Anda di halaman 1dari 23

STATUS OBSTETRI

No. MR : 20515

Tanggal masuk : 18 – November – 2012

Pukul : 22.30 WIB

Anamnesis

I. Identifikasi

Nama : Ny. A

Umur : 38 tahun

Agama : islam

Alamat : tembesi sidomulyo

Pekerjaan : petani

Nama suami : Tn. p

Umur : 40 tahun

Pekerjaan suami : Wiraswasta

HPHT : 11 – 02 – 2012

Taksiran persalinan : 18 – 11 – 2012

Lama hamil : ±40 minggu

Riwayat periksa sebelumnya : Di bidan setempat

1
II. Keluhan

Utama : Perut terasa nyeri disertai mulas tak teratur.

Tambahan :-

Riwayat penyakit sekarang :

G4P3A0 datang ke UGD jam 22.30 atas kiriman dari bidan x dengan keluhan nyeri

pinggang menjalar keperut bagian bawah disertai keluar air – air jernih keruh dari vagina dengan

tekanan darah tinggi. Os mengaku keluar air – air sejak jam 16.00 tanggal 17 November, keluar

air – air didahului oleh mulas – mulas. Os mengaku cairan berwarna jernih, tidak berwarna hijau

atau merah. Os menyangkal adanya keluar lendir dan darah. Os juga mengeluh adanya kepala

pusing dan pandangan berkunang – kunang, os menyangkal adanya nyeri ulu hati.

Os mengaku memiliki tekanan darah tinggi sejak kehamilan usia ± 8 bulan, os mengaku

awalnya sering pusing, pandangan mata mulai berkunang – kunang dan mudah emosi, os juga

mengaku wajah, tangan dan kaki mulai bengkak.

Os mengaku awal kehamilan tidak pernah menderita darah tinggi, os rajin memeriksakan

kehamilannya ke bidan setempat.

Os mengaku kehamilan sebelumnya tidak pernah menderita sakit darah tinggi, os juga mengaku

ibu os menderita penyakit seperti ini.

Riwayat penyakit dahulu : Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, diabetes

mellitus dan hipertensi

Riwayat penyakit keluarga : ibu os menderita sakit darah tinggi

2
Riwayat alergi obat : tidak ada

III. Riwayat haid

Menarche : 15 tahun

Siklus haid : teratur 28 hari

Lamanya : 7 hari

Disertai rasa nyeri : iya

IV. Riwayat perkawinan

Pernikahan sampai saat ini sudah berlangsung ±21 tahun

V. Riwayat operasi

Pasien tidak pernah operasi sebelumnya

VI. Riwayat kontrasepsi

Tahun 1994 - 1999 menggunakan KB implant ±5 tahun

Tahun 2000 – 2011 menggunakan KB suntik/3 bulan

3
VII. Riwayat kehamilan sebelumnya

No Jenis kelamin Tahun Berat badan Cara melahirkan Tempat Keadaan

1 Perempuan 1992 3200 gr Pervaginam Dukun Sehat

2 Perempuan 1994 3500 gr Pervaginam Bidan Sehat

3 Perempuan 2000 2900 gr pervaginam Bidan Sehat

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRAESENS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 190/110 mmHg

Nadi : 100 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,80C

KEPALA

Bentuk : Normocepali

Muka : terdapat chloasma gravidarum, terdapat edema

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

4
hidung : Septum deviasi tidak ditemukan, mukosa tidak hiperemis, tidak ada pembesaran

concha

Telinga : Auricula simetris, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ditemukan sekret

Mulut : Bibir tidak pucat, lidah tidak kotor, gigi geligi lengkap, tonsil t1/t1 :

dekstra/sinistra, faring tidak hiperemis.

Leher : Tidak ditemukan pembesaran KGB, JVP 5+ 2 mm H2O

THORAKS

Jantung : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak ditemukan mur-mur dan gallop

Paru-paru : suara nafas vesikuler, tidak ditemukan wheezing, tidak ditemukan ronkhi

ABDOMEN

Inspeksi : Ditemukan striae gravidarum

Tidak ditemukan sikatrik

Auskultasi: Bising usus positif normal

Palpasi : Turgor kulit cukup, perut tidak teraba tegang.

Perkusi : timpani

GENITALIA

Inspeksi : Ditemukan lender dari introitus vagina, tidak ada pembengkakan

5
EKSTREMITAS

Inspeksi : ditemukan edema dextra/sinistra

Palpasi : Akral hangat dextra/sinistra

STATUS OBSTETRIK

PEMERIKSAAN LUAR

Inspeksi

Ditemukan Striae Gravidarum

hiperpigmentasi di linea alba

sikatrik (-)

Palpasi

TFU 26 cm, lingkar perut 92cm, his 1x dalam 10 menit durasi 10 detik

Leopold I :Bagian teratas teraba lunak, bulat, tidak melenting. Kesan bokong

Leopold II :Pada sisi kanan teraba bagian datar keras memanjang. Kesan punggung,

pada sisi kiri teraba bagianj kecil – kecil keesan ekstremitas.

Leopold III :bagian terbawah teraba bulat, keras, melenting, masih dapat digerakkan.

Kesan kepala(floating)

TBJ : 2015 gr

Djj :163 x/menit, regular

PEMERIKSAAN DALAM

Bukaan 3cm, portio lunak, presentasi kepala, hodge I, ketuban (+) merembes

6
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah rutin

o Leukosit : 7000/mm3

o Eritrosit : 4jt/mm3

o Hb : 9,8 g/dl

o Ht : 31 %

o Trombosit : 276.000/mm3

o BT : 4,30 menit

o CT : 9,0 menit

o Gol. Darah : O+

o Glukosa sewaktu: 94mg/dl

 Urin rutin

o Warna : kuning pekat

o Bj : 1,005

o Ph :7

o leukosit : +1

o eritrosit : +5

o nitrit :-

o protein : +4

o glukosa :-

o keton :-

o urobilinogen :-

7
o bilirubin :-

sedimen

o leukosit : 5 – 7/LPB

o eritrosit :penuh /LPB

o epitel : 4 - 6/LPB

o bakteri :-

o Kristal :+

o Silinder :-

DIAGNOSA

G4P3A0 parturient aterm kala I fase laten dengan preeklamsi berat

TATALAKSANA

 Rawat kebidanan

 Perbaiki keadaan umum

 Infus D5% 15 tetes/menit

 Nifedipin 10mg 3x1

 Dopamet 500mg 3x1

 Reg. MgS04 4gr/8 jam IM boka boki

8
FOLLOW UP DI RUANG VK

tanggal Jam CATATAN

19 22.45 S: HPHT 11-02-2012

Nov Mules- mules sejak jam 04.00, keluar lender(+), darah (-), air – air (+)

merembes,

Riwayat persalinan normal

Riwayat USG (-)

Riwayat HT(-)

Pusing (+), pandangan kabur (-)

