testículo agudo, neoplasia,
cirugía, radioterapia o infección (epididimitis u orquitis).
Estructuralmente, es posible clasificarlo como (ver anexo 1):
Hidrocele comunicante: al igual que la hernia inguinal, es
causado por la persistencia del conducto peritoneovaginal, por
lo que pueden estar asociadas ambas patologías. Se caracteriza
por el paso de líquido peritoneal a través del anillo inguinal
profundo, por lo que la reparación es la hernioplastía del lado
comprometido.
Se presenta como un aumento de volumen escrotal que va en
aumento durante el día y regresa con el reposo en decúbito. Al
Apuntes De Urología | 28
FIMOSIS
Es la estrechez prepucial que determina dificultad o incapacidad
para retraer manualmente el prepucio por detrás del surco balano-
prepucial y descubrir totalmente el glande. Puede ser completa o
filiforme, puntiforme (la más común) o anular (no dificulta la micción
pero puede llevar a parafimosis).
En los niños es causado por la presencia de adherencias balano-
prepuciales que se reabsorben progresivamente, de forma que a los 2
años de edad se han resuelto en el 90% de los niños. Esta condición es
considerada fisiológica en los menores de 2 años (80% de los recién
nacidos); en este período el prepucio se encuentra protegiendo el glande
y el meato de las ulceraciones amoniacales. Las adherencias prepuciales
no deben liberarse forzadamente, ya que se reproducen en un alto
porcentaje, especialmente en el niño menor. Al cabo de los tres años la
incidencia de fimosis es sólo de un 10% y a los 17 años es del 1%.La
mayoría de las fimosis en mayores de tres años es consecuencia de una
retracción temprana forzada, no recomendada, que provoca fisuras
radiales del prepucio, lo que determina una fimosis cicatricial
iatrogénica.
Existe, además, otra forma de fimosis adquirida, por una reacción
dermatológica del prepucio, de etiología desconocida. También es
frecuente en pacientes mayores diabéticos, que es secundaria a la
cicatrización que generan las balanopostitis a repetición (se describe un
“pene diabético”).
La fimosis predispone a infecciones balanoprepuciales o
balanopostitis, infecciones urinarias, obstrucción o micción dificultosa
(en "globito") y parafimosis. Si la fimosis es severa la micción se hace
hacia una bolsa prepucial que se vacía por un orificio fino.
La parafimosis es una emergencia urológica en que una fimosis, por
una maniobra de reducción indebida, se atasca por detrás del surco
balanoprepucial, con estrangulación progresiva del glande. Es necesaria
una reducción manual o quirúrgica de urgencia.
TRATAMIENTO
La circuncisión está reservada para aquellos niños mayores de tres
años con fimosis o con antecedente de balanitis, parafimosis o infecciones
urinarias, o por motivos religiosos o raciales. Otra ventaja es la
disminución de la incidencia de cáncer de pene en pacientes
circuncidados, aunque en el caso de pacientes no circuncidados el mayor
factor de riesgo es el mal aseo.
A pesar de las ventajas, la circuncisión tiene sus indicaciones
precisas, ya que el prepucio es una estructura anatómica de protección y
la cirugía no está exenta de complicaciones (0,1% a 3,5%), donde la más
Apuntes De Urología | 30
BALANOPOSTITIS
Corresponde a una inflamación del glande (balanitis) y del prepucio
(postitis). Frecuentemente se asocia a procesos irritativos locales en
pacientes con fimosis o prepucio redundante. La diabetes mellitus
predispone a la balanopostitis por varios mecanismos, entre ellos, la
glucosuria.
En el adulto las causas más frecuente son el intertrigo, dermatitis de
contacto, trauma local e infecciones candidiásicas o bacterianas.
Se puede presentar con dolor, sensibilidad o prurito, asociado a
lesiones eritematosas pequeñas en glande y/o prepucio.
El tratamiento incluye remoción de agentes irritantes, mejoría de la
higiene, antibiótico o antifúngico según corresponda y ciclos cortos de
corticoides tópicos.
HIPOSPADIAS
Corresponde a la localización ventral del meato urinario (entre el
glande y el perineo). Es una condición congénita que afecta a 3:1000 RNV
hombres y resulta de un subdesarrollo de la uretra.
Las epispadias corresponden a una apertura dorsal del meato
uretral.
En ambos casos el niño debe ser referido para evaluación urológica y
tratamiento quirúrgico. La edad ideal para la cirugía es de 6-12 meses.
BIBLIOGRAFÍA
1. Clase “Patología genital”. Dr. Matias Westendarp. Uandes
2. Clase “Patología genital”. Dr. Fernando Coz. Uandes
3. ABC of urology
4. Learning Surgery The Surgery Clerkship Manual
5. Patología genitales externos en pediatría. Manual urología
esencial PUC
6. E-medicine: Hydrocele Treatment & Management
7. UptoDate 19.2: Evaluation of nonacute scrotal pathology in
adult men
Genital agudo | 31
GENITAL AGUDO
Dr. Fernando Coz
TORSIÓN TESTICULAR
Corresponde a la torsión del cordón espermático que lleva a un cese
del flujo vascular, isquemia y, finalmente, infarto si se deja evolucionar.
Ocurre más frecuentemente en niños y adolescentes, es raro
después de los 30 años. Es una patología grave y urgente caracterizada
por la presencia de compromiso vascular del testículo, si no se opera
oportunamente puede perder el testículo en 4-6 hrs.
ETIOLOGÍA
Defecto de la fijación del testículo por defecto congénito de la
túnica vaginal o del cordón espermático.
Contracción del cremáster que provoca rotación y torsión del
testículo, estrangulando su vascularización.
CLÍNICA
Clásicamente se presenta como un cuadro de dolor de inicio súbito
que aparece habitualmente durante el sueño, con frío o estimulación
sexual. Es frecuente la asociación con náuseas y vómitos, siendo la causa
de dolor testicular que más frecuentemente los presentan.
Al examen físico destaca la sensibilidad local, tumefacción con
enrojecimiento local, el testículo comprometido se encuentra
ascendido. El examen físico suele ser dificultoso, pues el dolor es muy
intenso.
En resumen, se debe sospechar una torsión testicular en cualquier
hombre joven que se presente con dolor testicular de inicio súbito,
especialmente si se asocia a náuseas y vómitos.
Si el diagnóstico no es claro, se debiera realizar una exploración
testicular, ya que la isquemia testicular da un escaso margen de acción.
Si la clínica es suficientemente clara, no se necesitaría nada más para
llevar al paciente a pabellón.
Apuntes De Urología | 32
IMÁGENES
Si la etiología del proceso escrotal no es clara, la ecografía doppler
es el examen de elección para establecer el diagnóstico diferencial. Sin
embargo, la clínica es más importante que la ecografía. También se
podría utilizar el cintigrama testicularcon tecnecio pernectato.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Torsión de la hidátide de Morgagni: es un apéndice que carece
de funciones y que se puede torcer e infartar. Es el principal
diagnóstico diferencial de la torsión testicular. Es más frecuente
en niños y se presenta con dolor exquisito en el polo superior del
testículo y se confirma con una ecografía testicular.
Orquitis y epididimitis: se caracterizan por un aumento de
volumen más localizado en el testículo, no se ve redondo.
Traumatismo: ruptura o contusión.
Tumor: suele presentarse como una induración indolora del
testículo, pero que puede doler cuando hay una hemorragia
intratumoral.
TRATAMIENTO
La conducta frente a la sospecha de torsión testicular es la
exploración quirúrgica inmediata, con destorsión y fijación del testículo
afectado y del contralateral (se considera que el defecto del
gubernaculum es bilateral). Es preferible operar una epididimitis de más
que no operar una torsión oportunamente. Si el testículo lleva más de 8
horas de isquemia y el infarto es irreversible, debe ser orquiectomizado.
Si no se puede operar en forma inmediata, se debe intentar
destorcer el testículo. La mayoría de los testículos (2/3) se rotan
medialmente, por lo que se debe intentar rotar el testículo hacia lateral.
Si es exitosa, el paciente va a presentar alivio del dolor y resolución de la
posición anómala (transversa del testículo). La exploración quirúrgica es
necesaria incluso luego de una destorsión exitosa, ya que puede persistir
una torsión residual y se debe realizar la orquidopexia bilateral.
ORQUI-EPIDIDIMITIS AGUDA
Puede ser de causa traumática o infecciosa, bacteriana (lo más
común) o viral (por ejemplo, por virus de parotiditis). Los
microorganismos más frecuentemente asociados son Chlamydia
trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Otros menos frecuentes incluyen
Ureaplasma, Mycobacterium tuberculosis y Brucella spp.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Genital agudo | 33
IMÁGENES Y LABORATORIO
A todos los paciente se les debe pedir una orina completa y
urocultivo, que pudieran mostrar signos de infección, pero generalmente
son negativos.
La ecografía doppler se solicita para descartar la torsión testicular,
suele mostrar un aumento del flujo vascular normal.
El hemograma y la PCR presentan signos inflamatorios.
TRATAMIENTO
1. Reposo
2. Analgésicos y/o antiinflamatorios
3. ATB si hay infección
4. Suspensión testicular
5. Epididimectomía si hay absceso
COMPLICACIONES
Infertilidad: es posible cuando deja secuelas obstructivas.
Epididimitis crónica
Orquitis urliana: producida por el virus de la parotiditis, ocurre
frecuentemente (en el 38%) de los hombres post puberales
afectados por el virus de las paperas. Ellos se presentan con
fiebre alta, dolor testicular y puede ser bilateral hasta en un 30%
TRAUMATISMO TESTICULAR
a) Simple: con tratamiento médico (reposo, analgesia, suspensión
testicular, AINEs).
Apuntes De Urología | 34
BIBLIOGRAFÍA
Clase Genital agudo Uandes 2011 Dr. Coz.
UpToDate 19.3
Jonathan E. Davis, Michael Silverman. Emergency Medicine Clinics
of North America - Volume 29, Issue 3 (August 2011). Scrotal
Emergencies
Uretritis y enfermedades de transmisión sexual (ETS) | 35
URETRITIS Y ENFERMEDADES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS)
Dr. Fernando Coz
CONSIDERACIONES CLÍNICAS
En los pacientes evaluados por una ETS se debe tener en cuenta:
Periodo de incubación.
Presencia de dolor: el chancro sifilítico no es doloroso, pero la
úlcera herpética sí.
Prurito: se ve en herpes genital.
Presencia de descarga vaginal o uretral.
Presencia de fiebre y compromiso sistémico.
Localizaciones extragenitales:
o Lesiones orales: como condilomas, molusco, úlcera
gonocócica, chancro sifilítico.
Apuntes De Urología | 36
URETRITIS NO GONOCÓCICA
Infección uretral causada generalmente por Chlamydia trachomatis
o Ureaplasma urealyticum. La C. trachomatis es una pequeña bacteria
gram (-) intracelular obligada, que es la causa más frecuente de las
uretritis no gonocócicas. La uretritis solo se ve en el hombre, en la mujer
la infección por chlamydia causa cervicitis.
Clínicamente puede ser asintomática (80% mujeres y 50% hombres)
o presentarse con escasa secreción uretral seromucosa o
mucopurulenta escasa y, en ocasiones, hay disuria leve a moderada. En
mujeres se presenta como una cervicitis. En estos pacientes se debe
buscar el antecedente de una relación sexual de riesgo, teniendo en
cuenta un periodo de incubación más prolongado que el de la uretritis
gonocócica (2-3 semanas). Además, en hombres siempre se debe buscar
el antecedente de sexo anal, ya que va a orientar hacia una uretritis por
anaerobios.
El diagnóstico suele ser de descarte cuando el pacientes presenta un
gram de secreción con >4 polimorfonucleres por campo y no presenta
diplococos gram (-). El diagnóstico se podría confirmar con un frotis
uretral (la secreción no sirve, ya que la C. trachomatis es intracelular).
Apuntes De Urología | 38
HERPES GENITAL
Corresponde a una infección de la piel o mucosa genital o anorrectal
por uno de los dos virus del herpes simple (VHS 1 y 2), siendo la por VHS
más frecuente (70-90%).
