Anda di halaman 1dari 33

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Trauma maksilofasial merupakan trauma fisik yang dapat
mengenai jaringan keras dan lunak wajah. Penyebab trauma maksilofasial
bervariasi, mencakup kecelakaan lalu lintas, kekerasan fisik, terjatuh,
olahraga dan trauma akibat senjata api. Trauma pada wajah sering
mengakibatkan terjadinya gangguan saluran pernafasan, perdarahan, luka
jaringan lunak, hilangnya dukungan terhadap fragmen tulang dan rasa
sakit. Cedera maksilofasial, juga disebut sebagai trauma wajah, meliputi
cedera pada wajah, mulut dan rahang. Sebagian besar fraktur yang terjadi
pada tulang rahang akibat trauma maksilofasial dapat dilihat jelas dengan
pemeriksaan dan perabaan serta menggunakan penerangan yang baik.
Trauma pada rahang mengakibatkan terjadinya gangguan saluran
pernafasan, perdarahan, luka jaringan lunak, kurangnya dukungan terhadap
fragmen tulang dan rasa sakit. Namun trauma pada rahang jarang
menimbulkan syok dan bila hal tersebut terjadi mungkin disebabkan
adanya komplikasi yang lebih parah, seperti pasien dengan kesadaran
menurun tidak mampu melindungi jalan pernafasan dari darah, patahan
gigi. Kecelakaan lalu lintas adalah penyebab dengan persentae yang tinggi
terjadinya kecacatan dan kematian orang dewasa secara umum dibawah
usia 50 tahun dan angka terbesar biasanya mengenai batas usia 21-30
tahun. Beradsarkan studi yang dikakukan, 72% kematian oleh trauma
maksilofasial paling banyak disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. Pasien
dengan kecelakaan lalu lintas yang fatal harus menjalani rawat inap di
rumah sakit dan dapat mengalami cacat permanen. Oleh karena itu,
diperlukan perawatan kegawatdaruratan yang tepat dan secepat mungkin.
Kegawatdaruratan trauma maksilofasial merupakan suatu penatalaksanaan
tindakan darurat pada orang yang baru saja mengalami trauma pada daerah
maksilofasial. Penatalaksanaan kegawatdaruratan pada trauma
maksilofasial oleh dokter umum hanya mencakup bantuan hidup dasar
yang berguna menurunkan tingkat kecelakaan dan kematian pasien sampai
diperolehnya penanganan selanjutnya di rumah sakit. Oleh karena itu, para
dokter umum harus mengetahui prinsip dasar ATLS (Advance Trauma Life
Support) yang merupakan prosedur-prosedur penanganan pasien yang
mengalami kegawatdaruratan.(1)
Prinsip-prinsip untuk mengobati patah tulang wajah adalah sama
seperti untuk patah lengan atau kaki. Bagian-bagian dari tulang harus
berbaris (dikurangi) dan ditahan dalam posisi cukup lama untuk waktu
penyembuhanya. Ini mungkin membutuhkan enam minggu atau lebnih
tergantung pada usia pasien dan kompleksitas fraktur itu. Menghindari
cedera merupakan hal yang terbaik, ahli bedah mulut dan maksilofasial
menganjurkan penggunaan sabuk pengaman mobil, penjaga pelindung
mulut, dan masker yang tepat dan helm untuk semua orang yang
berpartisipasi dalam kegiatan atletik di tingkat manapun (1).

1.2 Tujuan
1. Manfaat Teroritis
Penulisan referat ini diharapkan dapat menambah kajian tentang
trauma maksilofasial.
2. Manfaat Praktis
Hasil penulisan referat ini dapat digunakan sebagai masukan bagi:
a. Penulis
Dapat mengembangkan dan mengasah kemampuan dalam
penulisan referat, serta dapat meningkatkan pengetahuan tentang
trauma maksilofasial.
b. Institusi
Sebagai bahan dasar atau referensi untuk pengembangan penulisan
selanjutnya.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Trauma Maksilofasial


Cedera atau trauma pada daerah wajah memiliki signifikansi yang
tinggi karena berbagai alasan. Daerah wajah memberikan perlindungan
terhadap kepala dan memiliki peran penting dalam penampilan. Daerah
maksilofasial berhubungan dengan sejumlah fungsi penting seperti
penglihatan, penciuman, pernafasan, berbicara, dan juga memakan.
Fungsi-fungsi ini sangat terpengaruh pada cedera dan berakibat kepada
kualitas hidup yang buruk (2).

Trauma maksilofasial mencakup cedera jaringan lunak dan tulang-


tulang yang membentuk struktur maksilofasial. Tulang-tulang tersebut
antara lain: tulang nasoorbitoetmoid, tulang zigomatikomaksila, tulang
nasal, tulang maksila, tulang mandibula (2).

2.2 Anatomi Maksilofasial


Pertumbuhan kranium terjadi sangat cepat pada tahun pertama dan
kedua setelah lahir dan lambat laun akan menurun kecepatannya. Pada
anak usia 4-5 tahun, besar kranium sudah mencapai 90% kranium dewasa.
Maksilofasial tergabung dalam tulang wajah yang tersusun secara baik
dalam membentuk wajah manusia (2).
Daerah maksilofasial dibagi menjadi 3 bagian. Bagian pertama
adalah wajah bagian atas, di mana patah tulang melibatkan daerah frontal
dan sinus. Bagian kedua adalah midface. Midface dibagi menjadi bagian
atas dan bawah. Para midface atas adalah di rahang atas dimana fraktur Le
Fort II dan III terjadi. Bagian ketiga dari daerah maksilofasial adalah
wajah yang lebih rendah, di mana patah tulang yang terisolasi ke rahang
bawah (2).
Gambar 1. Anatomi maksilofasial(2)

Tulang pembentuk wajah pada manusia bentuknya lebih kecil dari


tengkorak otak. Didalam tulang wajah terdapat rongga-rongga yang
membentuk rongga mulut, rongga hidung dan rongga mata (2).

a. Bagian Hidung terdiri atas :


