Anda di halaman 1dari 23

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A
DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DI RUANG MAWAR
RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

DISUSUN OLEH :
MARSHA HAMIRA SUBIYAKTO
16149014573060

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2016
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 26 Desember 2016 No. Register : 00-32-41-85


Jam Pengkajian : 15.00 Tgl. MRS : 19-12-2016
Ruang / Kelas : Mawar Kamar 4.6 / III Pukul : 16.04

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Sopir
Alamat : Sokanegara, RT 03 / 07, Purwokerto Timur
Gol. Darah :-
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Sokanegara, RT 03 / 07, Purwokerto Timur
Hubungan dengan Klien : Adik
II. KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS : Mual - mual
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian : Sesak nafas
III. DIAGNOSA MEDIS : Chronic Kidney Disease ( CKD )
IV. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan
mual-mual kurang lebih selama 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, muntah
( - ), sesak ( + ), batuk ( - ), nyeri dada ( - ), lemas ( + ), riwayat batu ginjal,
dioperasi pada tahun 2004 ( ginjal kiri diambil ), setelah mendapatkan
penanganan kegawatdaruratan kemudian pasien diputuskan untuk menjalani
rawat inap di Ruang Mawar RSMS
2. Riwayat Kesehatan Yang lalu dan Riwayat Alergi :
Operasi pengangkatan ginjal kiri karena Nefrolitiasis
3. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram )
V. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN KLIEN
A. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan itu penting, pasien selalu menjaga kebersihan
tubuhnya, pasien juga sekarang sudah tidak merokok
B. Pola aktivitas sehari-hari
ADL Sebelum sakit Sesudah sakit
a. Pola pemenuhan kebutuhan Pasien Pasien
nutrisi dan cairan mengatakan mengatakn nafsu
makan 2 x sehari makan berkurang
dengan lauk
seadanya
b. Pola Eliminasi BAK normal BAK normal
1) BAK : Jumlah, Warna, kurang lebih 400 kurang lebih 400
Bau, Masalah, Cara cc / 7 jam, warna cc / jam, warna
Mengatasi. kuning jernih kuning jernih,
pernah hematuri
2) BAB : Jumlah, Warna, BAB normal BAB sulit
Bau, Konsistensi, (konstipasi)
Masalah, Cara
Mengatasi.
c. Pola Istirahat Tidur Pasien tidur Pasien dapat
 Jumlah / Waktu dengan nyenyak tidur walaupun
 Gangguan Tidur selama kurang kulitas dan
 Upaya Mengatasi lebih 7 jam per kuantitas
Gangguan Tidur hari tidurnya
 Hal-hal yang berkurang
Mempermudah Tidur
 Hal-hal yang
Mempermudah Bangun
d. Pola Kebersihan Diri (PH) Pasien biasa Pasien hanya
 Frekuensi Mandi mandi 2 kali diseka oleh
 Frekuensi Mencuci sehari, anggota keluarga
Rambut menggosok gigi
 Frekuensi Gosok Gigi dan mencuci
 Keadaan Kuku rambut
 Minat untuk melakukan
keberhsihan diri
 Kemampuan
melakukan kebersihan
diri
e. Aktivitas Lain Pasien biasa Pasien hanya
Aktivitas apa yang dilakukan menonton TV ditunggu oleh
klien untuk mengisi waktu dan berkumpul anggota keluarga
luang ? bersama keluarga ( anak )
untuk mengisi
waktu luang
C. Pola perseptual
-
D. Pola persepsi diri
-
E. Pola seksualitas dan reproduksi
-
F. Pola peran – hubungan
Bagaimana pola interaksi klien : kepada siapa klien berespon ? Semua orang
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien ? Anggota keluarga terutama anak
Bagaiamana klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ) ?
Kegiatan sosial apa yang selama ini diikuti oleh klien ? kumpul RT dan RW
Peran apa yang melekat pada diri klien / pasien ? kepala keluarga
Bagaimana persepsi klien / pasien terhadap pelaksanaan tugas perannya
setelah sakit ? tidak bisa menjalankan perannya sebagi kepala keluarga
Dan bagaimana penerimaan klien / pasien dengan ketidakmampuannya
melaksanakan peran ? pasien pasrah dan menerima
Serta bagaimana klien / pasien mengatasinya ? pasien selalu berdoa agar
penyakitnya cepat sembuh dan dapat kembali berperan sebagai kepala
keluarga
G. Pola manajemen koping – stress
a. Status emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien ? biasa saja
Tingkah laku yang menonjol ? tidak ada
Suasana yang membahagiakan klien ? berkumpul bersama keluarga
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman ? saat memikirkan
tugasnya sebagai kepala keluarga
b. Gaya komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ? tidak
Apakah pola komunikasinya ? pola komunikasi pasien baik / teratur
Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ? tidak
Apakah komunikasi klien jelas ? jelas hanya saja bicaranya pelan
Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ? tidak
Apakah tipe kepribadian klien ? terbuka
c. Pola pertahanan
Bagaimana mekanisme koping klien dalam mengatasi masalahnya ?
berdoa dan beribadah
Dampak di rawat di Rumah sakit : Apakah ada perubahan secara fisik dan
psikologis selama klien di rawat di RS ? pasien mengatakan tubuhnya
lemas karena hanya tidur / tirah baring
d. Kondisi emosi / perasaan klien
Apa suasana hati yang menonjol pada klien ? biasa saja
Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ? sesuai
H. Sistem nilai dan keyakinan
a. Riwayat spiritual