Clínica: las manifestaciones son muy variables, van desde
asintomáticos hasta cuadros con mucho compromiso sistémico. La
forma de presentación varía dependiendo de:
o Primoinfección: tiene un periodo de incubación de 3-8
días (puede llegar hasta 20). El 60% de los casos son
asintomáticos, pero de ser sintomáticos presenta un
cuadro más severo que la recurrencia con dolor,
ulceraciones circulares sobre una areola roja confluentes,
adenopatía regional y síntomas sistémicos (cefalea,
fiebre, decaimiento y mialgias). Posteriormente las
úlceras evolucionan a costras y, en general, curan en 10
días.
o Infección latente: asintomática.
o Reactivaciones: las reactivaciones son frecuentes (60-
80%) pudiendo ser asintomáticas o sintomáticas (menos
severas que la primoinfección). Es importante el hecho
que pueda ser asintomática, ya que el paciente no la
reconoce y puede contagiar a la pareja. Puede haber
transmisión perinatal. Se presenta clínicamente con:
Lesiones genitales agrupadas o aisladas, recurrentes
y muy dolorosas. Aparecen vesículas que en 2-4
días evolucionan a erosiones.
Uretritis y enfermedades de transmisión sexual (ETS) | 39
SÍFILIS
Enfermedad causada por la espiroqueta Treponema pallidum, que
se adquiere por contacto sexual o vía transplacentaria. El MO penetra la
Apuntes De Urología | 40
BIBLIOGRAFÍA
1. Clase “uretritis y enfermedades de transmisión sexual”. Dr.
Matías Westendarp
2. Cap: “Dermatosis asociadas a virus”. Libro: Dermatología
esencial. Pag: 52-54
3. Cap: “Infectología cutánea: Enfermedades de transmisión
sexual”. Libro: Dermatología esencial.
4. Normas de manejo y tratamiento de enfermedades de
transmisión sexual 2000. Ministerio de Salud de Chile
Traumatismo genitourinario | 43
TRAUMATISMO GENITOURINARIO
Dr. Luis Lopez
TRAUMA RENAL
El riñón es la porción del sistema genitourinario más frecuentemente
comprometida.
MECANISMO
Los mecanismos más frecuentes son el accidente automovilístico y el
accidente deportivo. El grupo de mayor riesgo, por tanto, son hombres
jóvenes. Según el mecanismo de lesión se clasifica:
Cerradas (80-90%): por impacto directo o indirecto
(desaceleración). Suelen ser de mayor gravedad. Es importante
determinar el grado de desaceleración, ya que una desaceleración
rápida puede causar daño a los vasos renales, incluyendo avulsión
del pedículo renal, trombosis de la arteria renal o disrupción de la
vena renal.
Penetrantes (10-20%): por arma blanca o de fuego. Se debe
considerar la ubicación de la lesión (sospechar cuando hay lesión
abdominal alta, en flanco y tórax inferior) y el tipo de arma a la
hora de considerar el potencial daño. Además, considerar que el
80% de las heridas penetrantes lumbares o de flanco que
comprometen riñón presentan lesión asociada de otra víscera.
CLÍNICA
El paciente suele encontrarse grave y en shock. El signo cardinal es
la hematuria, pero no siempre está presente (36% de los casos no la
presenta) y su intensidad no se corresponde necesariamente con la
magnitud de la lesión. Puede presentar dolor abdominal o lumbar,
Apuntes De Urología | 44
IMÁGENES Y CLASIFICACIÓN
A todo paciente en quien se sospeche una lesión renal se le deben
pedir imágenes.
TAC con contraste: es el estudio imaginológico de elección
porque permite ver la anatomía, lesiones vasculares, lesiones de
vía urinaria, funcionalidad y lesiones de otros órganos.
Ecografía: no es diagnóstica, pero permite evolucionar.
Radioscopia: se usa en los casos demasiado graves que van
directo a pabellón.
RM: es caro y lento.
PieloTAC.
Angiografía: para ver lesiones vasculares.
Existen muchos sistemas de clasificación, pero el más utilizado es la
escala de gravedad de lesiones renales de la American Association for
Surgery of Trauma Organ Injury, que se establece según los hallazgos en
el TAC (ver tabla y ver anexo 2).
The American Association for Surgery of Trauma Organ Injury Severity Scale for
kidney
Grado Tipo Descripción
Contusión Hematuria macro/microscópica, con imágenes normales.
I Hematoma subcapsular no expansivo, sin lesión
Hematoma
parenquimatosa.
Hematoma perirrenal no expansivo, confinado al
Hematoma
retroperitoneo renal.
II
Lesión con compromiso de la cortical <1 cm sin
Laceración
extravasación urinaria.
Lesión que compromete >1 cm de la corteza renal sin lesión
III Laceración
al sistema colector ni extravasación urinaria.
Laceración parenquimatosa que compromete corteza,
Laceración
medula y sistema colector.
IV
Lesión o trombosis de arteria y/o vena renal, con
Vascular
hemorragia contenida.
Laceración Estallido renal.
V Avulsión del pedículo renal, desvascularizando al riñón (no
Vascular
presenta hematuria).
Traumatismo genitourinario | 45
TRATAMIENTO
La mayoría de los casos pueden ser manejados exitosamente en
forma conservadora (tratamiento de soporte). En caso de requerir cirugía
(ver tabla con indicaciones), siempre se debe intentar salvar el riñón
dañado.
Los traumas abiertos presentan mayores tasas de nefrectomías y
cirugías que los cerrados.
Indicación de cirugía en trauma renal
Inmediatas Absolutas Relativas
Trombosis de Hematoma Extravasación
arteria renal perirrenal urinaria
(antes de 8 hrs) expansivo o pulsátil Mucho tejido
Evidencia de desvitalizado
sagrado Diagnóstico tardío
persistente de lesión arteria
Inestabilidad renal
hemodinámica Lesión arteria
extrema segmentaria
Etapificación
incompleta
TRAUMA URETERAL
Es menos frecuente que los renales. El principal mecanismo es la
iatrogenia (75%). Se ve principalmente en procedimientos ginecológicos,
por lo que se daña frecuentemente el segmento distal.
Clínica: suele pasar inadvertido durante la cirugía. Su sección
genera una fistula urinaria que lleva a una urinoma y a su
posterior infección.
Exámenes:
o Pielografía de eliminación: es poco sensible.
o TAC: tiene falsos negativos.
o Pielografía retrograda con medio hidrosoluble: es muy
sensible y permite establecer la altura de la lesión.
Se observa extravasación, dilatación del uréter proximal y retardo
de la eliminación. El diagnóstico precoz disminuye la tasa de
nefrectomía.
Tratamiento: depende del tipo de la lesión, donde las
alternativas son reparación espontánea con un catéter JJ, cierre
primario sobre un catéter JJ. En los casos más severos las
opciones son debridamiento y reanastomosis sobre un catéter JJ,
Apuntes De Urología | 46
TRAUMA VESICAL
El 80% se encuentra asociado a fractura de pelvis. Se puede romper
en sus porciones intraperitoneal (30%) o extraperitoneal (60%).
Rotura extraperitoneal:
o Mecanismo: fractura de pelvis.
o Clínica: se presenta con hematuria o uretrorragia.
o Exámenes: uretrocistografía.
o Tratamiento: catetetrización vesical (idealmente no
quirúrgica) o cirugía (no es de primera elección).
Rotura intraperitoneal:
o Mecanismo: trauma vesical con vejiga llena. La presión
hace que reviente la cúpula vesical.
o Clínica: hay disminución del débito urinario y no hay
hematuria al sondeo. Hay dolor abdominal por el
uroperitoneo.
o Estudio: uretrocistografía.
o Manejo: quirúrgico (cistografía).
TRAUMA URETRAL
Según el segmento seccionado se clasifica:
Trauma de uretra posterior (membranosa): es la lesión más
grave. Frecuentemente es por un trauma cerrado que hace que la
aponeurosis perineal media se desplace, seccionandola uretra.
Se manifiesta clínicamente con uretrortragia, globo vesical y
hematoma perineo-escrotal. Además, destaca la presencia de
próstata y la vejiga elevadas. Se confirma con una
uretrografía.
El manejo se divide en:
o Inmediato: cistostomía y realineamiento.
o Retardado: reconstrucción.
Trauma de uretra anterior: puede ser por trauma o iatrogenia.
Se presenta clínicamente con uretrorragia, hematoma perineo-
escrotal, colección urinosa (se puede infectar) y la próstata se
encuentra en ubicación normal.
Se confirma con una uretrografía.
El tratamiento va a depender del tipo de lesión:
o Contusión: cohibir la hemorragia.
Traumatismo genitourinario | 47
TRAUMA GENITAL
Lesión escrotal: puede ser cerrado o penetrante. El tratamiento
puede ser observación o quirúrgico (cohibir la hemorragia, aseo,
protección de testículos y reconstrucción).
Lesión testicular: se manifiesta con contusión o rotura. El
diagnóstico se realiza con una ecografía. El tratamiento es
quirúrgico (aseo y sutura de la albugínea) y precoz (entre antes,
mayor posibilidades de salvar el testículo).
Fractura de pene: se da siempre con el pene en erección.
Presenta un gran hematoma. Es de resolución quirúrgica.
BIBLIOGRAFÍA
1. David A. Dreitlein, Selim Suner, Joseph Basler. Genitourinary
Trauma. Emergency Medicine Clinics Of North America. Volume
19 Number 3 August 2001
2. Sanjay Shewakramani, Kevin C. Reed. Genitourinary Trauma.
Emerg Med Clin N Am 29 (2011) 501–518.
3. Clases Traumatismos Genitourinarios Universidad de los Andes,
Dr. Lopez.
4. Bope and Kellerman: Conn's Current Therapy 2012, 1st
ed.Trauma to the Genitourinary Tract
Apuntes De Urología | 48
UROLITIASIS
Dr. Fernando Coz
Cistina y xantina (1%): los de cistina en general son los únicos que
no se mezclan con otros componentes, pues son secundarios a
trastornos metabólicos.
Estruvita: se asocia a infección crónica por bacterias
desdobladores de urea (proteus, klebsiella).
DIAGNÓSTICO
Se realiza con la clínica, un examen de orina y un pieloTAC.
CLÍNICA
Asintomático: el diagnóstico se establece como un hallazgo en
una ecografía, radiografía o TAC realizado por otra razón. Los
pacientes que nunca han presentado un cólico renal y se realiza el
diagnóstico por hallazgo tienen más posibilidades de permanecer
asintomáticos que aquellos que ya han tenido un episodio previos.
Sintomático: se hace sintomático una vez que el cálculo se
desprende del riñón y empieza su descenso por pelvis o uréter. El
90% de los casos de nefrolitiasis que consultan en urgencia se
presentan con dolor agudo unilateral en flanco, hematuria y
radiografía que muestra un cálculo. Se presenta con:
o Cólico renal: generalmente es un dolor intenso, cólico,
en fosa renal, flanco, fosa iliaca, irradiado a región
inguinal y testículo ipsilateral, jamás traspasa la línea
media. Generalmente está acompañado de náuseas y
vómitos, actitud inquieta, y distensión abdominal.
o Hematuria: está presente en el 95% de los cólicos renales,
pero disminuye con los días de evolución del cuadro.
Puede ser micro o macroscópica.
o Infección
o Disuria, poliaquiuria, urgencia miccional dolor genital: el
cálculo seguramente está impactado en el uréter distal.
LABORATORIO
Apuntes De Urología | 50
IMÁGENES
1. PieloTAC: es el examen de elección cuando se dispone de dicha
tecnología. Muestra la presencia de cualquier cálculo, no importa
la composición. Además puede mostrar la presencia de signos
secundarios de obstrucción del tracto urinario. Ocasionalmente
puede haber dificultad para diferenciar un cálculo de un flebolito,
en este caso la diferenciación se puede realizar buscando el signo
del anillo (edema circunferencial que se genera alrededor del
cálculo).
2. Radiografía renal simple: no es capaz de mostrar todos los
cálculos (los cálculos de ácido úrico suelen ser radiolúcidos).
No muestra los cálculos pequeños, de ácido úrico y es incapaz de
detectar los signos secundarios de obstrucción de vía urinaria.
3. ECO renal-vesical: es capaz de detectar litiasis radiolúcidas, pero
puede no detectar litiasis del inicio o porción media del uréter. Es
el procedimiento de elección en pacientes que no se pueden
someter a radiación (embarazadas).
4. Pielografía de eliminación: muestra cálculos de ácido úrico, a
diferencia de la radiografía simple que sólo muestra si tienen
calcio.
En ausencia de pieloTAC, la combinación de una ecografía más una
radiografía simple han demostrado resultados aceptables.
RECOMENDACIONES
Se debe sospechar una nefrolitiasis en todo paciente con dolor de
inicio agudo atraumático en el flanco y presenta hematuria. A estos
pacientes se les debiera realizar un pieloTAC, pero en algunas situaciones
se puede pedir:
Ecografía: en mujeres embarazadas y en aquellas que se requiere
realizar el diagnóstico diferencial con colelitiasis y patología
ginecológica.
Urolitiasis | 51
TRATAMIENTO
Se puede dividir en 2 componentes: el tratamiento del cólico renal y
la eliminación del cálculo.
CÓLICO RENAL
Se basa en la hidratación y analgesia.
Interconsulta a urología de urgencia: en pacientes que se
presentan con sepsis de foco urinario, IRA, anuria y/o dolor
inmanejable.
Hidratación: no se ha visto ningún beneficio de la administración
de hidratación forzada (para forzar la diuresis) por sobre la
hidratación normal. Siempre dejar más de 2 lts de agua por boca.
Analgesia: se pueden usar AINEs y opiáceos. Los AINES tienen
como ventaja el poder disminuir la contracción de la musculatura
ureteral. Hay estudios que demuestran que los AINEs serían tan
efectivos como los opiáceos para el manejo del dolor y que la
combinación de AINEs y opiáceos sería superior a cada uno por
separado. También se suelen dar antiespasmódicos. Como último
recurso se puede utilizar analgesia peridural continua.
AINES
Ketoprofeno: 100 mg EV en 100 cc de suero fisiológico.
Ketorolaco: dosis inicial 10 mg IV o IM, posteriormente ajustar dosis según intensidad
del dolor (10-30 mg c/8 hrs)
Diclofenaco: una ampolla de 75mg/3ml en 100 ml de suero fisiológico a pasar en 10
mins.
Opiáceos
Tramadol: 100 mg intramusculares o intravenosos (diluidos en 100 ml de suero
fisiológico) según el dolor.
Petidina: 100 mg IV diluidos en 100 ml de suero fisiológico cada 4-6 hrs.
Litiasis renal
En ausencia de indicación de eliminación activa, las litiasis caliceales
que han permanecido estables por 6 meses debieran realizarse un
seguimiento anual.
Si se decide un manejo activo, la elección del procedimiento
dependerá del tamaño y ubicación del cálculo:
<30 mm: LEC
>30 mm: cirugía percutánea
Coraliforme: cirugía percutánea
Cálculo en cáliz inferior: LEC o cirugía percutánea
Litiasis ureteral
Se tener en cuenta que la probabilidad de eliminación espontánea
aumenta a menor tamaño de la litiasis y es mayor en los cálculos de
ubicación más distal.
≤5 mm: 68% de eliminación espontánea
>5 - ≤10 mm: 47% de eliminación espontánea.
De esta forma las recomendaciones actuales son:
Urolitiasis | 53
Quimiolisis
La quimiolisis puede ser de utilidad como tratamiento de primera
línea o asociado a otra terapia, en cálculos de ácido úrico.
La quimiolisis se realiza mediante la alcalinización de la orina, y así
disolver el cálculo. Esto se logra con bicarbonato, vía oral, 2 g/8 hrs para
obtener un pH objetivo mayor a 7. Una alternativa es el citrato de potasio
(uroalquine 1 sobre de 5gr disuelto en un vaso de agua cada 8 hrs, para un
pH urinario objetivo de 6,5-7).
BIBLIOGRAFÍA
1. Clase Urolitiasis Uandes 2012. Dr Fernando Coz
2. Clase Urolitiasis Uandes 2012. Dr Pablo Bertelsen
3. EAU guidelines 2013
4. Bader M, Eisner B, Porpiglia F, Preminger G, Tiselius H.
Contemporary Management of Ureteral Stones. European
Urology 61 (2012), 764-72.
5. Management of ureteral calculi: EAU/AUA nephrolithiasis panel
(2007). Glenn M. Preminger, MD, Co-Chair; Hans-Goran Tiselius,
MD, PhD, Co-Chair; Dean G. Assimos, MD, Vice-Chair; Peter
Alken, MD, PhD; A. Colin Buck, MD, PhD; Michele Gallucci, MD,
PhD; Thoma Knoll, MD, PhD; James E. Lingeman, MD; Stephen
Y. Nakada, MD; Margaret Sue Pearle, MD, PhD; Kemal Sarica,
MD, PhD; Christian Turk, MD, PhD; J. Stuart Wolf, Jr., MD
6.
7. UpToDate 19.1
Incontinencia urinaria | 55
INCONTINENCIA URINARIA
Dr. Juan Pablo Valdevenito - Dr. Rodrigo Chacón
FISIOPATOLOGÍA
Si bien, la incontinencia urinaria suele ser un cuadro crónico, en
algunos casos puede ser un evento transitorio, como es el caso de las
puérperas y las secundarias a infección del tracto urinaria. La
incontinencia urinaria crónica puede ser el resultado de diversas causas,
cada cual presenta un mecanismo propio:
Incontinencia urinaria de esfuerzo (IOE): en mujeres es el
resultado de una hipermotilidad del segmento vesicouretral,
secundario a una debilidad del piso pélvico. Característicamente
presenta un mecanismo esfinteriano indemne, un soporte pelviano
débil y alteraciones anatómicas. Representa la causa más
frecuente de incontinencia urinaria en mujeres jóvenes y la
segunda causa en mujeres mayores. Clínicamente se presenta
pérdida de orina asociada a ejercicio, esfuerzos, toser o sonarse.
En pacientes mayores suele acompañarse de urge-incontinencia.
La resolución del defecto anatómico lleva a una mejoría de la
incontinencia.
También puede secundaria a una deficiencia esfinteriana
intrínseca, que en hombres suele ser el resultado de una lesión de
éste durante una cirugía prostática.
Urge-incontinencia (UI): incontinencia urinaria secundaria a la
hiperactividad del detrusor y/o a una alteración de la
acomodación vesical. La hiperactividad del detrusor corresponde
a la contracción involuntaria de la vejiga, generalmente asociada
a urgencia miccional. Es importante tener en cuenta que se puede
encontrar hiperactividad del detrusor en pacientes sin
incontinencia, por lo que se cree que sería necesaria la presencia
de otro elemento precipitante. Se puede clasificar como urge-
incontinencia idiopática y urge-incontinencia neurogénica (hay
una patología de base que la explique, por ej: AVE previo).
En pacientes mayores, la hiperactividad del detrusor suele
asociarse a alteración de su contractilidad (DHIC = detrusor
hyperactivity with impaired contractility), caracterizándose por
presentar urgencia y un residuo postmiccional elevado secundario
a la obstrucción del tracto de salida (por ej: HNBP).
Mixtas: presentan síntomas de incontinencia de esfuerzo y de
urge-incontinencia, donde suele haber predominio de alguna. En
su estudio es especialmente útil la urodinamia. El manejo se guía
por el componente predominante.
Incontinencia por rebalse: es causada por una retención crónica
de orina con la presencia de globo vesical palpable no doloroso.
Puede ser secundaria a una obstrucción del tracto de salida o a
una alteración de la contractilidad o sensibilidad del detrusor.
Apuntes De Urología | 58
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Historia: el objetivo es clasificar el tipo de síntomas de
incontinencia, su intensidad, síntomas asociados y el impacto que
genera en el paciente.
La severidad de la incontinencia se puede objetivar en base al
número de pañales/apósitos que utiliza el paciente.
Se debe buscar antecedentes médicos (ITU previa, uso de
fármacos, retención de orina, enfermedades neurológicas, DM) y
quirúrgicos (paridad, trauma obstétrico, cirugías pelvianas y
urológicas) que pueden tener un impacto sobre el tracto urinario.
Así, aparecerán distintos elementos clínicos que orientan a
etiologías particulares:
o La presencia de urgencia miccional es un hallazgo sensible
y específico para el diagnóstico de UI.
o La presencia de pérdida de orina en esfuerzos es un
hallazgo sensible pero poco específico (puede estar
presente en detrusor hiperactivo, DHIC e incontinencia
por rebosamiento).
o Poliaquiria, nicturia, disminución del corro, interrupción
miccional, goteo, etc. carecen de especificidad.
o La nicturia puede corresponder a una poliaquiuria
nocturna (reabsorción de edema, SAHOS, ingesta elevada
de líquidos en la tarde, etc), trastornos del sueño
(depresión, dolor, fármacos) o alteraciones del tracto
urinario inferior (hiperactividad del detrusor, HNBP).
o La aparición de pérdida de orina continua inmediatamente
posterior a una cirugía pelviana orienta a la presencia de
una fístula vésico-vaginal en las mujeres.
Se puede utilizar un diario miccional para evaluar la coexistencia
de disfunción de almacenamiento y micción en pacientes con
incontinencia urinaria. Debe tener una duración de 3-7 días.
Es conveniente excluir las causas reversibles de incontinencia
antes a investigar el problema en mayor profundidad. Las causas
reversibles se resumen en la nemotecnia DIAPPERS (ver cuadro).
También se debe investigar la presencia de factores promotores
de incontinencia como tabaquismo, obesidad, aumento de la
Incontinencia urinaria | 59
DIAPPERS
Delirium
Infección del tracto urinario
Atrophic vaginitis/urethritis (vaginitis/uretritis atrófica)
Psicológicas (depresión)
Pharmacológic (fármacos)
Excess urine production (poliuria)
Restricted mobility (restricción de la movilidad)
Stool impactation (fecaloma)
TRATAMIENTO
Manejo no quirúrgico:
o Cambios en el estilo de vida: la pérdida de peso y otros
cambios de vida (manejo de la ingesta de líquidos, evitar
cafeína y alcohol, manejo de la constipación y de la tos)
pueden ayudar a mejorar la continencia urinaria.
o Manejo de enfermedades que puedan jugar algún rol en
la incontinencia: tales como insuficiencia cardiaca, EPOC,
diabetes, demencia, etc.
o Revisión de fármacos: revisar relación entre desarrollo o
empeoramiento de la incontinencia e instauración de
nuevos medicamentos.
o Terapia conductual: el entrenamiento vesical para las
incontinencias de esfuerzo, UI y mixtas incluye la micción
horaria (deben orinar en espacios de tiempo determinados
por el mínimo tiempo entre micciones involuntarias) y la
supresión de la urgencia (biofeedback).
Los ejercicios de musculatura pélvica (ejercicios de
Kegel) se recomiendan en los casos de UI, incontinencia
de esfuerzo y mixtas. Se puede aplicar un régimen de 3
sets de 8-12 contracciones lentas y mantenidas por 6-8
segundos cada una, realizadas 3-4 veces por semana por
15-20 semanas. También se puede derivar para
entrenamiento de piso pélvico supervisado por 3 meses.
o Pesarios: se pueden usar como terapia adyuvante o
sustituta para de los ejercicios pelvianos.
o Fármacos:
Los antimuscarínicos (tolterodina, oxibutinina,
trospio) inhiben la fuerza y frecuencia de las
contracciones de una vejiga hiperactiva, de esta
forma reducen la urgencia e incontinencia. Son el
tratamiento de primera línea en adultos con UI. Se
deben administrar en dosis progresivamente
mayores hasta obtener el efecto deseado con la
menor cantidad de efectos adversos. Controlar
antes de 30 días del inicio del tratamiento.
Se deben utilizar con precaución en pacientes con
deterioro cognitivo.
Apuntes De Urología | 62
Fármacos anticolinérgicos
Oxibutinina (urazol-®, uricont-®) 10-20 mg/día
BIBLIOGRAFÍA
8. Clase incontinencia urinaria Uandes 2012. Dr. Valdevenito
9. UpToDate 19.1
10. ABC of Urology
11. EAU guidelines 2013
Apuntes De Urología | 64
VEJIGA NEUROGÉNICA
Dr. Andrés Figueroa – Dr. Rodrigo Chacón
FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN Y
CONTINENCIA
La vejiga tiene como funciones principales el almacenamiento de
orina (voluntaria y a baja presión) y la micción.