1. Os Lacrimale
Merupakan tulang yang titpis dan tulang terkecil pembentuk
wajah. Os Lacrimale berada di lateral dan posterior Os Nasale. Os
Nasale berisi fossa lacrimale dan saccus lacrimale.
2. Os Nasale
Merupakan tulang yang mudah patah, kedua tulang hidung
membentuk batang hidung. Ke atas dihubungkan dengan tulang frontal
oleh sutura frontonasalis, ke bawah berartikulasi dengan tulang
maksila, ke belakang melekat dengan perpendikuler dan os ethmoid.
3. Concha nasal inferior
Lebih inferior dari concha nasal medial os etmoid. Concha
nasal inferior merupakan tulang yang terpisah, dan bukan bagian dari
os ethmoid. Concha nasal inferior merupakan tulang pembentuk
bagian dari dinding lateral inferior rongga hidung.
4. Vomer
Merupakan tulang segitiga didasar rongga hidung yang
berartikulasi dengan lamina perpendiculas os ethmoid pada bagian
superior. Pada bagian inferior berartikulasi dengan kedua os maxilla
dan os palatinum. Vomer membentuk bagian inferior septum nasal.

b. Bagian rahang terdiri atas tulang-tulang seperti :


1. Tulang zigomatikus (os zygomaticus)
Membentuk tonjolan pipi dan sebagian dinding lateral serta
dasar orbita. Tulang zigoma berhubungan antara tulang frontal, sfenoid
dan maksila, kemudian dihubungkan dengan temporal. Di medial
bersendi dengan maksila, di lateral dengan processus zygomaticus
ossis temporalis membentuk arcus gigomaticus, arkus ini yang
menentukan dimensi anteroposterior dan tonjolan pipi.
2. Tulang maksila (os maxilaris)
Kedua tulang maksila (maksila kiri dan kanan) merupakan
bagian utama dari wajah bagian tengah (mid face), membentuk rahang
atas, pars anterior palatum durum, sebagian dinding lateral cavum nasi,
dan sebagian dasar orbita. Bersama palatum merupakan penyangga
dari gigi atas. Mempunyai rongga udara yang paling besar di bagian
maksilofasial, rongga berbentuk piramid yang dilapisi mukosa disebut
sinus maksilaris. Rongga ini berhubungan dengan hidung dan
berfungsi sebagai resonator udara. Tempat keluamya saraf
infraorbitalis dan pembuluh darah infraorbitalis. Bersama dengan
tulang zigoma, frontal, etmoid, sisi medial nasal membentuk rongga
mata. Di posterior tulang maksila bergabung dengan tonjolan pterigoid
dari tulang sfenoid. Struktur tulang maksila kuat dan tebal di pilar
lateralnya, sedangkan pada bagian tengah dan depan tipis (rata-rata
hanya 0,5 mm).
3. Tulang madibula (os mandibula)
Terdiri dari kondilus, prosesus koronoideus, ramus, angulus
dan korpus yang bergabung menjadi simfisis mandibula. Korpus
berbentuk tapal kuda dan bertemu dengan ramus masing-masing sisi
pada angulus mandibula. Foramen mentale dapat dilihat di bawah gigi
premolar kedua, dari lubang ini keluar arteri, vena dan nervus
alveolaris inferior. Pinggir atas korpus mandibula disebut pars
alveolaris. Pada orang dewasa berisi 16 lubang untuk akar-akar gigi.
Tulang mandibula menonjol dan membentuk kontur wajah, artikulasi
dengan dasar tengkorak melalui kondilus yang bertumpu pada fossa
glenoidalis dan membentuk temporomandibular joint (TMJ).
Mandibula dari aspek fungsinya merupakan gabunghn tulang
berbentuk “L” bekerja untuk mengunyah dengan dominasi terkuat
m.temporalis yang berinsersi di sisi medial pada ujung prosesus
koroideus dan mmasseter yang berinsersi pada sisi lateral angulus dan
ramus mandibula. m. pterogoideus berinsersi pada sisi medial bawah
dari ramus dan angulus mandibula. m. masseter bersama m. temporalis
merupakan kekuatan untuk menggerakan mandibula dalam proses
menutup mulut. M. Pterigoid berperan untuk membuka mandibula.
Facial Danger Zone
Secara anatomi, wajah memiliki beberapa serabut-serabut saraf yang
tersebar di beberapa lokasi di wajah, ada 7 lokasi-lokasi penting di sekitar wajah
yang apabila terjadi trauma atau kesalahan dalam penanganan maksilofasial akan
berakibat fatal, lokasi-lokasi tersebut disebut dengan facial danger zone.

Gambar 2. Facial Danger Zones

2.3 Epidemiologi Trauma Maksilofasial


Trauma meliputi 9% dari kematian di dunia, salah satunya adalah
trauma maksilofasial dan 12% dari beban penyakit di dunia pada tahun
2000. Lebih dari 90% kematian di dunia akibat trauma terjadi di negara
berkembang (2).

Pasien pria merupakan pasien dengan trauma maksilofasial


tersering yaitu sebanyak 75,9% di India. Hasil serupa juga didapatkan dari
penelitian di Israel sebanyak 74,2% dan Iran dengan proporsi 4,5 banding
1 untuk pria. Usia dekade ketiga mendominasi pasien dengan trauma
maksilokranial. Di Indonesia, pasien trauma maksilofasial dengan jenis
kelamin pria mewakili 81,73% dari jumlah kasus (2).
2.4 Etiologi Trauma Maksilofasial
Dalam empat dekade terakhir, kejadian fraktur maksilofasial terus
meningkat disebabkan terutama akibat peningkatan kecelakaan lalu lintas
dan kekerasan. Hubungan penggunaan alkohol, obat-obatan, mengemudi
mobil, dan peningkatan kekerasan merupakan penyebab utama terjadinya
(3)
fraktur maksilofasial . Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab
tertinggi dari fraktur maksilofasial. Di India, 74,3 % fraktur maksilofasial
disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, diikuti oleh penyebab lain yaitu
terjatuh dari ketinggian, kekerasan, kecelakaan kerja,dan akibat senjata api
(3)
.
Penyebab pada orang Dewasa Persentase (%)
Kecelakaan lalu lintas 40-45
Penganiayaan / berkelahi 10-15
Olahraga 5-10
Jatuh 5
Lain-lain 5-10

Penyebab pada Anak Persentase (%)


