Universidad Privada Antenor Orrego

Facultad de Medicina

Escuela Profesional de Medicina Humana

CURSO :

MEDICINA II

ALUMNA : AVELINO CASTREJÓN, Cindy

CICLO :

VIII

PROFESOR :

Dr. Albines Julio

TRUJILLO – PERÚ

2015
 HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS: Directa– Confiable

Fecha de ingreso: 01/10/2015 Fecha de entrevista: 15/10/2015

FILIACIÓN:

 Nombres y Apellidos: Amelia Pinedo Tapia

 Edad: 58 años

 Sexo: femenino

 Estado civil: viuda

 Grado de instrucción: Secundaria completa

 Ocupación: niñera

 Fecha y lugar de Nacimiento: 20/04/1957 - Chimbote

 Procedencia: Sucre 617- Trujillo

 Religión: Cristiana

 Persona responsable: María Muñoz Pinedo (hija)

PERFIL DEL PACIENTE:

DATOS BIOGRAFICOS:

Paciente mujer nacida por parto eutócico. Es el 1 de 4 hermanos de padre y

madre. Tuvo una infancia tranquila feliz junto a sus padres y hermanos con
quienes gozo de buena relación. Realizo sus estudios primarios y secundarios
en la ciudad de Chimbote. A los 23 años vino a vivir a la Ciudad de Trujillo donde
conoció a Don Claudio Muñoz, con quien tuvo 4 hijas, su hija mayor de 33 años,
la otra de 27 años, la tercera de 25 y la última de 22 años, ella todo el tiempo
trabajo de niñera hasta hace un mes que cae enferma, quedándose al cuidado
de su mayor hija.

Modo de vida actual:

1) Hogar y Familia: Actualmente vive con sus hijas y sus nietos en la de ciudad
de Trujillo, refiere que tiene buena relación con ellos.

2) Condiciones de vivienda: paciente refiere tener una vivienda propia de un

solo piso de material noble, tiene 6 dormitorios, 1 baño y sala comedor. Asimismo
cuenta con los servicios de Saneamiento básico: Agua potable, desagüe y Luz
eléctrica todo el día. No cria animales

3) Situación económica: regular, sus hijas trabajan y aportan a su casa, ingreso

de 1500 mensuales

4) Recreación y actividades sociales: ver televisión

5) Hábitos alimenticios: Come 3 veces al día a horas regulares consume 1750

Kcal diarias.

Desayuno: 1 taza de café, leche o avena y 1 tostada con palta o queso.

Almuerzo: sopa de verduras, 1 porción arroz. Pollo o pescado. Carnes rojas 1

vez al mes

Cena: te con 2 tostadas con queso o palta

Consumo de sal: Escaso

Consumo de azúcares refinados: 1 cucharada de azúcar (cuchara de té) para el

café con leche en el desayuno.

6) Hábitos nocivos:

No manifiesta

7) Actividad física: refiere que no hace ejercicios

8) Descripción de un día rutinario:

Paciente de lunes a sábado acostumbraba levantarse aproximadamente a las

5:40 am, realiza su aseo personal, luego le preparaba el desayuno a su nieto
para luego mandarlo al colegio a las 07:30 am, luego regresaba a casa para
seguir descansando levantándose aproximadamente a las 09:00 am, se dirigía
dirigirse a su trabajo, su hora de salida era a la 01:30 pm, luego se iba a su casa
almorzaba, después descansaba un rato o miraba televisión hasta las 04:30,
después se dirigía a la iglesia los días lunes, miércoles y viernes regresando a
su casa a las 08:00 pm , para luego cenar y descansar para el siguiente día.

Hasta hace un mes paciente permanece en su cama y es atendida por su hija.

MOLESTIA PRINCIPAL:

Trastorno de conciencia y pérdida de visión.

ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 1 mes FORMA DE COMIENZO insidioso CURSO: Progresivo.

