TINJAUAN TERBARU OTITIS MEDIA

ABSTRAK

Riwayat dan penilaian klinis anak-anak dengan gejala, yang mungkin terkait
dengan otitis media, digunakan untuk membedakan antara AOM, OME dan
patologi non-otologis. Hampir setengah dari anak-anak ini akan memiliki tiga atau
lebih infeksi telinga selama 3 tahun pertama mereka. Diperkirakan bahwa biaya
medis dan kehilangan upah karena jumlah otitis media menjadi $ 5 miliar per
tahun di Amerika Serikat. Meskipun otitis media terutama merupakan penyakit
bayi dan anak kecil, itu juga dapat mempengaruhi orang dewasa.

Kata kunci: Produksi, tanda dan gejala, penyebab, diagnosis, pengobatan.

1. PENDAHULUAN
Otitis media adalah istilah medis untuk infeksi telinga tengah atau radang telinga
tengah. Meskipun beberapa subtipe otitis media dibedakan, istilah ini sering
digunakan secara sinonim dengan otitis media akut. Ini sangat umum di masa
kecil tetapi dapat terjadi pada semua usia.

Peradangan ini sering dimulai ketika infeksi yang menyebabkan sakit

tenggorokan, pilek, atau masalah pernafasan atau pernapasan lainnya menyebar ke
telinga tengah. Ini bisa menjadi infeksi virus atau bakteri. Tujuh puluh lima persen
anak-anak mengalami setidaknya satu episode otitis media pada ulang tahun
ketiga mereka. Hampir setengah dari anak-anak ini akan memiliki tiga atau lebih
infeksi telinga selama 3 tahun pertama mereka. Diperkirakan bahwa biaya medis
dan kehilangan upah karena jumlah otitis media menjadi $ 5 miliar per tahun di
Amerika Serikat. Meskipun otitis media terutama merupakan penyakit bayi dan
anak-anak, itu juga dapat mempengaruhi orang dewasa.
a. Otitis media akut (AOM) didefinisikan sebagai adanya peradangan di telinga
bagian tengah yang disertai dengan timbulnya tanda dan gejala infeksi telinga
yang cepat.
b. Otitis media dengan efusi (OME) didefinisikan sebagai adanya cairan di
telinga tengah tanpa tanda dan gejala infeksi telinga. Itu prevalensi otitis
media dengan efusi (OME), biasanya disebut sebagai telinga lem, sangat
tinggi. Dalam sebuah penelitian, sekitar 80% anak memiliki OME setidaknya
sekali sebelum usia empat tahun.
c. Otitis media supuratif kronis (OMSK) didefinisikan sebagai peradangan
kronis pada telinga tengah dan rongga mastoid, yang memiliki pelepasan
telinga berulang atau otorea melalui perforasi timpani. Ini biasanya
berlangsung minimal satu bulan. Ini berbeda dengan infeksi telinga akut (otitis
media akut) yang biasanya hanya berlangsung beberapa minggu. Otitis media
kronis dapat menyebabkan kerusakan terus menerus pada telinga tengah dan
gendang telinga, dan mungkin ada drainase berkelanjutan melalui lubang di
gendang telinga. Otitis media kronis sering dimulai tanpa rasa sakit tanpa
demam. Kadang-kadang kehilangan pendengaran yang halus dapat disebabkan
oleh otitis media kronis.

Riwayat dan penilaian klinis anak-anak dengan gejala, yang mungkin terkait
dengan otitis media, digunakan untuk membedakan antara AOM, OME dan
patologi non-otologis. Gejala yang paling terkait dengan otitis media akut adalah
demam, sakit telinga, lekas marah, otore, letha rgy, anoreksia dan muntah.
Kurangnya sensitivitas atau spesifisitas untuk diagnosis terutama pada anak-anak
di bawah dua di mana kelompok gejala sakit telinga, gejala konjungtiva dan
rhinorrhoea berhubungan dengan AOM.

Dalam kasus OME, mungkin tidak ada riwayat untuk menunjukkan adanya
penyakit. Unsur yang relevan untuk dimunculkan dalam sejarah termasuk
informasi tentang kecacatan dalam hal kesulitan mendengar, bersama dengan
informasi tentang interaksi sosial, perilaku, fungsi dalam pengaturan pendidikan
dan perkembangan bahasa dan bicara. Kecanggungan dan keseimbangan yang
buruk juga mungkin relevan [9].

