5/24/2015

Memulai dan
Intensifikasi Insulin

Tujuan Pembelajaran

Memahami peran insulin dalam pengendalian

glukosa darah
Meningkatkan kemampuan dalam memulai dan
mentitrasi dosis insulin, menggunakan insulin
basal dan premixed
Mampu melakukan monitoring dan evaluasi
penggunaan insulin

1
 5/24/2015

Apa itu Insulin?

• Hormon yang disekresikan oleh sel Beta Pankreas

• Disekresikan sebagai respon terhadap glukosa atau
rangsangan lainnya, seperti asam amino
• Respon normal ditandai dengan tingkat basal yang
rendah pd insulin, dengan lonjakan insulin dipicu
oleh kenaikan glukosa darah

60
Insulin

40

20

0 Sarapan Makan siang Makan malam

Mekanisme kerja Insulin

2
 5/24/2015

Kapan Insulin Diperlukan?

• Penurunan berat badan secara drastis

• Hiperglikemia berat diikuti dengan ketosis
• Ketoasidosis Diabetes (KAD)
• Kondisi hiperglikemia Hiper Osmolar Non Ketotik (HONK)
• Hiperglikemia diikuti dengan laktat asidosis
• Kegagalan kombinasi OAD dengan dosis optimal
• Infeksi sistemik, pembedahan mayor, Miokardiak Infark Akut,
stroke
• Gestational DM dengan kadar gula darah yang tidak
terkendali dengan diet.
• Kerusakan berat fungsi ginjal dan hati
• Kontraindikasi dan/atau hipersensitivitas terhadap OAD

PERKENI Consensus Guidelines, 2011.

3
 5/24/2015

Tinjauan terhadap Profil Fisiologis

Insulin
Saat makan, insulin
meningkat dg cepat,
50 durasi pendek

40
Serum Insulin (mU/L)

30

20 Halus, stabil
Profil insulin basal

10

0
BP=blood pressure; 0800 1200 1600 2000 2400
Daly A, Power 0400
MA. Medical 0800
Nutrition Therapy.
QOL=quality of life Diabetes Mellitus and Related Disorders;
Makan pagi Makan siang MakanMedical
malam Management of Type 2 Diabetes, 7th
Edition. American Diabetes Association, 2012.
Adapted from Kruszynska Y et al. Diabetologia 1987;30:16.

Hambatan dalam inisiasi insulin

Masalah klinis Masalah pasien

Klinisi mengkhawatirkan kondisi Takut suntikan / jarum
hipoglikemia, kenaikan berat badan

Takut hipoglikemia
Kesalahpahaman bahwa peningkatan Menganggap insulin sebagai tanda
insulin meningkatkan risiko kegagalan pasien pribadi untuk
kardiovaskular mengendalikan penyakit

Rumit dan labor-intensive Rumit dan labor-intensive

Kurangnya pengetahuan/pengalaman Mahal
Tidak cukup waktu untuk edukasi Takut kualitas hidup menurun
pasien
Keuangan
Teknis (buta dan hidup sendiri)

4
 5/24/2015

Insulin di Indonesia

Jenis Insulin Mula Kerja Puncak Durasi Kemasan

Insulin Prandial (Berhubungan dengan makanan)

Insulin Kerja Pendek

120-180 Vial,
Regular (Actrapid®, Humulin® R) 30-60 menit 5-8 jam
menit Pen/Cartridge

Insulin Analog Kerja Singkat

Insulin Lispro (Humalog®) 5-15 menit 30-90 menit 3-5 jam Pen/Cartridge

Insulin Glulisine (Apidra®) 5-15 menit 30-90 menit 3-5 jam Pen

Insulin Aspart (Novorapid®) 5-15 menit 30-90 menit 3-5 jam Pen, Vial

PERKENI Consensus, 2011.

Insulin di Indonesia (lanjutan)

Jenis Insulin Mula Kerja Puncak Durasi Kemasan

Insulin Kerja Menengah

Vial,
NPH (Insulatard®, Humulin® N) 2-4 jam 4-10 jam 10-16 jam
Pen/Cartridge
Insulin Kerja Panjang
Tanpa
Insulin Glargine (Lantus®) 2-4 jam 20-24 jam Pen
Puncak
Tanpa
Insulin Detemir (Levemir®) 2-4 jam 16-24 jam Pen
Puncak

Insulin Campuran

70% NPH 30% Regular

30-60 menit Ganda 10-16 jam Pen/Cartridge
(Mixtard®, Humulin® 30/70)
70% Insulin Aspart Protamin
10-20 menit Ganda 15-18 jam Pen
30% Insulin Aspart (Novomix® 30)
75% Insulin Lispro Protamin
5-15 menit Ganda 16-18 jam Pen/Cartridge
25% Insulin Lispro (HumalogMix® 25)

PERKENI Consensus, 2011.