Paciente mujer de 58 años diagnosticado de DM2 hace 10 años sin tratamiento,

controlándose solamente con dieta (disminución de azúcar y sal), hace 5 meses
fue diagnosticado de Artrosis con tratamiento irregular de naproxeno 500 mg/ 8
horas)

3sai: paciente refiere pérdida de visión parcial acompañado con lagrimeo y dolor
ocular, presenta decaimiento que se acompaña con debilidad muscular de leve
 intensidad por lo que seguía realizando sus actividades, presenta dolor de
cabeza de intensidad 7/10 que se alivia al reposo.

2sai: aumenta de intensidad la debilidad muscular por lo que limita sus

actividades, hiporexia, somnolencia, fatiga, pérdida de visión, además al pasar
los días aumenta la sintomatología

1dai: presento edema simétrico, frialdad distal en miembros inferiores, refiere

haber ido al baño y no sentir sus extremidades, haber perdido la fuerza llamando
a su hijo donde deciden traerla de emergencia al HBT, presentando durante el
trayecto, nauseas, dolor abdominal “ respiración abdominal profunda”, al ingresar
a la emergencia presenta desmayo (Trastorno de conciencia) con Glasgow de
11 puntos.

Al ingreso en emergencia:

P/A: 140/90mmHg FC: 110 latidos por minuto T°: 37°C

FR: 30 respiraciones por minuto Sat O2: 84%

1d.d.i la paciente persiste con la disnea por lo que es ingresada al servicio UCI,
donde le pusieron un T.O.T con ventilador mecánico y una vía periférica, por el
médico tratante, posteriormente le hicieron sus análisis de laboratorio
Diagnosticándole NAC POR S. AUREUS Y DERRAME PLEURAL DERECHO,
posteriormente estabilizándose es trasladada a piso

AGA

DI 2 di 4di 6di 8di 10 di 12 di 14di 16di

FiO2% 21% 35% 50% 30% 40% 35% 30% 32% 21 %

Tº 36.7 37 37.3 37 36.4 36.7 37 36.8 36.7

Ph 7.436 7.367 7.441 7.466 7.368 7.358 7.355 7.417 7.436

pCO2% 43.2 20.6 26.8 26.8 37.7 37.3 43.6 42.1 43.2

pO2% 64.9 82 87.7 86.6 67.6 67.2 78.6 77.7 64.9

 SO2% 93.6 96.9 97.3 98.8 92.8 93 95.1 95.9 93.6

Hct 29% 30% 35% 32% 37% 35% 33% 36% 29%

Hb 9.7 9.9 11.5 10.7 12.3 12.6 11.1 11.8 9.7

Na+ 132.7 134.9 130.5 122.3 133.3 133.5 135.1 135.3 132.2

K+ 2.95 2.70 4.10 3.38 3.69 3.71 3.38 3.42 2.95

Glu 127 145 290 176 157 143 129 129 127

HCO3 29.3 19.5 18.4 19.5 21.9 21.5 23.4 27.4 29.3

pO2/ FiO2 309.3 234.3 155.3 288.6 168.9 167.2 262 242.9 309.3

Hemograma

Hg. 11.3 g/dl

Hct. 38.5
VCM 96.3 fL
HCM 28.3 pg
MCHC 29.4 g/dl
RDW-CV 13.1 %,
RDW-SD: 44.0 fL
Leucocitos 4220
Neu % 87
Lym % 10
Mon % 3
Eos % 1
Bas % 00
PLT 429000

Perfil Hepático

Prot. Totales: 4.7 g/dl

 Globulina: 2.131 g/dl
Albúmina: 2.6 g/dl
Fosf. Alcalina: 152 U/L
TGP: 6 U/L
TGO: 12 U/L
VLDL COLESTEROL 33.27
Bil. Indirecta: 0.007 mg/dl
Bil. Directa: 0.05 mg/dl
BILI total 0.06 mg/dl
Trigliceridos 166 mg/dL