2. TANDA DAN GEJALA

Acute OM (AOM) menyiratkan onset penyakit yang cepat terkait dengan satu atau
lebih dari gejala berikut:
a. Otalgia
b. Demam
c. Otore
d. Iritabilitas
e. Muntah
f. Diare

Gejala-gejala ini disertai dengan temuan otoskopik abnormal dari membran

timpani (TM), yang mungkin termasuk yang berikut:
a. Opacity
b. Menggembung
c. Eritema
d. Efusi telinga tengah (MEE)
e. Mobilitas menurun dengan otoscopy pneumatik

Tanda-tanda lain yang harus dicari pada anak-anak yang lebih muda termasuk:
a. Menarik atau menggosok telinga mereka
b. Selera makan menurun
c. Kegelisahan di malam hari
d. Batuk
e. Pilek
f. Tidak responsif terhadap suara yang tenang atau tanda-tanda lain kesulitan
mendengar, seperti duduk terlalu dekat dengan televisi atau tidak perhatian
g. Kehilangan keseimbangan

Kadang-kadang, dalam kasus infeksi telinga tengah, gendang telinga akan menjadi
berlubang (lubang akan terbentuk di dalamnya) dan nanah mungkin kehabisan
telinga. Ini dapat membantu meringankan rasa sakit dengan melepaskan tekanan
pada gendang telinga, tetapi juga dapat menyebabkan infeksi ulang.

3. PENYEBAB
Banyak faktor tuan rumah, infeksi, alergi, dan lingkungan berkontribusi pada
pengembangan OM:
a. Faktor host
1) Sistem kekebalan: Sistem kekebalan bayi yang belum dewasa atau sistem
kekebalan yang terganggu dari pasien dengan defisiensi imun bawaan,
infeksi HIV, atau diabetes dapat terlibat dalam pengembangan OM. OM
adalah penyakit menular yang berkembang di lingkungan pertahanan
 kekebalan tubuh yang menurun. Interaksi antara patogen dan pertahanan
imun pejamu memainkan peran dalam perkembangan penyakit.
2) Familial (genetik) predisposisi: Meskipun pengelompokan keluarga OM
telah dibuktikan dalam studi yang meneliti genetik asosiasi OM,
memisahkan faktor genetik dari pengaruh lingkungan telah sulit. Tidak ada
gen spesifik yang dikaitkan dengan kerentanan OM. Seperti kebanyakan
proses penyakit, efek paparan lingkungan pada ekspresi genetik mungkin
memainkan peran penting dalam patogenesis OM.
3) Mukosa: Peran musin di OME telah dijelaskan. Mukosa bertanggung
jawab untuk sifat sekresi lendir seperti gel. Tengah Ekspresi gen musin
telinga adalah unik dibandingkan dengan nasofaring. Abnormalitas
ekspresi gen ini mungkin memiliki peran dominan dalam OME.
4) Kelainan anatomi: Anak-anak dengan kelainan anatomis dari palatum dan
otot-otot terkait memiliki risiko lebih tinggi untuk OM. Anomali spesifik
yang berhubungan dengan prevalensi tinggi OM termasuk langit-langit
celah, sindrom Down.
5) Disfungsi fisiologis: Kelainan fungsi fisiologis mukosa ET, termasuk
disfungsi siliaris dan edema, meningkatkan risiko invasi bakteri pada
telinga tengah dan OME yang dihasilkan. Anak-anak dengan implan
koklea memiliki insidensi OM yang tinggi terutama OM kronis.

b. Faktor penular
1) bakteri Patogen:
a) Patogen bakteri yang paling umum di AOM adalah Streptococcus
pneumoniae, diikuti oleh Haemophilus influenzae yang tidak terdeteksi
dan Moraxella catarrhalis. 3 organisme ini bertanggung jawab untuk
lebih dari 95% dari semua kasus AOM dengan etiologi bakteri.
b) Pada bayi yang lebih muda dari 6 minggu, basil gram negatif
(misalnya Escherichia coli, spesies Klebsiella, dan Pseudomonas
aeruginosa) memainkan peran yang jauh lebih besar pada OMA,
menyebabkan 20% kasus. S pneumoniae dan H influenzae juga
merupakan patogen yang paling umum pada kelompok usia ini.
Staphylococcus aureus juga telah ditemukan sebagai patogen dalam
 kelompok usia ini dalam beberapa penelitian, tetapi penelitian yang
lebih baru menunjukkan bahwa flora pada bayi muda ini mungkin
seperti AOM pada anak-anak yang lebih tua dari 6 minggu.
c) M catarrhalis yang diinduksi AOM berbeda dari AOM yang
disebabkan oleh bakteri patogen lainnya dengan beberapa cara. Ini
ditandai dengan proporsi infeksi campuran yang lebih tinggi.
d) Pada OM supuratif kronik, organisme yang paling sering diisolasi
termasuk P aeruginosa, S aureus, spesies Corynebacterium, dan
Klebsiella pneumoniae.
e) Peran Helicobacter pylori pada anak-anak dengan OME telah semakin
dikenal.
f) Alloiococcus otitidis adalah spesies bakteri gram positif yang baru
dikenal yang baru-baru ini ditemukan sebagai patogen yang terkait
dengan OME. Organisme ini adalah bakteri yang paling sering di
AOM, serta di OME.
2) Patogen virus
a) Virus pernafasan tertentu dapat menyebabkan perubahan inflamasi
pada mukosa pernapasan yang mengarah ke ETD, peningkatan
kolonisasi bakteri dan kepatuhan, dan, akhirnya, AOM. Studi juga
menunjukkan bahwa virus dapat mengubah respon imun host ke AOM,
sehingga berkontribusi terhadap produksi cairan telinga tengah yang
berkepanjangan dan perkembangan OME kronis.
b) Virus yang paling sering dikaitkan dengan AOM adalah virus
pernapasan syncytial (RSV), virus influenza, virus parainfluenza,
rhinovirus, dan adenovirus.
3) Faktor-faktor yang berkaitan dengan alergi
a) Hubungan antara alergi dan OM masih belum jelas. Pada anak-anak
yang lebih muda dari 4 tahun, sistem kekebalan tubuh masih
berkembang, dan alergi tidak mungkin memainkan peran dalam AOM
berulang pada kelompok usia ini. Meskipun banyak bukti
menunjukkan bahwa alergi berkontribusi pada patogenesis OM pada
 anak yang lebih tua, bukti yang luas membantah peran alergi dalam
etiologi penyakit telinga tengah.
b) Banyak pasien dengan OM mengalami penyakit pernapasan alergi
(misalnya, rinitis alergi, asma).
4) Faktor lingkungan
a) Metode pemberian makan bayi
(1) Banyak penelitian melaporkan bahwa menyusui melindungi bayi
terhadap OM. Menyusui mengurangi kejadian OM sebesar 13%.
(2) Efek protektif menyusui untuk 3-6 bulan pertama bertahan 4-12
bulan setelah menyusui berhenti, mungkin karena penundaan onset
episode OM pertama mengurangi kekambuhan OM pada anak-
anak ini.
b) Paparan asap pasif:
Banyak penelitian telah menunjukkan hubungan langsung antara
paparan asap pasif dan risiko penyakit telinga tengah.
5) Faktor sosial ekonomi
Status sosial ekonomi mencakup banyak faktor independen yang
mempengaruhi risiko OM dan kemungkinan bahwa OM akan didiagnosis.
a) Secara umum, status sosial ekonomi yang lebih rendah memberikan
risiko yang lebih tinggi untuk paparan lingkungan terhadap merokok
orang tua, pemberian susu botol, penitipan anak kelompok yang padat,
kondisi hidup yang padat, dan virus serta patogen.
b) Dibandingkan dengan anak-anak dari keluarga berpenghasilan
menengah dan berpenghasilan tinggi, anak-anak dari kelompok sosial
ekonomi rendah menggunakan perawatan kesehatan sumber daya lebih
jarang, yang mengurangi kemungkinan bahwa kasus OM akan
didiagnosis.

4. PATOFISIOLOGI
Telinga terdiri dari tiga bagian utama: telinga luar, telinga tengah dan telinga
bagian dalam. Telinga luar termasuk pinna yang merupakan bagian yang terlihat
dari telinga dan saluran telinga. Telinga luar meluas ke membran timpani atau
gendang telinga, yang memisahkan telinga luar dari telinga tengah. Telinga tengah
adalah ruang berisi udara yang terletak di belakang gendang telinga. Telinga
tengah mengandung tiga tulang kecil, malleus, incus, dan stapes, yang
mengirimkan suara dari gendang telinga ke telinga bagian dalam. Telinga bagian
dalam berisi organ pendengaran dan keseimbangan. Koklea berisi organ
pendengaran yang mengubah suara menjadi sinyal listrik yang terkait dengan asal-
usul impuls yang dibawa oleh saraf ke otak.

Patogenesis otitis media akut pada kebanyakan anak biasanya mengikuti pola ini:
Pasien memiliki kejadian anteseden (biasanya infeksi virus pernapasan atas) yang
menyebabkan kemacetan mukosa saluran pernapasan bagian atas, termasuk
nasofaring dan tabung eustachian. Kemacetan mukosa di tuba eustachius
menghalangi tabung eustachian dan tekanan telinga tengah negatif berkembang;
jika berkepanjangan, patogen potensial (virus dan bakteri) disedot dari nasofaring
ke telinga tengah. Karena tuba eustachio terhalang, efusi telinga tengah, karena
infeksi, terakumulasi di telinga tengah, patogen mikroba berproliferasi di sekresi,
menghasilkan supuratif dan otitis media simtomatik

5. DIAGNOSIS
Sebuah otoskop pneumatik adalah perangkat kecil yang dipegang tangan yang
memiliki kaca pembesar dan sumber cahaya di ujungnya. Ini digunakan untuk
mempelajari bagian dalam telinga. Sebuah otoskop dapat mendeteksi tanda-tanda
tertentu yang mengindikasikan adanya cairan di telinga tengah, yang pada
gilirannya dapat mengindikasikan infeksi. Ini termasuk gendang telinga:
a. Tertarik ke dalam
b. Berubah warna yang tidak biasa
c. Memiliki penampilan yang keruh, dan gelembung serta cairan di dalam telinga

Otoskop juga dapat digunakan untuk meniup embusan udara ke telinga. Jika
tabung Eustachio (tabung yang lewat di antara tenggorokan dan telinga tengah)
jelas, gendang telinga akan bergerak sedikit. Jika diblokir, gendang telinga akan
tetap diam. Pemeriksaan juga akan menunjukkan apakah gendang telinga
berlubang (memiliki lubang di dalamnya).
1) Tes lain: Tes lain biasanya hanya diperlukan jika pengobatan tidak berfungsi
atau komplikasi berkembang. Tes-tes ini dijelaskan di bawah ini.
a) Tympanometry: Tympanometry mengukur bagaimana gendang telinga
bereaksi terhadap perubahan tekanan udara. Gendang telinga yang sehat
harus bergerak dengan mudah jika ada perubahan tekanan udara. Selama
tes timpanometri, probe ditempatkan ke telinga mengubah tekanan udara
pada interval reguler saat mengirimkan suara ke telinga. Probe mengukur
bagaimana suara memantulkan kembali dari telinga, dan bagaimana
perubahan tekanan udara mempengaruhi pengukuran ini. Jika kurang suara
dipantulkan kembali ketika tekanan udara tinggi, biasanya menunjukkan
infeksi.
b) Tympanocentesis: Tympanocentesis melibatkan mengeluarkan cairan dari
telinga tengah menggunakan jarum kecil. Cairan kemudian dapat diuji
untuk bakteri atau virus yang dapat bertanggung jawab untuk infeksi.
c) CT scan: Scan tomografi komputer (CT) dapat digunakan jika dianggap
infeksi mungkin telah menyebar keluar dari telinga tengah. CT scan
mengambil serangkaian
d) Sinar-X dan menggunakan komputer untuk merakit pindaian menjadi
gambar tengkorak 3D yang lebih detail dan '3D'.

5.1 Diagnosis AOM

Otitis media akut adalah proses telinga tengah yang bernanah dan, dengan
demikian, tanda-tanda dan gejala otoskopik yang konsisten dengan efusi telinga
tengah yang bernanah pada berkaitan dengan tanda-tanda penyakit sistemik
diperlukan. Gejala yang berhubungan dengan telinga mungkin termasuk sakit
telinga, menarik atau menggosok telinga, iritabilitas, tidur gelisah dan demam.
Anak-anak juga mungkin memiliki riwayat batuk dan rhinorrhea, gejala yang
dilaporkan dapat meningkatkan risiko AOM. Sakit telinga, bagaimanapun, adalah
gejala yang paling penting.

