Anda di halaman 1dari 22

1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Appendisitis merupakan peradangan pada apendiks vermiformis, yaitu
divertikulum pada caecum yang menyerupai cacing, panjangnya bervariasi
dari 7 sampai 15 cm, dan berdiameter sekitar 1 cm, dan juga merupakan
penyebab nyeri abdomen akut yang paling sering,10 sedangkan batasan
appendicitis akut adalah appendicitis yang terjadi dengan onset akut yang
memerlukan intervensi bedah ditandai dengan nyeri abdomen kuadran kanan
bawah dengan nyeri tekan lokal dan nyeri alih, nyeri otot yang ada di atasnya,
dan hiperestesia kulit.13 Bila dibiarkan dapat menyebabkan komplikasi
peritonitis umum, abses, dan komplikasi pasca operasi seperti fistula dan
infeksi luka operasi.14
Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik laki-laki maupun
perempuan, tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia 10 sampai 30
tahun.10 Terdapat 12% laki-laki dan 25% wanita yang melakukan operasi
apendektomi dan didapat 7% dari mereka adalah appendicitis akut. Dari
penelitian lebih dari 10 tahun, dari tahun 1987-1997, rata-rata umur pasien
yang melakukan apendektomi adalah 31,3 tahun dan nilai tengahnya 22 tahun
dengan perbandingan laki-laki : perempuan = 1,2-1,3 : 1.
Di Amerika Serikat ada penurunan jumlah kasus dari 100 kasus menjadi
52 kasus setiap 100 ribu penduduk dari tahun 1975 – 1991. Terdapat 15 – 30
persen (30 – 45 persen pada wanita) gambaran histopatologi yang normal pada
hasil apendektomi. Angka mortalitas yang tinggi dari appendicitis akut
mengalami penurunan dalam beberapa dekade. Hawk et al, membandingkan
kasus appendicitis akut pada periode 1933 – 1937 dengan 1943 – 1948. Angka
mortalitas pasien appendicitis akut dengan peritonitis lokal menurun dari 5%
menjadi 0%. Angka mortalitas pasien appendicitis akut dengan peritonitis
umum menurun dari 40,6% menjadi 7,5%. Pada tahun 1930, 15 kasus
meninggal karena appendicitis dari 100 ribu populasi, sedangkan 30 tahun
2

kemudian hanya 1 kasus meninggal dari 100 ribu polpulasi. Pada tahun 1977,
mortalitas pasien dengan appendicitis akut tanpa perforasi 0,1% – 0,6% dan
dengan perforasi 5%.14
3

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Apendisitis Akut


2.1. 1 Anatomi
Appendiks merupakan suatu organ limfoid seperti tonsil, payer patch
(analog dengan Bursa Fabricus) yang membentuk produk immunoglobulin.
Appendiks adalah suatu struktur kecil, berbentuk seperti tabung yang berkait
menempel pada bagian awal dari sekum. Pangkalnya terletak pada
posteromedial caecum. Pada Ileocaecal junction terdapat Valvula Ileocecalis
(Bauhini) dan pada pangkal appendiks terdapat valvula appendicularis
(Gerlachi). Panjang antara 7-10 cm, diameter 0,7 cm. Lumennya sempit di
bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Appendiks terletak di kuadran
kanan bawah abdomen. Tepatnya di ileosecum dan merupakan pertemuan
ketiga taenia coli (taenia libera, taenia colica, dan taenia omentum). Dari
topografi anatomi, letak pangkal appendiks berada pada titik Mc Burney, yaitu
titik pada garis antara umbilicus dan SIAS kanan yang berjarak 1/3 dari SIAS
kanan.1
Appendiks vermiformis disangga oleh mesoapendiks (mesenteriolum)
yang bergabung dengan mesenterium usus halus pada daerah ileum terminale.
Mesenteriolum berisi a. Apendikularis (cabang a.ileocolica). Orificiumnya
terletak 2,5 cm dari katup ileocecal. Mesoapendiknya merupakan jaringan
lemak yang mempunyai pembuluh appendiceal dan terkadang juga memiliki
limfonodi kecil.1
Struktur apendiks mirip dengan usus mempunyai 4 lapisan yaitu
mukosa, submukosa, muskularis eksterna/propria (otot longitudinal dan
sirkuler) dan serosa. Appendiks mungkin tidak terlihat karena adanya
membran Jackson yang merupakan lapisan peritoneum yang menyebar dari
bagian lateral abdomen ke ileum terminal, menutup caecum dan appendiks.
Lapisan submukosa terdiri dari jaringan ikat dan jaringan elastik membentuk
jaringan saraf, pembuluh darah dan lymphe. Antara Mukosa dan submukosa
4