Perfil lipídico

Colesterol: 250 mg/dl

Triglicéridos: 166 mg/dl
LDL: 101.8 mg/dl
HDL-C: 12 mg/dl

Glucosa: 484
Urea: 37
Creatinina: 0.95

HEMOCULTIVO CATÉTER: S. HAEMOLYTICUS

Antimicrobiano Interps

Daptomicina < = 0.5 S

Linezolid <=1 S

Rifampicina <=1 S

Synercid <=1 S
Vancomicina 0.5 S

SECRECIÓN TRAQUEAL: S. AUREUS

Antimicrobiano Interps

Amox/ A Clav < = 4/2 S

Amp/ Sulbactam < = 8/4 S

Cefazolina <=4 S

Ciprofloxacina <=1 S

Clindamicina < =0.5 S

Daptomicina < = 0.5 S

Eritromicina < = 0.5 S

Gentamicina <=4 S

Levofloxacino <=1 S

Linezolid <=1 S

Moxifloxacina < = 0.5 S

Oxacilina < = 0.5 S

Rifampicina <=1 S

Synercid <=1 S

PCR en sangre: NEGATIVO

HEMOCULTIVO: CULTIVO NEGATIVO EN 72 HORAS

Funciones biológicas:

 Apetito : Disminuido.
 Deposiciones : Solidas cada 2 días
 Sed : aumentada, bebe 2 L aproximadamente. Normalmente
bebia 1L
 Diuresis : aumentada (poliuria)
 Sueño : Aumentado (10 horas)
Antropometría
 Peso : 62 KG.
 Talla : 1.55
 IMC : 25.806

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
- Hace 10 años fue Dx con DM2, tramiento irregular
- Hace 5 meses fue Dx de artrosis, sigue tratamiento irregular con naproxeno
( 500 mg/ 8 horas)
- Hace 3 semanas le Dx NAC por S. Aureus y Derrame Pleural Derecho
- No manifiesta hospitalizaciones previas
- No manifiesta operaciones
- No refiere fracturas.
- Vacunas recibidas no recuerda.
- Rx ultima hace 2 semanas y se observo que hay derrame pleural derecho
- Transfusión de sangre 2 U hace dos semanas
- Niega Asma, TBC
- No refiere eliminación de parásitos.
- No refiere controles oftalmológicos
- No refiere alergia a medicamentos.
- No recibió tratamiento con insulina
ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Padres vivos
 Padre tiene 89 años y hace 5 meses le Dx cáncer de próstata, aun no
recibe quimioterapias
 Madre tiene 83 años y le Dx DM2 hace 12 años, con tratamiento de
metformina
 3 hermanos no refieren enfermedad conocida

REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

 General: Refiere aumento de peso, disminución del apetito, niega alza térmica,
 Piel y Anexos: Refiere sequedad de mucosas, niega petequias, niega cambios de
coloración, niega equimosis, niega eritema, niega tumoraciones
 Uñas: Niega presencia de onicomicosis en dedos de los pies ni manos, niega
onicofagia
 Sistema linfático: Niega hipertrofia ganglionar, localizada o generalizada.
 Celular subcutáneo: refiere edema en miembro inferiores y manos
 Cabeza: niega cefalea, niega tumoraciones, niega lesiones, niega traumatismo,
niega vértigo, refiere mareos.
 Ojos: niega diplopía, niega dolor, niega inflamación, niega lagrimeo, niega
enrojecimiento
 Nariz: Niega epistaxis, niega obstrucción, niega estornudos.
 Boca: Refiere sequedad bucal, niega dolor, niega lesiones bucales
 Faringe-laringe: No refiere dolor, niega trastornos en fonación, niega inflamación de
las amígdalas
 Mamas: Niega la presencia de masas o nódulos palpables.
 Respiratorio: Niega: disnea, tos, dolor, esputo, hemoptisis, niega tuberculosis,
asma.
 Cardiovascular, niega soplos, niega fiebre reumática, niega claudicación, niega
flebitis.
 Gastrointestinal: refiere estreñimiento
 Urinario: refiere poliuria, niega dolor lumbar, niega disuria, niega hematuria, niega
incontinencia, niega nicturia, niega cálculos
 Músculo-esquelético:, refiere astenia, dolor articular, debilidad muscular en MI.
 Sistema Nervioso: Niega mareo, niega convulsiones, niega parálisis, niega temblor
 Emocional: Refiere ansiedad, aumento del sueño, niega pensamientos suicidas.
I. EXAMEN FÍSICO.

EXAMEN GENERAL

Signos Vitales.

 P.A. : 110/70 mmHg.