Bagimana pemenuhan kebutuhan untuk beribadah ?
Apakah ada masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual ? tidak
Bagimana upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual
?(-)
b. Nilai dan keyakinan terhadap penyakitnya
Bagimana pandangan klien / pasien terhadap penyakit yang dideritanya (
sebagai hukuman atau cobaan )
Bagimana keyakinan pasien terhadap penyakit yang dideritanya ? yakin
akan sembuh dan ada obatnya
VI. PEMERIKSAAN FISIK DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Keadaan umum dan tingkat kesadaran : KU : sedang, tingkat kesadaran :
composmentis
2. Tanda – tanda vital :
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 36,8
Respiratory Rate ( RR ) : 26 x/menit
3. Pemeriksaan wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
Kelopak mata / palpebra oedem ( + / - )
Ptosis / dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - )
Peradangan( + / - )
Luka ( + / - )
Benjolan ( + / - )
Bulu mata rontok atau tidak,
Konjungtiva dan sklera perubahan warna ( anemis / an anemis )
Warna iris ( hitam, hijau, biru )
Reaksi pupil terhadap cahaya ( miosis / midriasis )
Pupil ( isokor / an isokor )
Warna kornea ............................
Dan lain-lain jelaskan .......................
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (
adakah pembengkokan atau tidak ), dan penggunaan alat bantu pernafasan (
ya atau tidak, bila ya jelaskan apa yang digunakan
.......................................................
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), kotoran ( + / - ), pembengkakan ( + / - ),
pembesaran / polip ( + / - ), upaya bernafas cuping hidung ( + / - )
c.Mulut
Amati bibir : kelainan konginetal ( labioscisis, atau labiopalatoscisis ), warna
bibir terlihat pucat, lesi ( + / - ), bibir pecah ( + / - ), amati gigi, gusi dan lidah
: Caries ( + / - ), kotoran ( + / - ), gigi palsu ( + / - ), gingvitis ( + / - ), warna
lidah, perdarahan ( + / - )dan abses ( + / - ), amati orofaring atau rongga
mulut : bau mulut, benda asing : ( ada / tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar : bentuk ........... Ukuran ............. Warna .............
lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen (
+ / - ), dengan otoskop periksa membran timpani amati, warna .........
transparansi .............. perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ), pasien mengeluh
telinga berbunyi / berdering ( tinitus )
4. Pemeriksaan kepala dan leher
a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus / lonjong, brakhiochepalus / bulat ),
kesimetrisan ( + / - ), hidrochepalus ( + / - ), luka ( + / - ), darah ( + / - ),
trapanasi ( + / - ),
Palpasi : nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi ( cekung / tidak )
b. Leher
Inspeksi : bentuk leher ( simetris atau asimetris ), peradangan ( + / - ),
jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - ),
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / -
), posisi trakea ( simetris / asimetris ), pembesaran vena jugularis 5 + 2
5. Pemeriksaan thoraks / dada
a. Pemeriksaan paru
INSPEKSI
Bentuk thoraks ( normal chest / pigeon chest / funnel chest / barrel chest )
Susunan ruas tulang belakang ( kyposis, scoliosis / lordosis )
Bentuk dada ( simetris / asimetris )
Keadaan kulit ( teraba dingin dan lembab oleh keringat )
Retraksi otot bantu pernafasan : retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + / - ), sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - )
Pola nafas : ( eupnea / takipneu / bradipnea / apnea / chene stokes / biot`s /
kusmaul )
Amati : cianosis ( + / - ), batuk ( prosuktif / kering / darah ) tidak ada
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal femitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (
sama / tidak sama ), lebih bergetar sisi .......................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
Suara nafas area vesikuler : ( bersih / halus / kasar ), area bronchial : ( bersih
/ halus / kasar ), area bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
Suara ucapan terdengar : bronkophoni ( + / - ), egophoni ( + / - ), pectoriloqui
(+/-)
Suara tambahan terdengar : rales ( + / - ), ronchi ( + / - ), wheezing ( + / - )
Pleural friction rub ( + / - ), bunyi tambahan lain ......................
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Thorak dan paru : .....................
b. Pemeriksaan jantung
INSPEKSI
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran 2 cm ( IC 5 perpotong mid clavikularis )
PALPASI
Pulsasi pada dinding thorak teraba : ( lemah / kuat / tidak teraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : .............................................. ( N = ICS II )
Batas bawah : .......................................... ( N = ICS V )
Batas kiri : .............................................( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra )
Batas kanan : ........................................ ( N = ICS IV Mid Sternis Dextra )
AUSKULTASI
BJ I terdengar ( tunggal / ganda ), ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar ( tunggal / ganda ), ( keras / lemah ), reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm ( + / - ), Murmur ( +