5
 5/24/2015

Profil Jenis-Jenis Insulin

Bagaimana memilih insulin?

• Human insulin dan insulin analog memiliki

efikasi yang sama. Meskipun ada perbedaan
dalam profil keamanan (hipoglikemia) yang
dapat ditangani dengan edukasi .
• Pertimbangkan untuk menggunakan insulin
analog pada pasien dengan riwayat atau
kambuhnya hipoglikemia
• Insulin analog memiliki fleksibilitas yang lebih
baik daripada insulin lainnya

6
 5/24/2015

Memulai dan mentitrasi Insulin Basal

Malam hari atau Pagi hari Insulin kerja

panjang ATAU
Malam Insulin kerja menengah Mulai dg insulin basal suntikan
tunggal,
Dosis harian: 10 U atau 0.2 U/kg
contohnya insulin glargine
Cek
GDP perhari
Jika terjadi hipoglikemia atau
Naikkan dosis 2 U per 3 hari sampai GDP
GDP <3.9 mmol/L (<70 mg/dL),
3.9–7.2 mmol/L (70–130 mg/dL)
Kurangi dosis insulin di malam
Jika GDP >10 mmol/L (>180 mg/dL), hari ≥4 unit, atau 10% jika >60
Naikkan dosis 4 U per 3 hari unit

Lanjutkan regimen dan

cek HbA1c tiap 3 bulan
Nathan DM et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Penyesuaian dosis Insulin

menurut ADA
• Jika A1C tidak tercapai setelah 2-3 bulan pengobatan dan GDP
masih dlm rentang target, tambahkan suntikan sesuai kadar gula
darah sebelum makan (pre-meal)

– GD pre-meal makan siang yg meningkat: Tambahkan insulin

rapid-acting saat makan pagi
– GD pre-meal makan malam yg meningkat: Tambahkan NPH
saat makan pagi atau insulin rapid-acting saat makan siang*
– GD sebelum tidur yg meningkat: Tambahkan insulin rapid-
acting saat makan malam

* Premixed insulin tidak dianjurkan pd penyesuaian dosis; namun

dapat digunakan sebelum makan pagi dan/atau makan malam jika
proporsi kerja singkat-menengah nya sama dg proporsi campuran
yg tersedia
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29:1963-72.

7
 5/24/2015

Penyesuaian dosis Insulin

menurut ADA

Periksa kembali glukosa darah sebelum makan

untuk melihat apakah diperlukan suntikan lagi.
Jika A1C tetap tidak tercapai, cek glukosa darah 2
jam setelah makan dan sesuaikan dengan insulin
kerja singkat

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29:1963-72.

Intensifikasi Insulin

• Basal Plus dan Basal Bolus

– Ketika Insulin basal ditambahkan pd obat oral tidak
mencapai target A1C
– Lakukan langkah-langkah penambahan insulin
(Stepwise) dg insulin mealtime
• Basal +1 — suntikan kedua sebelum makan besar
• Basal +2 — suntikan ketiga sebelum makan besar
kedua
• Basal +3 — suntikan keempat sebelum makan ketiga

PERKENI Consensus, 2011.

8
 5/24/2015

Langkah-langkah pendekatan
pengobatan DMT2
A1C <7.0% Basal
Glukosa plasma sebelum makan 70–130 mg/dl Bolus
Puncak glukosa plasma setelah makan <180 mg/dl Basal
ADA-2012 Basal +
Basal Plus
3 suntikan
Plus 2 suntikan prandial
prandial utk
1 suntikan asupan
Insulin Basal prandial utk glukosa
asupan terbesar
Sehari 1x glukosa
OAD (sampai optimal) terbesar
Monoterapi
atau
kombinasi
Diet dan
olahraga A1C A1C tdk terkendali, GDP sesuai target
Tdk terkendali GDPP>8.8 mmol/l (>160 mg/dl)

Waktu

Konsensus PERKENI 2011 ; Raccah D. Diabetes Ob Met 2008;10:76-82.

INITIATING AND ADJUSTING INSULIN

Bedtime intermediate-acting insulin, or

Hypoglycemia bedtime or morning long-acting insulin
(initiate with 10 units or 0.2 units per kg) Target Range:
or fg >3.9 mmol/l (70 mg/dl):
Reduce bedtime dose by ≥4 units Check FG and increase dose until in target range.
3.9-7.2 mmol/l
(or 10% if dose >60 units) (70-130 mg/dl)

If A1C <7%... If A1C ≥7%...