En la micción y continencia normal participan principalmente el
músculo detrusor y el esfínter uretral interno. La coordinación de los
elementos participantes está determinada por la inervación:
Simpática (T10-L2): estimula la continencia mediante la
contracción del cuello vesical (receptores alfa) y relajación del
músculo detrusor (receptores beta).
Parasimpática (S2-S4): estimula la micción por contracción del
músculo detrusor.
Somática (nervios pudendos, S2-S4): inervan el esfínter uretral
externo (músculo estriado). Tener en cuenta que la inervación de
los flexores plantares está dada por S1-S2, por lo que su
preservación sugiere que el esfínter externo está indemne
El control central vésico-esfinteriano está dado por:
Vejiga neurogénica | 65
FISIOPATOLOGÍA
La alteración miccional va a depender del nivel en que ocurre la
lesión nerviosa. Así:
Lesión cerebral: hay desinhibición de la micción, pero coordinada
por centros pontinos, sinérgica. Se ve en AVE, Alzheimer,
Parkinson y OH (estado de ebriedad).
Lesión en médula suprasacra: hay grados variables de
descoordinación (disinergia) entre el músculo detrusor y el
esfínter interno, según el nivel y magnitud de la lesión. Producida
por traumatismos raquimedulares, inflamaciones, alteraciones
vasculares o congénitas y tumores.
Lesión en médula sacra y cauda equina: no hay reflejo de tono
pelviano, el detrusor se encuentra atónico y el piso pelviano está
denervado. Presentes en lesiones medulares bajas y de nervios de
la cauda equina.
Shock espinal: corresponde a una disminución de la excitabilidad
de los segmentos medulares inferiores al nivel lesionado, que
puede presentarse después de un traumatismo medular
significativo. Se caracteriza por la presencia de arreflexia,
supresión de actividad autonómica y parálisis flácida en los
segmentos comprometidos. Si bien, clásicamente se describía una
arreflexia total de días-meses de duración, se ha descrito que los
reflejos anal y bulbocavernoso pueden persistir y, en caso de
perderse, suelen recuperarse en mins-hrs.
La vejiga se encuentra acontráctil y arrefléxica, el cuello vesical
suele estar cerrado y competente, el reflejo de guardia abolido (aumento
de contracción del esfínter al ingresar orina a la uretra) y ausencia de
control voluntario de la micción. Dado que existe tono esfinteriano, no
suele haber incontinencia urinaria, salvo en presencia de retención de
orina importante, con rebosamiento. La retención de orina es de regla,
siendo necesaria la cateterización para su solución.
Apuntes De Urología | 66
DIAGNÓSTICO
Anamnesis: antecedentes quirúrgicos, enuresis, fármacos, etc.
Micción, erección, marcha.
Examen físico: marcha, globo vesical, movilidad y reflejos.
Urodinamia: permite objetivar la función vésico-esfinteriana,
permitiendo establecer un tratamiento y pronóstico adecuado. Se
compone de:
o Uroflujometría: mide el flujo urinario, no invasivo.
o Cistometría (o estudio presión-volumen de la vejiga): es
lo más importante. Se mide la presión en la vejiga y la
presión en el recto (presión abdominal) para determinar
la presión intrínseca de la vejiga (presión de detrusor), al
descontar la presión rectal. Define grado de actividad y
coordinación de la unidad detrusor-esfínter. Si la presión
en fase de llene vesical es alta, ésta impide el
vaciamiento ureteral, llevando a una hidroureteronefrosis
y daño renal secundario.
o Estudio flujo-presión: analiza la relación entre la presión
del detrusor y el flujo uretral durante la micción. Se
considera como el gold standard para el diagnóstico
urodinámico de obstrucción del tracto de salida.
o EMG: mide la actividad muscular perineal.
TRATAMIENTO
Detrusor hipoactivo: los fármacos colinérgicos (betanecol) son
poco útiles. Como alternativas terapéuticas existen:
o Maniobras de Valsalva y Credé: funcionan a veces.
o Cateterismo intermitente: cada 4 hrs, asistido o realizado
por el mismo paciente.
o Sonda Foley o cistostomía a permanencia.
Detrusor hiperactivo: se busca hacerlo hipoactivo, con fármacos.
Se utilizan fármacos anticolinérgicos (oxibutinina, tolterodina,
Vejiga neurogénica | 67
BIBLIOGRAFÍA
ABC of Urology
Frontera: Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, 2nd
ed. Neurogenic Bladder Cap 29, 733-43
Clase Vejiga neurogénica Uandes 2011. Dr. Figueroa.
Apuntes De Urología | 68
ETIOLOGÍA
No está clara. Se requieren 2 elementos para su desarrollo:
Presencia de dihidrotestosterona (DHT): la ausencia de 5α-
reductasa (enzima que transforma la testosterona en DHT) lleva al
desarrollo de un vestigio de próstata, que no desarrolla HNBP.
Envejecimiento: se presenta a partir de los 50 años. Se cree que
el crecimiento prostático sería el resultado de un desbalance
hormonal, con aumento de los estrógenos.
No está claro el rol que cumplen andrógenos y estrógenos (las teorías
más recientes abogan por un desbalance hormonal de
estrógenos/andrógenos o por la existencia de factores de crecimiento
prostáticos con un papel permisivo del ambiente hormonal).
CLÍNICA
Síntomas: se dividen en:
o Irritativos: son debidos a la alteración funcional vesical
(vaciamiento vesical incompleto) secundaria a la
hipertrofia del detrusor. Son los primeros síntomas en
presentarse y su resolución es más difícil tras la
desaparición de la obstrucción.
Urgencia miccional: la hiperplasia del detrusor hace
que la vejiga se llene con presiones más altas,
causando una necesidad imperiosa de orinar.
Poliaquiuria.
Nicturia.
Tenesmo.
o Síntomas obstructivos:
Disminución del flujo urinario: aparece
tempranamente.
Vacilación miccional: se apoya en la pared esperando
a que el detrusor genere una contracción mayor
(mayor presión).
Goteo terminal.
Prolongación de la micción.
Intermitencia (micción interrumpida): en obstrucción
severa.
Disuria de esfuerzo: necesita la prensa abdominal para
poder orinar, no se refiere a que tenga dolor al
orinar.
Apuntes De Urología | 70
DIAGNÓSTICO Y EXÁMENES
Se recomienda pedir una orina completa para descartar la presencia
de infección, piuria, hematuria y proteinuria. Además, se podría pedir
una creatinina sérica.
Uroflujometría: se habla de un patrón obstructivo en presencia
de un flujo máximo <15 ml/sg. El único elemento que sirve para
el diagnóstico de HNBP es la presencia de una alteración del flujo
máximo. El problema es que no tiene buena correlación con la
clínica, pero la presencia de un flujo anormalmente lento indica
en el 90% de los casos, una obstrucción del tracto de salida.
Ecografía: se debe realizar con vejiga llena y postmiccional. Se
considera que existe un residuo post-miccional aumentado
cuando es 80 ml. Tiene como problemas el hecho de ser incapaz
de discriminar entre carcinoma e hiperplasia benigna, y presenta
una tendencia a sobreestimar el tamaño prostático. En general,
no es un examen que se pida en la primera consulta, sino que
suele pedirse cuando se está planificando la cirugía.
Hiperplasia nodular benigna de la próstata | 71
TRATAMIENTO
Tiene como objetivo mejorar la calidad de vida del paciente
mediante un adecuado control de los síntomas, y prevenir las
complicaciones.
A grandes rasgos se describen 3 opciones terapéuticas: observación,
tratamiento médico y quirúrgico. La decisión se basa en la clínica del
paciente y la repercusión funcional. Siempre se debe tener en cuenta que
un porcentaje no despreciable (38%) va a evolucionar a la mejoría
espontánea de la clínica y un 16% a la estabilización.
Siempre considerar los cambios en el estilo de vida tales como
disminución de ingesta de líquidos antes de acostarse o salir, reducción
del consumo de diuréticos (cafeína, alcohol).
FARMACOLÓGICO
Las indicaciones se pueden resumir en:
Sintomatología que genera un impacto importante en la vida
diaria.
Pacientes con riesgo de desarrollar daño al tracto urinario
superior (residuo postmiccional25% del volumen vesical,
contracciones vesicales de baja intensidad).
En estadios iniciales es posible aliviar la sintomatología con
bloqueadores α-adrenérgicos, que generan alivio inmediato y permiten
postergar el inicio de otro tratamiento en 1-2 años. Hay bloqueadores
selectivos (para próstata) y no selectivos. Algunos frecuentemente usados
son:
Tamsulosina (Secotex, Omnic): es un α-bloqueador selectivo. Se
administra 1 dosis de 0,4 mg en la mañana. Es el fármaco que
Apuntes De Urología | 72
QUIRÚRGICO
Es el tratamiento curativo. Solo un 10 % de los pacientes precisará
de tratamiento quirúrgico. Existen indicaciones absolutas y relativas de
cirugía:
Absolutas:
o Infecciones a repetición
o Retención aguda completa de orina.
o Litiasis vesical.
o Alteración de la función renal.
o Hematuria.
Relativas: presencia de sintomatología significativa que altera la
calidad de vida.
En la cirugía se extirpa la zona transicional manteniéndose la
periférica o cápsula, por lo que la cirugía no disminuye el riesgo de
padecer cáncer prostático. Posteriormente se reepitelizan los restos de
próstata formándose una nueva uretra más ancha. Puede ser:
Resección transuretral (RTU): es la más utilizada. Se realiza con
anestesia espinal, se hospitaliza 2 días (hasta que deja de sangrar)
y se deja al paciente con sonda Foley. Se utiliza en próstatas
pequeñas (menor a 60 – 80 grs), donde la limitación la impone el
Hiperplasia nodular benigna de la próstata | 73
MECÁNICO
No se ha demostrado la utilidad de stents, dilataciones, etc.
BIBLIOGRAFÍA
1. Clase Hiperplasia benigna de la próstata 2011 Dr. Coz.
2. Medical treatment of benign prostatic hyperplasia. U2D 19.3
3. Clinical manifestations and diagnosis of benign prostatic
hyperplasia. U2D 19.3
4. Medical treatment of benign prostatic hyperplasia. U2D 19.3
Apuntes De Urología | 74
CÁNCER DE PRÓSTATA
Dr. Fernando Coz
PATOLOGÍA
El 95% de los carcinomas prostáticos son adenocarcinomas,
generalmente originados en la zona periférica de la próstata. El
adenocarcinoma prostático con frecuencia es multifocal y presenta
poblaciones con distinto grado de diferenciación. En esta heterogeneidad
se basa la clasificación de Gleason, que asigna una puntuación de 1
(bien diferenciado) a 5 (indiferenciado) según el patrón histológico de
cada una de las dos poblaciones más representativas de la masa,
sumando ambas puntuaciones para obtener un resultado final de 2 a
10. Esta escala de Gleason se corresponde con el pronóstico de la
enfermedad, independientemente del estadio (TNM).
Se llama neoplasia intraepitelial prostática (PIN) a la proliferación
no invasiva de células epiteliales de los ductos o acinos prostáticos. El PIN
puede ser de bajo, moderado o alto grado, y puede evolucionar a la
resolución espontánea, persistencia sin cambios o malignizarse. Se
reconoce en la actualidad al PIN de alto grado, como el principal
precursor del adenocarcinoma prostático. El diagnóstico es incidental por
muestras tomadas por otra razón. Comentario [C2]: Se elimina?
PRONÓSTICO
Es muy variable. Depende de:
Edad: en pacientes jóvenes suele tener comportamiento más
agresivo.
Histología: a mayor puntaje de Gleason, más agresivo.
Estadío tumoral: si está confinado a la próstata sería posible
tratarlo, mientras que cuando tiene diseminación extra-prostática
el tratamiento es paliativo.
Apuntes De Urología | 76
CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
El diagnóstico suele basarse en el tacto rectal y el antígeno
prostático, ya que raramente es sintomático. Requiere confirmación
histlógica.