Kecelakaan lalu lintas 10-15
Penganiayaan / berkelahi 5-10
Olahraga (termasuk naik sepeda) 50-65
Jatuh 05-10

2.5 Klasifikasi Fraktur Maksilofasial


Trauma maksilofasial dapat diklasifikasikan menjadi dua bagian, yaitu
trauma jaringan keras wajah dan trauma jaringan lunak wajah. Trauma
jaringan lunak biasanya disebabkan trauma benda tajam, akibat pecahan
kaca pada kecelakaan lalu lintas atau pisau dan golok pada perkelahian (3).
2.5.1 Trauma Jaringan Lunak Wajah
Luka adalah kerusakan anami, diskontinuitas suatu jaringan
oleh karena trauma dari luar. Trauma pada jaringan lunak wajah
dapat diklasifikasikan berdasarkan (3):
1. Berdasarkan jenis luka dan penyebab:
a. Eksoriasi
b. Luka sayat, luka robek, luka bacok
c. Luka bakar
d. Luka tembak
2. Berdasarkan ada atau tidaknya kehilangan jaringan
3. Dikaitkan dengan unit estetik
Menguntungkan atau tidak menguntungkan, dikaitkan dengan garis
Langer.

Penilaian awal dan penatalaksanaan


Evaluasi dan penanganan cedera jaringan lunak secara dini
mutlak perlu untuk mendapatkan hasil kosmetik dan fungsional
yang memuaskan dalam rekontruksi wajah. Pemeriksaan fisik awal
termasuk evaluasi lengkap dari seluruh luka meskipun jika perlu
dilakukan anestesi lokal ataupun umum. Perhatian khusus harus
diberikan untuk memastikan luas cedera pada daerah-daerah di
sekitar mata daerah nasolakrimalis di dekat ataupun melibatkan
saraf facsialis dan disekitar duktus parotis. Semua jaringan harus
ditangani dengan sangat hati-hati dan semua benda asing
dikeluarkan dengan irigasi memakai garam steril mungkin
diperlukan penyikatan dengan sikat bedah untuk mencegah
pembentukan tato yaitu bilamana debris ataupun kotoran telah
melekat dalam kulit. Debridement wajah harus dibuat seminimal
mungkin. Karena wajah yang kaya suplai darah, maka fragmen-
fragmen kecil jaringan akan mati pada bagian tubuh lainnya dapat
bertahan hidup pada wajah. Laserasi harus dijahit menurut lapisan
anatomi diulai pada bagian dalam luka dengan benang yang dapat
diserap dan diteruskan hingga ke permukaan dimana dibuat jahitan
subkutan berupa jahitan permanen ataupun benang yang dapat
diserap jahitan subkutikular ataupun kulit yang permanen dapat
dipakai untuk menutup kulit dan perlu diangkat. Penutupan kulit
perlu dilakukan dengan cermat dan halus agar parut minimal.
Setelah ditutup maka laserasi wajah dapat disokong dengan plester
penutup kulit selama beberapa minggu atau bulan untuk
meminimalkan pembentukan jaringan parut. Untuk memberikan
antibiotik tergantung pada kasusnya apakah terkontaminasi
tertunda ditutup dan pertimbangan lainnya. Luka yang
terkontaminasi luas atau luka yang mencapai tulang perlu diatasi
dengan antibiotik (3).

2.5.2 Trauma Jaringan Keras Wajah


Klasifikasi trauma pada jaringan keras wajah dilihat dari fraktur
tulang yang terjadi dan dalam hal ini tidak ada klasifikasi yg
definitif. Secara umum dilihat dari terminologinya, trauma pada
(3)
jaringan keras wajah dapat diklasifikasikan berdasarkan :
1. Dibedakan berdasarkan lokasi anatomic dan estetika :
a. Berdiri Sendiri : fraktur frontal, orbita, nasal, zigomatikum,
maxilla, mandibulla, gigi dan alveolus.
b. Bersifat Multiple : Fraktur kompleks zigoma, fronto nasal
dan fraktur kompleks mandibula
Gambar 4. A. yang biasa kearah inferomedial. B. Stabilisasi fraktur
pada sutura zygomaticofrontalis

2. Berdasarkan Tipe fraktur :


a. Fraktur simpel
i. Merupakan fraktur sederhana, liniear yang tertutup
misalnya pada kondilus, koronoideus, korpus dan
mandibula yang tidak bergigi.
ii. Fraktur tidak mencapai bagian luar tulang atau rongga
mulut. Termasuk greenstik fraktur yaitu keadaan retak
tulang, terutama pada anak dan jarang terjadi.
b. Fraktur kompoun
i. Fraktur lebih luas dan terbuka atau berhubungan dengan
jaringan lunak.
ii. Biasanya pada fraktur korpus mandibula yang mendukung
gigi, dan hampir selalu tipe fraktur kompoun meluas dari
membran periodontal ke rongga mulut, bahkan beberapa
luka yang parah dapat meluas dengan sobekan pada kulit.
c. Fraktur komunisi
i. Benturan langsung terhadap mandibula dengan objek yang
tajam seperti peluru yang mengakibatkan tulang menjadi
bagian bagian yang kecil atau remuk.
ii. Bisa terbatas atau meluas, jadi sifatnya juga seperti fraktur
kompoun dengan kerusakan tulang dan jaringan lunak.

d. Fraktur patologis
Keadaan tulang yang lemah oleh karena adanya penyakit
penyakit tulang, seperti Osteomyelitis, tumor ganas, kista yang
besar dan penyakit tulang sistemis sehingga dapat
menyebabkan fraktur spontan.