O: KU : sakit sedang

Kesadaran : CM

TD: 190/110mmHg; N:100x; Rr:20x; T: 36,80C

VT : bukaan 3, portio lunak, presentasi kepala, ketuban (+)merembes

TFU:26cm, Lp:92cm, DJJ : 162x/menit,regular

Oedem kaki +/+, pusing +,mual-

A : G4P3A0 gravid 40 minggu,inpartu kala I fase laten,presentasi kepala,

janin tunggal hidup dengan PEB

23.00 Memberikan nefedipin 10mg (SL)

Pasang infuse D5% 15 tetes/menit

00.25 TD 150/100mmHg, N: 80x/menit, RR: 20x/,menit

Pasien tiba di ruang VK

9
20 01.00 KU : sakit sedang

Nov Kesadaran : CM

TD: 150/100mmHg; N:78x; Rr:22x; T: 36,80C

VT : bukaan 3, portio lunak, presentasi kepala, hodge I ketuban

(+)merembes

Auskultasi

DJJ (+) 163x/menit, punggung kanan

P: observasi kemajuan persalinan

Infuse terpasang D5% kosong 20 tetes/menit

Terpasang kateter

01.30 Injeksi MgSO4 8 gr boka boki

02.00 DJJ (+) 134x/menit

03.15 Konsul dr.X,Sp.OG advice :

Regimen lanjut

Observasi kemajuan persalinan sampai pagi

Bila sampai jam 6 pagi tidak ada kemajuan, maka siapkan SC

TD : 130/80mmHg

06.00 DJJ (+) 22,12,11 HIS(+)jarang

VT: bukaan 3cm, portio tebal, presentasi kepala, hodge I

Persiapan SC

Mulai puasa (+)

Infuse (+)

Kateter (+)

10
06.10 Injeksi ceftriaxon 2gr (IV)

06.25 Injeksi dexametason 2 ampul (IV)

06.30 Keadaan umum : baik

Kesadaran : CM

DJJ (+) 146x/menit, HIS (+) adekuat

VT bukaan 5cm, portio tebal lunak, ketuban (+), presentasi kepala

08.00 Os diantar ke ruang OKA

11
Laporan operasi
 IDENTITAS

 Nama pasien : Ny. K Operator : dr. X, SpOG

 Umur : 38 tahun asisten operator : N

 Nama suami : Tn. P

 Alamat : Tembesi sidomulyo Anestesi : dr. S, SpAN

 Tanggal : 20-11-2012

 MR : 20515

 Diagnosa

G4P3A0 hamil 40minggu , janin tunggal hidup, intrauteri, presentasi kepala dengan PEB

Mulai : 08.50 WIB

 Dilakukan tindakan a dan antiseptik pada daerah abdomen sekitarnya dengan

betadine

 Incisi pfanenstil ± 10 cm di perdalam secara tumpul dan tajam

 Fascia di incisi

 Otot dibebaskan

 Peritoneum di incisi

 Tampak uterus sesuai kehamilan aterm

 Plica vesicouterina disisihkan

 Incisi SBR (segmen bawah rahim) ± 9 cm

 Pukul : 08.55 wib , Lahir bayi : laki - laki, BB : 2000gr, PB : 45cm, Afgar score :

7/9/10

 Ketuban : utuh , warna : jernih

12
 Placenta : lahir lengkap

 Segmen bawah rahim : dijahit jelujur terputus dengan chromic cutgat dengan no. 1.0

 Plica di jahit jelujur dengan plain cutgat no. 3.0

 Darah dan bekuan darah dibersihkan dari cavum abdomen

 Ovarium dan tuba kanan kiri normal di ikat

 Setelah diakhiri tidak ada perdarahan , cavum abdomen ditutup

 Peritoneum di jahit jelujur denga plain cutgat no. 3.0

 Otot dijahit jelujur dengan plain cutgat no. 2.0

 Fascia dijahit jelujur dengan plain vicryl no. 1.0

 Subcutis dijahit satu per satu dengan chromic cutgat no.2.0

 Kulit dijahit subkutikular dengan plain cutgat no. 2.0

 Luka operasi ditutup dengan perban

 Operasi selesai pukul : 09.30

 Cairan yang masuk : D5% : RL 2:1 20tetes/menit

 Urin : 250cc/jam

 Darah : 500cc

Diagnosa post operasi : Partus 4 post SCTP atas indikasi PEB

Terapi :

 Infuse Metronidazol/8 jam (3x)

 Regimen MgSO4 4gr/8 jam

 Injeksi ceftriaxon/6 jam (4x)

 Injeksi gentamicyn/8 jam (3x)

 Injeksi tramadol/8 jam (3x)

13
 Terapi oral : captopril 3x1

Dopamet 3x1

Os tiba diruang nifas tanggal 20 november 2012 pukul 10.00

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

OBSERVASI NIFAS

Tanggal 20 – 11 – 2012

jam keterangan

10.00 pasien tiba diruang nifas

Kel : nyeri post operasi (+), mobilisasi bertahap (+)

