Pengkajian komunitas

I. DATA DEMOGRAFI
Alamat: Rt/RW :
Daftar anggota keluarga
No nama Umur Hub agama pendidikan pekerjaan Gol. TB BB Keadaaan Keterangan
keluaraga darah fisik
L P sehat sakit

II. DATA SOSIAL EKONOMI

1. Penghasilan rata-rata per bulan:
2. Kepemilikan dan jaminan kesehatan :

III. GIZI
1. Makanan pokok : frekuensi : x/hari
2. Lauk pauk yang sering dimakan :
3. Sayuran :
4. Konsumsi buah-buahan :
5. Pantangan makan dalam keluarga :
IV. PERILAKU KESEHATAN
1. Cuci tangan pakai sabun sebelum atau sesudah makan dan sesudah BAB :
2. Membiasakan sarapan pagi sebelum melaksanakan d. Ya: berapa kali dalam seminggu : x/minggu
aktivitas: e. Kondisi penampungan air :
3. Menggosok giogi setelah makan dan sebelum tidur : 6. Pembuangan sampah dan limbah
a. Cara pembuangan sampah :
V. LINGKUNGAN FISIK b. Tempat penampungan sampah di rumah:
1. Perumahan c. Bila ada :
a. Jenis : d. Pembuangan air limbah :
b. Lantai : e. Kondisi pembuangan air limbah ;
c. Ventilasi : 7. Kandang ternak
d. Pencahayaan: a. Kepemilikan ternak :
e. Luas bangunan: b. Bila ya, letak kandang ternak :
2. Halaman rumah c. Kondisi :
a. Pemanfaatan pekarangan :
b. Jenis pemanfaatan pekarangan: VI. STATUS KESEHATAN
3. Pembuangan 1. Sarana kesehatan
a. Tempat keluarga BAB : a. Sarana kesehatan terdekat :
b. Kepemilikan jamban : b. Pemanfaatan saranma kesehatan :
c. Jarak septiktank denghan sumber air : c. Bila tidak alasan:
d. Kondisi jamban : 2. Masalah kesehatan
4. Sumber air a. Adakah anggota keluarga yang sakit dalam 3 bulan
a. Penyediaan air bersih : terakhir :
b. Pengelolaan air minum : b. Sarana yankes yang digunakan keluarga bila anggota
5. Tempat penampungan air keluarga sakit :
a. Tempat penampungan air bersih : 3. Kematian
b. Kondisi : a. Ada anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun
c. Pengurasan bak mandi : terakhir :
 b. Bila ya, disebabkan oleh 7) Apakah lansia dapat melakukan aktivitas secara
4. KIA/KB mandiri
a. PUS a) Makan
1) Apakah ada PUS? : b) BAB
2) Bila ya, apakah menjadi akseptor KB : c) BAK
3) Bila ya, jenis kontrasepsi yang dipakai : d) Berpakaian
4) Bila tidak, alasan e) Pergi ke kamar mandi
5) Apakah ada PUS yang putus/ drop out KB : f) Berpindah posisi
6) Bila ya, alasan g) Mandi
b. Balita 8) Apakah lansia mempunyai kebiasaaan merokok:
1) Bagaimana imunisasi yang diberikan : 9) Jumlah rokok:
2) Bila tidak alasannya : d. Kesehatan remaja
3) Apakah anak memiliki KMS : 1) Apakah ada anak usia remaja (14-21 tahun)?
4) Apakah setiap bulan anak mengunjungi posyandu : 2) Bila ya, apakah kegiatan yang dilakukan di luar
5) Bila ya, apakah BB anak : sekolah
6) Bila tidak mengunjungi posyandu alasannya: 3) Penggunaan waktu luang
7) Status gizi ; 4) Kebiasaan yang di lakukan
8) Apakah anak mendapat makanan tambahan dari e. BUMIL
posyandu : 1) Apakah ada ibu hamil
9) Apakah anak mendapat vitamin A : 2) Bil;a ya usia kehamilan .... bulan
c. Lansia 3) Bila ya, sekarang kehamilan yang ke-
1) Adakah usia lanjut dari 60 tahun : 4) Berapa usia bumil
2) Apakah lansia memiliki keluhan penyakit : 5) Apakah mendapatkan imunisasi TT
3) Upaya apa yang dilakukan : 6) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
4) Penggunaan waktu senggang : 7) Bila ya, dimana,
5) Adakah kelompok / posyandu lansia : 8) Bila tidak alasannya
6) Kegiatan yang dilakukan: 9) Adakah keluha atau penyakit ibu hamil
10) Nilai laboratorium (bila ada bumil)
f. Persalinan
1) Pertolongan persalinan anak pada satu tahun
terakhir oleh:
2) Bila ke dukun alasannya
3) Tempat pertolongan persalinan:
4) Kondisi bayi
g. Menyusui
1) Apakah ada ibu menyusui
2) Bila ya, apakah ibu menyusui anaknya
3) Bila ya, usia anak berapa?
4) Bila tidak alasannya: