JUDUL SOP

No Dokumen : PKM-KS/ SOP / A - aa

No. Revisi : …

SOP TanggalTerbit : …

PUSKESMAS
Halaman : 1 / ... KECAMATAN SENEN

PEMERINTAH
drg. Kristy Wathini
PROVINSI KEPALA PUSKESMAS : ( TandatanganKapuskes )
NIP : 196311221993032003
PUSKESMAS
DKI JAKARTA
KECAMATAN SENEN

1. Pengertian diisidefinisijudul SOP, danberisipenjelasandanataudefinisitentangistilah yang

mungkinsulitdipahamiataumenyebabkansalahpengertian/menimbulkan multi
persepsi.

2. Tujuan berisi tujuan pelaksaan SOP secara spesifik. Kata kunci “Sebagai
acuan………….”

3. Kebijakan berisi kebijakan Kepala Puskesmas Kecamatan Senen yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,pada
kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.

4. Referensi berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang – undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.

5. Prosedur /
Langkah -
bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah – langkah
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
 JUDUL SOP

PUSKESMAS No Dokumen : PKM-KS/ SOP / A - aa

KECAMATAN No. Revisi : … drg. Kristy Wathini

SENEN SOP NIP : 196311221993032003

Tanggalterbit : …

Halaman : 2 / ....

6. Diagram Alir
Mulai

Langkah

Selesai

berisi langkah – langkah kegiatan berupa diagram / bagan sehingga

memudahkan dalam pemahaman langkah – langkahnya. Diagram alir hanya
digunakan untuk SOP di Pokja UKP. Pokja Admen dan UKM tidak
menggunakan diagram alir dalam SOP nya.

7. Hal – hal yang berisi tentang hal apa saja yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan SOP
perludiperhatikan

8. Unit terkait berisi unit – unit yang terkait dengan SOP tsb

9. Dokumenterkait Berisidokumenterkaitbaik internal maupuneksternalygberhubungandgn SOP

tsb. Contoh : notulen, daftarhadir, undangandll

10. RekamanHistoriPerubahan
No Yang dirubah Isi Tanggaldiberlakukan
Perubahan
1 berisiperubahandokumensebelumdirevisidansesudahdirevisi.

dst
 JUDUL SOP

PUSKESMAS No Dokumen : PKM-KS/ SOP / A - aa

KECAMATAN No. Revisi : … drg. Kristy Wathini
DAFTAR
SENEN NIP : 196311221993032003
TILIK Tanggalterbit : …

Halaman : ... / ....

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1 berisipertanyaansesuaiprosedurlangkah
– langkah yang dilakukan.
Daftartilikhanyaberlaku di SOP
pokjaukp yang berisikegiatanatau
proses suatupelayanan, SOP Pokja
admen dan UKM tdkberlakudaftartilik.
2

dst

Compliance Rate (CR) = ƩYa

X 100 %
Ya + Tidak

=………………… %

Jakarta, ……………………………

.……………………………………...
Auditor Pelaksana