FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

SMK YPI TANJUNG BINTANG

Jl. Satria Desa Jatibaru (Belakang Kantor Camat) Kec. Tanjung Bintang Kab. Lampung Selatan
Telp. 0812 7188 8176 - 0857 6987 5139 - 0852 7962 6073 - 0857 6988 1340

NOMOR FORMULIR :
DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap :

2 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan

3 NISN :

4 Tempat Lahir :

5 Tanggal Lahir : / /

6 No Registasi Akta Lahir :

7 Agama : 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khonghucu

8 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara

9 Berkebutuhan Khusus : 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang

09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 1

16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)

10 Alamat Jalan :

11 RT : 12 RW

13 Nama Dusun :

14 Nama Kelurahan/ Desa :

15 Kecamatan :

16 Kode Pos :

17 Tempat Tinggal : 1 Bersama orang tua 2 Wali 3 Kos 4 Asrama 5 Panti Asuhan 9 Lainnya

18 Moda Transportasi : 01) Jalan kaki 02 Kendaraan pribadi 03 Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04 Jemputan Sekolah 05 Kereta Ap
07 Andong/Bendi/Sado/ Dokar/Delman/Beca 08 Perahu penyebrangan/Rakit/Getek 99 Lainnya

19 Nomor KKS (Kartu Keluarga Seja :

20 Anak keberapa :

21 Penerima KPS/PKH : Ya Tidak

22 No. KPS/PKH (apabila menerima) *) Apabila Menerima

23 Usulan Dari Sekolah (Layak PIP : Ya Tidak

:
24 Penerima KIP (Kartu Indonesia Pintar) Ya Tidak

25 Nomor KIP :

26 Nama tertera di KIP :

27 Terima fisik Kartu (KIP) : Ya Tidak

Septygar1976
28 Alasan layak PIP : 01) Pemegang PKH/KPS/KIP 02) Penerima BSM 2014 03) Yatim Piatu/Panti Asuhan/Panti Sosial 04) Dampak Benc
05) Pernah Drop OUT 06) Siswa Miskin/Rentan Miskin 07) Daerah Konflik 08) Keluarga Terpidana 09) Kelainan F

29 Bank :

30 No rekening bank :

31 Rekening atas nama

DATA AYAH KANDUNG

32 Nama ayah Kandung :

33 NIK Ayah

34 Tahun Lahir :

35 Pendidikan : 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1

36 Pekerjaan : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain

37 Penghasilan bulanan : 1)Kurang dari 500,000 2)500.000 - 999.9999 3)1 juta - 1.999.999 4)2 juta - 4.999.999 5)5 juta - 20 juta 6)lebih dari 20

38 Bekebutuhan Khusus : 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sed

09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (

16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)

DATA IBU KANDUNG

39 Nama Ibu Kandung :

40 NIK Ibu

41 Tahun Lahir :

42 Pendidikan : 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1

43 Pekerjaan : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain

44 Penghasilan bulanan : 1)Kurang dari 500,000 2)500.000 - 999.9999 3)1 juta - 1.999.999 4)2 juta - 4.999.999 5)5 juta - 20 juta 6)lebih dari 20

45 Bekebutuhan Khusus : 01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sed

09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (

16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)

DATA WALI
46 Nama Wali :

47 NIK Wali

48 Tahun Lahir :

49 Pendidikan : 01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1

Septygar1976
50 Pekerjaan : 01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain

51 Penghasilan bulanan : 1)Kurang dari 500,000 2)500.000 - 999.9999 3)1 juta - 1.999.999 4)2 juta - 4.999.999 5)5 juta - 20 juta 6)lebih dari 20

KONTAK ORANG TUA/WALI

52 Nomor HP Ayah :

53 Nomor HP Ibu :

54 Email :

DATA PRIODIK
1 Tinggi Badan : cm

2 Berat Badan : Kg

3 Jarak tempat tinggal ke sekolah : Kurang dari 1 km lebih dari 1 km

4 Sebutkan (dlam kilometer) : km

5 Waktu Tempuh ke sekolah : jam Menit

6 Jumlah Saudara Kandung :

REGISTRASI PESERTA DIDIK

1 Kompetensi Keahlian/ : TEKNIK KENDARAAN RINGAN (TKR)
Jurusan Yang Dipilih TEKNIK KOMPUTER JARINGAN (TKJ)

2 Jenis Pendaftaran : 01) Siswa Baru 02) Pindahan 03) Kembali Bersekolah

3 Asal Sekolah :

4 Nomor Peserta Ujian SMP/MTs :

* Nomor peserta Ujian adalah 20 Digit yang tertera dalam SKHU (Format Baku 2-12-02-01-001-002-7)

5 No. Seri Ijazah :

6 No. Seri SKHUS :

BERKAS PERSYARATAN SISWA

No. Jenis Berkas Ada Tdak ada
1 Formulir Pendaftaran
2 Fotocopy Ijazah (SMP/MTs) / SKHU sementara
3 Pas Poto 3 x 4 cm (3 lembar)
4 Pas Poto 2 x 3 cm (3 lembar)
5 potocopy Kartu Keluarga (KK)
6 Potocopy KTP orang Tua
7 Potocopy KIP

Tanjung Bintang, ....... - ..........................

Orang Tua / Wali Siswa Siswa

Septygar1976
................................................... ............................................................
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Septygar1976
PESERTA DIDIK BARU
G BINTANG
c. Tanjung Bintang Kab. Lampung Selatan
52 7962 6073 - 0857 6988 1340

gan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)

) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)

Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04 Jemputan Sekolah 05 Kereta Api 06 Ojek

Septygar1976
ma BSM 2014 03) Yatim Piatu/Panti Asuhan/Panti Sosial 04) Dampak Bencana Alam
Rentan Miskin 07) Daerah Konflik 08) Keluarga Terpidana 09) Kelainan Fisik

jat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3

eternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar

3)1 juta - 1.999.999 4)2 juta - 4.999.999 5)5 juta - 20 juta 6)lebih dari 20 juta

ta ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)

if (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)

jat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3

eternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar

3)1 juta - 1.999.999 4)2 juta - 4.999.999 5)5 juta - 20 juta 6)lebih dari 20 juta

ta ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)

if (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)

jat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3

Septygar1976
eternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar

3)1 juta - 1.999.999 4)2 juta - 4.999.999 5)5 juta - 20 juta 6)lebih dari 20 juta

Tanjung Bintang, ....... - ............................... - 20

Septygar1976
..............................................................

Septygar1976