PERMOHONAN REKOMENDAS! TATA RUANG Nomar Wonosari, Lampiran Perihal kepada Yih Kelua BKPRD Kabupaten Gunungkldul melalui Sekretariat BKPRD Kabupaten Gunungkidul di WONOSARI ‘Yang bertanda tangan dibawah ini kami Keterangan tentang permohonan ( perorangan/Badan Hukum)* 1. Nama Badan Usaha 2. Alamat Badan Usaha ‘Akte Pendirian NPWP Nama Pimpinan Alamat 7. Nomor Telp/Handphone 8 Jenis Kegiatan Usaha |. Keterangan tentang Tanahnya 1. tues 2. Letak Padukuhan (RTIRW) b. Desa ©. Kecamatan d. Kabupaten e. Propinsi 3. Status Tanah 4. Penggunaan Sekarang Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendes! Tata Ruzng, ‘Sebagai kelengkapan permohonan ini kami lampirkan syaral-syarat sebagai berikut 1. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahan jika berbentuk badan usaha/berbadan hukum yang telah disahkan oleh pengadilan negri (berbadan usaha) dan kementrian hukum dan ham RI (betbadan Hukum) = Foto copy KTP (KTP pemchon perorangan‘pimpinan perusahaan) Foto copy NPWP Denah lokasi yang menunjukan orientasi lokasi dan informasi koordinat. Site Plan Skalatis Uraian Rencana Proyek dan Kegiatan Pemyataan kesanggupan akan memberikan ganti eugi Bukti kepemilikan lahan ‘Surat sewa menyowa jika lshan yang dipakal bukan miliknya ‘Surat keterangan atau bukti keanggotaan dan surat rekomendasi dari asosiasi pengembang erumahan yang berbentuk badan hukum untuk pengembang perumahan 41. Surat Dukungan dari PDAM (khusus untuk pengembang penumahan) 42. Surat Dukungan dari PLN (Khusus untuk pengembang perumahan) 18, Surat Dukungan pemanfaatan Makam Desa dari Pemerintah Desa (untuk pengembang perumahan) Demikian atas terkabuinya disampaikan terima kasin, Hormat Kami Pemohon, Meterai 6,000 ‘Nama Terang JabatanPERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN (IZIN LOKASI) Kepada Yeh. Kepala Kantor Pertanahan Kabupatan Gunungkidul Di Wonosari ‘Yang bertanda tanggan di bawah ini A. MENGENAI DIRI PEMOHON 1 Nama 2. Tempat dan tengualIshir: 3. Nomor KT? 4. Pekerjasn 5. Tempat Tinggal Bertindak dan atas nama -dengan ini mengajukan permohonan uk penecbitan: Trin Lokas tam rangka perofchan fanah dengan rencana penggunaan dan pemanfatan tanah untuk. B. ‘TANAH YANG DIMOHON |. Letaktanah yang dimohon Jalan, RTIRW, Dusun Desa Kecamatan : Kabupaten ee Provinsi - 2) Sertipikat Hak Milik nomor : 4 a dst by Laas : © Lvas yang dimohon 4) Status penguasaan tanah «) Penggunaan tanah saat ini ‘Sebagal kelengkapan permohonan bers 1. Surat kuasa ? 2. Foto copy KTP dan KK") 3. Foto copy NPWP, Akta Pendtian dan Pengesshan Badan tlukum, Foto copy Hin Usaba ® ‘Set Ftaktanah yang dimobos”” 66. Rekomendasi dari Dinas Pertnahan Dan Tata Ruang, Surat Keterangan Kepala Desa yang dikotahui Comat setempat 8. Berita Acara Sosialsas kepada Masyarakat" 9, Proposal reneana kegiatanteknis/rencana penggunaan tanh yang dimohon " 10.Fotocopy dasar penguasaan tana" 11. Foto cop! bukti pemiikantanah, 7 ‘oto copy SPPT PBB tahun berjalan, 13. Dokumen Penunjang Lainnya.” Demikian permohonan ini kami sampaikan, dan kami bertangaung jawab alas kebenaran persyaratan yang dlilampirkan di tas ini kami lampickan 2018 Keterangan: 1. Coretyang ik perks 2 Apa cvs 3. Untuk permohonan beans Badan haku 44 Apabilaanahna dpergnakan untuk heperian wha Untuk badan kum slpikan proposal eis hela ya don (6 Apabite ana merapakan ast Negirn 7. Apabia anna telah dik pemahon ssa hetenaan yang bias A Sebutkandokuren penunang yang beatin dean an yn dh rhon 9." Tela telamgieteseia dal lang petitionan Sa elena eee leBERITA ACARA, SOSIALISASI RENCANA KEGIATAN/PEMBANGUNAN NOMOR . TANGGAL Pada bari ini... om tanggal 1. Pedukuhan RTRW Desa 3. Kecamatan 4. Kabupaten + Gunungkidul, Daerah