Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PROGRAM KELUARGA HARAPAN

1. Apakah alamat keluarga ini ditemukan? 1. Ya 2. Tidak


2. Apakah keluarga ini pindah alamat keluar wilayah PKH? 1. Ya 2. Tidak Kode Barcode / No peserta GUNAKAN
3. Apakah keluarga ini double dengan keluarga lain? 1. Ya 2. Tidak BALLPOINT &
4. Apakah keluarga ini merupakan Keluarga Sangat Miskin? 1. Ya 2. Tidak
HURUF CETAK
5. Apakah keluarga ini tidak memiliki komponen PKH? 1. Ya 2. Tidak
6. Apakah keluarga ini merupakan eligible dan bukan data error 1. Ya 2. Tidak
Nama Pengurus : No. Kartu Keluarga : Nama Provinsi : Kode
Tempat Tgl. Lahir : No. Kartu KKS : Nama Kabupaten : Kode
Nama Ibu Kandung: No. Rekening KKS: Nama Kecamatan : Kode
Alamat: RT RW Desa / Kelurahan : Kode
Petunjuk Pengisian:
1. Tanyakan setiap keterangan yang ada di formulir ini kepada KPM
2. Jika ada keterangan yang berubah atau berbeda, maka tulis perubahannya di baris bawahnya yan bertanda **
3. Kode keterangan dapat dilihat pada bagian bawah formulir ini
4. Jika ada ART (Anggota Rumah Tangga) baru maka ditulis dibaris yang masih kosong
5. Jika ada ART meninggal dunia, isi tanggal meninggal pada kolom yang tersedia
6. Usia kehamilan ditulis dalam satuan minggu

Umur 6-18 Tahun Usia Bantuan Komplementer


Kateg Hubu Disabi Tanggal Lahir / Meninggal
No. ART Nama ART NIK JK Kehamila
ori ngan litas Jenjang Kelas Nama Fasdik / Faskes
(1) (2) (3) (6) (8) n Nomor KIP Nomor KIS Rastra / RTLH
(4) (5) (7) (9) (10)
TGL BLN THN (11) (12) (13) BPNT (14) (15)
*] 123
**]
123
*] 123
**]
123
*] 123
**]
123
Kategori (4): Hubungan (5): Penyandang Disabilitas (7): Jenjang (9):
1= Bumil/Bufas 1= Kepala Keluarga 1= Tidak Cacat 1= SD/MI/SDLB/paket A/ponpes setingkat SD ............................, ............................... 2018
2= Balita 2= Istri/Suami 2= Tuna Daksa/Cacat Tubuh 2= SLTP/MTs/SMPLB/paket B/salafiah paket B/ponpes setingkat SLTP
PENDAMPING PKH
3= Apras 3= Anak 3= Tuna Netra/Buta 3= SMA Sederajat
4= Anak SD 4= Menantu 4= Cacat Mental Retardasi KEC. ..................................................
5= Anak SMP 5= Cucu 5= Tuna Wicara
6= Anak SMA 6= Orang Tua/Mertua 6= Mantan Penderita Gangguan Jiwa
7= Mahasiswa 7= Famili Lain 7= Tuna Rungu Kelas (10): Rastra / BPNT & RTLH (14)
8= Lansia 8= Lainnya 8= Cacat Fisik & Mental Setara SD = 1-6 & (15):
9= Non Kategori 9= Tuna Rungu & Wicara Setara SLTP = 7-9 1= Ya
10= Meninggal 10= Tuna Rungu & Wicara & Cacat Tubuh Setara SMA = 10-12 2= Tidak
11 = Disabilitas berat Jenis Kelamin (6): 11= Tuna Rungu & Wicara & Netra & Cacat .................................................
1= Laki-laki 12= Tuna Netra & Cacat Tubuh Hamil (11):
2= Perempuan 13= Tuna Netra & Rungu & Cacat Tubuh 1= Hamil
2= Tidak Hamil