Om Swastiastu selamat malam Dokter mohon ijin melaporkan Laporan Preanestesi OK IBS mohon bimbingannya Dokter,

matur suksma.

OK XIA IBS 2 Februari 2018 (acara 1)

dr. Handa/ dr. Adi / dr Farrel
Chief IBS : dr. Paulus
Identitas : Drs I Gede Dalia/ L / 57 th (31/12/1960) /17032941/WK 3.2/ BPJS
MRS : 30/01/2018
Alamat : Tabanan
DPJP Bedah : dr. Yudiana, SpU
dr. DPJP Anestesi : dr. Tjahya Aryasa EM, SpAn
Diagnosis : BPH grade II + retensio urine on DK + Batu Renal S
Tindakan : Sistoskopi + TURP + DJ litotripsi + RPG + URS S
Anamnesis
Pasien mengeluh susah kencing dan sering merasa nyeri sejak Mei 2017. Pasien sudah menggunakan selang kencing, rutin
kontrol di RSUP Sanglah dan mengganti selang kencing setiap 1-2 minggu. Riwayat kencing berdarah (+) pada bula Agustus
2017, tetapi sudah membaik. Riwayat demam tidak, batuk pilek tidak, sesak tidak.
Pasien sehari-hari bekerja sebagai PNS, masih aktif di kantor, dan beraktivitas seperti biasa
Riwayat kencing manis dengan pengobatan metformin 500 mg tiap 8 jam PO
Riwayat alergi tidak ada
Riwayat operasi sebelumnya tidak ada
Pasien mempunyai riwayat stroke non hemoragic pada bulan Mei 2017, waktu itu keluhannya lumpuh separo badan kiri.
Pasien dirawat di RS Trijata selama 2 minggu, setelah itu rutin kontrol.
Pasien juga mempunyai riwayat tekanan darah tinggi sejak lama, dengan fluktuasi TD 140-160/70-90 mmHg dengan
pengobatan Amlodipin 5 mg setiap 24 jam PO
Pemeriksaan Fisik
BB 70 kg; TB 165 cm; BMI 25,7 kg/m2 ;Suhu 36,8oC; VAS diam 0/100 mm , VAS bergerak 0/100 mm
SSP : GCS E4V5M6, pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, RC +/+, parese nervus VII dan XII sinistra
Resp : Rate 15 x/menit, Vesikular, Rhonki tidak ada dan Wheezing tidak ada
KV : TD 130/80 mmHg; N 66 x/menit, S1S2 Tunggal, reguler,murmur tidak ada
Abd : Bising usus normal
UG : BAK via DK, produksi urin 1,5 ml/kgBB/jam kuning
MS : Flexi defleksi leher normal; Mallampati III, gigi ompong, CIS teraba tanpa tanda infeksi di sekitarnya
Motorik 55555/33333
55555/44444
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap (05/01/2018): WBC 7,38 x 103/µL(N: 4,1-11); HGB 14,23 g/dl (N:12-16); HCT 46,24 %(N:36-46); PLT 225,6 x
103/µL (N:140-440)
Faal Hemostasis (05/01/2018): PT 13,1 (10,8-14,4); APTT 30,2 (24-36); INR 1,05 detik
Kimia Darah (05/01/2018) : GDS 104 mg/dL, SGOT 17,2 U/l SGPT 21,8 U/l, Alb 4,3 g/dL, SC 1,21 mg/dL, asam urat 8,3
mg/dL, K 4,06 mmol/L, Na 135 mmol/L, Cl 98,3 mmol/L
Kimia Klinik (19/12/2017) : BS puasa 118 mg/dL, BS 2JPP 200 mg/dL, HbA1c 7,5%, Kolesterol total 137 mg/dL, Kolesterol LDL
81 mg/dL, HDL 32 mg/dL, Trigliserida 115 mg/dL
USG Urologi (1/2/2018): multiple nefrolithiasis bilateral dengan gambaran hidroneprosis kanan dan hidroneprosis kiri grade
I; hipertrofi prostat (volume 35 ml) dengan prostusio ke vesica urinaria sejauh 4,2 cm
EKG (01/02/2018) : irama sinus normal, HR 66x/menit, axis normal, ST-T changes tidak ada
BVUC (2/8/2017) : striktur di proksimal urethra pars prostatica dekat bladder neck, cystitis dengan divertikel buli multiple
Thoraks (11/08/2017) : cor dan pulmo tak tampak kelainan
Permasalahan dan Kesimpulan
Permasalahan aktual :
Riwayat Stroke Non Hemoragic bulan Mei 2017, sequele (+) hemiparase sinistra; Hipertensi terkontrol dengan pengobatan
amlodipin 5 mg setiap 24 jam; Diabetes Mellitus II dengan terapi metformin 500 mg tiap 8 jam PO
Permasalahan potential : TURP Sindrom
Kesimpulan: Status fisik ASA III
PERSIAPAN : Informed consent, puasa, STATICS, obat anestesi dan obat emergency, IV line bore besar, infus warmer,
