KUESIONER

GAMBARAN FAKTOR-FAKTOR YANG MENYEBABKAN

TERJADINYA GASTRITIS DI PUSKESMAS JUANDA SAMARINDA 2017

Petunjuk pengisian :

1. Isilah kuesioner ini secara berurutan

2. Sebelum mengisi, bacalah perintah atau petunjuk pengisian jawaban

3. Pertanyaan pada kuesioner ditunjukan langsung kepada responden.

4. Jawablah pertanyaan ini dengan benar dan sejujur-jujurnya

5. Untuk nomor 1 – 3isilah titik-titik.

6. Berilah tanda check list ( √ ) pada kotak dengan pilihan jawaban yang

benar.

7. Berilah tanda (X) pada pilihan jawaban anda.

8. Semua jawaban anda akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan

mempengaruhi penilaian terhadap pribadi anda.

I. Data Demografi.

1. Nama (inisial) :......

2. Umur :…..

3. Jenis kelamin :…..

4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga.

PNS
Swasta.
Wiraswasta.
Lain-lain
II. Sosial Ekonomi

1. Tingkat penghasilan keluarga (jumlah pendapatan yang dihasilkan

keluarga selama 1 bulan) ?

a. Pendapatan kurang (< 1 juta per bulan).

b. pendapatan tinggi (≥ 1 juta per bulan).

III. Faktor pola makan, mengkonsumsi obat NSAID, stress

1. Apakah sebelum sakit anda mengkonsumsi makanan pedas, asam,

alkohol?

a. Ya b. tidak

2. Apakah anda makan pagi sebelum beraktivitas ?

a. Ya b. tidak

3. Apakah setiap hari anda sempat makan siang ?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah anda makan makanan pokok 3 kali dalam sehari?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah sakit timbul setelah makan makanan yang asam, pedas?

a. Ya b. Tidak

6. Apakah anda sering makan instan (fast food) dalam sehari?

a. Ya b. Tidak

7. Apakah sebelum sakit anda mengkonsumsi obat demam, penghilang

rasa sakit atau nyeri termasuk obat remati dan hipertensi?

a. Ya b.Tidak
8. Apakah anda mengkonsumsinya setiap hari?

a. Ya b. tidak

9. Apakah obat tersebut anda minum sebelum makan?

a. Ya b. tidak

10. Apakah sebelum sakit anda, mengalami beban pikiran/masalah

bekeluarga, pekerjaan, pertemanan dll?

a. Ya b. tida

11. Apakah anda suka makan terburu-buru?

a. Ya b. tidak

12. Apakah anda sering menunda makan saat lapar ?

a. Ya b. Tidak

13. Apakah jadwal kegiatan harian anda membuat anda telat makan ?

a. Ya b. Tidak

14. Apakah jawdal kegiatan harian anda membuat anda stress ?

a. Ya b. Tidak