LAMPIRAN

LAMPIRAN
 Lampiran 1

Kegiatan okt nov Des jan feb Mar apr mei jun Jul Ags

Penyusunan
proposal

Seminar
proposal

Revisi proposal

Pengumpulan
data

Pengolahan data

Analisa data

Seminar hasil

Jadwal Kegiatan

Lampiran 2
 SURAT PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hak atas hasil Karya Tulis Ilmiah yang saya

tulis ini akan diserahkan kepada Institusi Akademi Keperawatan Pemerintah

Provinsi Kalimantan Timur dan tidak akan digunakan pada Institusi Pendidikan

lain untuk memperoleh gelar pada jenjang pendidikan di Perguruan Tinggi

manapun dan tidak akan diPublikasihan secara pribadi.

Samarinda, 21 Desember 2017

Yang menyatakan,

Riyan Febrianto
NIM: 72.20.001.D.15.036

Lampiran 3
 PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,

Calon Responden Penelitian

Di tempat –

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah Mahasiswa Akademi

Keperawatan Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur, yaitu :

Nama : Riyan Febrianto

Nim : 72.20.001.D.15.036

Akan melakukan penelitian dengan judul “Gambaran Faktor-Faktor Yang

Menyebabkan Terjadinya Gastritis di Puskesmas Juanda Samarinda.

Penelitian ini tidak menimbulkan akibat merugikan bagi responden,

kerahasian semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan
untuk kepentingan penelitian, apabila bapak/ibu tidak bersedia menjadi responden
maka peneliti tidak akan memaksa dan menghargai keputusan bapak/ibu. Apabila
responden menyetujui maka saya mohon untuk menandatangani lembar
persetujuan dan menjawab seluruh pertanyaan yang telah tersedia. Atas kesediaan
bapak/ibu, dalam mebantu kelancaran penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.

Samarinda, 21 Desember 2017

Riyan Febrianto
NIM : 72.20.001.D.15.036
Lampiran 4
 LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia menjadi

responden penelitian yang akan dilakukan oleh Mahasiswa Akademi Keperawatan

Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur yang berjudul “Gamabaran Faktor-Faktor

Yang Menyebabkan Terjadinya Gastritis Di Puskesmas Juanda Samarinda”.

Saya memahami bahwa penelitian ini tidak ada usur merugikan dan akan

dijaga kerahasiannya. Oleh karena itu, saya bersedia menjadi responden dalam

penelitian ini dan memberi penyataan dan informasi yang sebenar-benarnya tanpa

tekanan dari manapun.

Samarinda, Desember 2017

Hormat saya

( Responden )

Lampiran 5
 KUESIONER PENELITIAN

Judul penelitian : Gambaran Faktor-Faktor Yang Menyebabkan Terjadinya

Gastritis Di Puskesmas Juanda Samarinda 2017

Peneliti : Riyan Febrianto.

Lampiran 6
 RENCANA ANGGARAN BIAYA

A. Penyusunan proposal

1. Foto copy buku panduan penyusunan KTI Rp. 7000

2. Biaya internet Rp.50.000

3. Biaya Print BAB I, II, III Rp. 80.000

4. Biaya pembelian ATK (map, klip,kertas) Rp. 50.000

5. Sidang proposal Rp. 100.000

6. Biaya print perbaikan proposal Rp. 35.000 +

Rp.322.000

B. Penelitian

1. Biaya penggadaan kuesioner Rp. 75.000

2. Biaya transportasi Rp. 30.000 +

Rp. 105.000

C. Penyusunan Karya Tulis Ilmiah

1. Biaya print BAB IV dan V RP. 15.000

2. Biaya print BAB I-V (2 rangkap) Rp. 65.000

3. Sidang hasil Rp. 100.000

4. Penjilidan Rp. 150.000 +

Rp.330.000