terdapat lymphonodes. Mukosa terdiri dari satu lapis collumnar epithelium


dan terdiri dari kantong yang disebut crypta lieberkuhn. Dinding dalam sama
dan berhubungan dengan sekum (inner circular layer). Dinding luar (outer
longitudinal muscle) dilapisi oleh pertemuan ketiga taenia colli pada
pertemuan caecum dan apendiks. Taenia anterior digunakan sebagai pegangan
untuk mencari appendiks.2
Appendiks pertama kali tampak saat perkembangan embriologi minggu
ke-8 yaitu bagian ujung dari protuberans sekum. Pada saat antenatal dan
postnatal, pertumbuhan dari sekum yang berlebih akan menjadi apendiks,
yang akan berpindah dari medial menuju katup ileosekal.3
Pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan
menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya
insiden apendisitis pada usia itu. Pada 65 % kasus, apendiks terletak
intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang
geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada
kasus selebihnya, apediks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di
belakang kolon asendens, atau ditepi lateral kolon asendens. Gejala klinis
apendisitis ditentukan oleh letak apendiks.1
Jenis posisi1:
 Promontorik : ujung appendiks menunjuk ke arah promontorium sacri
 Retrocolic : appendiks berada di belakang kolon ascenden dan
biasanya retroperitoneal.
 Antecaecal : appendiks berada di depan caecum.
 Paracaecal : appendiks terletak horizontal di belakang caecum.
 Pelvic descenden : appendiks menggantung ke arah pelvis minor.
 Retrocaecal : intraperitoneal atau retroperitoneal; appendiks berputar ke
atas ke belakang caecum.
Appendiks dipersarafi oleh parasimpatis dan simpatis. Persarafan
parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri
mesenterika superior dan arteri appendikularis, sedangkan persarafan simpatis
5

berasal dari nervus thorakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada
appendisitis bermula di sekitar umbilikus.1
Pendarahan appendiks berasal dari arteri Appendikularis , cabang dari
a.Ileocecalis, cabang dari a. Mesenterica superior. A. Appendikularis
merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena
trombosis pada infeksi, appendiks akan mengalami gangren.1

Gambar 1

2.1. 2 Fisiologi
Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir itu normalnya
dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan
aliran lendir di muara appendiks tampaknya berperan pada patogenesis
appendisitis.4
Dinding appendiks terdiri dari jaringan lymphe yang merupakan bagian
dari sistem imun dalam pembuatan antibodi. Immunoglobulin sekretoar yang
dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di
sepanjang saluran cerna termasuk appendiks, ialah IgA. Imunoglobulin itu
sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian,
pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi system imun tubuh karena
jumlah jaringan limfonodi di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan
jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh.4
6

Jaringan lymphoid pertama kali muncul pada apendiks sekitar 2 minggu


setelah lahir. Jumlahnya meningkat selama pubertas, dan menetap saat dewasa
dan kemudian berkurang mengikuti umur. Setelah usia 60 tahun, tidak ada
jaringan lymphoid lagi di apendiks dan terjadi obliterasi lumen apendiks
komplit.4

