HISTORIA CLÍNICA INFANTIL Fecha: _ /_ /_

1. Datos de filiación:

 Datos de identificación del Niño:

Nombre y apellido: Edad: Sexo:
Fecha y lugar de nacimiento: nivel de instrucción
Institución educativa:
Dirección Teléfono: Hermanos:
 Datos de identificación de los representantes:
Nombre y apellido de la madre:
Edad: estado civil: Nivel de instrucción:
Ocupación: Dirección: Teléfono:
Nombre y apellido del Padre:
Edad: Nivel de Instrucción:
Estado civil: ocupación
Dirección: teléfono:

2. Motivo de Consulta:

3. Genograma:

4. Antecedentes familiares:

 ¿padres están separados?__________________________________________

 ¿Tiene hermanos? ¿Cuántos?__________________________
 ¿qué lugar ocupa entre los hermanos?____________________
 ¿con quién convive el niño?__________________________________________
 ¿con quienes se crio el niño?_________________________________________
 ¿Quién provee el hogar?_____________________________________________
 ¿con quién duerme el niño y cómo?____________________________________
 ¿existen problemas socioeconómicos? ¿Cómo cree que afecte a su
hijo?____________________________________________________________
 ________________________________________________________________
____________________________________________________
 ¿Cómo se da la dinámica
familiar?_________________________________________________________
________________________________________________________________
 ¿Existen problemas conyugales o entre la
pareja?__________________________________________________________
_______________________________________________________________
5. Antecedentes
médicos____________________________________________________________
___________________________________________________________________
6. Antecedentes
psiquiátricos________________________________________________________
___________________________________________________________________
7. Personalidad Previa y perfil psicológico:
 Intenta describir cuales son los rasgos de tu carácter y tu
temperamento_____________________________________________________
________________________________________________________________
 A quien cree usted que se parece más su hijo
 Área afectiva:
 ¿Cuales cosas ha observado en el niño que le produzca alguna emociones
intensa?______________________________________________________
____________________________________________________________
 ¿Aprueban las conductas correctas de su hijo? ¿Que método usan para
expresarles amor y
aprobación?___________________________________________________
_____________________________________________________________
 ¿Cómo se da la relación afectiva del niño con sus padres y sus
hermanos?____________________________________________________
_____________________________________________________________
  ¿Corrigen las conductas indeseadas? ¿Cómo lo
hacen?_______________________________________________________
____________________________________________________________
 ¿con quién cree que se lleva mejor el niño? ¿Y por
que?_________________________________________________________
_____________________________________________________________

8. Antecedentes personales:
 Prenatales
 Cantidad de partos anteriores: ¿Hubo abortos? Inducido o
espontaneo
 Trabajo de parto: inducido cesárea normal
 Neonato: termino prematuro posmaduro murió al nacer o
poco después
 ¿hubo complicaciones durante el parto:
 Datos sobre la concepción del neonato:
Edad de la madre: edad del padre:
Alimentación de la madre:
Control prenatal cada cuanto tiempo:
Hijo fue: planificado y deseado no planificado, pero
deseado no deseado
 ¿El bebe sufrió traumatismos?
 ¿Hubo complicaciones durante el embarazo?: Baja presión sanguínea,
Hipertensión, Infección vaginal, Placenta previa, Estrés laboral, físico y
psicosocial, Sangrado en el primero o segundo trimestre, Anormalidades
fetales, Ingesta de alcohol, tabaco y otras sustancias, Dilatación de la
cérvix, expulsión del niño, Irritabilidad uterina, Diabetes, Depresión, Mala
nutrición, Poco apoyo conyugal, Violencia intrafamiliar, Problemas
económicos
 Perinatales:
 Características y duración del trabajo de parto:
  ¿Hubo complicaciones durante la extracción del bebe?
 Color: peso: talla: ¿respiro y lloro al nacer?:
 ¿tuvo alguna de estas complicaciones?: necesito reanimación, uso de
fórceps, anoxia, convulsiones, infección, ictericia, hipertensión craneal,
hipoglicemia, anemia, otros...
 Datos sobre la alimentación: seno materno (solo):____, tiempo de
duración:______ seno y formula:____, tiempo:_____ edad en que dejo el
biberón:____ inicio del destete y dieta utilizada:______________________
 Postnatales:
 ¿amerito el bebe estar en incubadora?:____ ¿Cuánto tiempo y por
qué?:____________________
 ¿El bebe tuvo alguna complicación o
enfermedad?:__________________________________________
 Desarrollo psicomotor:
 ¿a qué edad el bebe pudo realizar las siguientes actividades?: sostén
encefálico:______ agarrar objetos:______ sedestación (solo)_______
Gateo:______ mantenerse solo de pie:_______ camino:_______ subir/bajar
escaleras_______ control de esfínteres________
 Desarrollo del lenguaje:
 ¿A qué edad pudo realizar las siguientes actividades?:
Balbuceo:_____ monosilñabas______ palabra completa______
Lenguaje fluido_______ comprensión de cosas abstractas_____
 Desarrollo socioafectivo:
 ¿Cómo es la relación del niño con padres y
hermanos?____________________________________________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________________
 ¿Cómo se da la relación con otros niños de su
edad?______________________________________________________
 ¿Cómo es la actitud del niño ante la ausencia de los padres a partir del
año?______________________________________________________
  ¿juega solo o con amigos?_____________________________________
 Higiene y hábitos:
 ¿el niño cada cuanto se baña?
 ¿se baña solo?
 Cada cuanto se cambia la ropa?
 Se viste solo?____________
 Se cepilla sus dientes___________________
 ¿Realiza sus tareas del colegio? (solo o con
ayuda)______________________________
 ¿Con cuanta frecuencia y tiempo juega?
 ¿Con cuanta frecuencia y tiempo ve tv?__________________
 ¿el niño juega con sus juguetes o con otro tipo de
objetos?___________________________________________________
 ¿descríbame en breves palabras como es el día a día de su
hijo?_________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
 ¿hace tareas del hogar? ¿Qué normas y deberes le exige a su
hijo?______________________________________________________
 Escolaridad:
 ¿Cómo fue su ingreso a
clases?_______________________________________________________
_____________________________________________________________
 ¿ha tenido dificultades de
aprendizaje?___________________________________________________
_____________________________________________________________
 ¿Cómo ha sido su rendimiento académico desde que ingreso? ¿repitió algún
grado?________________________________________________________
_____________________________________________________________
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  ¿Qué dicen los maestros de su comportamiento en
clases?_______________________________________________________
____________________________________________________________
 ¿Tiene amigos en el
colegio?______________________________________________________
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9. Situación
actual______________________________________________________________
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10. Enfermedad actual___________________________________________________
11. Instrumentos de evaluación a
utilizar____________________________________________________________
12. Síntesis diagnostica/diagnostico multiaxial:

13. Plan terapéutico a

utilizar_____________________________________________________________
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