Keadaan umum : baik

Kesadaran : komposmentis

TD : 160/100 mmHg

Terapi : infuse (+)

DC (+)

12.00 TD : 140/100mmHg

14.00 Keluhan : nyeri luka post op (+), flatus(-)

keadaan umum : baik

Kesadaran : komposmentis

TD : 140/100mmHg

Perdarahan/vaginam : (+)

14
Kontraksi uteri : (+)

18.00 Keluhan : nyeri luka post op (+), flatus (-),

keadaan umum : baik

kesadaran : komposmentis

TD : 160/90mmHg RR: 28x/menit

HR: 83x/menit T : 36

Terapi : injc. Ceftriaxon 1 gr

Infus metronidazol 1 fl

Injc. Tramadol 1 amp

Injc, regimen MgSO4 4gr boka

Injc. Gentamicyn 1 amp

21.00 Keluhan : Nyeri luka post op (+), flatus (-), BAB (-),mobilisasi (+)bertahap

keadaan umum : baik kesadaran : komposmentis

TD :150/90 mmHg

HR : 80X/menit

Terapi : infuse(+), DC(+) terpasang

Injeksi (+) lanjut

24.00 injc. Regimen MgSO4 4 gr boki

Tanggal 21 – 11 – 2012

05.00 Keluhan : BAB (-), flatus (+)

Keadaan umum : baik kesadaran : komposmentis

15
TD: 150/90mmHg N:80x/menit RR: 21x/menit T: 36 C

08.00 keluhan : nyeri luka post op(+), pusing (-), mobilisasi (+)

Flatus (+), BAB (-), lokia (+), ASI (+) belum lancar

Keadaan umum: baik kesadaran: komposmentis

TD: 150/100mmHg HR :83x/menit RR: 21x/menit

Terapi oral : dopamet dan captopril

12.00 Keadaan umum : baik kesadaran : komposmentis

TD : 140/90 mmHg HR : 80x/menit

13.00 visite dr.X,Sp. OG

Terapi oral : Metronidazol 3x1 ,Ciproflocaxin 3x1, As. Mefenamat 3x1,

Captopril 3x1, Dopamet 3x1

18.00 Keluhan : nyeri luka post op (+) berkurang

Mobilisasi (+)

Keadaan umum : baik kesadaran : komposmentis

TD : 140/100mmHg HR : 80x/menit

Terapi : injeksi ceftriaxon 1 gr/iv

Up infus, up DC

21.00 Keadaan umum : baik kesadaran : komposmentis

TD : 150/90mmHg

Tanggal 22 – 11 – 2012

07.30 Keterangan : nyeri luka post op (+) berkurang, mobilisasi (+), ASI (+)lancar,

16
flatus (+), BAB (+), BAK (+) spontan, lokia (+)

Keadaan umum : baik kesadaran : komposmentis

TD : 130/90 mmHg HR : 80x/menit

RR : 23x/menit T : 36 c

Terapi oral (+)

12.00 Keadaan umum : baik kesadaran : komposmentis

TD : 130/90mmHg

HR : 82x/menit

Terapi oral (+)

13.00 Dr. X, Sp. OG visite, advise os boleh pulang

17
Pembahasan Kasus

1. Apakah diagnose pada pasien ini sudah benar ?

Preeklampsia merupakan sindrom spesifik kehamilan berupa berkurangnya perfusi organ

akibat vasospasme dan aktivasi endotel, yang ditandai dengan peningkatan tekanan

darah dan proteinuria (Cunningham et al ed23,).