2.1. 3 Etiologi
Apendisitis akut dapat disebabkan oleh beberapa sebab terjadinya proses
radang bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus diantaranya
Hiperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaris yang
menyumbat. Ulserasi mukosa merupakan tahap awal dari kebanyakan
penyakit ini. namun ada beberapa faktor yang mempermudah terjadinya
radang apendiks, diantaranya5 :
1. Faktor sumbatan (obstruksi)
Faktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis
(90%) yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh
hyperplasia jaringan lymphoid sub mukosa, 35% karena stasis fekal, 4%
karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh
parasit dan cacing. Obstruksi yang disebabkan oleh fekalith dapat ditemui
pada bermacam-macam apendisitis akut diantaranya ; fekalith ditemukan
40% pada kasus apendisitis kasus sederhana, 65% pada kasus apendisitis
akut ganggrenosa tanpa ruptur dan 90% pada kasus apendisitis akut
dengan rupture.5
2. Faktor Bakteri
Infeksi enterogen merupakan faktor pathogenesis primer pada
apendisitis akut. Adanya fekolith dalam lumen apendiks yang telah
terinfeksi memperburuk dan memperberat infeksi, karena terjadi
peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks, pada kultur didapatkan
terbanyak ditemukan adalah kombinasi antara Bacteriodes fragililis dan
E.coli, lalu Splanchicus, lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes
7

splanicus. Sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman


anaerob sebesar 96% dan aerob<10%.5
3. Kecenderungan familiar
Hal ini dihubungkan dengan tedapatnya malformasi yang herediter
dari organ, apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik
dan letaknya yang mudah terjadi apendisitis. Hal ini juga dihubungkan
dengan kebiasaan makanan dalam keluarga terutama dengan diet rendah
serat dapat memudahkan terjadinya fekolith dan mengakibatkan obstruksi
lumen.5
4. Faktor ras dan diet
Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan
sehari-hari.Bangsa kulit putih yang dulunya pola makan rendah serat
mempunyai resiko lebih tinggi dari negara yang pola makannya banyak
serat. Namun saat sekarang, kejadiannya terbalik. Bangsa kulit putih telah
merubah pola makan mereka ke pola makan tinggi serat. Justru Negara
berkembang yang dulunya memiliki tinggi serat kini beralih ke pola makan
rendah serat, memiliki resiko apendisitis yang lebih tinggi.5

2.1. 4 Patofisiologi
Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks
oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis
akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma.6
Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian
proksimalnya dan berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa
apendiks yang distensi. Obstruksi tersebut mneyebabkan mucus yang
diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin
banyak, namun elastisitas dinding appendiks mempunyai keterbatasan
sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Kapasitas lumen apendiks
normal hanya sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat meningkatkan
tekanan intalumen sekitar 60 cmH20. Manusia merupakan salah satu dari
8

sedikit makhluk hidup yang dapat mengkompensasi peningkatan sekresi yang


cukup tinggi sehingga menjadi gangrene atau terjadi perforasi.6
Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks
mengalami hipoksia, menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan
invasi bakteri. Infeksi menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah
(edema) dan semakin iskemik karena terjadi trombosis pembuluh darah
intramural (dinding apendiks). Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal
yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren dan perforasi khas dapat terjadi
dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-beda setiap pasien karena
ditentukan banyak faktor.6
Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal
tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri
akan menembus dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum
setempat sehingga menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini
disebut dengan apendisitis supuratif akut.6
Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks
yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis
gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis
perforasi.6
Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang
berdekatan akan bergerak kearah apendiks hingga timbul suatu massa local
yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat
menjadi abses atau menghilang.6
Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang
dimulai dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam
waktu 24-48 jam pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan
membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus
halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular. Didalamnya
dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi.
Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikular
akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.6
9

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih


panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya
tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan
pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh
darah.6
Kecepatan rentetan peristiwa tersebut tergantung pada virulensi
mikroorganisme, daya tahan tubuh, fibrosis pada dinding apendiks, omentum,
usus yang lain, peritoneum parietale dan juga organ lain seperti vesika
urinaria, uterus tuba, mencoba membatasi dan melokalisir proses peradangan
ini. Bila proses melokalisir ini belum selesai dan sudah terjadi perforasi maka
akan timbul peritonitis. Walaupun proses melokalisir sudah selesai tetapi
masih belum cukup kuat menahan tahanan atau tegangan dalam cavum
abdominalis, oleh karena itu pendeita harus benar-benar istirahat (bedrest).6
Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi
akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan
jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang
diperut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi
dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut.6