/-)
Keluhan lain terkait dengan jantung : dada terasa berdebar – debar
6. Pemeriksaan abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ), massa / benjolan ( + / - ),
kesimetrisan ( + / - ), bayangan pembuluh darah vena ( + / - )
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltik usus ..................... X / menit ( N = 5 – 35 X / menit,
Borborygmi ( _ / - )
PALPASI
Palpasi hepar : deskripsikan : nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (
keras / lunak ), permukaan ( halus / benjol-benjol ), tepi hepar ( tumpul / tajam )
palpasi lien : gambarkan garis bayangan schuffner dan pembesarannya .............
Dengan bimanual lakukan palpasi dan deskripsikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? ................. ( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi apendik : buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney.
Nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar ( konlateral ( + / - ),
Palpasi ginjal : Bimanual deskripsikan : nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ),
( N = ginjal tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah timpani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ....................
7. Pemeriksaan genetalia dan rektal
a. Genetalia pria
Inspeksi :
Rambut pubis ( bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - ),
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), hipospadia ( + / - ), epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ..............................
Scrotum dan testis : benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), scrotal hernia ( + / - ), spermatochele ( + / - )
Epididimal
Mass / Nodularyti ( + / - ), Epididimitis ( + / - ), torsi pada saluran sperma ( +
/ - ), tumor testicular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Pada wanita
Inspeksi
Kebersihan rampbut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + / - ), eritema ( + / - ),
keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - )
Lubang uretra : stenosis / sumbatan ( + / - )
8. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
Periksa adanya lesi pada kulit dan punggung,
Apakah terdapat kelainan bentuk tulang belakang,
Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang,
Apakah terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan.
9. Pemeriksaan ekstremitas / muskuloskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri ( simetris / asimetris ), deformitas ( + / - ), fraktur
( + / - ), lokasi fraktur ........, jenis fraktur............, kebersihan luka .................,
terpasang gips ( + / - ), traksi ( + / - )
b. Palpasi
Oedem : lingkar lengan : ..............................lakukan uji kekuatan otot :
10. Pemeriksaan fungsi pendengaran / penghidu / tenggorokan
Uji ketajaman pendengaran ? tes bisik, dengan arloji, uji weber : seimbang /
lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara, uji swabach : memanjang / memendek /
sama. Uji ketajaman penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan : lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.
11. Pemeriksaan fungsi penglihatan
Pemeriksaan visus dengan snellen`s cart : OD .............. OS .................
Tanpa snellen cart : ketajaman penglihatan ( baik / kurang )
Pemeriksaan lapang pandang : normal / haemi anoxia / haemoxia
Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri ............, dengan palpasi teraba
..........
12. Pemeriksaan fungsi neurologis
a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata ...............
Menilai respon verbal .......................
Menilai respon motorik ...............
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : ( composmentis /
apatis / / somnolen / delirium / sporo coma / coma )
b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh ( + / - ), nyeri kepala ( + / - ), kaku kuduk ( + / - ),
mual – muntah ( + / - ), kejang ( + / - ), penurunan tingkat kesadaran ( + / - )
c. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I – Olfaktorius ( pembau ), nervus II – Opticus ( penglihatan ), nervus
III – Ocumulatoris, nervus IV – throclearis, nervus V – thrigeminus, nervus VI
– abdusen, nervus VII – facialis, nervus VIII – auditorius, nervus IX –
glosopharingeal, nervus X – vagus, nervus XI – accesorius, nervus VII –
hypoglosal
d. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot ( simetris / asimetris ), atropi ( + / - ), gerakan-gerakan yang tidak
disadari oleh klien ( + / - )
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul, benda tajam. Menguji sensasi panas /
dingin, kapas halus, minyak wangi
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisilogis : R. Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles
Reflek patologis, bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-
kasus tertentu.
Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R. Scaefer, R. Oppenheim, R.
Gordon, R. Bing, R. Gonad.
g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
13. Pemeriksaan kulit / integument
a. Integument / kulit
Inspeksi : adakah lesi ( + / - ), jaringan parut ( + / - ), warna kulit,