Preeklamsia digolongkan preeklamsia berat bila ditemukan satu atau lebih gejala sebagai

berikut : (sarwono, 2010)

 Tekanan darah sistol ≥ 160mmHg dan diastole ≥ 110mmHg

 Proteinuria ≥ 5g/24 jam atau 4+ dalam pemeriksaan kualitatif

 Oliguria, yaitu produksi urin < 500cc/24 jam

 Kenaikan kadar kreatinin plasma

 Gangguan visus dan cerebral : penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma dan

pandangan kabur

 Nyeri epigastrium

 Edema paru dan sianosis

 Hemolisis dan mikroangiopatik

 Trombositopenia berat <100.000 sel/mm3 atau penurunan trombosit dengan cepat

 Gangguan fungsi hepar : peningkatan kadar alanin dan aspartat aminotransferase

 Pertumbuhan janin intrauterine yang terhambat

 Sindrom HELLP

18
Pada pasien I ni piaenegakan diagnosis sudah benar, sesuai dengan kriteria preeklamsia

berat pada buku ilmu kebidanan sarwono 2010.

Pada pasien ini ditemukan keadaan TD : 190/100mmHg dan ditemukan hasil

pemeriksaan lab urin rutin proteinuria +2. selain itu ditemukan juga gejala subjektif

berupa kepala pusing dan pandangan mata kabur.

2. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah benar?

a. Pengelolaan cairan karena penderita preeklamsia dan eklamsia mempunyai resiko tinggi

untuk terjadinya edema paru dan oliguria. Monitoring input cairan (melalui oral maupun

infuse) dan output cairan (melalui urin ) menjadi sangat penting.

Cairan yang dapat diberikan adalah:

o 5% ringer- dekstrose atau cairan garam faali jumlah tetesan : <125cc/jam

o Infuse dekstrose 5% yang tiap 1000ml diselingi dengan infuse ringer laktat (60-

125cc/jam ) 500cc

o Pasang foley catheter untuk mengukur urin. Oliguria terjadi bila produksi urin <

30cc/jam dalam 2 – 3 jam atau <500cc/ 24 jam.

o Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak, dan garam.

Pada pasien ini ditemukan monitoring output cairan kurang tepat. Banyaknya urin yang

keluar tidak dicatat.

b. Penatalaksanaan pemberian terapi nefedipin dengan sublingual sudah tepat.

c. Pada ksus ini pemberian regimen MgSO4 dengan dosis 4gr/i.m masing-masing boka

boki sudah tepat.

Infus intravena kontinu;

19
a. Berikan dosis bolus 4 – 6 gram MgSO4 yang diencerkan dalam 100 ml cairan dan

diberikan dalam 15-20 menit

b) Mulai infus rumatan dengan dosis 2 g/jam dalam 100 ml cairan intravena. Beberapa

merekomendasi 1 g/jam.

c) Ukur kadar MgSO4 pada 4-6 jam setelah pemberian dan disesuaikan kecepatan

infuse untuk mempertahankan kadar antara 4 dan 7 mEg/l (4,8-8,4 mg/l)d) MgSO4

dihentikan 24 jam setelah bayi lahir.

Injeksi intamuskular intermiten:

a) Berikan 4 gram MgSO4 sebagai larutan 20% secara intavena dengan kecepatan

tidak melebihi 1 g/manit

b) Lanjutkan segera dengan 10 gram MgSO4 50%, sebagian (5%) disuntikan

dalam di kuadran lateral atas bokong (penambahan 1 ml lidokain 2 % dapat

mengurangi nyeri). Apabila kejang menetap setelah 15 menit, berikan MgSO4

sampai 2 gram dalam bentuk larutan 20% secara intravena dengan kecepatan tidak

melebihi 1g/menit. Apabila wanita tersebut bertubuh besar, MgSo4 dapat diberikan

sampai 4gram perlahan.

c) Setiap 4 jam sesudahnya, berikan 5 gram larutan MgSO4 50% yang disuntikan

dalam-dalam ke kuadran lateral atas bokong bergantian kiri-kanan, tetapi setelah

dipastikan bahwa:

• Reflek patela (+)

• Tidak terdapat depresi pernapasan

• Pengeluaran urin selama 4 jam sebelumnya melebihi 100 ml

d) MgSO4 dihentikan 24 jam setelah bayi lahir.