2.1. 5 Gejala Klinis


Gambaran klinis yang sering dikeluhkan oleh penderita, antara lain:6
1. Nyeri abdominal
Nyeri ini merupakan gejala klasik appendisitis. Mula-mula nyeri
dirasakan samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah
epigastrium atau sekitar umbilicus. Setelah beberapa jam nyeri berpindah
dan menetap di abdomen kanan bawah (titik Mc Burney). Nyeri akan
bersifat tajam dan lebih jelas letaknya sehingga berupa nyeri somatik
setempat. Bila terjadi perangsangan peritonium biasanya penderita akan
mengeluh nyeri di perut pada saat berjalan atau batuk.
2. Mual-muntah biasanya pada fase awal.
3. Nafsu makan menurun.
10

4. Obstipasi dan diare pada anak-anak.


5. Demam, terjadi bila sudah ada komplikasi, bila belum ada komplikasi
biasanya tubuh belum panas. Suhu biasanya berkisar 37,5º-38,5º C
Gejala appendisitis akut pada anak-anak tidak spesifik. Gejala awalnya
sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan
rasa nyerinya. Karena gejala yang tidak spesifik ini sering diagnosis
appendisitis diketahui setelah terjadi perforasi.6

2.1. 6 Pemeriksaan Fisik


Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5C. Bila suhu
lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu
aksilar dan rektal sampai 1C.6
1. Inspeksi
Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan
memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak
ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita
dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat
pada massa atau abses appendikuler.6
2. Palpasi
Dengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda
peritonitis lokal yaitu6:
 Nyeri tekan di Mc. Burney
 Nyeri lepas
 Defans muscular lokal. Defans muscular menunjukkan adanya
rangsangan peritoneum parietal.
Pada appendiks letak retroperitoneal, defans muscular mungkin tidak
ada, yang ada nyeri pinggang.
Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung
 Nyeri tekan kanan bawah pada tekanan kiri (Rovsing)
 Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg)
11

 Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam,


berjalan, batuk, mengedan.
3. Auskultasi
Peristaltik usus sering normal. Peristaltik dapat hilang karena ileus
paralitik pada peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata.6
Pemeriksaan colok dubur akan didapatkan nyeri kuadran kanan pada jam
9-12. Pada appendisitis pelvika akan didapatkan nyeri terbatas sewaktu
dilakukan colok dubur. Pada apendisitis pelvika tanda perut sering
meragukan, maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan
colok dubur. Colok dubur pada anak tidak dianjurkan. Pemeriksaan uji
psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan
untuk mengetahui letak apendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan
m. psoas lewat hiperekstensi atau fleksi aktif. Bila apendiks yang
meradang menempel di m.psoas, tindakan tersebut akan menimbulkan
nyeri. Uji obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang
meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding
panggul kecil. Dengan gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada
posisi terlentang, pada apendisitis pelvika akan menimbulkan nyeri.6
Psoas sign. Nyeri pada saat paha kanan pasien diekstensikan. Pasien
dimiringkan kekiri. Pemeriksa meluruskan paha kanan pasien, pada saat
itu ada hambatan pada pinggul / pangkal paha kanan. Dasar anatomi dari
tes psoas. Apendiks yang mengalami peradangan kontak dengan otot psoas
yang meregang saat dilakukan manuver (pemeriksaan).6 Tes Obturator.
Nyeri pada rotasi kedalam secara pasif saat paha pasien difleksikan.
Pemeriksa menggerakkan tungkai bawah kelateral, pada saat itu ada
tahanan pada sisi samping dari lutut (tanda bintang), menghasilkan rotasi
femur kedalam.6 Dasar Anatomi dari tes obturator : Peradangan apendiks
dipelvis yang kontak dengan otot obturator internus yang meregang saat
dilakukan manuver.6
12