Síntomas: en etapas iniciales raramente es sintomático. Cuando
se manifiesta, lo puede hacer con síntomas obstructivos (se
asocian más fuertemente a HNBP pero los puede presentar un
cáncer, especialmente en enfermedad avanzada) o síntomas
derivados de metástasis.
El 25% de los pacientes presenta metástasis al diagnóstico,
pudiendo presentarse como dolor óseo, compresión medular,
mieloptisis o coagulopatía. También puede presentar síndrome
paraneoplásico, hematuria, disfunción eréctil, disuria por
infiltración vesical e insuficiencia renal por obstrucción de la vía
urinaria.
Tacto rectal (TR): es característica la presencia de áreas
asimétricamente induradas o nódulos indurados entre zonas
de consistencia normal. Si el TR es sospechoso realizar biopsia
(solo un 25% de los pacientes con tacto rectal sospechoso tienen
cáncer). Tener en cuenta que un TR normal no descarta un
cáncer.
Antígeno prostático específico (APE o PSA): es una proteína
producida normalmente por células glandulares prostáticas, que
es liberada al semen, pero que se filtra en pequeñas cantidades a
la sangre. Las barreras que impiden su paso a la sangre se pueden
alterar en 3 situaciones: inflamación, cáncer y trauma. No
existen “valores normales” de PSA, ya que puede variar con la
edad y el tamaño de la próstata (los pacientes con HNBP tienen
susceptibilidad a mayores elevaciones del PSA), pero a mayor
valor, mayor riesgo de presentar un cáncer.
Desde su introducción como método de screening, ha aumentado
el diagnóstico precoz del cáncer de próstata. Sin embargo, no es
claro si ha generado una disminución de la mortalidad.
En general se considera:
o PSA < 4 ng/ml: presencia de cáncer es improbable.
o PSA 4 - 10 ng/ml: se recomienda realizar una biopsia para
realizar el diagnóstico de un cáncer localizado.
o PSA > 10 ng/ml: se recomienda hacer biopsia, ya que la
probabilidad de presentar un cáncer es de 50%. Además,
hay mayor riesgo de presentar un cáncer no confinado a la
próstata.
Cáncer de próstata | 77
SCREENING
Se recomienda realizar chequeo anual prostático (tacto rectal y PSA)
anual entre los 50 y 75 años (desde los 40 años en caso de tener
antecedentes familiares). En mayores de 75 años no se recomienda su
realización, ya que el diagnóstico precoz no tiene impacto clínico. Comentario [CH3]: Mantenemos esto
o utilizamos las recomendaciones más
ETAPIFICACIÓN nuevas.
Recomendación EAU: PSA basal a los
Luego de hecho el diagnóstico, es necesario etapificar para
40 años, según su valor se determina el
determinar el tratamiento. Se usa la clasificación TNM:
intervalo a controlar.
T (clínico): Recomendación AUA:
o T1: tumor no palpable. Hallazgo por RTU o elevación del No screening en <40 años
PSA. <55 años: solo screening si paciente
T1a: hallado incidentalmente. Afectación menor del no es de bajo riesgo.
5% del tejido resecado en pieza post-quirúrgica. 55-69 años: grupo más beneficiado
T1b: hallado incidentalmente. Afectación mayor del con screening, decidir screening con el
5% del tejido resecado en pieza post-quirúrgica. paciente. En este grupo se recomienda
screening cada 2 años sobre el
T1c: tumor identificado por punción-biopsia, indicada
screening anual
por aumento del PSA.
>70 años: solo considerar screening si
o T2: tumor palpable confinado a la próstata. la expectativa de vida es >10-15 años.
T2a: menos del 50% de un lóbulo.
T2b: más del 50% de un lóbulo, pero no los 2.
T2c: dos lóbulos.
o T3: extensión del tumor fuera de la capsula o invade las
vesículas seminales.
T3a: extensión extracapsular unilateral.
T3b: extensión extracapsular bilateral.
T3c: invasión de vesículas seminales
Cáncer de próstata | 79
TRATAMIENTO
No hay un tratamiento exclusivo. Depende de la edad del paciente,
su estado general, la sintomatología y el estadio tumoral.
Esperar y observar:
o Indicado en:
Pacientes añosos: expectativa de vida limitada (<
10 años). Con un cáncer poco sintomático, donde
se estima que el paciente vivirá con el tumor y
morirá de otra causa.
Tumor bien diferenciado.
Patología asociada.
o Se trata sintomáticamente si llegara a ser necesario.
o La principal limitación es la posible progresión de la
enfermedad con pérdida de la oportunidad de realizar un
tratamiento curativo.
Prostatectomía radical: es la opción terapéutica más utilizada.
Se busca extirpar completamente la próstata con márgenes
negativos, mantención de la continencia urinaria al preservar el
esfínter urinario externo y mantención de la erección al preservar
el haz neurovascular que llevan los nervios autonómicos.
o Indicado en:
Tumores confinados a la próstata: T1 y T2.
Larga expectativa de vida (> 10 años) o menor de
70 años.
Candidato a cirugía.
Apuntes De Urología | 80
tiempo.
La tasa de pacientes con impotencia sexual a los
24 meses es similar en ambos grupos.
orquiectomía.
En pacientes con enfermedad metastásica sintomática se
recomienda iniciar el tratamiento hormonal, ya sea por
orquiectomía o castración farmacológica.
Se recomienda el uso de un antiandrógeno por las primeras
2-4 semanas de uso de agonista GnRH para evitar el efecto
llamarada. No se recomienda el tratamiento inicial con
antiandrógenos como monoterapia.
Enfermedad diseminada
BIBLIOGRAFÍA
1. Clase cáncer de próstata 2010 Dr. Coz. Uandes.
2. UpToDate 19.3
Apuntes De Urología | 84
CUADRO CLÍNICO
La sintomatología es posible clasificarla en:
Sintomatología de ITU: disuria, urgencia miccional,
poliaquiuria, cambios en el chorro (el edema de la inflamación
causa obstrucción al paso de orina, pudiendo llegar a una
retención completa de orina). Si bien, estos síntomas son muy
característicos de una ITU baja, en el hombre casi todas las
infecciones urinarias son secundarias a prostatitis, siendo
excepcionales las cistitis aisladas.
Sintomatología de prostatitis: dolor lumbosacro, peneano,
perineal o rectal.
Sintomatología de bacteriemia: fiebre (puede ser refractaria a
antipiréticos), escalofríos, mialgias y artralgias. Incluso puede
llegar a shock séptico.
Al examen físico se debe evitar el masaje prostático, algunos
incluso aconsejan no hacer tacto rectal (es controvertido), pero si se
realiza habrá sensibilidad extrema y la próstata se palpará congestiva e
indurada.
En el laboratorio:
Hemograma y PCR: con leucocitosis con desviación a izquierda.
La PCR está elevada.
Prostatitis aguda bacteriana | 85
TRATAMIENTO
Dependiendo de la gravedad el tratamiento es hospitalizado o
ambulatorio. Pacientes que requieran ATB parenterales (no los toleran
por vía oral) o presentan signos de sepsis (hipotensión o alteración de
conciencia) deben ser hospitalizados.
1. ATB precoces: no se espera el resultado del urocultivo. Se
administran por vía oral o IV (según tolerancia y gravedad). Si
bien la llegada de ATB a la próstata es pobre (excepto para
ciprofloxacino), en presencia de inflamación esta suele aumentar.
Ciprofloxacino 500 mg/12 hrs VO o Levofloxacino 500
mg/día VO. Cubre bacilos gram (-). Se debe iniciar como
tratamiento único en caso que se realice gram al ingreso y
muestre bacilos gram (-).
Cefalosporina: se agrega en caso de presentar cocos gram
(+) en racimo (indica infección por S aureus o estafilococo
coagulasa negativo).
Trimpetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol): es otra
opción.
Amoxicilina (500 mg/8 hrs): si el gram presentó cocos
gram (+).
Si se inicia tratamiento IV se puede pasar a oral cuando el
paciente presenta mejoría clínica (fiebre y sintomatología). Los
ATB se deben mantener por 3-4 semanas, ya que la llegada de
estos a la próstata es pobre y se pueden formar microcolonias
microbianas profundamente localizadas en la glándula (dificultan
aún más la acción del ATB).
2. AINEs: permiten disminuir el dolor e inflamación.
Apuntes De Urología | 86
COMPLICACIONES
Son poco comunes pero entre ellas están:
Retención aguda de orina: se debe evitar el uso de sonda Foley,
prefiriéndose la instalación de una cistostomía.
Bacteriemia y shock séptico.
Absceso prostático: se debe sospechar cuando los parámetros
clínicos e inflamatorios no responden a una adecuada terapia
ATB. El diagnóstico se establece con una ecografía o un TAC.
Epididimitis
Prostatitis bacteriana crónica
BIBLIOGRAFÍA
1. Clase prostatitis aguda Dr. Coz 2010. Uandes.
2. UpToDate 19.1
Hematuria | 87
HEMATURIA
Dr. Andrés Figueroa
DEFINICIONES
Hematuria: presencia de eritrocitos en la orina.
Microhematuria: presencia de >3 eritrocitos por campo en 2-3
muestras de orinas en tiempos distintos. Se habla de
microhematuria sintomática cuando se acompaña de disuria,
frecuencia, urgencia, polaquiuria, dolor, etc. Por otro lado, la
microhematuria asintomática es aquella diagnosticada en forma
incidental.
Macrohematuria: orina de coloración roja o café, por la presencia
de eritrocitos en ella. Para que sea visible la hematuria se
requieren ≥100 eritrocitos/campo. Representa el 20% de las
hematurias.
La intensidad de la hematuria no se correlaciona con la gravedad
del cuadro, ya que sólo se necesita 1 ml de sangre para teñir 1 lt de
orina.
ETIOLOGÍA
Existen múltiples causas clasificables según su origen en
glomerulares y no-glomerulares, donde las más importantes son:
Glomerulares: nefropatía por IgA, enfermedad de membrana basal
fina, nefritis hereditaria, etc.
No glomerulares:
o Inflamación o infección urinaria.
o Tratamiento anticoagulante.
o Cáncer, desde riñón hasta meato uretral.
o Litiasis, en cualquier ubicación de la vía urinaria.
o Cistitis actínica, en personas previamente irradiadas.
o Traumatismos
Idiopática (15-20%).
En niños suele ser de origen glomerular, mientras que en adultos es
más frecuente que sea una hematuria no renal (postglomerular o
urológica). En los pacientes jóvenes pensar en origen glomerular o litiasis.
En >40 años, siempre descartar etiología neoplásica.
En muchos casos, especialmente en los más jóvenes, la hematuria
suele ser transitoria y suele no ser posible identificar la causa. Pero en
Apuntes De Urología | 88
EVALUACIÓN
Más allá de su significado etiológico, la hematuria per se no suele
causar problemas, excepto cuando es de tal volumen que pudiera causar
obstrucción urinaria por la formación de coágulos o llevar a la anemia
aguda. Por esto, lo primero a considerar es el estado hemodinámico del
paciente (frecuencia cardíaca y presión arterial).
La evaluación a continuación se realiza con la clínica y una orina
completa más urocultivo, teniendo como objetivo responder 3 preguntas:
1. ¿Hay algún elemento de la historia o clínica que oriente a la
etiología?
2. ¿La hematuria es glomerular o no glomerular?
3. ¿La hematuria es transitoria o persistente?
En base a las respuestas que se obtengan a las preguntas anteriores
se decide si el paciente requiere mayor estudio y las herramientas a
utilizar en éste.
IMÁGENES
Tiene como objetivo la detección de lesiones en riñón, sistema
colector, uréteres, vejiga y uretra.
UroTAC: es considerado como el estudio de elección en la
mayoría de los pacientes, especialmente en aquellos con riesgo
aumentado de presentar cáncer de vías urinarias. Está indicada en
las hematurias persistentes no explicadas y en las transitorias en
pacientes con factores de riesgo de malignidad.
Cistoscopía: está indicada en todos los pacientes con hematuria
macroscópica en ausencia de ITU y hematuria glomerular, y en la
hematuria microscópica persistente no explicada en un paciente
con factores de riesgo de malignidad. También está indicada en
las hematurias glomerulares asociadas a coágulos. Tiene como
ventajas:
o Visualización de toda la vejiga en búsqueda de tumores u
otras lesiones que pudieran explicar el cuadro.
o Permite la identificación del origen del sangrado (vejiga,
uno o ambos uréteres).
o Permite la visualización de próstata y uretra.