Bila ada luka bakar, diamana saja lokasinya, dengan luas : ................ %
Palpasi : tekstur ( halus / kasar ), turgor / kelenturan ( baik / jelek ),
Struktur ( keriput / tegang ), lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - )
pada daerah mana ? kulit teraba dingin dan keluar keringat banyak
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1) Tipe primer : makula ( + / - ), papula ( + / - ), nodule ( + / - ), vesikula ( + /
-)
2) Tipe sekunder : pustula ( + / - ), ulkus ( + / - ), crusta ( + / - ), exsoriasi ( +
/ - ), scar ( + / - ), lichenifikasi ( + / - )
Uraian hasil pengkajian luka :
Kelainan-kelainan pada kulit : naevus pigmentosus ( + / - ), hiperpigmentasi (
+ / - ), vitiligo / hipopigmentasi ( + / - ), tatto ( + / - ), haemangioma ( + / - ),
angioma / toh ( + / - ), spider naevi ( + / - ), striae ( + / - )
b. Pemeriksaan rambut
Inspeksi dan palpasi : penyebaran ( merata / tidak ), bau ............ rontok ( + / -
), warna ..............
Alopesia ( + / - ), hirsutisme ( + / - )
c. Pemeriksaan kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk ( kuku sendok ), dan kebersihan kuku (
cyanosis )
14. Pemeriksaan penunjang / diagnostik medik
DARAH LENGKAP :
Leukosit : H 13.280 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : L 3.2 ( N : 1,2 juta – 1,5 juta / µL )
Trombosit : 200.000 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Hemoglobin : L 9.2 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematokrit : L 27 ( N : 35,0 – 50 gr / dl )
KIMIA DARAH :
Ureum : H 155.3 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : H 9.98 ( N : 0,7 – 1,5 mg /dl )
SGOT : - ( N : 2 -7 )
SGPT : - ( N : 3 – 19 )
BUN : - ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : - ( N : 1,0 mg / dl )
Total protein : - ( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD puasa : - ( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP : - ( N : 140 – 180 mg /dl )
Kolesterol : - ( N : < 300 mg / dl )
ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : - ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : - ( N : 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : - ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : - ( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor : - ( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )
PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Jika ada jelaskan gambaran hasil foto rintgen : thorax, USG, EEG, EKG, CT –
scan, MRI, Endoscopy, dll.
VII. TINDAKAN DAN TERAPI
Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan
terapi farmakologis ( obat-obatan ) apa saja yang sudah diberikan.
 Tindakan yang sudah dilakukan : Hemodialisa pada tanggal 23 Desember
2016
 Terapi farmakologis
Nama obat Dosis Indikasi
A. ANALISA DATA
Nama : Tn. A
Umur : 49 Tahun
Ruang : Mawar ( kamar 4 bed 6 )
No. RM : 00-32-41-85
Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi Paraf
26/12/16  DS : Pasien mengeluh Ketidakefektifan Hiperventilasi
15.30 sesak nafas Pola Napas
 DO :
 Pasien terlihat gelisah
 RR 26 x /menit
 Terlihat ada retraksi
dinding dada
 Pasien terlihat lemas
26/12/16  DS : Intoleransi Ketidakseimbangan
15.35  Pasien mengatakan Aktivitas Antara Suplai dan
cepat lelah jika Kebutuhan Oksigen
beraktivitas
 Pasien mengatakan
sesak nafas setelah
beraktivitas walaupun
hanya sekedar
berbincang-bincang
 DO :
 Pasien terlihat lemas
dan letih
 RR pasien tidak stabil
26/12/16  DS : Risiko Penurunan Dengan Faktor
15.40  Pasien mengatakan Curah Jantung Beban Jantung
sesak nafas setelah Yang Meningkat
beraktifitas
 DO :
 Terlihat ada
gangguan pada hasil
EKG ( hiperkalemia )
 Diagnosa medis
pasien CKD
 Pasien terlihat letih
 Nadi pasien lemah
B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Pola Napas Berhubungan Dengan Hiperventilasi
2. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Ketidakseimbangan Antara Suplai dan
Kebutuhan Oksigen
3. Risiko Penurunan Curah Jantung Dengan Faktor Risiko Beban Jantung Yang
Meningkat
C. INTERVENSI / RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/jam No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Dx (NOC) (NIC)
26/12/16 Dx 1 Respiratory Status : ventilation 0403 Respiratory
15.45 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitoring 3350
selama 2 x 24 jam diharapkan pola nafas  Monitor rata – rata,
dan RR pasien dalam batas normal kedalaman, irama
dengan kriteria hasil : dan usaha respirasi
 Menunjukan jalan nafas yang paten  Catat pergerakan
 Tanda vital dalam rentang normal dada,amati
Indikator awal Akhir kesimetrisan,
 RR 2 4 penggunaan otot
 Respiratory 2 4 tambahan, retraksi
Rhytm otot supraclavicular
 Chest 2 4 dan intercostal
Retraction  Monitor suara nafas,
 keterangan : seperti dengkur
1. sangat berat  Monitor pola nafas :
2. berat bradipena,
3. sedang takipenia, kussmaul,
4. ringan hiperventilasi,
5. normal cheyne stokes, biot
 Catatlokasitrakea
 Monitor kelelahan
otot diagfragma
(gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
 Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
 auskultasi suara
paru setelah
tindakan untuk
mengetahui hasilnya