2.1. 7 Pemeriksaan Penunjang


1. Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan darah : akan didapatkan leukositosis pada
kebanyakan kasus appendicitis akut terutama pada kasus dengan
komplikasi, C-reaktif protein meningkat. Pada appendicular infiltrat,
LED akan meningkat.7
 Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri
di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan
diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang
mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendisitis.7
2. Abdominal X-Ray
Digunakan untuk melihat adanya fecalith sebagai penyebab
appendisitis. Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada anak-anak.8
3. USG
Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan
pemeriksaan USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses.
Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding
seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya.7
4. Barium enema
Suatu pemeriksaan x-ray dengan memasukkan barium ke colon
melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi
dari appendisitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan
diagnosis banding. Appendicogram memiliki sensitivitas dan tingkat
akurasi yang tinggi sebagai metode diagnostik untuk menegakkan
diagnosis appendisitis khronis. Dimana akan tampak pelebaran/penebalan
dinding mukosa appendiks, disertai penyempitan lumen hingga sumbatan
usus oleh fekalit.7
5. CT-scan
Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendisitis. Selain itu juga
dapat menunjukkan komplikasi dari appendisitis seperti bila terjadi abses.7
13

6. Laparoscopi
Suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang
dimasukan dalam abdomen, appendiks dapat divisualisasikan secara
langsung. Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila
pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada appendiks
maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan
appendiks.7

Sistem skor Alvarado


Diagnosis appendisitis akut pada anak tidak mudah ditegakkan hanya
berdasarkan gambaran klinis, hal ini disebabkan sulitnya komunikasi
antara anak, orang tua dan dokter. Anak belum mampu untuk
mendiskripsikan keluhan yang dialami, suatu hal yang relatif lebih mudah
pada umur dewasa. Keadaan ini menghasilkan angka appendiktomi negatif
sebesar 20% dan angka perforasi sebesar 20-30%. Salah satu upaya
meningkatkan kualitas dan kuantitas pelayanan medis ialah membuat
diagnosis yang tepat. Telah banyak dikemukakan cara untuk menurunkan
insidensi apendiktomi negatif, salah satunya adalah dengan instrumen skor
Alvarado. Skor Alvarado adalah sistem skoring sederhana yang bisa dilakukan
dengan mudah, cepat dan kurang invasif. Alfredo Alvarado tahun 1986
membuat sistem skor yang didasarkan pada tiga gejala , tiga tanda dan dua
temuan laboratorium. Klasifikasi ini berdasarkan pada temuan pra operasi dan
untuk menilai derajat keparahan apendisitis. Dalam sistem skor Alvarado ini
menggunakan faktor risiko meliputi migrasi nyeri, anoreksia, nausea dan atau
vomitus, nyeri tekan di abdomen kuadran kanan bawah, nyeri lepas tekan,
Temperatur lebih dari 37,20C, lekositosis dan netrofil lebih dari 75%. Nyeri
tekan kuadran kanan bawah dan lekositosis mempunyai nilai 2 dan keenam
sisanya masing-masing mempunyai nilai 1, sehingga kedelapan faktor ini
memberikan jumlah skor 10.8
14

Skor Alvarado untuk diagnosis appendisitis akut:9


Gejala dan tanda: Skor
Nyeri berpindah 1
Anoreksia 1
Mual-muntah 1
Nyeri fossa iliaka kanan 2
Nyeri lepas 1
Peningkatan suhu > 37,30C 1
Jumlah leukosit > 10x103/L 2
Jumlah neutrofil > 75% 1
________________________________________________
Total skor: 10
Keterangan Alavarado score :9
 Dinyatakan appendicitis akut bila > 7 point
 Modified Alvarado score (Kalan et al) tanpa observasi of Hematogram:
1–4 dipertimbangkan appendicitis akut
5–6 possible appendicitis tidak perlu operasi
7–9 appendicitis akut perlu pembedahan
 Penanganan berdasarkan skor Alvarado :
1–4 : observasi
5–6 : antibiotik
7 – 10 : operasi dini