En los pacientes en que el uroTAC o la cistoscopía muestran alguna
lesión tumoral, el estudio debe completarse con la imagen faltante
(cistoscopía o uroTAC).
Si una vez completado el estudio no se ha llegado a un diagnóstico,
es recomendable volver a estudiar en un período de 6 meses o 1 año,
según factores de mayor o menor riesgo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Clase hematuria Dr. Figueroa 2012. Uandes.
2. Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N
Engl J Med 2003; 348(23):2330-8
3. UpToDate 19.3
4. Wollin T, Laroche B, Psooy K. Canadian guidelines for the
management of asymptomatic microscopic hematuria in adults.
Can Urol Assoc J. 2009 February; 3(1): 77–80.
Apuntes De Urología | 92
CÁNCER VESICAL
Dr. Alfredo Domenech
FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo: se le atribuyen el 60% de los tumores de células
transicionales en hombres y el 30% en las mujeres. Los fumadores
tienen 2-6 veces más riesgo de desarrollar este tipo de cáncer que
los no fumadores. Existe una relación directa entre el índice
paquetes/año y el riesgo de desarrollar cáncer. Además, el cese
del tabaquismo solo disminuye el riesgo sin lograr eliminarlo. El
aumento del riesgo lo determina el tiempo (>3 hrs) que
permanece la nicotina en la vejiga antes de ser eliminada.
Exposición ocupacional: industrias textiles, químicas y del caucho.
Radiación externa: tiene un periodo de latencia de 15-30 años.
Cistitis crónica: ITU, litiasis vesical, parásitos, instrumentalización
repetida o crónica.
Ciclofosfamida.
Antecedente de cáncer vesical en pariente de primer grado:
duplica el riesgo.
Se ha descrito que las dietas ricas en frutas y verduras actuarían
como factor protector.
CLASIFICACIÓN
Carcinoma urotelial o de células transicionales (90%):
Cáncer vesical | 93
CLÍNICA
Los pacientes suelen presentarse inicialmente con hematuria
asintomática, pero también se podría presentar con síntomas irritativos.
Como esta sintomatología no es específica y frecuentemente es
intermitente, el diagnóstico suele retrasarse.
Apuntes De Urología | 94
LABORATORIO E IMÁGENES
Orina completa: la presencia de hematuria no explicada en
pacientes > 40 años se debe considerar como cáncer hasta
demostrar lo contrario.
Citología urinaria: requiere de patólogo bien entrenado. Sirve
para diagnosticar lesiones de alto grado, no las superficiales y de
bajo grado.
Marcadores biológicos: existen varios en estudio, pero todavía no
se usan en clínica. Ejemplos: BTA-Statt, NMP-22, hemostick,
actividad telomérica.
Ecografía renal y vesical: con vejiga llena para ver bien la
interface sólido-líquido (si está vacía se podrían ver
pseudopapilas, que son pliegues de la mucosa, que interfieren en
la interpretación del exámen).
Pielografía endovenosa de eliminación: permite evaluación del
tracto urinario superior e inferior, donde un defecto del llenado
va a sugerir el tumor. Actualmente no se usa si hay disponibilidad
de uroTAC.
Cáncer vesical | 95
ENFRENTAMIENTO
Se debe sospechar un cáncer vesical en paciente hombre, 60-70
años, fumador que cursa con hematuria macroscópica. El estudio se inicia
con la investigación del origen de la hematuria (OC y urocultivo). Al
confirmar que no es de origen glomerular, se debe proceder a una
evaluación completa de la vía urinaria, para lo cual se debe realizar una
cistoscopía, citología urinaria y la evaluación de la vía urinaria superior
con un uroTAC (de elección). La evaluación de la vía urinaria superior
tiene como objetivo descartar la presencia de un tumor primario que esté
dando siembras vesicales.
CLASIFICACIÓN TNM
T Sobrevida a 5
años
Tis Carcinoma in situ (plano). 90%
Ta Carcinoma papilar no infiltrante 90%
Superficial
T1 Tumor que invade la submucosa o la lámina
75%
propia
T2 Tumor que invade muscular
T2a Tumor que invade la mitad interna. 55%
T2b Tumor que invade la mitad externa. 35%
T3 Tumor que invade tejido perivesical.
Infiltrante
T3a Microscópicamente. 20%
T3b Macroscópicamente (masa extravesical). 20%
T4 Invade tejidos u órganos adyacentes
T4a Tumor que invade próstata, útero o vagina. <5%
Apuntes De Urología | 96
DISEMINACIÓN
Puede diseminar en forma:
Directa: a próstata, uréteres, recto, etc.
Vía linfática a linfonodos pelvianos.
Vía hematógena: a hígado, pulmón, huesos, suprarrenales e
intestino.
Implantación: por ejemplo durante una cirugía en herida
operatoria.
Extensión al diagnóstico:
Local: 72%
Regional: 20%
Metastásico: 3%
TRATAMIENTO
T UMORES NO INFILTRANTES (T IS, T A Y T1)
El tratamiento se establece en base al riesgo de progresión de la
enfermedad (ver tabla). Así, en pacientes con bajo riesgo de progresión el
Cáncer vesical | 97
≤3 lesiones, todas las cuales son ≤3 cm, de aspecto papilar y con un pedículo
delgado.
Alto riesgo
BIBLIOGRAFÍA
1. Clase Dr. Domenech. Cáncer vesical. 2011
2. Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. Up
To Date 19.3
3. Overview of the management of urothelial (transitional cell)
bladder cancer. Up To Date 19.3
4. Wein: Campbell-Walsh. Urothelial Tumors of The Bladder
Apuntes De Urología | 100
TUMORES RENALES
Dr. Norman Zambrano
MASAS QUÍSTICAS
Las masas quísticas son las masas renales más frecuentes. Pueden ser
simples o complejos, benignas o malignas, únicas o múltiples, de etiología
genética o no genética.
Los quistes simples generalmente son masas benignas, unilaterales y
solitarias, con elementos bien definidos y de ubicación cortical. Su
incidencia aumenta conforme la edad y además se presentan más en
hombres que en mujeres, con una relación 2:1. Generalmente, son
asintomáticos y de diagnóstico incidental. Cuando se complican presentan
dolor abdominal o de flanco, masa abdominal o hematuria. Las principales
complicación son hemorragia, infección o ruptura, sin embargo, son de
rara ocurrencia (2-4%).
Los quistes complejos son los que presentan calcificaciones, paredes
gruesas, tabiques, contenido heterogéneo, etc. Estos tienen mayor
probabilidad de ser malignos, la que aumenta mientras más elementos
contenga el quiste. Los quistes complejos son menos frecuentes que los
simples.
Unos de los principales problemas es la diferenciación entre lesiones
quísticas benignas de las malignas. La evaluación inicial debe determinar
si se requieren mayores estudios o solo seguimiento. Actualmente se
utiliza la clasificación de Bosniak, que divide las lesiones quísticas en
Apuntes De Urología | 102
TUMORES BENIGNOS
Las lesiones benignas incluyen oncocitoma (75%), angiomiolipoma
(11%), adenoma metanéfrico (3%) y otros (12%).
Oncocitoma: 3-5% de los tumores renales, 75% de los tumores
renales benignos. En el TAC aparecen como una masa homogénea
sólida bien delimitada, con una cicatriz central. Sin embargo, este
hallazgo no es específico y no excluye el carcinoma de células
Tumores renales | 103
TUMORES MALIGNOS
Dado que el carcinoma de células renales (CCR) es el más frecuente,
nos centraremos en él. El CCR es un tumor originado de la corteza renal,
que generalmente se presenta como una masa pequeña (≤4 cm) que
tiende a crecer <0,5 cm al año.
Independiente del tamaño, la mayoría de las masas sólidas renales
son malignas, sin embargo a mayor tamaño tumoral, mayor es la
probabilidad de que sea un cáncer. De las lesiones renales sólidas
pequeñas, la mayoría (92%) son CCR, pero solo una minoría (1%) presenta
metástasis al diagnóstico.
EPIDEMIOLOGÍA
Representa el 3% de los cánceres en adultos. La incidencia va en
aumento a razón de un 2% anual. Es más frecuente en hombres (relación
hombre:mujer = 2:1) y entre los 60 y 70 años.
Se han descrito factores de riesgo:
Tabaco: el más importante.
Obesidad.
HTA
Historia familiar
Apuntes De Urología | 104
FORMAS DE PRESENTACIÓN
Esporádica o no hereditaria (97-98%): es la más frecuente.
Familiar o hereditaria (2-3%): lo más frecuente es cuando se da
asociado a la enfermedad de von Hippel-Lindau, que
corresponde a un tumor de células claras. Se produce por la
pérdida del gen supresor VHL. Aparece junto con otros tumores.
Otros ejemplos de cáncer renal hereditario es el que se presenta
con algunas translocaciones y el cáncer renal papilar hereditario.
Se debe sospechar un cáncer hereditario si:
o Presenta 2 o más familiares con tumores de células claras
o carcinoma papilar.
o Tumores renales múltiples y/o bilaterales.
o Edad temprana de aparición.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los pacientes con CCR pueden presentarse con una variedad de
síntomas, por desgracia, muchos de los pacientes son asintomáticos hasta
estadios avanzados. Al momento del diagnóstico, aproximadamente el 25-
40% de los pacientes tienen metástasis a distancia (el sitio más
frecuentemente comprometido es el pulmón) o enfermedad avanzada
locorregional.
Hoy, por fortuna, menos pacientes presentan la sintomatología típica
(sugiere enfermedad avanzada) y hay una mayor frecuencia de
diagnóstico incidental debido a los procedimientos radiológicos
realizados por otras indicaciones. Este cambio en el patrón de
presentación ha llevado a un mejor pronóstico de los pacientes con CCR.
Los síntomas y signos más frecuentes son:
Dolor lumbar o en el flanco (41%).
Hematuria (40%): cuando hay invasión tumoral del sistema
colector.
Masa palpable (24%): abdominal o en flanco. Esta masa es
generalmente firme, homogénea, no dolorosa, y se mueve con la
respiración.
Triada clásica (<10%): los 3 anteriores. Cuando están presentes
sugiere enfermedad localmente avanzada
Tumores renales | 105
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se puede establecer en forma incidental o ser
sospechado a partir de la clínica. Se debe sospechar en todo hombre
mayor de 50 años, fumador que presenta hematuria no explicada. En
caso de sospecharse un posible cáncer renal, el paciente debe ser
sometido a una evaluación imaginológica del riñón, siendo de elección el
TAC de abdomen con contraste.
Ecografía: es menos sensible que la TAC para la detección de una
masa renal. Es útil para distinguir un quiste benigno simple de un
quiste más complejo o un tumor sólido. En general el quiste
simple es redondo, bien delimitado, con paredes lisas y con
contenido anecogénico. Si todos estos criterios se cumplen, no
es necesaria otra evaluación, de lo contrario solicitar un TAC
con contraste.
TAC: los hallazgos permiten clasificar a la lesión en las
distintas categorías de Bosniak descritas previamente. Las
lesiones malignas se caracterizan por ser masas heterogéneas,
sólidas, hipercaptantes, hipervasculares y con calcificaciones
(no es frecuente, pero sí muy característico).
La TAC es muy precisa para la etapificación del CCR.
RM: puede ser útil cuando la ecografía y la TAC no son
diagnósticas y/o el contraste endovenoso no se puede usar por
alergia o mala función renal. La RM puede ser especialmente
valiosa para evaluar la cercanía y relación con el pedículo renal,
vena cava inferior y atrio derecho. Se hace RM con medio de
contraste (gadolinio).
Tumores renales | 107
CONDUCTA
Luego de establecer el diagnóstico presuntivo en base a las
imágenes, se debe evaluar la presencia de compromiso local y de
metástasis a distancia antes de la cirugía. Los CCR pueden invadir
localmente (fascia que rodea al riñón, los órganos adyacentes) y/o dar
metástasis, donde los lugares más frecuentes son linfonodos, pulmón,
hueso, hígado, cerebro, glándula suprarrenal ipsilateral y riñón
contralateral.