Istimewa Yogyakarta Schubungan dengan adenye rencana kegiatan/pembangunan yang berlokasi di 1. Pedukuhan RT/RW 2. Desa 3. Kecamatan 4. Kabupaten ‘Gunungkidul, Daerah Istimewa Yogyakarta DDariar hadie peserta sosielissi, ren keyiatan/pembangunan NAMA AY] TANDATANGAN al a aia a a a aa Dengan ini Kami yang hadir dalam = rapat sosialisasi _rencanaKeglatan /pembangunan efi et menyetujui / tidak ‘menyetujul terhadap rencana kegiatan/pembangunan sebagaimana terscbut diaten Saksi-saksi Nama Tanda Tangan Gunung 1 Pemohon 2 sen é . ‘Mengetabui Kepala Dese : Camat z toe ) ( ) Cuma Kept Des erat Dea ti wna shut ja mejores dan susan nds ogan a ett alitieatiiaiainaes‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama ‘Tempat dan tanggal Iahir Pekerjaan a Alamat : ‘Dengan ini atas nama (Badan Hukum/Perorangan) cesses Menyatakan bahwa apabilapermohonan saya ats sebidang tanah, yang teletak dan tujuan penggunaan Tenahnya terscbutdibawah ini Letak tanah : Jalan, RT/RW, Dusun Desa Kecamatan Kabupaten + Gunungkidul Provinsi + Daerah Istimewa Yogyakarta, Tujuan penggunaan tanah apabila Dapat dikabulkan, maka saya menyatakan : 1. Untuk menjaga kualitas tanah sebaik-baiknya dengan menggunakan sistim pengawetan tanah dan air intensif, 2. Untuk menjaga atau mencegah terjadinya pencemaran/pengotoran ai, tanah dan udara disckitarnya yang disebabakan olch sampah kotoran sisa-sisa dari usaha/pabrik dan lain sebagainya. 3. Bahwa saya bersedia dan sanggup melaksanakan segala syarat dan ketentuan atau saran yang tercantum di dalam Pertimbangan Teknis Pertanahan yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Gunungkidul. Apebila saya tidak melaksanakan atau menyimpang, dari yang tertulis dalam surat pernyataan ini, maka Saya bersedia dicabut jin yang telah saya peroleh sesuai ketentuan yang ada. 2018 PemohonSKET LOKASI —<$<— $$ a m1. IDENTITAS PEMOHON Nama Pekerjaan Alamat Telpon/FIP LOKASI/LETAK TANAH Hak Milik Nomot SU/GS Nomor/Tgl Luas SKET LOKASI U sao) = 2018,SURAT PERNYATAAN KERELAAN JALAN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini Saya 1. Nama 2. Tanggal lahir/umur 3. Pekerjaan 4. Alamat Menyatakan bahwa jalan masuk yang menuju. tanah milik saudara .... Dusun .. RUA | Src > Desa — Kecamatan -.... Kabupaten Gunungkidul, Daerah Istimewa Yogyakarta adalah fanah milik saya, dan saya tidak Keberatan/merelakan dipakai untuk jalan tersebut dengan Panjang: ssssveeeeee MP dan Lebar: M. Demikian Surat Pemyataan ini saya buat dengan sebenamya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ee = 2018 ‘Yang membuat pernyataanSURAT KETERANGAN Dengan ini Pemerintah Desa ......... Z Kabupaten Gunungkidul, menerangkan dengan sebenamya bahwa : Nama ‘Umurftanggal lahir Pekerjaan Alamat Yang bersangkutan akan mengajukan Permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan yang akan dipergunakan untuk a —— Ee Atas tana sawah/tegalan, sebagaimana tercantum dalam Sertipikat Hak Milik Nomor + Surat Ukur / Gamber situasi nomor Laas M2, yang terletak di Dusun Kecamatan . - Kabupaten Gunungkidul, Daerah Istimewa Yogyakarta, Terhadap permohonan diatas, maka rencana untuk .dapat disetyjui. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui : Kepala Desa ..PANDUAN PEMBUATAN PROPOSAL RENCANA PEMBANGUNAN |. PENDAHULUAN : memuat antara lain latar belakang rencana pembangunan, SDM nya dll - DATA UMUM — : memuat antara lain, © Data Pemohon; © Data Bidang Tanah yang dimohon; © Denah Lokasi ; © SDM yang tersedia dil . RENCANA KEGIATAN : memuat antara lain, © Uraian rencana kegiatan pembangunan; * Site Plan/Master plan rencana pembangunan atau * Site Plan Kasar. . MAKSUD DAN TUJUAN RENCANA PEMBANGUNAN 3. PENUTUP,