REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Nama Puskesmas / Faskes : UPT Puskesmas Cigalontang

Bulan danTahun Klaim JANUARI Tahun 2018

Kepada Yth:
Ketua Kantor BPJS Cabang Tasikmalaya

Dengan hormat,
Bersama ini kami ajukan pelayanan yang telah kami berikan dengan perincian sebagai berikut:

JENIS
BESARAN JUMLAH
PERSALINAN
( DENGAN
TANGGAL GVA TARIF PAKET SELURUH
PENYULIT /
NO NAMA PESERTA NOMER PESERTA
ALAMAT NO.TELP PELAYANAN ( GRAVIDA TAMPA PENYULIT TAGIHAN

PARTUS.
ARORTUS

1 WATI 0000435166569 Kp.Sabeulen 07/03 Desa Tenjonagara Kec.Cigalontang - 17-01-2018 G 3 P2A0 TAMPA PENYULIT 700,000 700,000

Jumlah Total : 700,000

Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti - bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy identitas/kartu ibu/register kohort/partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk realisasinya diucapkan terima kasih

Kami Yang Mengajukan Klaim

Kepala UPT Puskesmas Cigalontang

Iwan Setiawan.S .Kep,M.Si

NIP.196901151989121001
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Nama Puskesmas / Faskes : UPT Puskesmas Cigalontang

Bulan danTahun Klaim FEBRUARI Tahun 2018

Kepada Yth:
Ketua Kantor BPJS Cabang Tasikmalaya

Dengan hormat,
Bersama ini kami ajukan pelayanan yang telah kami berikan dengan perincian sebagai berikut:

JENIS
BESARAN JUMLAH
PERSALINAN
( DENGAN
TANGGAL GVA TARIF PAKET SELURUH
PENYULIT /
NO NAMA PESERTA NOMER PESERTA
ALAMAT NO.TELP PELAYANAN ( GRAVIDA TAMPA PENYULIT TAGIHAN

PARTUS.
ARORTUS

1 AMAH 0001005508506 Kp.Nangkabongkok 03/02 Desa Nangtang Kec.Cigalontang 081122266629 06-02-2018 G 3 P2A0 TAMPA PENYULIT 700,000 700,000

2 SURYANI 0000434436117 Kp.Mayana 06/01 Desa Nangtang Kec.Cigalontang 085624669172 08-02-2018 G 3 P2A0 TAMPA PENYULIT 700,000 700,000

3 DEDEH 0000434082892 Kp.Cilimus 01/05 Desa Tanjungkarang Kec.Cigalontang 085314453054 07-02-2018 G 3 P2A0 TAMPA PENYULIT 700,000 700,000

4 IHAT SOLIHAT 0001005512477 Kp.Sabeulen 07/03 Desa Tenjonagara Kec.Cigalontang 085314601042 13-02-2018 G 4 P3A0 TAMPA PENYULIT 700,000 700,000

5 HAJARAH 0000434397958 Kp.Sarinieun 16/05 Desa Lengkongjaya Kec.Cigalontang 085864739906 23-02-2018 G 4 P3A0 TAMPA PENYULIT 700,000 700,000

6 FITRIA ARISTIANI 0000435507107 Kp.Cigalontang 07/03 Desa Jayapura Kec.Cigalontang 081323056331 05-02-2018 G 2 P1A0 TAMPA PENYULIT 700,000 700,000

Jumlah Total : 4,200,000

Terbilang : Empat Juta Dua Ratus Ribu Rupiah
Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti - bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy identitas/kartu ibu/register kohort/partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk realisasinya diucapkan terima kasih

Kami Yang Mengajukan Klaim

Kepala UPT Puskesmas Cigalontang
Iwan Setiawan.S .Kep,M.Si
NIP.196901151989121001
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

Nama Puskesmas / Faskes : UPT Puskesmas Cigalontang

Bulan danTahun Klaim MARET Tahun 2018

Kepada Yth:
Ketua Kantor BPJS Cabang Tasikmalaya

Dengan hormat,
Bersama ini kami ajukan pelayanan yang telah kami berikan dengan perincian sebagai berikut:

JENIS
BESARAN JUMLAH
PERSALINAN
( DENGAN
TANGGAL GVA TARIF PAKET SELURUH
PENYULIT /
NO NAMA PESERTA NOMER PESERTA
ALAMAT NO.TELP PELAYANAN ( GRAVIDA TAMPA PENYULIT TAGIHAN

PARTUS.
ARORTUS

1 NOPI INDRIANI 0002428299415 Kp.Balandongan 09/02 Desa Sukasukur Kec.Mangunreja 085321434831 27-03-2018 G 1 P0A0 TAMPA PENYULIT 700,000 700,000

2 YENI 0000434571164 Kp.Nyalindung 07/02 Desa Nangtang Kec.Cigalontang 085314409369 18-03-2018 G 2 P1A0 TAMPA PENYULIT 700,000 700,000

3 SRI UTARI 0000434012782 Kp.Panganten 01/03 Desa Cidugaleun Kec.Cigalontang '085863936367 16-03-2018 G 1 P0A0 TAMPA PENYULIT 700,000 700,000

4 IMAS KIKI SUSANTI 0000243075665 Kp.Cimaungpaeh 14/05 Desa Jayapura Kec.Cigalontang 081323056331 11-03-2018 G 2 P1A0 TAMPA PENYULIT 700,000 700,000

5 YUYUM 0000434299487 Kp.Kawunglancar 05/03 Desa Nangtang Kec.Cigalontang 085351045256 29-03-2018 G 3 P2A0 TAMPA PENYULIT 700,000 700,000

6 IMAS DANTI SAIDAH 0001811712071 Kp.Pasirjeungjing 18/04 Desa Lengkongjaya Kec.Cigalontang 081323922722 31-03-2018 G 3 P2A0 TAMPA PENYULIT 700,000 700,000

Jumlah Total : 4,200,000

Terbilang : Empat Juta Dua Ratus Ribu Rupiah
Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti - bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy identitas/kartu ibu/register kohort/partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk realisasinya diucapkan terima kasih

Kami Yang Mengajukan Klaim

Kepala UPT Puskesmas Cigalontang `
Iwan Setiawan.S .Kep,M.Si
NIP.196901151989121001
 REKAPITULASI PELAYANAN PERSALINAN

Nama Puskesmas / Faskes : UPTD Puskesmas DTP Cigalontang

Bulan danTahun Klaim SEPTEMBER Tahun 2016

Kepada Yth:
Ketua Kantor BPJS Cabang Tasikmalaya

Dengan hormat,
Bersama ini kami ajukan pelayanan yang telah kami berikan dengan perincian sebagai berikut:

JENIS PERSALINAN BESARAN

( DENGAN
TANGGAL GVA TARIF PAKET
PENYULIT /
NO NAMA PESERTA NOMER PESERTA ALAMAT NO.TELP PELAYANAN ( GRAVIDA TAMPA PENYULIT

PARTUS.

ARORTUS

1 LINA 0000434936507 Ds.Puspamukti Kec.Cigalontang 085323296787 01-09-2016 G2P1A0 Tanpa penyulit 600,000

2 ALISA 0000434282319 Ds.Cidugaleun Kec.Cigalontang 085316008999 28-09-2016 G1P0A0 Tampa Penyulit 600,000
3 RESA 000207599455 Ds.Cidugaleun Kec.Cigalontang 082318612790 01-09-2016 G2P1A0 Tampa Penyulit 600,000
Jumlah Total :
Terbilang : Satu Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah
Terlampir bersama ini kami sampaikan pula bukti - bukti penunjang yang sah untuk menjadi pertimbangan (copy identitas/kartu ibu/register kohort/partograf)
Demikian kami sampaikan, untuk realisasinya diucapkan terima kasih

Kami Yang Mengajukan Klaim

Kepala UPTD Puskesmas DTP Cigalontang

Iwan Setiawan.S .Kep

NIP.196901151989121001
 JUMLAH

SELURUH

TAGIHAN

600,000

600,000
600,000
1,800,000
#REF! #REF! #REF! 1
#REF! #REF! 600,000 1
#REF! #REF! #REF! 2
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!

#REF!
#REF!
#REF!