26/12/16 Dx 2 Self Care : ADLs 0300 Energy Management


15.50 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 0180
selama 2 x 24 jam diharapkan ADLs  Observasi adanya
pasien mandiri dengan kriteri hasil : pembatasan klien
 Berpartisipasi dalam aktivitas tanpa dalam melakukan
disertai peningkatan tekanan darah, aktivitas
nadi dan RR  Kaji adanya factor
 Mampu melakukan aktivitas sehari- yang menyebabkan
hari secara mandiri kelelahan
Indikator Awal Akhir  Monitor nutrisi dan
 Makan 3 5 sumber energi
 Memakai 3 5 tanaga adekuat
Baju  Monitor pasien akan
 BAK 3 5
adanya kelelahan
 Mengatur fisik dan emosi
Posisi 4 5
secara berlebihan
Nyaman
 Monitor respon
 keterangan :
kardivaskuler
1. sangat berat
2. berat terhadap aktivitas
3. sedang  Monitor pola tidur
4. ringan dan lamanya
5. normal tidur/istirahat pasien
Activity Therapy 4310
 Monitor dan catat
kemampuan pasien
untuk mentoleransi
aktiitas
 Minimalkan kerja
kardiopulmonal
 Tingkatkan istirahat
secara bertahap
 Ajarkan pasien
teknik mengontrol
pernafasan saat
aktivitas
 Kolaborasikan
dengan terapi fisik
untuk meningkatkan
level aktivitas
 Monitor respon
fisik, emosi, social
dan spiritual

26/1/16 Dx 3 Vital Sign Status 0802 Cardiac Care 4040


16.00 Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Evaluasi adanya
selama 2 x 24 jam diharapkan TTV nyeri dada (
pasien dalam rentang normal dengan intensitas,lokasi,
kriteria hasil : durasi)
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dan  Catat adanya
RR dalam rentang normal disritmia jantung
 Catat adanya tanda
dan gejala
penurunan cardiac
output
Indikator awal Akhir  Monitor status
 Suhu 4 5 kardiovaskuler
 Nadi 4 5  Monitor status
 RR 3 5 pernafasan yang
 Tekanan 4 5 menandakan gagal
Darah jantung
 Monitor abdomen
 keterangan : sebagai indicator
1. sangat berat penurunan perfusi
2. berat  Monitor balance
3. sedang cairan
4. ringan  Monitor adanya
5. normal perubahan tekanan
darah
 Monitor respon
pasien terhadap efek
pengobatan
antiaritmia
 Atur periode latihan
dan istirahat untuk
menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi
aktivitas pasien

 Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
tekipneu dan
ortopneu
 Anjurkan untuk
menurunkan stress
D. IMPLEMENTASI
Hari pertama : Tanggal 26 Desember 2016
No Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
Dx
Dx 1 26/12/16  Memonitor rata – rata, S : pasien mengatakan
16.10 kedalaman, irama dan usaha sesak nafas
respirasi O : RR 26x/menit

16.15  Mencatat pergerakan S : -


dada,amati kesimetrisan, O : terlihat ada
penggunaan otot tambahan, pergerakan dinding
retraksi otot supraclavicular dada saat pasien
dan intercostal bernafas

16.30  Memonitor pola nafas : S : pasien mengatakan


bradipena, takipenia, sesak nafas
kussmaul, hiperventilasi, O : RR 26x/menit
cheyne stokes, biot

16.35  Mengauskultasi suara nafas S:-


pasien O : suara nafas pasien
terdengar
bronkovesikuler

17.00  Memberikan terapi oksigen 3 S : -


LPM O : pasien terlihat lebih
nyaman

Dx 2 26/12/16  Memonitor kemampuan S : Pasien mengatakan


16.15 pasien untuk mentoleransi tubuhnya cepat
aktivitas lelah jika banyak
bergerak
O : Pasien terlihat
lemas

16.30  Mengistruksikan kepada S:Keluarga mengatakan


keluarga untuk minimalkan mau untuk
kerja kardiopulmonal pasien membantu
dengan membantu hal-hal kebutuhan pasien
yang dibutuhkan pasien O:-

16.40  Mengajarkan kepada pasien S:-


untuk mengatur nafasnya saat O : Pasien terlihat
melakukan aktivitas mampu mengontrol
pernafasannya

16.45  Memonitor intake nutrisi S:-


untuk memastikan sumber O : Pasien terlihat
energi yang adekuat sedang makan
dengan dibantu oleh
keluarga

20.30  Meningkatkan istirahat pasien S : Pasien mengatakan


ingin tidur
O:-

Dx 3 26/12/16  Memonitor adanya perubahan S:-


16.20 tekanan darah pasien O : Tidak ada
perubahan yang
signifikan untuk TD
pasien ( TD pasien
tinggi 150 / 90 )

16.25  Mengevaluasi adanya nyeri S : Pasien mengatakan


dada pada pasien tidak ada nyeri dada
O:-

16.30  Menganjurkan pasien untuk S : Pasien mengatakan


menurunkan stress (jangan mau untuk
memikirkan hal-hal yang menurunkan
terlalu banyak) stressnya
O:-

20.30  Memonitor balance cairan S:-


O : - Intake
RL : 250 cc
Minum : 400 cc
Makan: 1 porsi
- Output
Urin : 400 cc
BC : Intake – Output
BC : 650 – 400
BC : + 250 / 7 jam
E. EVALUASI
Hari pertama : Tanggal 26 Desember 2016
No Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx
Dx 1 26/12/16 S : Pasien mengatakan sesak nafas jika beraktifitas walupun
20.30 hanya aktifitas ringan
O : Pasien terlihat sesak nafas, RR : 26 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Auskultasi suara nafas pasien
 Berikan terapi oksigen 3 LPM nasal kanul
Dx 2 26/12/16 S : Pasien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas
20.40 ringan walaupun masih sesak nafas
O : Pasien terlihat masih lemas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor dan catat kemampuan pasien untuk mentoleransi
aktiitas
 Minimalkan kerja kardiopulmonal
 Tingkatkan istirahat secara bertahap
 Berikan motivasi kepada pasien untuk mengatur nafasnya
saat beraktivitas
 Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi
yang adekuat