2.1. 8 Tatalaksana
Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah
apendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan
apendektomi sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau
perforasi. Insidensi appendiks normal yang dilakukan pembedahan sekitar
20%. Pada appendisitis akut tanpa komplikasi tidak banyak masalah.
Perjalanan patologis penyakit dimulai pada saat apendiks menjadi
dilindungi oleh omentum dan gulungan usus halus didekatnya. Mula-mula,
15

massa yang terbentuk tersusun atas campuran membingungkan bangunan-


bangunan ini dan jaringan granulasi dan biasanya dapat segera dirasakan
secara klinis. Jika peradangan pada apendiks tidak dapat mengatasi rintangan-
rintangan sehingga penderita terus mengalami peritonitis umum, massa tadi
menjadi terisi nanah, semula dalam jumlah sedikit, tetapi segera menjadi abses
yang jelas batasnya.
Urut-urutan patologis ini merupakan masalah bagi ahli bedah. Masalah
ini adalah bilamana penderita ditemui lewat sekitar 48 jam, ahli bedah akan
mengoperasi untuk membuang apendiks yang mungkin gangrene dari dalam
massa perlekatan ringan yang longgar dan sangat berbahaya, dan bilamana
karena massa ini telah menjadi lebih terfiksasi dan vascular, sehingga
membuat operasi berbahaya maka harus menunggu pembentukan abses yang
dapat mudah didrainase.
Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau
mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan atau lekuk usus
halus. Pada massa periapendikular yang pendidingannya belum sempurna,
dapat terjadi penyebaran pus keseluruh rongga peritoneum jika perforasi
diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu, massa
periapendikular yang masih bebas disarankan segera dioperasi untuk
mencegah penyulit tersebut. Selain itu, operasi lebih mudah. Pada anak,
dipersiapkan untuk operasi dalam waktu 2-3 hari saja.
Pasien dewasa dengan massa periapendikular yang terpancang dengan
pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik
sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah
tidak ada demam, massa periapendikular hilang, dan leukosit normal,
penderita boleh pulang dan apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan
kemudian agar perdarahan akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin.
Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan
kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya nyeri, dan teraba
pembengkakan massa, serta bertambahnya angka leukosit.6
16

Massa apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya


dilakukan tindakan pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena
dikuatirkan akan terjadi abses apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan
pembedahan harus dilakukan sebaik-baiknya mengingat penyulit infeksi luka
lebih tinggi daripada pembedahan pada apendisitis sederhana tanpa perforasi.7
Pada periapendikular infiltrat, dilarang keras membuka perut, tindakan
bedah apabila dilakukan akan lebih sulit dan perdarahan lebih banyak, lebih-
lebih bila massa apendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak
serangan sakit perut. Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan
terjadi abses dengan atau pun tanpa peritonitis umum.6
Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Pada anak
kecil, wanita hamil, dan penderita usia lanjut, jika secara konservatif tidak
membaik atau berkembang menjadi abses, dianjurkan operasi secepatnya.6
Bila pada waktu membuka perut terdapat periapendikular infiltrat maka
luka operasi ditutup lagi, apendiks dibiarkan saja. Terapi konservatif pada
periapendikular infiltrat :
1. Total bed rest posisi fawler agar pus terkumpul di cavum douglassi.
2. Diet lunak bubur saring.
3. Antibiotika parenteral dalam dosis tinggi, antibiotik kombinasi yang aktif
terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu
sekitar 6-8 minggu kemudian, dilakukan apendiktomi. Kalau sudah terjadi
abses, dianjurkan drainase saja dan apendiktomi dikerjakan setelah 6-8
minggu kemudian. Jika ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun, dan
pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak menunjukkan tanda radang
atau abses, dapat dipertimbangkan membatalkan tindakan bedah.

2.1. 9 Komplikasi
Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa
perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mengalami
pendindingan berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan
lekuk usus halus.6
17

Perforasi dapat menyebabkan timbulnya abses lokal ataupun suatu


peritonitis generalisata. Tanda-tanda terjadinya suatu perforasi adalah :6
 Nyeri lokal pada fossa iliaka kanan berganti menjadi nyeri abdomen
menyeluruh.
 Suhu tubuh naik tinggi sekali.
 Nadi semakin cepat.
 Defance Muskular yang menyeluruh.
 Bising usus berkurang.
 Perut distended
Akibat lebih jauh dari peritonitis generalisata adalah terbentuknya :6
1. Pelvic Abscess
2. Subphrenic absess
3. Intra peritoneal abses lokal.(4)
Peritonitis merupakan infeksi yang berbahaya karena bakteri masuk
kerongga abdomen, dapat menyebabkan kegagalan organ dan kematian.

