KASUS

Pada tanggal 5 maret 2017, pukul 11.30 WIB Ny. Sarmi datang ke UGD dengan keluhan
diare selama 2 hari. Klien berumur 50 th dan mengatakan sudah diare selama 2 hari. BAB encer
berlendir dengan frekuensi 4-5 kali setiap harinya. Menurut hasil observasi perawat badan klien
panas, warna dan bau feses khas. Setelah ditanya kembali klien mengatakan sebelumnya makan
makanan pedas.Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda vital :
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 39º C
Keadaan umum : Lemah
Mukosa bibir kering

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 2017

Ruang : -
Tgl/ jam MRS : 5 Maret 2017, jam 11.30 WIB
Tgl pengkajian : 5 Maret 2017
Dignosa medis : Gastroenteritis

I. IDENTITAS
a. Biodata Klien
Nama : Ny.Sarni
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Perumahan Asrikaton Indah

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.Adi
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
hubungan dengan klien : Anak klien
alamat : Perumahan Asrikaton Indah

II. RIWAYAT KESEHATAN

a) Keluhan Utama
Klien menyatakan diare 2 hari.
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sejak tanggal 3 Maret 2017. Klien BAB
encer,dengan frekuensi 4-5x setiap harinya ( ± 500cc),warna dan bau khas feses. Klien
menyatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga mengatakan
badannya panas.
c) Riwayat Penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga tidak
pernah MRS sebelumnya.
d) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan
penyakit menurun lainnya.
III. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

No Pola Aktivitas Di Rumah Di RS

1. Nutrisi
- Makan - 3x/ hari dengan porsi
- 3x/ hari dengan porsi
sedang (± 8 sendok sedang (± 4 sendok makan)
makan) Nasi, lauk, sayur bubur merah

- Air putih ± 7 gelas/ air putih ± 7 gelas / hari (±

- Minum hari (± 1500 cc) 1500 cc )

2. Pola Eliminasi 1 – 2x / hari, dengan 4 – 5x / hari, dengan

- BAB konsisten lunak dan konsisten cair
berwarna kuning

BAK - 6 – 7x / hari ( ± 1400 6 – 7x / hari (± 1400 cc)

cc) berwarna kuning berwarna kuning jernih
jernih

3. Aktivitas Fisik - Klien biasanya bekerja

- Klien hanya menghabiskan
sebagai ibu rumah tangga waktunya di tempat tidur
dan waktu senggang
biasanya digunakan klien
untuk berkumpul bersama
keluarganya

- Klien tidur ± 10 jam / -Klien tidur ± 12 jam / hari

4. Istirahat Tidur hari menggunakan kasur, menggunakan kasur dengan
bantal, guling, dengan peneranga terang
penerangan terang
 Personal Hygiene
5. - Mandi - 2x / hari 1 x / hari
Keramas (Belum sejak MRS)
- Gosok Gigi - 3x/ minggu - 1x / hari
- Ganti Pakaian - 2x / hari - 1x / hari
- 2x / hari - 1x / hari
IV. DATA PSIKOSOSIAL

a) Status Emosi
Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian
b) Konsep Diri
Body image
Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya sebagai cobaan dari
Tuhan
c) Self Ideal
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar dapat beraktivitas seperti biasa
dan dapat berkumpul dengan keluarganya kembali.
d) Self Esteem
Klien mengatakan diperlakukan dengan baik oleh dokter dan perawat
e) Role Performance
Klien di rumahnya berperan sebagai ibu rumah tangga
f) Self Identify
Klien adalag seorang ibu dengan tiga orang anak dan seorang istri dari seorang suami
g) Interaksi Sosial
Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.
h) Spiritual
Klien beragama Islam.

V. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum : Lemah

b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : - TD : 110/70 mmHg - N : 78x/ menit
- RR : 20x/ menit - Suhu : 39 º C
d. Kepala
 Ekspresi Wajah : Tenang
 Rambut : Rambut beruban, persebaran merata, berminyak.
  Wajah : Simetris, tidak ada luka
 Mata : Sklera putih, Konjungtiva merah muda, dapat membuka mata
secara spontan
 Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada Secret.
 Mulut : Tidak ada sariawan, simetris, mukosa kering
 Telinga : Simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan
vena jugularis
e. Thorax
 Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan luka
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
 Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung dullnes
 Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur

f. Abdomen
 Inspeksi : Bentuk perut datar
 Auskultasi : Bising usus 14x / menit
 Perkusi : Suara hipertimpani
 Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar

g. Ekstermitas
 Atas : Jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan, tonus otot 5 I
5
 Bawah : Jari lengkap, tonus otot 5I5

h. Genetalia : Tidak dikaji

VI. DATA PENUNJANG
 HB : 11,56
 Leukosit : 6100
 Trombosit : 154.000
 PCU : 36
 Widal : TO : - TH : -
VII. TERAPI
 Infus RA : D5 30 TMP
 Injeksi Cefotaxime 3 x 1
 Sanmol 3 x 1
 Plantasit syrup 3 x 1
 Luminal 2x1 / 2

VIII. DATA SENJANG

 DS : klien mengatakan diare 2 hari
 klien mengatakan BAB klien encer dengan frekuensi 4 – 5 x / hari
 klien mengatakan feses berbau dab berwarna khas feses
 klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas
 klien mengatakan badannya panas

DO : - Keluhan utama Lemah

- Suhu : 39 º C - TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 78 x / menit - RR : 20 x /menit
- Konsistensi feses cair
- Mukosa bibir kering
- Suara perut hipertimpani
 ANALISA DATA

Nama : Ny.Sarmi
Dx. Medis : Gastroenteritis

NO DATA PENYEBAB MASALAH

Ds:
1. DS : Kehilangan cairan sekunder Ketidak seimbangan
- Klien mengatakan diare 2 akibat diare. cairan dan elektrolit.
hari
- Klien mengatakan saat
BAB feses klien encer dan
berlendir.
- Klien mengatakan BAB
4-5X dalam sehari.
- Klien mengatakan
mengonsumsi makanan
pedas sebelumnya.
- Konsistensi fases cair dan
berlendir
- Mukosa bibir kering
- Suara perut hipertimpani
- Tugor kulit menurun
- Klien mengatakan badan
panas
2. Do: Proses infeksi penyakit Peningkatan suhu
- S : 39 OC tubuh
- N : 78 X/menit
- TD : 110/70 mmHg
- RR : 20 X/menit
 - HB : 11,56
- Leukosit : 6100
- Trombosit : 154.000
- PCU : 36
- Widal : TO : -
TH : -

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny.Sarmi
Dx. Medis : Gastrointeritis

No DIAGNOSA MEDIS

1. Gangguuan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan

skunder terhadap diare.

2. Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi sekunder terhadap
diare.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny.Sarmi
Dx.Medis : Gastroenteritis
 Rencana Tujuan & Kriteria
No Diagnosa Rencana Intervensi (NIC) Rasionalisasi
Hasil (NOC)
Gangguuan NOC : 1. Pemeriksaan TTV 1. Untuk mengetahui
keseimbangan Setelah dilakukan tindakan 2. Pantau tanda dan keadaan umum
cairan dan keperawatan selama 2x24 gejala kekurangan 2. Agar mencret
elektrolit jam keseimbangan dan cairan dan elektrolit berkurang
berhubungan elektrolit dipertahankan 3. Pantau input dan 3. Mengganti cairan
dengan secara maksimal. output. yang hilang
kehilangan Kriteria hasil : 4. Pemasangan infus
cairan 1. TTV dalam batas 5. Anjuran banyak
1
skunder normal 160/95 minum pada klien ,
terhadap mmHg 2-3 lt/hr
diare. 2. Turgor kulit elastic 6. Kolaborasi dengan
(skala 5) dokter dalam
3. Konsistensi BAB pemberian obat.
lembek, frekwensi 1
kali perhari

2 Resiko Setelah diberikan tindakan 1. Monitor suhu tubuh 1. Mendeteksi dini

peningkatan keperawatan dalam waktu setiap 2 jam seklia . terjadinya
suhu tubuh 1X24 jam diharapkan : 2. Berikan kompres perubahan
berhubungan - Suhu tubuh normal hangat abnormalis
dengan proses 36 - 37,5 ºc 3. Kolaborasi dengan fungsi tubuh
infeksi - Tidak terdapat tanda dokter dalam (adanya infeksi)
sekunder infeksi pemberian obat. 2. Merangsang
terhadap (rubor,dolor,kalor,tu pusat pengatur
diare. mor, fungtio lease) panas untuk
menurunkan
produksi panas
tubuh.
 3. Menganti
cairan yang
hilang.

Sumber:

http://qurotul-ayun.blogspot.co.id/2015/04/contoh-kasus-asuhan-keperawatan-dengan_89.html