3. Perluasan tulang yang terlibat


a. Komplit, fraktur mencakup seluruh tulang.
b. Tidak komplit, seperti pada greenstik, hair line, dan
kropresi ( lekuk )
4. Konfigurasi ( Garis fraktur )
b. Tranversal, bisa horizontal atau vertikal.
c. Oblique ( miring )
d. Spiral ( berputar )
e. Komunisi ( remuk )
5. Hubungan antar Fragmen
a. Displacement, disini fragmen fraktur terjadi perpindahan
tempat
b. Undisplacement, bisa terjadi berupa :
i. Angulasi / bersudut
ii. Distraksi
iii. Kontraksi
iv. Rotasi / berputar
v. Impaksi / tertanam
Pada mandibula, berdasarkan lokasi anatomi fraktur dapat
mengenai daerah :
a. Dento alveolar
b. Prosesus kondiloideus
c. Prosesus koronoideus
d. Angulus mandibula
e. Ramus mandibula
f. Korpus mandibula
g. Midline / simfisis menti
h. Lateral ke midline dalam regio insisivus

a. Fraktur Nasal
Pada trauma muka paling sering terjadi fraktur hidung.
Diagnosis fraktur hidung dapat dilakukan dengan inspeksi,
palpasi dan pemeriksaan hidung bagian dalam dilakukan
dengan rinoskopi anterior, biasanya ditandai oleh adanya
pembengkakan mukosa hidung, terdapatnya bekuan dan
kemungkinan adanya robekan pada mukosa septum, hematoma
septum, dislokasi atau deviasi pada septum.
Arah gaya cedera pada hidung menentukan pola fraktur.
Bila arahnya dari depan akan menyebabkan fraktur sederhanan
pada tulang hidung yang kemudian dapat menyebabkan tulang
hidung menjadi datar secara keseluruhan. Bila arahnya dari
lateral dapat menekan hanya salah satu tukang hidung namun
dengan kekuatan yang cukup, kedua tulang dapat berpindah
tempat. Gaya lateral dapat menyebabkan fraktur septum parah
dan dislokasi tulang rawan berbentuk segi empat.
Gambaran klinis yang biasa ditemukan pada pasien dengan
riwayat trauma pada hidung atau wajah, antara lain:
- Epistaksis
- Perubahan bentuk hidung
- Obstruksi jalan napas
Pemeriksaan penunjang berupa foto os nasal, foto
sinusparanasal posisi Waters dan juga bila perlu dapat
dilakukan pemeriksaan CT Scan untuk melihat fraktur hidung
atau kemungkinan fraktur penyerta lainnya.
Klasifikasi fraktur tulang nasal terbagi menjadi lima yaitu
(3)
:
1. Tipe I: Fraktur unilateral ataupun bilateral tanpa adanya
deviasi garis tengah
2. Tipe II: Fraktur unilateral atau bilateral dengan deviasi garis
tengah
3. Tipe III: Pecahnya tulang nasal bilateral dan septum yang
bengkok dengan penopang septal yang utuh
4. Tipe IV: Fraktur unilateral atau bilateral dengan deviasi berat
atau rusaknya garis tengah hidung, sekunder terhadap fraktur
septum berat atau dislokasi septum
5. Tipe V: Cedera berat meliputi laserasi dan trauma dari
jaringan lunak, saddling dari hidung, cedera terbuka, dan
robeknya jaringan
Gambar 3. Klasifikasi Fraktur Nasal (3).

Untuk memperbaiki patah pada tulang hidung tersebut, tindakan


yang dapat dilakukan ialah (4):
1. Reduksi tertutup, yang dilakukan dengan analgesia lokal atau analgesia
lokal dengan sedasi ringan.
Indikasi:
a. Fraktur sederhana tulang hidung
b. Fraktur sederhana septum hidung
Reduksi tertutup paling baik dilakukan 1-2 jam sesudah trauma karena
pada waktu tersebut oedem yang terjadi mungkin sangat sedikit.
2. Reduksi terbuka, dilakukakn dengan sedasi yang kuat atau analgesi umum.
Indikasi:
a. Fraktur dislokasi ekstensif tulang dan septum hidung
b. Fraktur septum terbuka
c. Fraktur dislokasi septum kaudal
d. Persisten deformitas setelah reduksi tertutup

b. Fraktur Zigoma
Fraktur tulang zigoma atau tulang malar selalu disebabkan oleh
kekerasan langsung. Tulang ini biasanya ke belakang atau ke medial
menuju antrum maksila sehingga berdampak disana. Fraktur sering
berupa communited fracture dan mungkin memiliki ekstensi sepanjang
dasar dari rongga orbita atau rima orbita (4).
Tulang zigoma ini dibentuk oleh bagian-bagian yang berasal
dari tulang temporal, tulang frontal, tulang sfenoid dan tulang maksila.
Bagian-bagian dari tulang yang membentuk zigoma ini memberikan
sebuah penonjolan pada pipi dibawah mata sedikit ke arah lateral.
Fraktur tulang zigoma ini agak berbeda dengan fraktur tripod atau
trimalar. Gejala dari fraktur zigoma antara lain adalah (4):
1. Pipi menjadi lebih rata (jika dibandingkan dengan sisi
kontralateral atau sebelum trauma)
2. Diplopia atau terbatasnya gerakan bola mata
3. Edema periorbita dan ekimosis
4. Perdarahan subkonjungtiva
5. Enoftalmus
6. Ptosis
7. Karena kerusakan saraf infra-orbita
8. Terbatasnya gerakan mandibula
9. Emfisema subkutis
10. Epistaksis karena perdarahan yang terjadi pada antrum
Penanggulangan fraktur tulang zigoma (4):
1. Reduksi tidak langsung dari tulang zigoma
Pada cara ini reduksi fraktur dilakukan melalui sulkus
gingivobukalis. Dibuat sayatan kecil pada mukosa bukal di
belakang tuberositas maksila. Elevator melengkung dimasukan di
belakang tuberositas tersebut dan dengan sedikit tekanan tulang
zygoma yang fraktur dikembalikan pada tempatnya. Cara reduksi
fraktur ini mudah dikerjakan dan memberi hasil yang baik.
2. Reduksi terbuka dari tulang zigoma
Tulang zigoma yang patah harus ditanggulangi dengan
reduksi terbuka dengan menggubakan kawat atau mini plate.
Laserasi yang timbul di atas zigoma dapat dipakai sebagai marka
untuk melakukan insisi permulaan pada reduksi terbuka tersebut.
Adanya fraktur pada rima orbita inferior, dasar orbita, dapat
direkontruksi dengan melakukan insisi di bawah palpebra inferior
untuk mencapai fraktur di sekitar tulang orbita tersebut. Tindakan
ini harus dilakukan hati-hati karena dapat merusak bola mata.

