Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik (SIPA) Kepada Yth:

Kedua di Fasilitas Pelayanan Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandung

Kefarmasian Jl. Supratman No. 73
di Bandung

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
No. STRA :
Tgl. Masa berlaku STRA :
No. Rekomendasi OP :
Alamat Rumah :
Telepon/ HP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Kedua
sesuai Permenkes RI No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah diubah dengan Permenkes No.31 Tahun 2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian yang berlokasi di:

Tempat Praktik 1 :
Hari dan Jam Praktik :
Sebagai Apoteker :

Tempat Praktik 2 :
Hari dan Jam Praktik :
Sebagai Apoteker :

Tempat Praktik 3 :-
Hari dan Jam Praktik : -
Sebagai apoteker :-

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan:

1. Fotocopy STRA yang dilegalisir asli oleh KFN dan masih berlaku serta menunjukan STRA asli.
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi BAGI apoteker di fasilitas pelayanan
kefarmasian.
3. Surat keterangan pimpinan BAGI apoteker di fasilitas pelayanan kefarmasian.
4. Surat persetujuan atasan langsung BAGI apoteker di fasilitas produksi/ distribusi.
5. Surat rekomendasi yang asli dari Ikatan Apoteker Indonesia Kota Bandung, dilengkapi hari dan
jam praktik.
Sarana hanya BISA beroprasional saat ada Apoteker yang memberikan pelayanan langsung.
Apabila tidak ada apoteker maka sarana TUTUP.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar.
7. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik
8. Bagi Apoteker dengan KTP luar Kota Bandung melampirkan surat keteranagn/ rekomendasi dari
Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan belum/ sudah berpraktik di wilayah tersebut.
9. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP dan masa berlakunya 3 (tiga) bulan.
10. Fotocopy Surat Izin Sarana (tempat bekerja) dengan nama Apoteker yang sesuai dengan
permohonan bagi yang sudah memiliki izin.
11. Bagi yang bekerja di PBF Cabang, berkas SIPA bersamaan dengan rekomendasi PBF cabang.
12. Fotocopy SIPA pertama untuk permohonan SIPA kedua, Fotocopy SIPA pertama dan kedua untuk
permohonan SIPA ketiga.
13. Bagi Apoteker ASN: Lampirkan fotocopy SIPA yang sesuai dengan SK ASNnya, saat proses
pembuatan SIPA di sarana lainnya.
14. Bagi Apoteker di apotek berkas masuk bersamaan dengan berkas SIA.
15. Bagi SIPA Perpanjangan maka melampirkan SIPA yang lama (asli).

Bandung,
Pemohon