amlodipin, cek TD pagi hari, Cek GDS Basal
JENIS ANESTESIA : RA-BSA
Premedikasi : Midazolam 1 mg
Medikasi : Bupivacain 0,5% heavy 10 mg
Medikasi lain : Ondansetron 4 mg IV, ketorolac 30 mg, ketamin 5 mg
PASCA OPERASI
Analgetik : morfin 15 mg dalam 24 jam drip IV; Paracetamol 500 mg tiap 6 jam PO
Rawat : Back Up HCU
OK XIA IBS 2 Februari 2018 acara 2
dr. Handa / dr. Adi / dr. Farrell
Chief IBS: dr. Paulus
Identitas : I Made Toya / L / 87 th (15-04-1930)/
18004527 / BPJS-Umum / Wijaya Kusuma
MRS : 30/01/2018 pkl 22:22 WITA
Alamat : Densel
DPJP Anestesi : dr. Tjahja Aryasa EM, SpAn
DPJP Bedah : dr Yudiana, SpU
Diagnosis : BPH gr II + LUTS sedang + hematuria + susp tumor buli
Tindakan : Cystoscopy evakuasi clot k/p TURP/TURB
Anamnesis
Pasien datang sadar dengan keluhan BAK kemerahan sejak 2 hari yang lalu dan disertai rasa nyeri. Riwayat keluar batu
disangkal. Pancaran urin normal. Ada riwayat BAK mengedan dan terputus. BAK sering malam hari di sangkal.
Riwayat kencing berpasir dan keluar batu tidak ada. Riwayat anyang2an tidak ada, riwayat kencing tidak tuntas tidak ada.
Pasien adalah seorang petani/pemangku yang dapat melakukan kegiatan sehari-hari tanpa keluhan nyeri dada atau sesak
napas
Riwayat alergi tidak ada
Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, ataupun asma tidak ada
Riwayat operasi 6 tahun lalu prostat di RS Darmayadna
Pemeriksaan Fisik
Berat 50 kg; Tinggi 168 cm; BMI 20,6 kg/m2; Suhu axilla 36,4 oC; NRS diam 0/10 , NRS bergerak 0/10
Susunan saraf pusat : Compos mentis
Respirasi : frekuensi nafas 14 kali pemenit, Vesikular pada kedua lapang paru, Rhonki dan Wheezing tidak ada, saturasi
oksigen perifer 99% room air
Kardiovaskular :Tekanan darah 140/80 mmHg; Nadi 60 kali permenit, Bunyi jantung 1 dan 2 tunggal, reguler, murmur tidak
ada.
Abdomen : Bising usus positif normal, distensi tidak ada
Urogenital : Buang air kecil spontan normal, urin jernih
Muskuloskeletal : fleksi defleksi leher baik, Mallampati II, gigi geligi beberapa hilang, celah interspinosum teraba baik tanpa
tanda infeksi disekitarnya
Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap (30/01/2018) : WBC 4.22 x103/µL (4,1-11); HGB 8.50 g/dL (13.5-17.5); HCT 28.20 % (41-53); PLT 125,80
x103µL (150-440)
Faal Hemostasis (30/01/2018) : PPT 14,6 (10,8-14,4) detik ; aPTT 32,5 (24-36) detik ; INR 1,21
Kimia Klinik (13/12/2017) : Na 132 mmol/L (136-145); K 4,56 mmol/L (3,5-5,1); PSA total 4,32 ng/mL (<4); SGOT 14,8 U/L
(11.00-33.00); SGPT 20.80 U/L (11.00-50.00); GDS 110 mg/dL (70-140); Albumin 2.9 g/dL (3.40-4.80)
Pemeriksaan Penunjang
Rontgen thorax PA (01/02/2018) : Aortohosclerosis; spondylosis thoracalis
USG Urology (30/01/2018): Hipertrofi prostat, obs nodul yang menempel pada aspek posterolateral prostat ec susp massa
buli
EKG (01/02/2018) : bradikardia, HR 54 kali permenit, axis normal, ST-T changes tidak ada
Permasalahan dan Kesimpulan
Permasalahan aktual :
SSP: Octogenarian minikognitif baik
Hematologi: Anemia (HGB 8,50 g/dL)

Permasalahan potensial:
Perdarahan
Kesimpulan: Status fisik ASA III
Persiapan Pra Anestesi:
Informed consent, SIO, puasa, STATICS, obat anestesi dan emergency, infus warmer, komponen darah, IV line bore besar,
amprah intensif
Rencana Anestesi : RA-BSA
Premedikasi :-
Medikasi : Bupivacaine 0.5% heavy 10 mg
Medikasi lain : Ondancetron 4 mg
Pasca Operasi
Analgesik : Morfin 10 mg/24jam via syringe pump; paracetamol 500 mg tiap 6 jam PO
Perawatan : Backup Intensif