# REG : 12.2.1.100.1.14.

156126

Perihal : Pemohonan Dispensasi Pilih Wahana

Lampiran : ..... berkas

Kepada Yth.
Kepala Badan PPSDM Kesehatan

Di Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : VEROYANI SIGIRO

Nomor STR : 12.2.1.100.1.14.156126
Asal Fakultas : Univ. Methodist Indonesia
Nomor KTP : 1223085811900004
Alamat Domisili : Ruko Grand BSI Cluster Rinjani Blok C2 no. 5 Batam Kota - Kota Batam

Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi pilih wahana, dikarenakan alasan : Pasangan
Suami-Istri.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan kelengkapan dokumen sebagai berikut (coret
yang tidak tersedia):

a. Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP)

b. Surat Keputusan Tugas Belajar atau Penugasan oleh Pemerintah Daerah/Kementrian/Lembaga
c. Surat Keputusan Pengangkatan anggota TNI/POLRI
d. Surat Perintah Penempatan Terbaru (bagi TNI/POLRI)
e. Surat Keterangan Dokter, disertakan resume medik
f. Salinan Buku/Surat Nikah Lengkap
g. Salinan Kartu Keluarga dan KTP Pasangan
h. Rekomendasi KIDI Propinsi
i. Dokumen terkait : ....................................................................

Untuk itu, mohon dispensasi penempatan wahana dari pilihan mandiri-online (semula) pada wahana
RSUD Talang Ubi, Kabupaten PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR di Propinsi SUMATERA
SELATAN menjadi salah satu wahana di Propinsi KEPULAUAN RIAU.

Melalui surat permohonan ini, Saya menyatakan bahwa:

1. Dokumen sebagaimana terlampir adalah benar dan sah,
2. Permohonan ini adalah sungguh-sungguh, dan
3. Menerima hasil persetujuan dispensasi penempatan.

Atas perkenan dan disetujuinya permohonan ini, diucapkan terima kasih.

.........................................., .......................... 2017

Pemohon

Materai 6000

( ....................................... )

Tembusan Yth :
- Ketua KIDI Pusat