 F.C. : 76 lpm.
 F.R. : 20 rpm.
 T° : 36.5 °C
 Sat O2: 94 %
 FiO2: 21%

Aspecto General

Paciente aparenta su edad cronológica, crónicamente enferma, de fascie no

característica, ventilando espontáneamente en regular estado general, regular
estado de hidratación, regular estado nutricional, sin halitosis, de hábito corporal
pícnico en posición de decúbito dorsal obligado con bata del hospital y pañal
descartable. Con catéter periférico en brazo derecho. Despierta, orientada en
tiempo, espacio y persona, lenguaje coherente.

PIEL

 Tiene un aspecto: seco

 Elasticidad: Presente
 Temperatura :normal
 Color: Pálida. +/+++
 No presenta equimosis en miembros superiores , ni manifiesta petequias ni
telangiectacsia
 Suave y delgada en brazos y antebrazos
.

UÑAS:

 Color: pálidas.
 Forma: irregular.
  Consistencia: Débil
 El borde libre desaparece y la uña se sumerge en el lecho ungueal.
 Llenado capilar: 3 segundos.

SISTEMA PILOSO:

 Color: cano
 Implantación: regular .
 presenta sequedad, fragilidad
 Distribución: simétrica

TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO

 Edema en miembros inferiores con fóvea +/+++

 Edema en manos

2.- EXAMEN REGIONAL:

CRÁNEO:

 Forma normocéfalo.
 Cráneo simétrico
 No presenta exostosis, ni dolor a la palpación.
 No presenta soplos.

OJOS:

 No presenta exoftalmos, enoftalmos, estrabismo, nistagmos.

 Movilidad del globo ocular: presente
 Párpados: Presenta edema macular, no presenta ptosis
 Cejas: regularmente pobladas, negras, simétricas, alineadas.
 Pestañas: negras, rectas, bien distribuidas, no blefaritis.
 Esclerótica: Color blanco y presenta hemorragias
 Conjuntivas: color pálido, sin inyecciones ni petequias.
 Córneas: No presenta arco senil, no presenta cicatrices, ulceraciones.
 Pupilas: Son simétricas, con un tamaño de 3mm, de forma circular no
fotoreactivas.
 Agudeza visual: no evaluado
 Campos visuales: conservado.
 Fondo de ojo: no evaluado.
NARIZ:

 En posición central y de forma rectilínea.

 No presenta aleteo nasal, pólipos, ni hemorragias.
 Tabique nasal sin desviaciones.
 Permeabilidad de las fosas nasales conservada
 Los senos paranasales no presentan dolor a la palpación.

OÍDOS:

 Tamaño forma: Sin alteraciones.

 Presenta un color acorde con el resto de la piel.
 Implantación adecuada.
 Ausencia de tofos
 No presenta secreciones en el conducto auditivo externo.
 No presenta puntos dolorosos en la región preauricular ni en la región
mastoidea.
 Hay ausencia de dolor a la tracción.
 Inspección de la Membrana timpánica: no evaluado.
 Pruebas de Weber y Rinne: no evaluado.

BOCA Y GARGANTA.

Presenta un aliento no característico con una higiene bucal conservada.

Glándulas salivales: en un estado conservado con orifico de salida permeables y no

presentan cálculos.

No presenta masas.

Labios:

 Color: Rosado pálido.

 Presenta simetría
 Bordes diferenciados, con ausencia de lesiones (queilitis angular,
queilosis, herpes) y cianosis.

Dientes:

 Números: 24 dientes
 Color: marfil
 No Presenta dentadura postiza.
 Mucosa y encías:

 Color: Pálido
 Aspecto: deshidratada
 No presenta inflamación, hemorragias ni tumefacciones.
 Ausencia de secreciones.

Lengua:

 Lengua sin protrusión no presenta atrofia ni fasciculaciones.

 Ausencia de desviación y ulceración.
 No presenta nódulos ni áreas de induración.
 Deshidratada +/+++

Faringe, amígdalas, epiglotis, movimiento del paladar:

 Amígdalas de tamaño conservado y de color rosado.

 Ausencia de hipertrofia
 Faringe: con aspecto liso.
 Paladar duro: color blanco
 Con forma de cúpula.
 Presenta arrugas transversales
 Ausencia de masas.
 Movimiento del paladar: presente y de forma simétrica.
 Úvula: Presente y en línea media del paladar blando.