2.1. 10 Prognosis
Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan tingkat mortalitas dan
morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan
meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan
berulang dapat terjadi bila appendiks tidak diangkat.6

2.2 Abses Apendiks


2.2. 1 Definisi
Abses Apendiks adalah salah satu komplikasi dari penyakit Apendisitis
Akut. Abses ini sebenarnya menandakan respon tubuh yang baik sebagai
akibat dari usaha tubuh untuk mengatasi peradangan Apendiks yang telah
meluas dan menembus tiap lapisan apendiks, tubuh berusaha menutup wilayah
radang ini yang akan membentuk suatu masa yang di dalamnya terdapat
jaringan nekrosis likuefaktif. Lanjutan dari proses ini dapat menimbulkan
keluhan nyeri perut kuadran kanan bawah yang sangat hebat.9
18

2.2. 2 Insidensi
Seiring dengan banyaknya laporan mengenai peradangan Apendiks
menunjukan juga bahwa kasus Abses Apendiks juga masih terus banyak
terjadi, karena dua per tiga dari kasus peradang Apendiks akan menimbulkan
komplikasi sebagai Abses Apendiks. Penyakit ini juga memiliki penyebaran
yang luas kepada seluruh usia dan jenis kelamin.9
Masih banyaknya laporan mengenai Abses Apendiks ini terkait dengan
terlambatnya penderita datang ke pusat pelayanan kesehatan pada saat awal
terjadinya peradangan Apendiks sehingga telah timbul penyulit dan Abses.
Hal ini sering terjadi akibat dari kurangnya informasi dan masukan mengenai
gejala peradangan Apendiks disamping juga tentu masalah awal peradangan
Apendiks yaitu peradangan saluran cerna. Sehingga dibutuhkan perencanaan
mengenai pelayanan kesehatan yang tepat terhadap masyarakat luas mengenai
Abses Apendiks.9

2.2. 3 Gambaran Klinis


Pada permulaan timbulnya penyakit, belum ada keluhan abdomen yang
menetap. Keluhan apendisitis akut biasanya bermula dari nyeri di daerah
umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12
jam, nyeri beralih ke kuadran kanan, menetap, dan diperberat saat berjalan
atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, demam yang tidak
terlalu tinggi, konstipasi, kadang-kadang diare, mual dan muntah. Namun
dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif.10
Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh
radang mendadak apendiks yang memberikan tanda setempat, disertai maupun
tidak disertai rangsang peritoneum lokal. Umumnya nafsu makan menurun.
Dalam beberapa jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney.
Di sini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga
merupakan somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium tetapi
terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar.
Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya
19

perforata. Bila terdapat perangsangan peritoneum biasanya pasien mengeluh


sakit perut bila berjalan atau batuk.9
Bila letak apendiks retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya
terlindung sekum maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan
tidak ada rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau
nyeri timbul pada saat berjalan, karena kontraksi otot psoas mayor yang
menegang dari dorsal.9
Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat
menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga
peristaltik meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan
berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi
peningkatan frekuensi kencing, karena rangsangan dindingnya.9
Penjelekan sejak mulainya gejala sampai perforata biasanya terjadi
setelah 36-48 jam. Jika diagnosis terlambat setelah 36-48 jam, angka perforata
menjadi 65%.11
Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak
ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi. Gejala apendisitis akut pada
anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan.
Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya dalam beberapa jam
kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak akan menjadi lemah dan
letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering apendisitis diketahui
setelah perforata. Pada bayi, 80-90 % apendisitis baru diketahui setelah terjadi
perforata.9

2.2. 4 Diagnosa
Tanda-tanda gejalanya sama seperti apendiks akut. Demam biasanya
ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5°C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin
sudah terjadi perforata. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai
1°C. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering
terlihat pada penderita dengan komplikasi perforata. Appendisitis infiltrat atau
20

adanya abses apendikuler terlihat dengan adanya penonjolan di perut kanan


bawah.9
Apendisitis yang tidak terobati berlanjut dengan perforata dalam 48-72
jam; karenanya, lamanya gejalanya sangat penting dalam mengintepretasi
tanda fisik dalam menentukan strategi pengobatan.9

