Anda di halaman 1dari 6

DATA PERMINTAAN PENSIUN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Yth. Bapak …………………..

di -
……………………

(1) Yang bertanda tangan dibawah ini :


a. Nama : ……………………………
b. NIP : ……………………………
c. Nomor Seri KARPEG : ……………………………
d. Pangkat dan Gol. Ruang Gaji : .........................................
e. Unit Organisasi : .........................................
f. No. HP : .........................................
g. Alamat rumah sekarang : .........................................

h. Alamat rumah sesudah pensiun : ....................................................................................

Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak pensiun terhitung mulai akhir bulan ...................................., Karena (telah mencapai
batas usia pensiun).

(2) Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :


a. Surat permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP-4).
b. Daftar Riwayat Pekerjaan.
c. Daftar Riwayat Hidup yang disahkan Pejabat Berwenang
d. Surat pernyataan telah menyerahkan barang milik Negara.
e. Surat pernyataan bertempat tinggal setelah pensiun.
f. Foto copy sah SK. Pengangkatan sebagai Pegawai Bulanan / Capeg.
g. Foto copy sah SK. Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri.
h. Foto copy sah SK. Pangkat Terakhir.
i. Foto copy kenaikan gaji berkala terakhir.
j. Foto copy KARPEG.
k. Foto copy Karis/Karsu.
l. DP 3 / SKP 2 Tahun terakhir.
m. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum dari Inspektorat
n. Daftar susunan keluarga.
o. Foto copy surat nikah.
p. Foto copy akta kelahiran anak.
q. 6 (enam) lembar pas photo ukuran 3 x 4 cm, hitam putih, tidak berkaca mata dan tidak
bertutup kepala.

(3) Demikianlah surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

HORMAT SAYA,

____________________

@ Tulislah nama akhir bulan permintaan pensiun tersebut dan sebutkan alasan permintaan berhenti
dengan hormat sebagai Pegawai negeri Sipil, umpanya telah mencapai batas usia pensiun.
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama :
NIP :
Nomor Seri KARPEG :
Pangkat / Gol. Ruang Gaji :
Unit Organisasi :
Alamat rumah sekarang :
Alamat rumah sesudah pensiun :

SUSUNAN KELUARGA
HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/ TANGGAL
NO NAMA KET
KELUARGA LAHIR SEKOLAH PERKAWINAN

DISAHKAN OLEH Yang bersangkutan,


CAMAT …………………..

………………………………… ____________________
NIP. .

KETERANGAN :
1. Tulis nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat yang masih menjadi
tanggungan dalam daftar gaji dan juga anak-anak masih sekolah, belum berumur 25 tahun belum kawin
dan tidak pernah kawin serta belum berpenghasilan sendiri.

2. Tulis pekerjaan isteri / suami atau tingkat sekolah anak-anak.


SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
PENSIUN PERTAMA (S.P.4)

Perihal : Permintaan Pembayaran


Pensiun Pertama

Muara Bulian,

Kepada
Yth. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara

Di -

………………………

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat keputusan ……………………………………………………
……………………………………… Nomor ……………………………..Tgl ……………………..
Tentang pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan ini saya mengajukan
Permintaan agar pensiun saya dapat dibayarkan mulai bulan …………………………………… dan
Dapat diterima pada Kantor Kas Negara / Kantor Pos / Sentral Giro / Bank Pemerintah di
………………………………………………….. (Rekening Nomor …………………………………
…………………………………………….)

Pemohon

ttd

Nama : .................................
NIP : ..................................
Alamat : ..................................
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pangkat / Gol. Ruang Gaji :
Jabatan :
Unit Organisasi :
Alamat rumah :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua surat-surat yang asli maupun kutipan
dan barang-barang lainnya milik Negara yang ada pada Saya telah diserahkan kembali pada instansi
yang berwenang, sebagaimana dimaksud dengan penjelasan Pasal 2 Huruf b Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 1969 jo. Angka II (2) huruf c (4) Surat Edaran Bersama Kepala BAKN, dan
Direktur Jenderal Anggaran No. 10/SE/1980 dan No. SE-1.16/DJA/1.0/3/80 (SE/48/80) tanggal 24
Maret 1980.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Bulian,
Yang bersangkutan,

----------------------------------
.
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………..
NIP : …………………………..
No. Seri KARPEG : …………………………..
Pangkat / Gol. Ruang Gaji : …………………………..
Alamat Rumah Sekarang : ........................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah pensiun saya akan bertempat
tinggal
di : ....................................................................................................................... ..................................
.......................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Bulian, ......................


Mengetahui,

CAMAT.............................. Yang bersangkutan,

________________________ _______________________
NIP. . NIP. .
SURAT PERMINTAAN PENSIUN
JANDA / DUDA PNS

Kepada
Yth. ................................................................

di -
................................

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :


a. Nama : ........................................................................................
b. Alamat rumah sekarang : ........................................................................................
c. Alamat rumah sesudah pensiun : ........................................................................................
d. No. HP : ........................................................................................
e. Janda/Duda dari almarhum/almarhuma yang semasa hidupnya :
(1) Nama : ........................................................................................
(2) NIP : ........................................................................................
(3) Nomor Seri KARPEG : ........................................................................................
(4) Pangkat dan Gol. Ruang Gaji : ........................................................................................
(5) Unit Organisasi : ........................................................................................
(6) Meninggal dunia/tewas : ........................................................................................
Pada tanggal
Dengan ini mengajukan permintaan, agar kepada saya dapat diberikan Pensiun
Janda/Duda/Bagian Pensiun Janda/Duda menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan :
a. Surat permintaan Pembayaran Pensiun Pertama (SP-4).
b. Surat pernyataan telah menyerahkan barang milik Negara.
c. Surat pernyataan bertempat tinggal setelah pensiun.
d. Asli dan Foto Copy surat kematian.
e. Surat Keterangan Janda/Duda.
f. Foto copy sah SK. Pengangkatan sebagai Pegawai Bulanan / Capeg.
g. Foto copy sah SK. Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri.
h. Foto copy sah SK. Pangkat Terakhir.
i. Foto copy kenaikan gaji berkala terakhir.
j. Foto copy KARPEG.
k. Foto copy Karis/Karsu.
l. DP 3 / SKP 2 Tahun terakhir.
m. Surat keterangan tidak pernah dihukum dari Inspektorat
n. Daftar susunan keluarga.
o. Foto copy surat nikah.
p. Foto copy akta kelahiran anak.
q. 6 (enam) lembar pas photo ukuran 3 x 4 cm, hitam putih, tidak berkaca mata dan tidak
bertutup kepala.

3. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari
keterangan-keterangan tersebut diatas.

Janda/Duda PNS
Yang bersangkutan,

__________________