CUELLO:

 Presenta movilidad sin dolor.

 Ausencia de cicatrices y tumefacciones.
 Tiroides: Tamaño y conservado, no presenta nódulo ni soplos.
 Tráquea: En posición central con respecto a los músculos
esternocleidomastoideo.

MAMAS:

 Ganglios axilares: no presentan adenopatías.

TÓRAX Y PULMONES:
Inspección:

 Presenta un color de acorde con el resto de la piel ausencia de cicatrices y

nevos.
 Simétrico, no lesiones
 No presenta tiraje costal.
 Tiene una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones/min.

Palpación:

 No se palparon enfisemas subcutáneos

 No adenopatías

Percusión: matidez en base de hemitórax derecho

Auscultación: disminución del murmullo y crepitantes en ambos campos pulmonares,

predominio derecho

APARATO CARDIOVASCULAR:

Inspección: no deformaciones de la región precordial.

Palpación: no se palpan deformaciones

Percusión: Matidez cardiaca, sin alteraciones.

Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos regulares, no se auscultan soplos en foco

pulmonar, aórtico, tricuspídeo y mitral. Frecuencia cardiaca de 76 lpm

Región epigástrica: no se auscultan pulsaciones aórticas.

VASOS SANGUINEOS:

Arterias: Pulsaciones: 76 pulsaciones por minuto rítmicas, de moderada intensidad y

amplitud en arteria radial

Venas: no presenta ingurgitación yugular

Presión arterial 110/70 mmHg en el brazo derecho.

Capilares: Llenado capilar de 3 segundos.

ABDOMEN:

Inspección:

Globoso con abundante tejido adiposo, sin cicatrices, no se observó circulación colateral
ni movimientos peristálticos.

Auscultación: RHA presentes

Percusión: Timpánico, matidez hepática conservada a 1 cm por debajo del reborde

Palpación: Blando y depresible, sin dolor a la palpación superficial ni profunda, no

presenta masas palpables.

Órganos abdominales:

 Hernias: No Presenta
 Riñones, bazo, riñones, colon, vejiga, y tumoraciones no
palpables.

ANO Y RECTO: diferido

GENITALES: diferido

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO Y EXTREMIDADES hacer movimientos pasivos

y activos.

Presenta dolor al movimiento en cadera

Huesos: Contorno uniforme de hombros, omóplatos y crestas ilíacas alineadas.

Extremidades simétricas.

Músculos: móviles, masa muscular conservada, ausencia de fasciculaciones,

debilidade muscular em MI

Articulaciones: Arquitectura y movilidad conservada.

Columna: Sin lordosis, ni escoliosis

SISTEMA NERVIOSO

Paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, en posición decúbito. Con

lenguaje coherente. Fascie no característica, reflejos normales presentes, sensibilidad
superficial y profunda conservada, bipedestación no se evaluó, marcha no se evaluó

1. Función motora:
1.1 Movimiento voluntario
a) Desplaza una parte del cuerpo (brazo) en el que interviene la voluntad
b) Parálisis, paresias, impotencia funcional: ausentes
c) Velocidad: lenta
d) Amplitud: disminuida
e) Destreza: conservada
f) Energía:
 Prueba de juramento: No se evaluó.
 Mingazzini y Barré: No se evaluó.
1.2 Movimiento pasivo
a) Tono muscular
i. Hipotonía, hipertonía: ausentes
ii. Extensibilidad: normal
iii. Pasividad: normal
iv. Resistencia y contracción muscular: normal
1.3 Movimiento involuntario
a) Movimiento reflejo
i. Reflejos osteotendinosos o profundos: No se evaluó.
ii. Reflejos cutáneomucosos o superficiales:No se evaluó.
iii. Reflejos patológicos: ausentes
iv. Clonus: hiperexcitabilidad del arco reflejo ausente.
b) Movimiento automático: ausente
2. Función sensitiva
2.1 Sensibilidad superficial:
a) Táctil grosera: conservado
b) Termoalgésica: no se evaluó
2.2 Sensibilidad profunda
a) Dolorosa y profunda: no se evaluó
 b) Barognosia (peso): no se evaluó
c) Barestesia (presión): no se evaluó
d) Palestesia (vibración): no se evaluó
e) Batiestesia (posición): conservado.
3. Coordinación
3.1 Metría: índice-nariz: adecuados movimientos.
3.2 Diadococinesias: Prueba de "palma y dorso", adecuada rapidez en
movimientos opuestos.
3.3 Sinergia: no se evaluó.
3.4 Regularidad del movimiento: no se evaluó.
4. Trofismo
4.1 Inspección: piel deshidrata, con mala turgencia.
4.2 Palpación: elasticidad de piel disminuida
5. Signos meníngeos
5.1 Rigidez de nuca: ausentes
5.2 Kerning: ausentes
NERVIOS CRANEALES:

 Olfatorio: sin alteraciones

 Óptico: agudeza visual diferido, campo visual conservado, fondo de ojo
diferido
 III, IV y VI: Pupilas forma y tamaño normal , no fotorreactividad ,
circulares de 3mm de diámetro. Movimientos de párpados sin
alteraciones y hendidura palpebral simétrica. Movimientos de globos
oculares en las 9 direcciones.
 V: Sensibilidad conservada, función motora conservada
 VII
 Inspección: simetría de la cara, sin desviación de la
comisura labial, no existe lagrimeo, surco
nasolabiales iguales.
 Mímica facial: conservado
 Sensibilidad de pabellón auricular: no se evaluó
 Gusto en 2/3 anteriores de lengua: dulce y salado
(bordes), ácido (dorsal), amargo (posterior): no se
evaluó
  VIII: Audición: conservada, equilibrio no se evaluó
 IX: Reflejo de deglución y nauseoso: simétrico
 X: Velo del paladar simétrico
 IX: Movimientos en músculos esternocleidomastoideos y trapecio
presentes. Hombros simétricos.
 XII: Lengua con motilidad activa
Funciones nerviosas superiores
o Lenguaje
 Expresión: espontanea, sin tartamudear
 Comprensión: conservada
o Praxias
 Ejecución de gestos voluntarios: conservados
o Gnosias
Comprensión del mundo exterior: conservado

II. DATOS BÁSICOS

1) 58 Años
2) Femenino
3) Secundaria Completa
4) Trujillo
5) Cristiana
6) Sedentaria
7) T.E: 1 MES
8) F.C: Insidioso
9) C.E: progresivo
10) Trastorno de conciencia
11) Pérdida de visión
12) DM2 hace 10 años sin tratamiento
13) Dolor muscular
14) Hiporexia
15) Perdida de peso
16) 1 d.d.i. con ventilador mecanico
17) Vía periferica
18) pH: 7.436
19) PCO2: 43.2
20) PO2: 64.2
21) HCO3: 29.3
22) Na: 132.2
23) Hto: 29 %
24) Hb: 9.7
25) Glucosa: 484
26) Urea: 37
27) Crea: 0.95
28) MCV: 96.3 fL
29) MCH: 28.3 fL
30) PLT : 429000
31) Neutrofilos: 87%
32) Linfocitos: 10%
33) HDL: 12 mg/Dl
34) Trigliceridos 166 mg/dL
35) Prot.totales 4.7 g/dl
36) Albumina 2.6g/dl
37) Derrame pleural derecho
38) Hiporexia
39) Estreñimiento
40) Sed: aumentada
41) Diuresis aumentada
42) P/A: 110/70mmHg
43) FC: 76 latidos por minuto
44) T°: 36.5°C
45) FR: 20 respiraciones por minuto
46) Sat O2: 94 %
47) Crónicamente enferma
48) Facie no característica
49) Regular estado general
50) Regular estado de hidratación
51) Regular estado de nutrición
52) Piel pálida +/+++, deshidratado
53) Llenado capilar: 3 seg.
54) Edema generalizado ++/+++ simétrico, con fóvea grado 2 en miembros
inferiores, indoloro, sin lesiones, sin cambio de coloración.
55) Edema en parpados
III. PROBLEMAS DE SALUD