Para una adecuada etapificación se requiere:
1. Historia clínica y examen físico completos.
2. Laboratorio: hemograma, VHS, perfil bioquímico, orina completa,
perfil hepático
3. Imágenes: en general, la etapificación imaginológica se puede
realizar con un TAC de abdomen con contraste y una radiografía o
TAC de tórax. En caso de sospecha de otros parénquimas se
solicitaran las imágenes que correspondan:
o TAC de abdomen con contraste: para evaluación del
compromiso local y abdominal.
o Radiografía o TAC de tórax: generalmente se usa la
radiografía. Cuando hay sospecha o mayor riesgo de
metástasis a distancia se podría elegir el TAC, ya que es
más sensible para la detección de ganglios linfáticos del
mediastino.
o Resonancia magnética: se reserva para pacientes en los
que existe duda del compromiso venoso o que tienen
alergia a medios de contraste yodados.
o Cintigrama óseo: está indicada en pacientes con sospecha
de metástasis ósea (dolo óseo y/o elevación de la
fosfatasa alcalina sérica).
o TAC cerebral: si se sospecha metástasis cerebral.
o PET: tiene alta sensibilidad y especificidad para la lesión
primaria y para la detección de metástasis ósea, sin
embargo es cara y escasamente disponible.
Apuntes De Urología | 108
ETAPIFICACIÓN
La etapificación permite decidir el tratamiento y conocer el
pronóstico. Se establece en base a los hallazgos en el TAC de abdomen,
TAC o radiografía de tórax, cintigrafía ósea o TAC cerebral (dos últimos
solo se toman si se sospecha la presencia de metástasis óseas o
cerebrales). El sistema de etapificación más usado es el TNM:
T RATAMIENTO
Tumor localizado: el único tratamiento curativo es la
nefrectomía, que puede ser:
o Nefrectomía parcial: para tumores ≤4 cm, individuos
monorrenos, con tumores bilaterales o IRC. Tomar en
cuenta que si un tumor ≤4 cm se ubica en el hilio, podría
no poder realizarse una nefrectomía parcial, y tumores de
>4 cm ubicados en un polo, podrían ser operados en forma
conservadora.
o Nefrectomía radical: resección del riñón, glándula
suprarrenal, la grasa perirrenal y la Gerota. Ligando
arteria y vena renal.
La cirugía puede ser laparoscópica o abierta. La
laparoscópica es técnicamente más difícil, pero posible en
pacientes con tumores de <10 cm, y se prefiere sacar el
tumor entero en vez de extraerlo gradualmente. La
siembra de la pared se ha reportado en rarísimas
ocasiones.
La adrenalectomía es controvertida. Es poco frecuente
que la glándula suprarrenal esté afectada por el tumor
(5% o menos) y algunos afirman que un TAC negativo para
invasión de la glándula es suficiente para excluir el
Apuntes De Urología | 110
SEGUIMIENTO
No está bien establecido, pero se recomienda que en un cáncer
renal tratado con nefrectomía radical se hagan controles cada 3-4 meses
durante el primer año, cada 6 meses el segundo y tercer, año y luego
anualmente durante al menos 10 años. En cada control se debe realizar
una anamnesis, examen físico completo, controlar radiografía de tórax,
hemograma con VHS, exámenes de función renal y hepática. Además,
solicitar estudio con imágenes 2 veces al año los primeros 3 años y luego
anualmente.
BIBLIOGRAFÍA
1. Evaluation of a solid renal mass. s.l. : Up to Date 19.3.
2. Clinical manifestations, evaluation, and staging of renal cell
carcinoma. s.l. : Up To Date 19.3
3. Dr. Norman Zambrano A. Clase Tumores renales. Manual de
urología esencial PUC
4. Surgical management of localized renal cell carcinoma. Up To
Date 17.3
5. Renal Cancer, ABC of Urology
6. Abeloff's Clinical Oncology, 4th ed. Cancer of the Kidney
7. Campbell-Walsh Urology, 10th. ed. Neoplasms of the Upper
Urinary Tract
8. Overview of the treatment of renal cell carcinoma: Up To Date
19.3
9. A clinical view of simple and complex renal cysts, Eknoyan G.,
Journal of the American Society of Nephrology, 20, 1874-1876,
2009.
10. Primer informe de registros poblacionales de cáncer de Chile,
Diaz, N, Ministerio de Salud Chile, 2012
Infertilidad de factor masculino | 113
INFERTILIDAD DE FACTOR
MASCULINO
Dr. Pablo Pizzi
DEFINICIÓN
Se define pareja infértil a aquella que no ha logrado un embarazo
espontáneo luego de 12 meses de actividad sexual regular sin métodos
anticonceptivos. Alrededor del 20% de los casos se debe exclusivamente a
un factor masculino, y entre 30-40% existen factores tanto femeninos
como masculinos. Se clasifica en infertilidad primaria o secundaria de
acuerdo al antecedente de fertilidad previa.
FISIOLOGÍA REPRODUCTIVA
La espermatogénesis es la transformación de las células germinales
en espermatozoides en los túbulos seminíferos. Este proceso demora
alrededor de 70 días, siendo controlado por la hormona folículo
estimulante (FSH), la cual actúa sobre las células de Sertoli induciendo la
espermatogénesis.
EXAMEN FÍSICO
Debe orientarse principalmente al examen físico genital, sin
embargo, existen algunos aspectos del examen físico general que deben
llamar la atención como el hábito eunucoide sugerente de Síndrome de
Klinefelter (XXY), alteraciones en los caracteres sexuales secundarios y/o
ginecomastia que pueden traducir un desbalance estrógeno/andrógeno o
la presencia de hiperprolactinemia.
En el examen físico genital se debe evaluar el contenido escrotal,
poniendo atención a la consistencia y el tamaño testicular, el cual puede
evaluarse mediante orquidómetros o con posterior ecografía. Las
dimensiones del testículo adulto deberían sobrepasar los 4 x 3 cm en sus
diámetros mayores o 20 ml de volumen. Es necesario descartar
obstrucción epididimaria, que puede sospecharse frente a la presencia de
induraciones o dilataciones quísticas del epidídimo. Los espermatoceles y
quistes de epidídimo son hallazgos habituales y no producen alteraciones
espermáticas.
Es fundamental el examen del deferente confirmando su presencia y
características en su trayecto. La palpación del cordón espermático
permite identificar la presencia de varicocele y su severidad.
Debe buscarse la presencia de hipospadias y curvaturas peneanas que
impidan un adecuado depósito del semen en el fondo vaginal cercano al
cuello uterino. Algunos expertos recomiendan la realización del tacto
rectal en búsqueda de evidencias de patología obstructiva sugeridas por la
dilatación quística de las vesículas seminales.
EXÁMENES
Espermiograma
El espermiograma consiste en el estudio físico, químico y
microscópico del semen, siendo la primera aproximación diagnóstica en
Infertilidad de factor masculino | 115
Estudios de laboratorio
Cultivo seminal: las infecciones del tracto genital por bacterias y
gérmenes productores de uretritis no gonocócica (ureaplasma,
micoplasma y chlamydia), pueden provocar alteraciones en la
capacidad fertilizante del semen por cambios en el pH, stress
oxidativo y alteraciones en la motilidad por adherencia bacteriana
a los espermatozoides. Se recomienda la realización de cultivo
seminal a los pacientes sintomáticos y a aquellos con piospermia
en el espermiograma.
Examen de orina posteyaculación: permite evaluar la presencia
de espermatozoides en la orina, lo que puede sugerir eyaculación
retrograda.
Estudios hormonales
Se recomienda su realización en pacientes con azoospermia y
oligozoospermia severa, ya que es inhabitual encontrar alteraciones
endocrinas en pacientes con recuentos ≥ 10 millones/ml de semen.
Testosterona: refleja la acción de las células de Leydig por el
estímulo de la LH. Se consideran normales valores de Ttotal ≥ 300
Infertilidad de factor masculino | 117
ESTUDIO IMAGINOLÓGICO
Apuntes De Urología | 118
ESTUDIOS GENÉTICOS
Está indicado en pacientes con azoospermia u oligospermia severa
(<5 mill/ml), para diagnóstico y consejo genético.
Cariograma: permite descartar causas cromosómicas de
infertilidad como Sd. de Klinefelter (47XXY, 48XXXY, 48XXYY,
49XXXXY), Sd. del hombre XX o de La Chapelle (46XX), Sd. de
superhombre (47XYY), Sd. de Noonan (45X0).
Estudio de microdeleciones del cromosoma Y: se utiliza para
determinar la factibilidad de éxito de la extracción testicular de
espermatozoides a través de un microTESE.
ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes de infertilidad de origen masculino
pueden dividirse en las siguientes categorías:
1. Origen endocrinológico
Infertilidad de factor masculino | 119
2. Alteraciones cromosómicas
3. Causas testiculares
4. Causas canaliculares o post testiculares
5. Idiopática
2. CAUSAS CROMOSÓMICAS
Síndrome de Klinefelter: corresponde a la presencia de un
cariotipo XXY, pudiendo tener un carácter puro o mosaico,
presentándose como sujetos fenotípicamente hombres de hábito
eunucoide, con ginecomastia y testículos pequeños. En las formas
puras el estudio muestra azoospermia y gonadotrofinas elevadas.
No existe ningún tratamiento que mejore la espermatogénesis en
estos pacientes por lo que en los pacientes mosaico con
oligozoospermia severa se han usado técnicas de fertilización in
vitro (IVF) o inyección intracitoplasmática de espermatozoides
(ICSI), mientras que en los pacientes azoospérmicos se realiza
extracción de espermatozoides mediante microTESE para su
empleo en técnicas de IVF/ICSI, con nacimiento de hijos sanos,
debido a que la mayoría de los espermatozoides de estos
pacientes no presentan alteraciones cromosómicas.
Microdeleciones del cromosoma Y: se ha establecido que las
microdeleciones de 3 zonas del brazo largo del cromosoma Y
Apuntes De Urología | 120
3. CAUSAS TESTICULARES
Varicocele: corresponde a la dilatación varicosa de las venas
testiculares dentro del cordón espermático, que se presenta en el
15% de la población general y en alrededor del 40% de los
hombres con diagnóstico de infertilidad, correspondiendo a la
causa corregible más prevalente en pacientes con infertilidad. Se
ha postulado al reflujo venoso reno-adrenal y al aumento de la
temperatura como las causas de las alteraciones espermáticas, sin
embargo, los mecanismos fisiopatológicos exactos no han sido
determinados. Alrededor del 95% de los varicoceles son izquierdos
debido a la diferente disposición anatómica de las venas
espermáticas.
El tratamiento del varicocele consiste en eliminar el reflujo
venoso, lo que puede lograrse por embolización endovascular o
por sección y ligadura de las venas mediante cirugía, existiendo
diversas técnicas a diferentes niveles del recorrido de las venas
espermáticas, siendo la más recomendada la varicocelectomía
inguinal microquirúrgica.
Si bien se ha demostrado que la cirugía del varicocele mejora
tanto el volumen testicular como las alteraciones espermáticas
(motilidad>concentración>morfología), no se ha logrado
demostrar en forma fehaciente que aumente la tasa de embarazo.
Criptorquidia: se refiere a la falta de descenso de uno o ambos
testículos distal al anillo inguinal superficial. Debe distinguirse de
los testículos retráctiles (causados por reflejo cremasteriano
hiperactivo) y de los testículos ectópicos (perineal, femoral,
inguinal superficial, suprapúbico y escrotal contralateral), ya que
estas condiciones no se asocian a disfunción testicular.
Infertilidad de factor masculino | 121
4. CAUSAS CANALICULARES
Ausencia congénita de conductos deferentes: puede ser
unilateral (relacionada a alteraciones del conducto de Wolff) o
bilateral (relacionada al gen de fibrosis quística). El manejo de
estos pacientes es a través de la extracción de espermatozoides
mediante MESA (extracción epididimaria de espermatozoides
microquirúrgica o microTESE combinada con técnicas de IVF/ICSI,
luego de un estudio y consejo genético respecto a los riesgos de
fibrosis quística en la descendencia.