Continue regimen; check If fasting BG in target range, check BG before lunch, dinner and bed.
A1C every 3 months Depending on BG results, add second injection
(can usually begin with ~4 units and adjust be 2 units every 3 days until BG in range)

Pre-lunch BG out of range: add Pre-dinner BG out of range: add NPH insulin at Pre-bed BG out of range: add
rapid-acting insulin at breakfast breakfast or rapid-acting at lunch rapid-acting insulin at dinner

If A1C <7%... If A1C ≥7%...

Continue regimen; check Recheck pre-meal BG levels and if out of range, may need to add another
A1C every 3 months injection; if A1C continues to be out of range, check 2-h postprandial levels and
adjust preprandial rapid-acting insulin

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

9
 5/24/2015

Pendekatan dalam Memulai dan

Menyesuaikan Insulin pada DMT2

Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2015;38:140–149

Memberikan Pengobatan yg tepat

pada pasien yg tepat
• Karakteristik pasien
– Profil gula darah pasien
– Faktor psikososial dan budaya
– Pilihan Pasien
– Usia
– Penyakit komorbid
– Keinginan utk mematuhi pengobatan

• Karakteristik Insulin
– Kemampuannya utk menyamai sekresi insulin endogen
– Potensi efek samping
– Biaya
– Kompleksitas komposisinya
Meneghini L. South Med J 2007;100:164-74.
Mooradian AD et al. Ann Intern Med 2006;145:125-34.
Hirsch IB et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86.

10
 5/24/2015

Pertimbangan Dokter dan Pasien

dalam penggunaan Insulin
• Pasien
– Kesulitan untuk mematuhi pengobatan
– Takut akan rasa sakit akibat suntikan
– Kesulitan menggunakan hitungan dosis insulin
– Pertimbangan kegemukan / hipoglikemia
– Takut akan timbulnya luka parut di kulit
• Dokter
– Kurangnya edukasi secara personal untuk penggunaan
insulin
– Kurangnya waktu
– pertimbangan akan kegemukan / hipoglikemi
Polonsky WH et al. Clin Diabetes 2004;22:147-50.
Cefalu WT. Am J Med 2002;113(suppl 6A):23S-35S.

Insulin dan Waktu Pemeriksaan Gula

Darah Mandiri

Monitoring Gula
Insulin Waktu suntikan Pemberian
Darah

1-2 jam setelah suntikan

Kerja sebelum atau
Setelah makan atau segera sebelum
Singkat setelah makan
makan
Diantara makan/makan Segera sebelum makan
Regular Sebelum makan berikutnya atau pada saat berikutnya; biasanya 1-2
akan tidur jam setelah suntikan
Sebelum sarapan, Diantara makan siang/malam Sebelum sarapan,
Sebelum makan Diantara tengah malam/ sebelum tidur, midsleep,
Kerja
Menengah malam,
sarapan, dan sarapan, sebelum
pada saat akan
tidur Diantara pukul 04:00/sarapan sarapan

Sebelum sarapan,
Kerja
atau pada saat Kebanyakan pada malam hari Sebelum sarapan
Panjang akan tidur
Medical Management of Type 2 Diabetes. 7th Edition. American Diabetes Association, 2012.

11
 5/24/2015

Pilihan untuk Follow-Up Pasien

• Saat kunjungan / kontrol

• feedback: SMS, social media

• Pasien sendiri yg menyesuaikan

• Follow-up harus sesuai dg kondisi tertentu spt

budaya, ketersediaan teknologi dll

Hirsch IB et al. Clin Diabetes 2005;23:78-86.

Simpulan

• Pendekatan secara bertahap (stepwise)

direkomendasikan pada pengobatan DMT2
– Naikkan pengobatan dari modifikasi gaya hidup ke
terapi oral, ke insulin, sampai ke intensifikasi dosis,
sesuai kebutuhan
• Penting untuk menyesuaikan terapi yang tepat
untuk pasien yang tepat, dengan memperhatikan
karakteristik pasien dan regimen insulin
• Follow up untuk memastikan setiap hambatan yang
terkait dengan kepatuhan terhadap pengobatan
dapat diidentifikasi

12
 5/24/2015

Contoh Kasus

Pendahuluan
Tn M, usia 50 tahun, suku jawa, memiliki diabetes sudah 4
tahun. Saat ini tidak ada keluhan, tetapi khawatir dengan
gula darahnya yang tak terkendali. Pada pemeriksaan fisik
TD 130/80 mmHg, Tinggi 167 cm, Berat badan 65 kg.
Hasil lab terakhir GDP 210 mg/dl, 2JPP 455 mg/dl, dan
A1C 9.5%.

