Pinrang, Januari 2018

Hal : Permohonan Pengunduran Diri Yth. Bapak Bupati Pinrang

Sebagai Pegawai Negeri Sipil di
Pinrang

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal lahir :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
TMT pengunduran diri yang diajukan :
Alamat :
No.HP :
dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan
alasan …………………………………………………
2. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
a. Surat permohonan pemberhentian dengan hormat atas permintaan sendiri sebagai Pegawai
Negeri Sipil tanpa hak pensiun;
b. Surat pernyataan telah tidak memiliki kewajiban pembayaran hutang yang pemberiannya
berhubungan dengan status sebagai Pegawai Negeri Sipil Kementerian ……………….;
c. Fotokopi sah SK CPNS / PNS dan Pangkat Terakhir
d. Surat Pernyataan Telah Mengembalikan Seluruh Barang Milik/Kekayaan Negara Selain
Rumah Negara dan Surat Pernyataan Tidak Menguasai Rumah Negara.
3. Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan keputusannya saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 6000

………………………………….
NIP ……………………………..
 Pinrang, Januari 2018
Hal : Permohonan Pengunduran Diri Yth. Bapak Bupati Pinrang
Dari Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di
Pinrang

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs.H. ALIMIN, M. Si
NIP : 195812311979041001
Tempat/Tanggal lahir : PINRANG / 31-12-1958
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda / IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa Kab. Pinrang
Unit Kerja : Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

dengan ini mengajukan permohonan pengunduran diri dari Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama
/ Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kab. Pinrang.
2. Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan keputusannya saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 6000

Drs. H. ALIMIN, M. Si
NIP 195812311979041001