- PASIVOS:
P1 CETOACIDOS DIABETICA ( 12,18,25,
P2 INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO 1( 16
P3 NAC POR S. AUREUS
P4 ACIDOSIS METABOLICA MAS ALCALOSIS RESPIRATORIA
DESCOMPENSADA
- ACTIVOS:
P5 RETINOPATIA DIABETICA
P6 ANEMIA LEVE NORMOCITICA NORMOCROMICA
P7 HIPOPROTEINEMIA
P8 DERRAME PLEURAL DERECHO
P9 AUMENTO DE LA FOSFATASA ALCALINA
P10 LINFOPENIA
P11 HDL BAJO
P12 HIPERGLUCEMIA

IV. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

H1 SHOCK SEPTICO A FOCO PULMONAR POR NAC (P2, P3, P4,P9)
H2 DM 2 CON COMPLICACIONES MICROVASCULARES (P1, P5,P11,P12)

SHOCK SEPTICO A FOCO PULMONAR POR NAC

El shock séptico se detecta casi siempre por la aparición de taquipnea o
hiperventilación e hipoxemia. La sepsis provoca demandas extremas a los
pulmones, requiriendo un volumen minuto alto precisamente en un momento
en el que la compliance del sistema respiratorio está disminuida y la
resistencia en la vía aérea aumentada por broncoconstricción, dificultándose
la eficacia de la musculatura respiratoria. Casi el 85% de los pacientes
necesitan ventilación mecánica de 7 a 14 días y más de la mitad desarrollan
 lesión pulmonar aguda modera o severa (síndrome de distress respiratorio
del adulto), detectándose en la radiografía de tórax infiltrados algodonosos
alveolointersticiales reflejando la existencia de edema pulmonar por aumento
de la permeabilidad alveolocapilar, produciéndose hipoxemia marcada.
DM 2 CON COMPLICACIONES MICROVASCULARES
La DM provoca un deterioro del sistema vascular que termina siendo la principal
causa de morbilidad y mortalidad de los pacientes que la presentan. Este deterioro
vascular engloba la alteración de los lechos capilares, causante de las
complicaciones microvasculares, y la aceleración del proceso aterotrombótico, que
ocasiona las complicaciones macrovasculares. Las principales manifestaciones de
las alteraciones microvasculares relacionadas con la DM son la retinopatía (RD), la
nefropatía (NFD) y la neuropatía (NRD), en este caso el paciente presenta
retinopatía.
V. PLAN DIAGNÓSTICO H1
1. HEMOGRAMA COMPLETO El recuento leucocitario
2. BIOQUIMICA SANGUINEA Se determina glucemia y Función renal.
3. GASOMETRIA Ayuda a determinar y/o corregir la deshidratación.
4. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Nos permite identificar cavernas
5. CULTIVOS DE ESPUTO busca microorganismos que causa infección
6. BRONCOSCOPIA con aspirado de secreciones muestra para cultivo

PLAN DIAGNOSTICO H2

1. PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL

Esta prueba usa una tabla de optometría para medir qué tan bien se pueden
distinguir los detalles de un objeto y su forma a diferentes distancias. Una agudeza
visual perfecta es de 20/20 o mejor. La ceguera legal se define como peor o igual a
20/200.
2. EXAMEN CON LÁMPARA DE HENDIDURA
La lámpara de hendidura es un tipo de microscopio que se utiliza para examinar la
parte frontal del ojo, incluyendo párpados, conjuntiva, esclera, córnea, iris, cámara
anterior, cristalino, y también partes de la retina y el nervio óptico.
3. EXAMEN POR DILATACIÓN
Unas gotas son puestas en los ojos para ensanchar o dilatar la pupila, lo que
permite a su oftalmólogo examinar más a fondo la retina y el nervio óptico para
detectar señales de daño en éstos.
4. ANGIOGRAFÍA CON FLUORESCEÍNA
El médico puede ordenar una angiografía con fluoresceína para evaluar más a
fondo la retina o para guiar un tratamiento con láser si es necesario. Este es un
procedimiento de diagnóstico que utiliza una cámara especial para tomar una serie
de fotografías de la retina, después de que una pequeña cantidad de tinte amarillo
(fluoresceína) se inyecta en una vena del brazo.
5. HEMOGRAMA COMPLETO
6. HEMOGLOBINA GLICOSILADA