20
e) Siapkan antidotum jika terjadi henti napas : calcium glukonas 1 amp yang dapat

diberikan dalam 3 menit.

d. Penulis menambahkan untuk Penatalaksanaannya dengan pemeriksaan CTG pada kasus

ini. Pada kasus ini penggunaan CTG bertujuan untuk memantau denyut jantung janin,

apakah sudah terjadi hipoksia janin atau belum.

CTG merupakan suatu upaya untuk menurunkan angka kematian perinatal yang

disebabkan oleh penyulit – penyulit hipoksia janin dalam rahim.

CTG merupakan suatu alat elektronik yang digunakan untuk menurunkan angka kematian

janin oleh penyulit hipoksia, melalui penilaian pola denyut jantung janin dalam

hubungannya dengan adanya kontraksi ataupun aktifitas uteri.

e. Pada kasus ini penatalaksanaan pengakhiran kehamilan dengan cara perabdominal sudah

tepat. Mengingat dari segi usia kehamilan pada pasien ini sudah 40 minggu.

Selain itu, persalinan perabdominal pada kasus PEB dapat mencegah timbulnya kejang.

Sikap terhadap kehamilan

Berdasarkan wiliams obstetrics, ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala –

gejala preeklamsia berat selama perawatan; maka sikap terhadap kehamilannya dibagi

menjadi :

1. Aktif ( aggressive management): berarti kehamilan segera diakhiri/diterminasi bersamaan

dengan pemberian pengobatan medikamentosa.

- Indikasi perawatan aktif ialah bila didapatkan satu/lebih keadaan dibawah ini :

21
 Ibu

 Umur kehamilan >37 minggu untuk preeklamsia ringan, ≥37minggu untuk preklamsia

berat.

 Adanya tanda – tanda impending eclamsia

 Kegagalan terapi pada perawatan konserfatif, yaitu keadaan klinik dan laboratorik

memburuk

 Diduga terjadi solusio plasenta

 Timbul onset persalinan, ketuban pecah atau perdarahan

 Janin

 Adanya tanda – tanda fetal distress

 Adanya tanda – tanda intra uterine growth restriction (IUGR)

 NST nonreaktif dengan profil biofisik abnormal

 Terjadi oligohidramnion

 Laboratorik

 Adanya tanda – tanda “sindroma HELLP” khususnya menurunnya trombosit dengan

cepat

 Cara mengakhiri kehamilan (terminasi kehamilan) dilakukan keadaan obstetric pada

waktu itu, apakah sudah inpartu atau belum.

2. Perawatam konservatif

Indikasi perawatan konservatif adalah bila kehamilan preterm ≤37 minggu tanpa disertai

tanda – tanda impending eclamsia dengan keadaan janin baik.

MgSO4 tidak diberikan i.v., cukup i.m. saja. Selama perawatan konservatif, sikap

terhadap kehamilannya ialah hanya observasi dan evaluasi sama seperti perawatan aktif,

22
kehamilan tidak diakhiri. Magnesium sulfat dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda –

tanda preeklamsia ringan

3. Penyulit bu

- System saraf pusat : perdarahan intracranial, thrombosis vena sentral, hipertensi

ensefalopati, edema cerebri, edema retina, makulat atau retina detachment dan kebutaan

- Gastrointestinal-hepatik : subkapsular hematoma hepar, rupture kapsul hepar

- Ginjal : gagal ginjal akut, nekrosis tubular akut

- Hematologi:DIC,trompositopenia dan hematoma luka operasi

- Cardiopulmonal:edema paru cardiogenik atau non cardiogenik, depresi pernapasan,

cardiac arrest, ischemic miokardium

- Lain-lain:asites, edema laring, hipertensi yg tidak terkendalikan.

4. Penyulit janin

Intra uterine fetal growth restriction, solusio plasenta, prematuritas, sindroma distress

napas, kematian janin intrauterine, kematian neonatal perdarahan intraventrikular,

nevrotizing enterocolitis, sepsis, cerebral palsy.

23