2.2. 5 Tatalaksana
Apendiktomi harus dilakukan dalam beberapa jam setelah diagnosis
ditegakkan.9 Jika apendiks telah perforata, terutama dengan peritonitis
menyeluruh, resusitasi cairan yang cukup dan antibiotik spektrum luas
mungkin diperlukan beberapa jam sebelum apendiktomi. Pengisapan
nasogastrik harus digunakan jika ada muntah yang berat atau perut kembung.
Antibiotik harus mencakup organisme yang sering ditemukan (Bacteroides,
Escherichia coli, Klebsiella, dan pseudomonas spesies). Regimen yang sering
digunakan secara intravena adalah ampisilin (100 mg/kg/24 jam), gentamisin
(5 mg/kg/24 jam), dan klindamisin (40 mg/kg/24 jam), atau metrobnidazole
(Flagyl) (30 mg/kg/24 jam). Apendiktomi dilakukan dengan atau tanpa
drainase cairan peritoneum, dan antibiotik diteruskan sampai 7-10 hari.11

2.2. 6 Prognosis
Prognosis baik bila dilakukan diagnosis dini sebelum ruptur, dan diberi
antibiotik yang lebih baik. Apendisitis akut tanpa perforata memiliki
mortalitas sekitar 0,1%, dan mencapai 15% pada orang tua dengan perforata.
Umumnya, mortalitas berhubungan dengan sepsis, emboli paru, ataupun
aspirasi.12
21

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis,
dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering pada anak-anak
maupun dewasa. Gejala appendicitis akut pada anak tidak spesifik . Gejala
awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa
melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-
muntah dan anak akan menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas
tadi, appendicitis sering diketahui setelah terjadi perforasi. Pada bayi, 80-90%
appendicitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.
Abses Apendiks adalah salah satu komplikasi dari penyakit Apendisitis
Akut. Apendiks yang telah meluas dan menembus tiap lapisan apendiks, tubuh
berusaha menutup wilayah radang ini yang akan membentuk suatu masa yang di
dalamnya terdapat jaringan nekrosis likuefaktif. komplikasi dari proses tersebut
adalah perporasi yang akan menimbulkan nyeri perut yang sangat hebat.
Riwayat perjalanan penyakit pasien dan pemeriksaan fisik merupakan hal
yang paling penting dalam mendiagnosis appendisitis.

3.2 Saran
Adapun saran dalam referat ini adalah:
1. Hendaknya orang tua memperhatikan anaknya terutama kebersihan dan
makanan anak.
2. Jika anak mengalami keluhan kesehatan segera bawa ke petugas kesehatan
terdekat.
22

DAFTAR PUSTAKA

1. Van De Graaff. 2001. Human Anatomy 6th Ed. Mc Graw Hill: New York
2. Gartner LP, Hiatt JL. 2002. Color Textbook of Histology 3rd Ed.
Massachusets: Saunders
3. Sadler TW. 2002. Langman’s Medical Embriology 9th Ed. Mc Graw Hill:
New York
4. Guyton AC, Hall JE. 2006. Textbook of Medical Physiology 11th Ed.
Saunders: Philadelphia
5. Bashin SK et al. 2007. Vermiform Appendix and Acute Appendicitis. JK
Science
6. De Jong W, Sjamsuhidajat R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC:
Jakarta
7. Humes DJ, Simpson J. 2007. Acute Appendicitis. BMJ
8. Khan I. 2005. Application of Alvarado Scoring System in Diagnosis of
Acute Appendicitis. J Ayub Medical Collection
9. Sjamsuhidajat, R. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. EGC.
10. Mansjoer, A., 2005. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta. Media
Aesculapius.
11. Hartman, G. E. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Jakarta. EGC.
12. Schwartz, M.W. 2004. Pedoman Klinis Pediatric. Jakarta. EGC.
13. Dorland W.A. Newman. 2000. Dorland’s Illustrated Medical Dictionary.
29th ed. Terjemahan : Huriawati Hartanto. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC
14. Bagian Bedah Universitas Gajah Mada. 2008. Appendicitis Akut.
http://www.bedahugm.net/Bedah-Digesti/Appendicitis-akut.html. August
1st, 2009