Dx 3 26/12/16 S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, tetapi masih sesak
20.50 nafas
O : Pasien terlihat gelisah dan cemas
TTV pasien stabil
Akral Hangat
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi (karena merupakan diagnosa risiko jadi
harus selalu dipantau dan intervensi dilanjutkan sampai
pasien dipulangkan)
 Monitor adanya perubahan TD pasien
 Evaluasi adanya nyeri dada pasien
 Anjurkan pasien untuk menurunkan stress
 Monitor balance cairan
F. IMPLEMENTASI
Hari kedua : Tanggal 27 Desember 2016
No Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
Dx
Dx 1 27/12/16  Memonitor rata – rata, S : pasien mengatakan
15.10 kedalaman, irama dan usaha sesak nafas telah
respirasi berkurang
O : RR 24x/menit

15.15  Mencatat pergerakan S : -


dada,amati kesimetrisan, O : sudah tidak ada
penggunaan otot tambahan, pergerakan dinding
retraksi otot supraclavicular dada saat pasien
dan intercostal bernafas

15.30 S : pasien mengatakan


 Memonitor pola nafas : sesak nafas telah
bradipena, takipenia, berkurang
kussmaul, hiperventilasi, O : RR 24x/menit
cheyne stokes, biot
15.35 S:-
 Mengauskultasi suara nafas O : suara nafas pasien
pasien terdengar
bronkovesikuler

16.00 S :-
 Memantau pemberian terapi O : pasien terlihat lebih
oksigen 3 LPM nasal kanul nyaman, oksigen
masuk

Dx 2 27/12/16  Memonitor kemampuan S : Pasien mengatakan


15.15 pasien untuk mentoleransi sudah mampu
aktivitas melakukan aktifitas
ringan tanpa disertai
sesak nafas
O : Pasien terlihat lebih
bertenaga

15.40  Menginstruksikan kepada S:-


pasien untuk mengatur O : Pasien terlihat
nafasnya saat melakukan mampu mengontrol
aktivitas pernafasannya
15.45  Memonitor intake nutrisi S:-
untuk memastikan sumber O : Pasien terlihat
energi yang adekuat sedang makan

20.30  Meningkatkan istirahat pasien S : Pasien mengatakan


ingin tidur
O : Pasien terlihat
sedang beristirahat

Dx 3 27/12/16  Memonitor adanya perubahan S:-


15.20 tekanan darah pasien O : Tidak ada
perubahan yang
signifikan untuk TD
pasien ( TD pasien
turun 130 / 90 )

15.25  Mengevaluasi adanya nyeri S : Pasien mengatakan


dada pada pasien tidak ada nyeri dada
O:-

15.30  Menganjurkan pasien untuk S : Pasien mengatakan


kembali menurunkan stress mau untuk
(jangan memikirkan hal-hal menurunkan
yang terlalu banyak) stressnya
O:-

20.30  Memonitor balance cairan S:-


O : - Intake
RL : 250 cc
Minum : 500 cc
Makan: 1 porsi
- Output
Urin : 550 cc
BC : Intake – Output
BC : 750 – 550
BC : + 200 / 7 jam
G. EVALUASI
Hari kedua : Tanggal 27 Desember 2016
No Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx
Dx 1 27/12/16 S : Pasien mengatakan sesak nafas telah berkurang
20.30 O : Pasien terlihat lebih nyaman, RR : 24 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
 Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
 Auskultasi suara nafas pasien
 Berikan terapi oksigen 3 LPM nasal kanul
Dx 2 27/12/16 S : Pasien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas
20.40 ringan tanpa disertai sesak nafas
O : Pasien terlihat lebih bersemangat dan bertenaga
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor dan catat kemampuan pasien untuk mentoleransi
aktiitas
 Minimalkan kerja kardiopulmonal
 Tingkatkan istirahat secara bertahap
 Berikan motivasi kepada pasien untuk mengatur nafasnya
saat beraktivitas
 Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi
yang adekuat

Dx 3 27/12/16 S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri dada, tidak ada sesak
20.50 nafas, mampu melakukan aktifitas ringan
O : Pasien terlihat lebih nyaman
Pasien terlihat lebih bersemangat dan bertenaga
TTV pasien stabil
Akral Hangat
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi (karena merupakan diagnosa risiko jadi
harus selalu dipantau dan intervensi dilanjutkan sampai
pasien dipulangkan)
 Monitor adanya perubahan TD pasien
 Evaluasi adanya nyeri dada pasien
 Anjurkan pasien untuk menurunkan stress
 Monitor balance cairan