SKRINING SKRINING GIZI FORM DEWASA (MALNUTRITION SCREENING

TOOL-MST)

Nama : Tanggal Pemeriksaan :

No. Rekam Medis : Umur :
Ruang/Kelas : Berat Badan :
Jenis Kelamin : TB/PB :
Dx Kerja : Status Gizi :
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan Tidak Ada 0
yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ? Ragu 2
Ya, ada penurunan berat badan sebanyak :
1-5 1
6-10 2
11-15 2
>15 4
Ragu 2
2 Apakah pasien mengalami penurunan asupan makan Tidak 0
karena penurunan nafsu makan (atau karena tidak bisa
Ya 1
mengunyah dan menelan) ?
3 Apakah pasien dengan diagnose khusus ? (Dicentang) tidak
(pasien dengan penurunan imunitas, GGK, GGK
hemodialysis, geriatric > 70 tahun, dirawat di
HCU/ICU, penurunan kesadaran, kegawatan abdomen
besar, post operasi), gangguan pernafasan berat
(pneumonia berat), keganasan dengan komplikasi, Ya
gagal jantung, sirosis hepatis, transplantasi, cidera
kepala berat, stroke, DM, kanker kemoterapi, luka
bakar, atau kondisi sakit berat lainnya
Total Skor Skrining
Kesimpulan Risiko rendah
(dicentang) Risiko sedang
Risiko tinggi
Tindakan Asesmen ulang 1 minggu kemudian
(dicentang) Asesmen ulang 3 hari kemudian
Asesmen lanjut dan setiap hari
Tanda tangan :
Ahli Gizi Nama :
Pukul :