Pasien sudah mengatur pola makannya sesuai saran ahli

gizi, dan berolahraga 2x seminggu. Obat yg diminum
glimepiride 1x4mg, metformin 3x500mg, dan selama 2
tahun terakhir, sitagliptin 1x100mg.

Contoh Kasus

Diskusi
• Bagaimana status kesehatan Tn.M?
• Bagaimana manajemen selanjutnya pada pasien
ini?
• Kapan sebaiknya kita memulai insulin?

13
 5/24/2015

Contoh Kasus

Diputuskan akan memulai insulin.

Diskusi
• Insulin jenis apa yang akan disarankan pada pasien ?
• Dimulai pada dosis berapa dan kapan waktu
pemberian insulin yang Anda sarankan?
• Bagaimana menyesuaikan dosis insulin jika
diperlukan?
• Materi edukasi apa saja yang perlu diberikan pada
pasien?

Contoh Kasus

Tn M kembali
Tn M gula darahnya sudah terkendali selama 6 bulan dengan basal
insulin glargin 14 U sebelum tidur, glimepirid 1x4mg, metformin
3x500mg, namun beberapa minggu lalu gula darahnya naik lagi. A1C
sekarang 9,5%. Berikut hasil glukosa darahnya :

Sebelum Sebelum
Hari Catatan
sarapan makan malam
Minggu 120 285
Senin 160 305 Dosis Glargine ditingkatkan 2 U
Selasa 130 190
Rabu 165 276 Lupa menyuntik Glargine
Kamis 120 289
Jumat 110 233
Sabtu - 312

14
 5/24/2015

Contoh Kasus

Diskusi
• Sebutkan masalah dari Tn.M?
• Bagaimana saran anda untuk manajemen
selanjutnya?
• Jika Tn. M berkenan untuk menggunakan insulin
lain sebelum makan, apa yang akan Anda
rekomendasikan
• Strategi apa yang Anda sarankan untuk Tn. M
(basal plus atau basal bolus), dan bagaimana Anda
memutuskan strategi yang tepat?
• Bagaimana Anda menyesuaikan dosis insulin
premeal?

Contoh Kasus

Follow-up
• Tiga bulan kemudian Tn.M kembali. A1C sekarang 8,7%. Obatnya
glimepiride 1x4 mg, metformin 3x500mg, glargin 1x14 U sebelum
tidur, glulisine 8 U sebelum makan siang, Laporan gula darahnya
dalam 7 hari terakhir adalah sbb:
Sebelum Sebelum Sebelum
Hari Catatan
sarapan makan siang makan malam
Minggu 110 190 160
Senin 108 205 154
Selasa 120 198 160
Rabu 115 212 152
Kamis 98 200 170
Jumat 108 180 156
Sabtu 99 190 160

15
 5/24/2015

Contoh Kasus

Diskusi
• Bagaiman status Tn.M?
• Bagaimana saran anda selanjutnya?
• Bagaimana Anda menyesuaikan dosis insulin premeal ?

Contoh Kasus

6 bulan kemudian …

Tn M gula darahnya sudah terkendali dengan glulisine

8 U sebelum makan pagi, 8 U sebelum makan siang,
dan 8 U sebelum makan malam, ditambah glargine 14
U sebelum tidur, dan metformin 3x 500mg. Pasien
menanyakan kemungkinan untuk menggunakan
insulin yg lebih sederhana.

16
 5/24/2015

Contoh Kasus

Pertanyaan
• Apa yang akan Anda sarankan?
• Jika Anda menyarankan insulin campuran,
bagaimana anda menyesuaikan dosisnya?

Memulai dengan Insulin Premixed

• Sebagai alternatif pengobatan setelah insulin basal-

bolus mencapai dosis yang stabil
– Total basal dan bolus insulin dibagi 2,
50% nya diberikan sbg premixed saat sarapan, dan
50% nya lagi sbg premixed saat makan malam
– Stop sulfonilurea
– Jika dosis ketiga dari insulin premixed diperlukan,
10% dari total dosis premixed dapat ditambahkan
saat makan siang

PERKENI Consensus, 2011.

17
 5/24/2015

Memulai dengan Insulin Premixed

Insulin Premixed dapat digunakan :

Sebagai Strategi intensifikasi setelah gagal pd insulin basal
Total Dosis Basal dibagi 2, kemudian 50% nya diberikan
sebagai premixed saat sarapan dan 50% nya lagi
diberikan sebagai premixed saat makan malam
Stop sulfonilurea dan sesuaikan dosis insulin premixed

PERKENI Consensus, 2011.

18