VI. PLAN TERAPEUTICO:

GENERAL:

- Posición a 35º
- Dieta blanda hipocalorica
- Control de funciones vitales
- Control de la glucemia en ayunas

PLAN TERAPEUTICO H1:

Cefalosporinas III G con acción antipseudomonas o imipenem o nuevas quinolonas +

macrólidos

CEFOTAXIMA

VANCOMICINA

PLAN TERAPEUTICO H2

Objetivos terapéuticos: Mejorar la calidad de vida en relación a las nuevas condiciones

de salud. Lograr el control de los síntomas. Modificar los hábitos perjudiciales: alcohol,
tabaco, sedentarismo, etc. Normalizar el estado metabólico nutricional. Prevenir las
complicaciones agudas y crónicas. Tratar las enfermedades asociadas que forman parte
del síndrome plurimetabólico: hipertensión arterial, obesidad, dislipemia, hiperuricemia
y afecciones cardiovasculares. Tratar otras enfermedades vinculadas a la diabetes:
infecciones, estrés, depresión, etc. Medidas terapéuticas.

No farmacológicas
Educación

Plan de alimentación.

- Ejercicio físico: Será adecuado a la edad, ocupación, estado físico y nutricional. Se

recomienda la caminata rápida, bicicleta o baile 150 minutos a la semana, tratando
de integrarlo a las actividades cotidianas.

VII. PLAN EDUCATIVO:

- Concientizar al paciente y la familia sobre la alimentación adecuada para la

DM2 y seguir el tratamiento.
- Recomendar al paciente que mantenga una posición a 35° para mejorar la
respiración, elevación de miembros inferiores para mejorar el retorno
venoso y disminución del edema.
- Recomendar al paciente hacerse un examen oftalmológico cada mes para
poder evaluar su visión.

BIBLIOGRAFIA:
- Retinopatía Diabética. Presentación clínica, clasificación y tratamiento. Francisco
Rodriguez Castro. Rev.MEXICO. Asociación Panamericana de Oftalmología APAO

- MINISTERIO DE SALUD. GUÍA CLÍNICA RETINOPATÍA DIABÉTICA. Santiago:

MINSAL, 2010

- Autores: Carlos de la Cruz Pérez* Mª Antonia Estecha Foncea** *Servicio de

Reanimación **Servicio de Medicina Intensiva Hospital Virgen de la Victoria
Málaga

- D. SÁNCHEZ FUENTES Servicio de Medicina Interna. Complejo Asistencia de

Ávila, Complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus tipo 2

-
No existe aproximadamente, cursos; continuo, pregresivo o estacionario, curso;
intermitente
Introducción para presentar al pcte como proceso crónico que apareció
sintomatología, controles terapéuticos y si mejoraa o sigue el tto, cuantas veces
acude a consulta y ver si hubo diagnostico

Si los familiares dicen o te cuentan algo ya no se pone pap o mama se pone

refieren, no utilicemos el termino hincharse

(edema o aumento de volumen), de ese aumento de volumen obtenemos mas

información si preguntamos x el zapato, o si se marcaba, si se utiliza termino
fiebre si identificas sensación de alza térmica, presenta edemas, en su inicio a
predominio en pies con el transcurso de los días , ver edemas si es simétrico
todo eso, siemtria cambios de coloración en la piel progresión, guía signos y
síntomas y describir en orden cronológico, presencia d edema si el paciente
ingresa liquido y no lo elimina , paciente orina menos, ver el volumen de orina,
disnea de esfuerzos a leves esfuerzos en lugar de poner insuficiencia.

Todo es antes de fx biológicas todos los datos de laboratorio.

Dentro de los problemas de salud ponemos problemas activos y pasivos: pasino

no se maneja peor lo traen a consulta x ejemplo paciente lo operan y abren y ven
un tumos en bazo grande, problema activo seria el tumor pero no lo hago nada
solo hago lo q tengo q hacer lo sacamos de cuadro agudo y q siga su camino,

Las historias sean los signos y síntomas con la semiología leer argente,