c. Fraktur arkus zigoma


Arkus zigoma merupakan bagian dari sub unit wajah yang dikenal
sebagai zygomaticomaxillary complex (ZMC), yang memiliki 4 fusi
tulang dengan tengkorak. Fraktur arkus zigoma tidak sulit untuk
dikenal sebab pada tempat ini timbul rasa nyeri waktu bicara atau
mengunyah. Kadang-kadang timbul trismus. Gejala ini timbul karena
terdapatnya perubahan letak dari arkus zigoma terhadap prosesus
koroid dan otot temporal. Fraktur arkus zigoma yang tertekan atau
terdepresi dapat dengan mudah dikenal dengan palpasi (4).
Terdapatnya fraktur arkus zigoma yang ditandai dengan perubahan
tempat dari arkus dapat ditanggualngi dengan melakukan elevasi arkus
zigoma tersebut. Pada tindakan reduksi ini kadang-kadang diperlukan
reduksi terbuka selanjutnya dipasang kawat baja atau mini plate pada
arkus zigoma yang patah tersebut. Insisi pada reduksi terbuka
dilakukan di atas arkus zigoma, diteruskan ke bawah sampai ke bagian
zigoma preurikuler (4).

d. Fraktur Maksila dan Le Fort


Maksila mewakili jembatan antara basal kranial di superior dan
lempeng oklusal gigi di inferior. Hubungan yang erat dengan rongga
mulut, rongga hidung, dan orbita dan sejumlah struktur yang
terkandung di dalamnya dan melekat dengan maksila merupakan
struktur yang penting baik secara fungsional maupun kosmetik.
Fraktur pada tulang-tulang ini memiliki potensi yang mengancam
nyawa (5).
Klasifikasi fraktur maksila yang paling utama dilakukan oleh Rene
Le Fort pada tahun 1901 di Perancis. Klasifikasi Le Fort terbagi
menjadi tiga yaitu (5):
a. Le Fort I
Garis fraktur horizontal memisahkan bagian bawah dari
maksila, lempeng horizontal dari tulang palatum, dan sepertiga
inferior dari sphenoid pterygoid processes dari dua pertiga superior
dari wajah. Seluruh arkus dental maksila dapat bergerak atau
teriris. Hematoma pada vestibulum atas (Guerin’s sign) dan
epistaksis dapat timbul.

b. Le Fort II
Fraktur dimulai inferior ke sutura nasofrontal dan
memanjang melalui tulang nasal dan sepanjang maksila menuju
sutura zygomaticomaxillary, termasuk sepertiga inferomedial dari
orbita. Fraktur kemudian berlanjut sepanjang sutura
zygomaticomaxillary melalui lempeng pterygoid.
c. Le Fort III
Pada fraktur Le Fort III, wajah terpisah sepanjang basal
tengkorak akibat gaya yang langsung pada level orbita. Garis
fraktur berjalan dari regio nasofrontal sepanjang orbita medial
melalui fissura orbita superior dan inferior, dinding lateral orbita,
melalui sutura frontozygomatic. Garis fraktur kemudian
memanjang melalui sutura zygomaticotemporal dan ke inferior
melalui sutura sphenoid dan pterygomaxillary.

Gambar 4. Klasifikasi Le Fort (5).

Ada dua tipe fraktur maksila non Le Fort lain relatif umum.
Yang pertama adalah fraktur karena trauma tumpul yang terbatas
dan sangat terfokus yang menghasilkan segmen fraktur yang kecil
dan terisolasi. Sering kali, sebuah palu atau instrumen lain sebagai
senjata penyebab. Alveolar ridge, dinding anterior sinus maksila
dan nasomaxillary junction merupakan lokasi yang umum pada
cedera ini. Yang kedua adalah fraktur karena gaya dari submental
yang diarahkan langsung ke superior dapat mengakibatkan
beberapa fraktur vertikal melalui beberapa tulang pendukung
horizontal seperti alveolar ridge, infraorbital rim, dan zygomatic
arches (5).
Fiksasi dari segmen fraktur yang tidak stabil menjadi
struktur yang stabil adalah tujuan pengobatan bedah definitif pada
fraktur maksila. Prinsip ini tampak sederhana namun menjadi lebih
kompleks pada pasien dengan fraktur luas. Fiksasi yang dipakai
pada fraktur maksila ini berupa (5):
a. Fiksasi inter maksilar menggunakan kawat baja untuk mengikat
gigi.
b. Fiksasi inter maksilar menggunakan kombinasi dari reduksi
terbuka dan pemasangan kawat baja atau mini plate.
c. Fiksasi denga pin.
Penanggulangan fraktur maksila sangat ditekankan agar
rahang atas dan rahang bawah dapat menutup. Dilakukan fiksasi
intermaksilar sehingga oklusi gigi menjadi sempurna.

e. Fraktur Tulang Orbita


Fraktur maksila sangat erat hubunganya dengan timbulnya
fraktur orbita terutama pada penderita yang menaiki kendaraan
bermotor. Orbita dibentuk oleh 7 tulang wajah, yaitu tulang frontal,
tulang zigoma, tulang maksila, tulang lakrimal, tulang etmoid,
tulang sphenoid dan tulang palatina (6).
Gambar 5. Fraktur Orbital (6).
Di dalam orbita, selain bola mata, juga terdapat otot-otot
ekstraokuler, syaraf, pembuluh darah, jaringan ikat, dan jaringan
lemak, yang kesemuanya ini berguna untuk menyokong fungsi
mata. Orbita merupakan pelindung bola mata terhadap pengaruh
dari dalam dan belakang, sedangkan dari depan bola mata
dilindungi oleh palpebra. Dasar orbita yang tipis mudah rusak oleh
trauma langsung terhadap bola mata, berakibat timbulnya fraktur
blow out dengan herniasi isi orbita ke dalam antrum maksilaris.
Infeksi dalam sinus sphenoidalis dan ethmoidalis dapat mengikis
dinding medialnya yang setipis kertas (lamina papyracea) dan
mengenai isi orbita (6).
Fraktur orbita ini menimbulkan gejala-gejala berupa (6):
1. Enoftalmus
2. Eksoftalmus
3. Diplopia
4. Asimetris pada muka
Kelainan ini tidak lazim terdapat pada blow out fracture dari
dasar orbita. Kelainan ini sangat spesifik terdapat pada fraktur yang
meliputi pinggir orbita inferior atau fraktur yang menyebabkan
dislokasi zigoma.
5. Gangguan saraf sensoris
Hipestesia dan anestesia dari saraf sensoris nervus infraorbitalis
berhubungan erat dengan fraktur yang terdapat pada dasar orbita.
Bila pada fraktur timbul kelainan ini, sangat mungkin sudah
mengenai kanalis infraorbitalis. Selanjutnya gangguan fungsi
nervus infraorbitalis sangat mungkin disebabkan oleh timbulnya
kerusakan pada rima orbita.