Causas obstructivas: puede presentarse obstrucción a nivel
epididimario, (epididimitis), deferencial (deferentitis,
vasectomía), de conductos eyaculadores (idiopática, secundaria a
quistes de utrículo). Se sospecha en pacientes con azoospermia u
oligozoospermia severa con FSH normal, asociadas a semen de
bajo volumen, ácido y sin fructosa si la obstrucción es de
conductos eyaculadores. La confirmación diagnóstica se establece
a través de vasografía o vesiculografía con medio de contraste o
cromotubación mediante el uso de colorantes y la resolución de la
obstrucción se logra mediante diversas técnicas quirúrgicas
dependiendo del nivel de ésta: vasovasostomía o
vasoepididimostomía para las obstrucciones bajas y resección
transuretral (RTU) del veru montanum en la obstrucción de
conductos eyaculadores
Alteración de la eyaculación: cualquier disfunción peristáltica
del conducto deferente o del cierre del cuello vesical puede
generar una falla de emisión o eyaculación retrograda
respectivamente, las que se sospechan en pacientes con bajo
volumen seminal o ausencia de éste, debiendo diferenciarse de la
aspermia y/o anorgasmia. El diagnóstico de eyaculación
retrógrada se confirma a través de un examen de orina
posteyaculación que presente más de 10-15 espermatozoides por
campo. Pueden usarse medicamentos que aumentan el tono
simpático del cuello vesical como fenilpropanolamina, efedrina,
Apuntes De Urología | 122
5. INFERTILIDAD IDIOPÁTICA
En alrededor de un 25% de los pacientes en estudio por infertilidad,
no es posible identificar la causa de las alteraciones espermáticas a pesar
de un estudio anatómico y hormonal completo. En estos pacientes se han
usado tratamientos empíricos con el objeto de intentar mejorar los
parámetros del espermiograma:
Antiestrógenos: como citrato de clomifeno y tamoxifeno.
Inhibidores de la aromatasa: esteroidales (testolactona) y no
esteroidales (anastrazol).
Vitaminas, antioxidantes y oligoelementos: algunos estudios
clínicos con preparados especiales de estas sustancias han
demostrado un aumento de la tasa de embarazo natural de hasta
un 21,7% en relación al 1,8% obtenido con placebo. Dentro de
ellos se encuentran: L-carnitina y acetil L-carnitina, ácido cítrico,
ácido fólico, vit B12, C y E, coenzima Q10, selenio y zinc.
Disfunción sexual masculina | 123
DISFUNCIÓN ERÉCTIL
Corresponde a la imposibilidad de lograr y mantener una erección
firme que permite el coito. Es un problema frecuente (52% en hombres de
40-70 años), cuya prevalencia aumenta con la edad. Si bien es una
enfermedad benigna, tiene un importante impacto en la calidad de vida.
Además, cada vez existe mayor evidencia que la disfunción eréctil sería
un marcador precoz de enfermedad coronaria y enfermedad vascular
periférica, con quienes comparte los mismos factores de riesgo.
Desde un punto de vista vascular, la erección normal depende de 3
procesos integrados:
Aumento del flujo arterial del pene que llena los sinusoides de los
cuerpos cavernosos
La relajación de la musculatura lisa de los cuerpos cavernosos
permite el aumento del flujo arterial.
La consecuente compresión y distención de las venas
subalbugíneas disminuye el drenaje venoso, permitiendo
mantener la rigidez.
ETIOLOGÍA
Las causas se pueden clasificar en:
Orgánicas: en el 80% de los casos existe un componente orgánico
implicado. Se puede subdividir en:
o Neurogénicos:
Alteración cerebral: parkinson, AVE
Alteración medular: trauma medular.
Neuropatía periférica: diabetes, enfermedad renal
crónica, postquirúrgica.
o Hormonal: se ve en pacientes en tratamiento por cáncer
de próstata, hipogonadismo, castración, hipo o
hipertiroidismo, hiperprolactinemia.
o Arteriales: se ve en cardiópatas coronarios, hipertensos,
diabéticos, dislipidémicos, tabaquismo.
Apuntes De Urología | 124
EVALUACIÓN CLÍNICA
Cuando se evalúa a uno de estos pacientes se debe buscar identificar
las causas psicógenas y farmacológicas en forma dirigida durante la
anamnesis. Durante ésta, es necesario guiar al paciente, ya que se suelen
complicar. Preguntar por el tiempo de evolución, rigidez y duración de las
erecciones, presencia de erecciones matutinas y presencia de
alteraciones de la excitación, eyaculación y orgasmo.
Realizar examen genital completo en búsqueda de deformidades
peneanas, enfermedad prostática y signos de hipogonadismo. Se debe
explorar también la presencia de daño neurológico y vascular.
Se debe investigar en forma dirigida los factores de riesgo
cardiovascular. Preguntar por tabaquismo y realizar screening para
hipertensión, dislipidemia, diabetes e insuficiencia renal.
LABORATORIO
Determinación de parámetros hormonales: en pacientes en los
que se sospecha hipogonadismo o presentan disminución de la
libido se les debe pedir una testosterona total matinal
(testosterona de primera hora de la mañana). Si el paciente
presenta disminución de los niveles de testosterona se debe
Disfunción sexual masculina | 125
TRATAMIENTO
Si se identifica alguna causa específica, ésta debe ser tratada, lo que
Disfunción eréctil
pudiera requerir una adecuación del tratamiento farmacológico,
psiquiátrico o sustitución hormonal. Sin embargo, la mayoría de los casos
son manejables con tratamiento no orientado a una causa específica.
El manejo inicial debe considerar la evaluación y manejo de factores
de riesgo cardiovascular, e idealmente derivación a cardiología. Luego
instaurar una prueba terapéutica con inhibidores de la fosfodiesterasa.
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5
La excitación sexual determina la liberación de óxido nítrico (NO)
mediada por el parasimpático a nivel de los cuerpos cavernosos. Esto
lleva a la liberación de GMPc que genera la vasodilatación arterial, evento
que se mantiene mientras dure la excitación sexual. La fosfodiesterasa 5
(PDE 5) degrada el GMPc, por lo que su inhibición permite mantener
mayores niveles de este metabolito a nivel peneano por mayor tiempo.
Los inhibidores de la PDE 5 (iPDE 5) deben ser administrados, al menos,
una hora antes de la relación sexual y alejados de las comidas (ver anexo
7). Es importante tener en cuenta que para que estos fármacos actúen se
necesita estimulación sexual, es decir, actúan mejorando la erección, no
generándola.
La droga de elección va a depender de las preferencias del paciente.
Los distintos tipos de iPDE 5 se caracterizan por presentar distintos
tiempos de latencia y duración del efecto, pero su eficacia es similar:
Sildenafil (Viagra), Vardenafil (Levitra) y Tadalafil (Cialis).
Los iPDE 5 están contraindicaos en pacientes con riesgo
cardiovascular intermedio o alto (requieren pase cardiológico) y en
usuarios de nitritos y nitratos (al combinarse con iPDE5 causan
hipotensión severa).
Uso de inhibidores de PD
5
Apuntes De Urología | 126
BIBLIOGRAFÍA
1. Clase “Disfunción sexual masculina” Dr. Coz. Uandes.
* Imágenes por Carolina Montalva y Christopher Horn
Apuntes De Urología | 128
PATOLOGÍA ADRENAL
Dr. Pablo Bertelsen
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA
GLÁNDULA ADRENAL (SUPRARRENAL)
La glándula adrenal se ubica en el retroperitoneo, pesa 4 g y mide 2-
6 cm. Tiene 2 porciones:
Corteza (70-80%): embriológicamente deriva del mesénquima. Se
divide en 3 zonas:
o Glomerulosa (15%): secreta mineralocorticoides.
o Fasciculada (50%): secreta glucocorticoides.
o Reticular (7%): secreta andrógenos (DHEA)
Médula: es el 20-30% de la glándula. Deriva del neuroectodermo y
forma parte del sistema nervioso autónomo (SNA). Secreta
adrenalina y noradrenalina.
PATOLOGÍA ADRENAL
En la práctica urológica, la evaluación de la patología adrenal suele
darse en el escenario de un paciente derivado por el diagnóstico
incidental de una masa adrenal.
Síndrome de Cushing
Enfermedad causada por la existencia de un exceso de
corticoides circulante.
Etiología: iatrogénico, cáncer pulmonar de célula pequeñas,
enfermedad de Cushing y tumor adrenal.
Clínica: los elementos más sugerentes son la grasa
supraclavicular, atrofia cutánea, estrías púrpuras anchas y
debilidad muscular. Otras manifestaciones clásicas pero poco
sugerentes son el aumento de peso, HTA e intolerancia a
glucosa.
Feocromocitoma
Tumor secretor de catecolaminas, derivado de células
cromafines de la médula adrenal o ganglios simpáticos
(paraganglioma secretor de catecolaminas).
Clínicamente se presenta con la tríada clásica formada por
cefalea episódica, sudoración y taquicardia, con o sin HTA.
Apuntes De Urología | 132
TRATAMIENTO
Masa adrenal incidental funcionante: se recomienda la
resección quirúrgica del feocromocitoma y aldosteronoma. En
los casos de síndrome de Cushing subclínico, se recomienda la
cirugía en los pacientes jóvenes y aquellos con patologías
potencialmente atribuibles al exceso de corticoides
(hipertensión, diabetes, obesidad, disminución de la masa
ósea).
Masa adrenal incidental no funcionante: en general, se
recomienda el manejo quirúrgico de todas las lesiones >4 cm.
Sin embargo, se debe considerar el escenario clínico del
paciente, considerando su edad y las características
imaginológicas de la lesión cuando ésta se encuentra cerca del
valor límite (4 cm).
Se recomienda la resección quirúrgica de la lesión si las
características imaginológicas son sospechosas de malignidad.
En caso de decidirse una conducta conservadora el paciente debe
seguirse con un TAC de control a los 6 meses y con evaluación de función
endocrina anual los primeros 4 años. Si durante el seguimiento apareciera
crecimiento o aparición de funcionalidad, tiene indicación quirúrgica.
BIBLIOGRAFÍA
The adrenal incidentaloma. U2D 19.3
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Clase patología suprarenal Dr Pablo Bertelsen 2012
The Diagnosis of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society
Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical
Endocrinology & Metabolism. 2008
Anexos | 133
ANEXOS
ANEXO 1
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al
Apuntes De Urología | 134
ANEXO 2
D
A
B
Anexos | 135
ANEXO 2
The American Association for Surgery of Trauma Organ Injury Severity Scale
for kidney
Grado Tipo Descripción
Hematuria
macro/microscópica,
Contusión
con imágenes
normales.
Hematoma
subcapsular no
Hematoma
expansivo, sin lesión
parenquimatosa.
Hematoma
perirrenal no
Hematoma expansivo, confinado
al retroperitoneo
renal.
II
Lesión con
compromiso de la
Laceración cortical <1 cm sin
extravasación
urinaria.
Anexos | 137
Lesión que
compromete >1 cm
de la corteza renal
III Laceración sin lesión al sistema
colector ni
extravasación
urinaria.
Laceración
parenquimatosa que
Laceración compromete
corteza, medula y
sistema colector.
IV
Lesión o trombosis
de arteria y/o vena
Vascular renal, con
hemorragia
contenida.
V
Avulsión del pedículo
renal,
Vascular desvascularizando al
riñón (no presenta
hematuria).
Apuntes De Urología | 138
ANEXO 3
Anexos | 139
ANEXO 4
Apuntes De Urología | 140
ANEXO 5
Anexos | 141
ANEXO 6
las en paragua.
1. Células en paragua
las uroteliales: 3 a 5 capas. 2
2. Células uroteliales: 3-5
brana basal.
capas
na propia.
3. Membrana basal
cularis mucosae: fina capa discontinua de
4. Lámina propia
as de musculo liso. Se usa como patrón de
5. Muscularis mucosae 3
rencia para determinar si un tumor es
6. Músculo detrusor 4
rante o no.
ulo detrusor 5
4
6
Apuntes De Urología | 142
ANEXO 7
Disfunción eréctil
ANEXO 8
Zonas de inyección de terapia intracavernosa
ANEXO
Apuntes De Urología | 146