Penampilan Otoscopic khas dari AOM termasuk membran timpani menggembung

dengan hilangnya tengara biasa, perubahan warna, (biasanya merah atau kuning)
dan mobilitas yang buruk.
Tanda-tanda sistemik penyakit dengan efusi telinga tengah tidak cukup untuk
membuat diagnosis, dan sama, tidak ditemukannya efusi insidental pada pasien
yang dinyatakan sehat. Perlu diingat bahwa gejala dan tanda yang khas mungkin
telah teratasi dengan perforasi membran timpani dan keluarnya nanah.

5.2 Pola presentasi untuk anak-anak dengan OME

Sebagian besar anak-anak memiliki efusi telinga tengah pada beberapa waktu
selama masa kanak-kanak tetapi ini sementara di sebagian besar dan sering
asimtomatik. Ada minoritas di mana efusi bertahan selama berbulan-bulan atau
bertahun-tahun menyebabkan gangguan pendengaran yang pada gilirannya
berpotensi merusak perkembangan bicara dan kinerja pendidikan. Anak laki-laki
lebih rentan terhadap OME daripada anak perempuan, begitu juga anak-anak
dalam penitipan anak dan mereka yang memiliki saudara kandung yang lebih tua.
Tingkat OME bilateral dua kali lebih tinggi selama musim dingin daripada musim
panas. Common cold dan OME adalah penyakit yang paling sering pada masa
bayi, ditandai dengan patogenesis multifaktorial.

Profesional perawatan kesehatan harus memiliki kesadaran yang meningkat akan

kemungkinan adanya otitis media dengan efusi pada anak-anak tanpa gejala.
Kelompok anak-anak berikut memiliki risiko khusus:
a. mereka yang ada di penitipan siang hari
b. mereka yang memiliki saudara kandung yang lebih tua
c. mereka yang memiliki orang tua yang merokok
d. mereka yang hadir dengan masalah pendengaran atau perilaku.

5.3 Diagnosis OME

Dalam banyak penelitian OME didiagnosis jika ada efusi telinga tengah pada
otoscopy pneumatik tanpa tanda-tanda peradangan akut. Dalam prakteknya,
otoscopy pneumatik tidak digunakan dalam perawatan primer. Tidak ada studi
berdasarkan bukti yang diidentifikasi mengenai alat diagnostik perawatan primer
yang paling umum digunakan - otoscopy (dengan atau tanpa pengujian garpu
tala). Bukti efusi telinga tengah terdiri dari adanya salah satu dari:
a. setidaknya dua kelainan membran timpani (warna abnormal seperti kuning,
kuning, atau biru; kekeruhan selain karena jaringan parut; dan penurunan atau
tidak adanya mobilitas) dan / atau
b. Otoskopi menunjukkan membran timpani retraksi / cekung dengan perubahan
warna (biasanya kuning atau kuning). Gelembung udara atau tingkat udara /
cairan dapat hadir dan, meskipun tidak khas, kepenuhan atau menggembung
dapat divisualisasikan. Pneumo-otoscopy akan menunjukkan mobilitas yang
berkurang atau tidak ada.
Gejala utama yang terkait dengan OME adalah gangguan pendengaran. Namun
gangguan pendengaran ini sering tidak teridentifikasi pada bayi dan anak kecil.

6. PENGOBATAN
Oral dan pembunuh rasa sakit topikal efektif untuk mengobati rasa sakit yang
disebabkan oleh otitis media. Obat oral termasuk ibuprofen, parasetamol
(acetaminophen), dan opiat. Agen topikal terbukti efektif termasuk tetes telinga
antipyrine dan benzocaine.
6.1 Antibiotik
Penting untuk mempertimbangkan manfaat dan bahaya sebelum menggunakan
antibiotik untuk otitis media akut. Karena lebih dari 80% episode akut
menetap tanpa pengobatan, sekitar 20 anak harus diobati untuk mencegah satu
kasus sakit telinga, 33 anak-anak untuk mencegah satu perforasi, dan 11 anak-
anak untuk mencegah satu sisi infeksi telinga yang berlawanan. Kerugiannya
termasuk, untuk setiap 14 anak yang dirawat satu anak memiliki episode baik
muntah, diare atau ra sh. Menunda mulainya antibiotik pada otitis media akut
selama satu sampai tiga hari jika rasa sakit dapat ditangani dengan analgesik
saat ini direkomendasikan.