f. Fraktur Mandibula
Mandibula mengelilingi lidah dan merupakan satu-satunya
tulang kranial yang bergerak. Pada mandibula, terdapat gigi-geligi
bagian bawah dan pembuluh darah, otot, serta persarafan.
Mandibula merupakan dua buah tulang yang menyatu menjadi satu
pada simfisis. Mandibula terhubung dengan kranium pada
persendian temporomandibular joint (TMJ). Fungsi yang baik dari
mandibula menentukan gerakan menutup dari gigi. Fraktur
mandibula dapat mengakibatkan berbagai variasi dari gangguan
jangka pendek maupun panjang yaitu nyeri TMJ, gangguan
mengatupkan gigi, ketidakmampuan mengunyah, gangguan
salivasi, dan nyeri kronis. Fraktur mandibula diklasifikasikan
sesuai dengan lokasinya dan terdiri dari simfisis, badan, angulus,
ramus, kondilar, dan subkondilar (7).
Gambar 7. Lokasi fraktur mandibula(8)

Diagnosis fraktur mandibula tidak sulit, ditegakan


berdasarkan adanya riwayat kerusakan rahang bawah dengan
memperhatikan gejala sebagai berikut (8):
a. Pembengkakan, ekimosis ataupun laserasi pada kulit yang
meliputi mandibula
b. Rasa nyeri yang disebabkan kerusakan pada nervus alveolaris
inferior
c. Anestesia dapat terjadi pada satu bibir bawah, pada gusi atau
pada gigi dimana nervus alveoralis inferior menjadi rusak.
d. Maloklusi, adanya fraktur mandibula sangat serng
menimbulkan maloklusi
e. Gangguan morbilitas atau adanya krepitasi
f. Rasa nyeri saat menguyah
g. Gangguan jalan nafas, kerusakan hebat pada mandibula
menyebabkan perubahan posisi, trismus, hematoma, serta
edema pada jaringan lunak.
Dingman mengklasifikasi fraktur mandibula secara simpel dan
praktis.
Mandibula dibagi menjadi 7 regio (8):
a. Badan atau korpus mandibula
b. Simfisis mandibula
c. Angulus mandibula
d. Ramus mandibula
e. Prosesus koronoid
f. Prosesus kondilus
g. Prosesus alveolaris

Fraktur yang terjadi dapat pada satu, dua atau lebih pada
regio mandibula ini. Frekuensi tersering terjadinya fraktur ialah
prosesus konsilus kemudian diikuti oleh korpus mandibula,
angulus mandibula, simfisis mandibula, prosesus alveolaris, ramus
mandibula dan prosesus koronoid (8).
Perbaikan fraktur mandibula menerapkan prinsip-prinsip
umum pembidaian mendibula dengan geligi utuh terhadap maksila.
Lengkung gelihi atas biasanya diikatkan pada lengkung gigi bawah
memakai batang-batang lengkung ligasi dengan kawat. Batang-
batang lengkung ini memiliki kait kecil yang dpat menerima
simpai kawat atau elastis guna mengikatkan lengkung gigi atas ke
lengkung gigi bawah. Fraktur mandibula lebih kompleks mungkin
memerlukan reduksi terbuka dan pemasangan kawat atau pelat
secara langsung pada fragmen-fragmen guna mencapai stabilitas,
disamping melakukan fiksasi intermaksilaris dengan batang-batang
lengkung (8).
Manifestasi Klinis
Gejala klinis gejala dan tanda trauma maksilofasial dapat berupa :
1. Dislokasi, berupa perubahan posisi yg menyebabkan maloklusi terutama
pada fraktur mandibula.
2. Pergerakan yang abnormal pada sisi fraktur.
3. Rasa nyeri pada sisi fraktur.
4. Perdarahan pada daerah fraktur yang dapat menyumbat saluran napas.
5. Pembengkakan dan memar pada sisi fraktur sehingga dapat menentukan
lokasi daerah fraktur.
6. Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran.
7. Laserasi yg terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar
fraktur.
8. Diskolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkakan.
9. Numbness, kelumpuhan dari bibir bawah, biasanya bila fraktur terjadi
dibawah nervus alveolaris.
10. Pada fraktur orbita dapat dijumpai penglihatan kabur atau ganda,
penurunan pergerakan bola mata dan penurunan visus.
2.6 Penegakan Diagnosis
1. Anamnesa
Mendapatkan informasi tentang alergi, obat, status tetanus,
riwayat medis dan bedah masa lalu, merupakan hal yang paling
terakhir, dan peristiwa seputar cedera. Aspek yang perlu
dipertimbangkan adalah sebagai berikut (8):
a. Bagaimana mekanisme cedera?
b. Apakah pasien kehilangan kesadaran atau mengalami perubahan
status mental? Jika demikian, untuk waktu berapa lama?
c. Apakah terdapat gangguan penglihatan? Kilatan cahaya,
fotofobia, diplopia, pandangan kabur, nyeri, atau perubahan
dengan gerakan mata?
d. Apakah pasien mengalami tinitus atau vertigo?
e. Apakah pasien memiliki kesulitan bernapas melalui hidung?
f. Apakah pasien memiliki manifestasi berdarah atau yang jelas
cairan dari hidung atau telinga?
g. Apakah pasien memiliki kesulitan membuka atau menutup mulut?
h. Apakah ada rasa sakit atau kejang otot?
i. Apakah pasien dapat menggigit tanpa rasa sakit, dan pasien
merasa seperti kedudukan gigi tidak normal?
j. Apakah ada daerah mati rasa atau kesemutan pada wajah?

2. Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Secara sistematis bergerak dari atas ke bawah :
a. Deformitas, memar, abrasi, laserasi, edema.
b. Luka tembus.
c. Asimetris atau tidak.
d. Adanya Maloklusi / trismus, pertumbuhan gigi yang abnormal.
e. Otorrhea / Rhinorrheaf. Telecanthus, Battle's sign, Raccoon's
sign.
f. Cedera kelopak mata.
g. Ecchymosis, epistaksisi.
h. Defisit pendengaran.
i. Perhatikan ekspresi wajah untuk rasa nyeri, serta rasa cemas

Palpasi
1. Periksa kepala dan wajah untuk melihat adanya lecet, bengkak,
ecchymosis, jaringan hilang, luka, dan perdarahan, Periksa luka
terbukauntuk memastikan adanya benda asing seperti pasir, batu
kerikil.
2. Periksa gigi untuk mobilitas, fraktur, atau maloklusi. Jika gigi
avulsi, mengesampingkan adanya aspirasi.
3. Palpasi untuk cedera tulang, krepitasi, terutama di daerah
pinggiran supraorbital dan infraorbital, tulang frontal, lengkungan
zygomatic, dan pada artikulasi zygoma dengan tulang frontal,
temporal, dan rahang atas.
4. Periksa mata untuk memastikan adanya exophthalmos atau
enophthalmos, menonjol lemak dari kelopak mata, ketajaman
visual, kelainan gerakan okular, jarak interpupillary, dan ukuran
pupil, bentuk,dan reaksi terhadap cahaya, baik langsung dan
konsensual.
5. Perhatikan sindrom fisura orbital superior, ophthalmoplegia,
ptosis dan proptosis.
6. Balikkan kelopak mata dan periksa benda asing atau adanya
laserasi.
7. Memeriksa ruang anterior untuk mendeteksi adanya perdarahan,
seperti hyphema.
8. Palpasi daerah orbital medial. Kelembutan mungkin menandakan
kerusakan pada kompleks nasoethmoidal.
9. Lakukan tes palpasi bimanual hidung, bius dan tekan intranasal
terhadap lengkung orbital medial. Secara bersamaan tekan
canthus medial. Jika tulang bergerak, berarti adanya kompleks
nasoethmoidal yang retak.
10. Lakukan tes traksi. Pegang tepi kelopak mata bawah, dan tarik
terhadap bagian medialnya. Jika "tarikan" tendon terjadi, bisa
dicurigai gangguan dari canthus medial.
11. Periksa hidung untuk telecanthus (pelebaran sisi tengah hidung)
atau dislokasi. Palpasi untuk kelembutan dan krepitasi.
12. Periksa septum hidung untuk hematoma, massa menonjol
kebiruan, laserasi pelebaran mukosa, fraktur, atau dislokasi, dan
rhinorrhea cairan cerebrospinal.
13. Periksa untuk laserasi liang telinga, kebocoran cairan
serebrospinal, integritas membran timpani, hemotympanum,
perforasi, atauecchymosis daerah mastoid (Battle sign).
14. Periksa lidah dan mencari luka intraoral, ecchymosis, atau
bengkak. Secara Bimanual meraba mandibula, dan memeriksa
tanda-tanda krepitasi atau mobilitas.
15. Tempatkan satu tangan pada gigi anterior rahang atas dan yang
lainnya di sisi tengah hidung.
16. Gerakan hanya gigi menunjukkan fraktur le fort I. Gerakan di sisi
hidung menunjukkan fraktur Le Fort II atau III.
17. Memanipulasi setiap gigi individu untuk bergerak, rasa sakit,
gingival dan pendarahan intraoral, air mata, atau adanya krepitasi.
18. Lakukan tes gigit pisau. Minta pasien untuk menggigit keras pada
pisau. Jika rahang retak, pasien tidak dapat melakukan ini dan
akan mengalami rasa sakit.
19. Meraba seluruh bahagian mandibula dan sendi
temporomandibular untuk memeriksa nyeri, kelainan bentuk, atau
ecchymosis.
20. Palpasi kondilus mandibula dengan menempatkan satu jari di
saluran telinga eksternal, sementara pasien membuka dan
menutup mulut. Rasa sakit atau kurang gerak kondilus
menunjukkan fraktur.
21. Periksa paresthesia atau anestesi saraf.

Pemeriksaan Penunjang
a. Wajah Bagian Atas :
1. CT-scan 3D dan CBCT-scan 3D (Cone Beam CT-scan 3D).
2. CT-scan aksial koronal.
3. Imaging Alternatif diantaranya termasuk CT Scan kepaladan
X-ray kepala
b. Wajah Bagian Tengah :
1. CT-scan 3D dan CBCT-scan 3D (Cone Beam CT-scan 3D).
2. CT scan aksial koronal.
3. Imaging Alternatif diantaranya termasuk radiografi posisi
waters dan posteroanterior (Caldwells), Submentovertek
(Jughandles).
c. Wajah Bagian Bawah :
1. CT-scan 3D dan CBCT-scan 3D.
2. Panoramic X-ray.
3. Imaging Alternatif diagnostik mencakup posisi :
i. Posteroanterior (Caldwells).
ii. Posisi lateral (Schedell).
iii. Posisi towne.
Penatalaksanaan
Pada pasien dengan trauma hebat atau multiple trauma akan dievaluasi dan
ditangani secara sistematis, dititikberatkan pada penentuan prioritas tindakan
berdasarkan atas riwayat terjadinya kecelakaan dan derajat beratnya trauma.
1. Apakah Pasien dapat bernapas ?
Jika sulit : Ada obstruksi. Lidahnya jatuh kearah belakang atau
tidak.
2. Curiga adanya Fraktur Mandibula.
Kait dengan jari tangan anda mengelilingi bagian belakang
palatum durum, dan tarik tulang wajah bagian tengah dengan lembut
kearah atas dan depan memperbaiki jalan napas dan sirkulasi mata.
Reduksi ini diperlukan pengetahuan dan ketrampilan yang baik juga
gaya yang besar jika fraktur terjepit dan jika reduksi tidak berhasil
lakukan Tracheostomi. Untuk melepaskan himpitan tulang pegang
alveolus maksilaris dengan forcep khusus (Rowes) atau forcep bergerigi
tajam yang kuat dan goyangkan
3. Jika lidah atau rahang bawah jatuh ke arah belakang.
Lakukan beberapa jahitan atau jepitkan handuk melaluinya,dan
secara lembut tarik kearah depan, lebih membantu jika posisi pasien
berbaring, saat evakuasi sebaiknya dibaringkan pada salah satu sisi.
4. Jika cedera rahang yang berat dan kehilangan banyak jaringan.
Pada saat mengangkutnya, baringkan pasien dengan kepalapada
salah satu ujung sisi dan dahinya ditopang dengan pembalut di antara
pegangan.
5. Jika pasien merasakan lebih enak dengan posisi duduk.
Biarkan posisi demikian mungkin jalan napas akan membaik
dengan cepat ketika ia melakukannya. Hisap mulutnya dari sumbatan
bekuan darah. Jalan napas buatan (OPA, ETT) mungkin tidak
membantu.
6. Jika hidungnya cedera parah dan berdarah.
Hisap bersih (suction) dan pasang NPA atau pipa karet tebal yang
sejenis ke satu sisi.
Jika terjadi perdarahan : Ikat pembuluh darah yang besar atau jika
terjadi perdarahan yang sulit gunakan tampon yang direndam adrenalin
yang dipakai untuk ngedep perdarahan yang hebat. Tampon post nasal
selalu dapat menghentikan perdarahan.
Jika perlu gunakan jahitan hemostasis sementara. Tujuan Perawatan
pasien trauma maksilofasial :
a. Memperbaiki jalan napas.
b. Mengontrol perdarahan.
c. Dapat menggigit secara normal reduksi akan sempurna.
d. Cegah deformitas reduksi pada fraktur hidung dan zigoma
7. Pemeriksaan Intra Oral.
Yang harus di perhatikan pada saat melakukan pemeriksaan intra
oral adalah adanya floating pada susunan tulang-tulang wajah, seperti :
Mandibular floating, Maxillar floating, Zygomaticum floating.
Yang dimaksud dengan floating disini adalah keadaan dimana
salah satu dari struktur tulang diatas terasa seperti melayang saat
dilakukan palpasi, jika terbukti adanya floating, berarti ada kerusakan
atau fraktur pada tulang tersebut. Pasien dengan trauma maksilofasial
harus dikelola dengan segera, dimana dituntut tindakan diagnostik yang
cepat dan pada saat yang sama juga diperlukan juga tindakan resusitasi
yang cepat.
Resusitasi mengandung prosedur dan teknik terencana untuk
mengembalikan pulmonary alveolaris ventilasi, sirkulasi dan tekanan
darah yang efektif dan untuk memperbaiki efek yang merugikan lainnya
dari trauma maksilofasial. Tindakan pertama yang dilakukan ialah
tindakan Primary Survey yang meliputi pemeriksaan vital sign secara
cermat, efisien dan cepat. Kegagalan dalam melakukan salah satu
tindakan ini dengan baik dapat berakibat fatal.
DAFTAR PUSTAKA

1. Soepardi, A. Trauma Muka dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga,


Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Ed. 6. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2007
2. Reksoprodjo. Kumpulan Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara. 2008
3. Bailey. Ilmu Bedah Gawat Darurat Ed. II. Yogyakarta: Gajah Mada
University Press. 2011
4. Mansjoer, A. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II. Ed 3. Media
Aesculapius. 2014
5. Sjamsuhidajat, S. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC. 2015
6. Oetomo, K. Trauma Maxillofacial dalam: Bedah Gawat Darurat.
Surabaya: RSUD Haji. 2010
7. Pedersen GW. Buku ajar praktis bedah mulut. Penerjemah: Purwanto
dan Basoeseno.Jakarta: EGC; 1996. 221-263.
8. Raymond J. Fonseca. Oral and maxillofacialtrauma. 4th edition. St.
Louis, Missouri.Saunders. 2013. part II. chap 4.
9. Engin DA, Alper GS, Erdal K, Cemil K, Fevzi Y, Evvah K, Tamer D,
Muge S. Assessment of maxillofacial trauma in emergency department.
WJES. Turkey. 2014; 9: 13.
10. Zollman FS. Manual of traumatic brain injury management. New
York: Demos Medical; 2011. 25-31.
11. Corrigan J, Selassie A, Orman J. The epidemiology of traumatic brain
injury. J Head Trauma Rehabil. 2010; 25: 72-80.
12. Satyanegara. Ilmu bedah saraf. Edisi V. Jakarta: Gramedia Pustaka
Utama; 2014.322.
13. Greenberg MS. Handbook of neurosurgery 7th edition. Canada:
Thieme; 2010. 297-306.
14. Francis B. Quinn. Melinda Stoner Quinn. Basilar Skull Fractures
[Internet]. Grand Rounds Presentation. The University of Texas Medical
Branch in Galveston. Journal of Otolaryngology; 2013 [cited 2015 July
13]. Available from Netlibrary:
https://www.utmb.edu/otoref/Grnds/basilar-skull-fx-2013-12/basilar-
skull-fx-2013-12.pdf.
15. Tseng WC, Shih HM, Su YC, Chen HW, Hsiao KY, Chen IC. The
association between skull bone fractures and outcomes in patients with
severe traumatic brain injury. The Journal of Trauma. 2011; 71: 1611-
1614.
16. Katzen JT, Jarrahy R, Eby JB, Mathiasen RA, Margulies DR, Shahinian
HK. Craniofacial and skull base trauma. The Journal of Trauma
Injury, Infection, and Critical Care. 2003; 54: 1026-1034.
17. Peter WB, Barry E, Rainer S. Maxillofacial trauma and esthetic facial
reconstruction. 2nd edition.St. Louis, Missouri.Saunders; 2013. 28-58.
18. Bell RB, Dierks EJ, Homer L, Potter BE. Management of cerebrospinal
fluid leak associated with craniomaxillofacial trauma. J Oral
Maxillofacial Surgery. 2004; 62(6): 676-84. Nancy P. American college
of surgeon. Head injury. Advance Trauma Life Support. 9th edition.
Chicago. 633 N. Saint Clair Street; 2012. 176-235.