Perawatan antibiotik lini pertama, jika dibenarkan, adalah amoxicillin. Jika

ada resistensi atau penggunaan amoxicillin dalam 3 0 hari terakhir maka
amoksisilin-klavulanat atau penicillin derivatif lain ditambah beta laktamase
inhibitor direkomendasikan. Sementara kurang dari 7 hari antibiotik memiliki
efek samping yang kurang lebih dari tujuh hari tampaknya lebih efektif. di
antara antibiotik jangka pendek, azitromisin kerja panjang ditemukan lebih
 mungkin untuk berhasil daripada alternatif short-acting. Jika tidak ada
perbaikan setelah 2-3 hari pengobatan, perubahan dalam terapi dapat
dipertimbangkan. Pilihan pengobatan lain untuk otitis media kronis dengan
discharge adalah antibiotik topikal. Antibiotik kuinolon topikal dapat
meningkatkan debit lebih baik daripada antibiotik oral. Contoh lain dari
antibiotik termasuk: Cefixime, Clarithromycin, Erythromycin, Cefprozil,
Cefaclor

6.2 Obat yang dipasarkan

a. Augmentin (Amoxicillin-Clavulanate)
b. Ceclor (Cefaclor)
c. Cefzil (Cefprozil)
d. Suprax (Cefixime)
e. Zithromax (Azitromisin)
f. Biaxin (Clarithromycin)

6.3 perawatan lainnya:

6.3.1 Tabung tympanostomy
Dalam kasus kronis dengan efusi, penyisipan tabung tympanostomy (juga disebut
"grommet") ke dalam gendang telinga mengurangi tingkat kekambuhan dalam 6
bulan setelah penempatan tetapi memiliki sedikit efek pada pendengaran jangka
panjang. Jadi tabung direkomendasikan pada mereka yang memiliki lebih dari 3
episode otitis media akut dalam 6 bulan atau 4 dalam setahun yang terkait dengan
efusi.

Komplikasi umum untuk mendapatkan tabung tympanostomy adalah mengalami

otorrhea, yang merupakan pengeluaran dari telinga. Antibiotik oral tidak boleh
digunakan untuk mengobati otorrhea tympanostomy akut tanpa komplikasi.
Antibiotik oral bukan tanggapan yang cukup untuk bakteri yang menyebabkan
kondisi ini dan memiliki efek samping yang signifikan termasuk peningkatan
risiko infeksi oportunistik. Sebaliknya, obat tetes telinga antibiotik topikal dapat
mengobati kondisi ini.
7. PENCEGAHAN
Antibiotik jangka panjang, sementara mereka menurunkan tingkat infeksi selama
pengobatan, memiliki efek yang tidak diketahui pada hasil jangka panjang seperti
gangguan pendengaran. Dengan demikian mereka tidak direkomendasikan.
Vaksin konjugasi pneumokokus ketika diberikan selama masa bayi mengurangi
tingkat otitis media akut sebesar 6-7% dan jika diterapkan secara luas akan
memiliki manfaat kesehatan masyarakat yang signifikan. Faktor-faktor tertentu
seperti musim, kecenderungan alergi dan keberadaan saudara kandung yang lebih
tua dikenal sebagai penentu otitis media berulang dan efusi telinga tengah
persisten (MEE). Riwayat kekambuhan sebelumnya, paparan lingkungan terhadap
asap tembakau, penggunaan tempat penitipan anak, dan kurangnya menyusui
semuanya dikaitkan dengan peningkatan risiko pengembangan OM, kekambuhan,
dan MEE yang gigih.

Ada beberapa bukti bahwa menyusui untuk dua belas bulan pertama kehidupan
dikaitkan dengan penurunan jumlah dan durasi infeksi OM. Penggunaan dot, di
sisi lain, telah dikaitkan dengan episode AOM yang lebih sering. Bukti tidak
mendukung suplemen zinc sebagai upaya untuk mengurangi tingkat otitis kecuali
mungkin pada mereka dengan gizi buruk yang parah seperti marasmus.